CC BY
47
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации
УДК616-006.04
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ХМАО-ЮГРЕ
Билан Е.В.,
Заведующий окружным онкологическим центром, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск
Перевалов А.А.,
заведующий организационно-методическим отделом окружного онкологического центр,
г. Ханты-Мансийск
Онкологические заболевания заслуживают особого внимания в связи с уникальными и сложными вопросами, которые появляются у специалистов. В этой статье рассматриваются конкретные проблемы, связанные с организацией онкологической помощи в ХМАО-Югре, поддержанием здоровья, вторичной профилактикой, маршрутизацией пациентов онкологического профиля.
Ключевые слова: скрининговые программы, лучевая терапия, химиотерапия, онкологическая патология.
В Ханты-Мансийском автономном округе — Югре цифры первичного выявления раковых заболеваний неуклонно растут. Поэтому несколько лет назад в округе остро встал вопрос о формировании собственной окружной онкологической службы с отработанной методологией, сформированным высокопрофессиональным штатом врачей и медсестер, хорошо оснащенной материальной базой для всех этапов лечения и диагностики: от хирургической помощи до химио- и лучевой терапии. Открытие в 2012 году Окружного онкологического центра в Ханты-Мансийске стало завершающим этапом в создании законченной структуры онкослужбы Югры.
В настоящее время Государственной программой «Развитие здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на 2014—2020 годы» и приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Об организации оказания медицинской помощи жителям Ханты-Мансийского автономного округа — Югры при онкологических заболеваниях» от 28.12.2015 года № 1610 определена система оказания онкологической помощи в регионе и маршрутизация пациентов онкологического профиля. Сформирована трехуровневая система оказания онкологической помощи:
Первый уровень — фельдшерско-акушерские пункты (доврачебная помощь), врачебные амбулатории, участковые больницы.
Второй уровень представлен медицинскими организациями Ханты-Мансийского авто-
номного округа — Югры, оказывающими первичную медико-санитарную и/или специализированную медицинскую помощь.
Третий уровень представлен тремя межрайонными онкологическими центрами на базе бюджетных учреждений автономного округа: Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийска, Сургутская окружная клиническая больница, Нижневартовский онкологический диспансер. Окружной онкологический центр на базе ОКБ г. Ханты-Мансийска, обеспечивающий организационно-методическое руководство по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований, систематический анализ заболеваемости и смертности, ведение Окружного популяционного ракового регистра.
Медицинские организации автономного округа, оказывающие онкологическую помощь, оснащены современным диагностическим оборудованием: магнитно-резонансными, компьютерными томографами, системой нейронавигации, робототехнической установкой «Да Винчи», аппаратами ультразвукового исследования экспертного класса. Для проведения лучевой терапии и лучевой диагностики имеются линейные ускорители, гамма-терапевтический аппарат, центр по-зитронно-эмиссионной томографии, установка стереотаксического облучения «гамма-нож».
В настоящее время в структуре причин смертности населения округа, в том числе преждевременной, злокачественные новообразования занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний и являются одной из ос-
новных причин инвалидизации. За последние 5 лет число ежегодно выявляемых онкобольных увеличилось на 14,3%. Показатель заболеваемости — 249,4 случая на 100 000 населения.
Уровень развития онкологической помощи позволил достичь в 2015 году следующих показателей в сравнении с 2014 годом (таблица 1):
• смертность от новообразований, в том числе злокачественных, снизилась на 5,4% и составила 104,4 случая на 100 тысяч населения. Показатель смертности от новообразований в Югре на 42,7% ниже среднероссийского и на 44,7% ниже, чем в Уральском федеральном округе;
• выявлено и взято на учет 4054 больных с онкопатологией, что на 17% больше, чем в 2014 году (3468 человек), из них 28,2% — выявлены активно (1142 человека);
• доля больных, выявленных на 1—2 стадиях, от общего числа выявленных онкологических заболеваний, увеличилась на 1,5% и составила 53,1%;
• пятилетняя выживаемость онкобольных увеличилась на 12,6% и составила 50,7%.
Залогом успешного лечения онкозаболеваний является их раннее выявление. С этой целью в автономном округе реализуются скри-нинговые программы, которые показали свою эффективность: маммологический скрининг женщин старше 40 лет, обследование мужского населения старше 45 лет на простатспецифиче-ский антиген, с 2012 года внедрена программа скрининга колоректального рака, с 2013 года внедрен скрининг рака шейки матки методом жидкостной цитологии. Программы скрининга ЗНО осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования.
Внедрение в работу центра современных медицинских технологий позволило проводить:
• дистанционную прецизионную лучевую терапию со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении головы, головного/спинного мозга и позвоночника;
• хирургическое, комбинированное, комплексное лечение больных злокачественными новообразованиями с применением различных физических факторов (лучевая терапия, лазерная деструкция, гипертермия, радиочастотная абляция и др.);
• комбинированное и комплексное лечение больных злокачественными новообразованиями с включением хирургического лечения и
химиотерапии, требующее интенсивной поддерживающей и корригирующей терапии;
• прецизионную конформную, дистанционную, внутритканевую, внутриполостную лучевую терапию при злокачественных новообразованиях.
Окружной онкологический центр располагает стационаром на 120 коек, поликлиникой на 200 посещений в день, дневным стационаром на 32 койки, современной радиологической службой. В центре успешно применяются диагностические и лечебные технологии ядерной медицины. Данные методы позволяют проводить раннюю диагностику злокачественных опухолей практически всех локализаций, исследовать метаболизм глюкозы в тканях головного мозга, сердечной мышцы и других органов, что в настоящее время является крайне необходимым для контроля за лечебно-диагностическим процессом в кардиологии, онкологии, неврологии, эпилептологии и других профильных направлениях медицины.
В отделении радиоизотопной диагностики освоены: сцинтиграфия различных локализаций: костей, легких, щитовидной железы и паращитовидных желез, миокарда; изотопная ангиография; сцинтиграфия печени и сцин-тиграфия печени томографическая; изотопная ренография и динамическая нефросцинтигра-фия; однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ОФЭКТ/КТ различных локализаций; системная радионуклидная терапия стронция хлоридом (8^г); позитронно-эмис-сионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с радиофармпрепаратами 2-[18^]-фтор-2-дезокси-0-глюкозой и Ь-[11С-метил]-метионином; позитронно-эмиссионная томография всего тела, головного мозга, легких с синхронизацией по дыханию.
Запущено производство РФП на месте согласно номенклатурному списку:
• на основе технеция-99м: «Пирфотех», «Фос-фотех», «Технетрил», «Теоксим», «Технефит», «Макротех», «Пентатех», «Технемек», «Технемаг»;
• на основе позитронно-эмиссионных радиоактивных меток: 2-[18Б]-фтор-2-дезокси-0-глюкоза и Ъ-[11С-метил]-метионин.
Общее число радиоизотопных исследований достигло 4422, проведенных позитрон-но-эмиссионных томографий — 2000, сделано 2422 сцинтиграфических исследований.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Планируется расширение списка приготовляемых РФП на основе технеция-99м («Резоскан», «Церетек») и ПЭТ РФП (ДОТА-ТАТЕ68Оа, Na18F, [№метил-иС]-холин, Ь-р-11С-ДОФА).
За 4 года число больных, получивших лучевое противоопухолевое лечение в отделении радиотерапии, достигло 3361 человек, выполнено 3670 курсов лучевой терапии, 249 пациентов пролечено с использованием установки стереотаксического облучения «гамма-нож».
Блок лучевой терапии оснащен медицинским линейным ускорителем электронов Elekta Axesse с многолепестковым коллиматором; медицинским линейным ускорителем электронов Elekta Axesse с многолепестковым коллиматором BeamModulator; гамма-терапевтическим аппаратом Theratron-100; аппаратом для сте-реотаксической радиохирургии краниальных опухолей и заболеваний мозга GammaKnife Perfection; аппаратом контактной лучевой терапии MultiSource с набором аппликаторов для лечения всех локализаций; оборудованием для брахитерапии предстательной железы с высокой мощностью дозы (HDR) и другим.
Введены и активно используются дистанционная лучевая терапия — конвенциальная лучевая терапия на гамма-терапевтическом аппарате Theratron; конформная лучевая терапия тормозным гамма-излучением на медицинских линейных ускорителях электронов с возможностью контроля по изображению и синхронизацией по дыханию, а также изготовлением индивидуальных фиксирующих устройств; стереотаксиче-ская лучевая терапия на медицинских линейных ускорителях электронов; лучевая терапия пучками электронов с изготовлением индивидуальных блоков; многолучевая стереотаксическая радиохирургия на аппарате «гамма-нож», близкофокус-ная рентгенотерапия; контактная лучевая терапия (брахитерапия) — внутриполостная, внутрипро-светная, внутритканевая и аппликационная лучевая терапия различных локализаций на аппарате MultiSource источником Co-60, то же с одновременным использованием интегрированной рентгеновской установки для всех локализаций на аппарате Nucletron microSelectron источником Ir-192; брахитерапия предстательной железы временными имплантатами методикой HDR источником Ir-192.
Для всех пациентов есть возможность применить набор фиксирующих устройств. В от-
опыти инновации
делении медицинской физики проводится 3D и 4D предлучевое дозиметрическое планирование индивидуально для каждого пациента. Планируется использование лучевых методов лечения — радиотерапии для неопухолевых заболеваний на аппаратах GammaKnife и GulMay.
Медицинские физики проводят клиническую дозиметрию на всех лечебных машинах, дозиметрию in vivo; предлучевое дозиметрическое индивидуализированное 3D и 4D-планирование лучевой терапии с помощью компьютерных систем: Xio, Monaco, ERGO++, Plato Oncentra, Oncentra prostata brachy, Gamma Plan, HDR plus.
В своей работе отделение медицинской физики использует анализаторы дозного поля — Blue Phantom; стандартный, тканеэквивалент-ные, антропоморфные, гетерогенные и специализированные фантомы; клинический дозиметр DOSE-1 с набором детекторов и другое.
В хирургических отделениях № 1 и 2 за 4 года выполнено 3010 операций, дооперацион-ный койко-день равен 2,2, хирургическая активность — 94,0%. В 2014 году внедрена стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга, проведены операции по удалению злокачественных новообразований головного мозга с применением нейронавигационной системы. Так же в хирургических отделениях в 2014 году выполнено 47 (35,6%) видеоторакоскопических операций из общего числа (131) операций на органах грудной полости и средостения. Лапароскопических операций при раке ободочной кишки в 2014 году было выполнено 3, в 2015 году — 12 операций (средний койко-день в 2014 году составил 10,8, 2015 году 7,1). Освоены бронхопластические операции с резекцией главного бронха и бифуркацией трахеи в 2014 году — 6, 2015 году — 4 операции; торакоскопи-ческие экстирпации пищевода в 2014 году — 2, 2015 — 6 операций; проведено 17 субтотальных резекций пищевода с пластикой; торакоско-пические лобэктомии легких в 2014 году — 3, в 2015 — 5 операций. Комбинированные оперативные вмешательства у 24 больных, симультанные — у 6. В 2014 году выполнено 640 операций. Из данного общего числа высокотехнологичные операции составили 21,8% (139).
Система оказания помощи пациентам с использованием преимуществ многопрофильной клиники, возможностью привлечения всех специалистов для оптимизации лечебно-диа-
гностического процесса позволяет проводить обширные многоэтапные симультанные операции у жителей ХМАО — Югры, страдающих онкологической и тяжелой сопутствующей патологией. С участием кардиохирургов, урологов, сосудистых хирургов, гепатохирургов в 2014 и 2015 годах выполнено пять таких вмешательств.
В отделении химиотерапии и онкогематоло-гии лекарственное противоопухолевое лечение получили 10509 больных (41% в круглосуточном и 59% в дневном стационаре), амбулаторно пролечено 1944 пациента. 30% больных получили химиотерапию таргетными препаратами.
В 2014 году проведены заборы гемопоэти-ческих стволовых клеток 3-м пациентам после химиомобилизации Циклофосфаном. С апреля 2015 года проведено 5 аутологичных трансплантации гемопоэтических стволовых клеток после режима кондиционирования высокодо-зным мелфаланом пациентам с парапротеине-мическим гемобластозом. Основным методом лечения является системная полихимиотерапия, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с гормонотерапией, иммунотерапией, таргетной терапией. Проводится неоадъювант-ная, адъювантная, лечебная химиотерапия всех линий. Цитостатики вводятся парентерально, внутрипузырно, в плевральную полость, вну-трибрюшинно (41% в круглосуточном и 59% в дневном стационаре) 30% больных получили лечение таргетными препаратами. При установке полностью имплантируемых систем (портов)
для постоянного сосудистого доступа проводятся длительные инфузии препаратов, в том числе и с помощью микроинфузионных помп.
В Окружном онкологическом центре в постоянном режиме продолжается работа по повышению квалификации врачей, регулярно проводятся мастер-классы с участием ведущих российских и зарубежных специалистов. Обучение врачей новым методам химиотерапии, хирургии, радиотерапии злокачественных новообразований осуществляется на базе федеральных российских клиник и институтов онкологии. Онкологи центра активно участвуют в международных, всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях, онкологических форумах.
Прошло 10 лет от рождения идеи заведующего кафедрой онкологии Ханты-Мансийской медицинской академии д.м.н., профессора Е.В. Котлярова о создании в городе Ханты-Мансийске Окружного онкологического центра до его открытия и формирования законченной структуры онкослужбы Югры, включающей все этапы диагностики и лечения. Идея была поддержана Губернатором ХМАО-Югры А.В. Филипенко, заместителем губернатора Н.Л. Западновой. Активно участвовали в её реализации директора Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры В.Д. Вильгельм, В.С. Кольцов, А.В. Филимонов, главные врачи Окружной клинической больницы А.Р. Белявский и В.В. Белоусов.
Таблица 1
Показатель 2013 2014 2015 Динамика %
год год год
Взято на учёт онкобольных 3501 3468 4054 16,8
Выявлено заболеваний злокачественными новообразованиями, 3825 3825 4214 10,1
в том числе выявлено активно (%) 14,7 18,8 28,2 50
Из выявленных активно имели 1-2 стадии (%) 49,2 52,3 53,1 1,5
Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения (грубый) 240,1 238,3 249,4 4,7
Морфологическое подтверждение диагноза (%) 90,9 90,9 92,4 1,7
Умерло от злокачественных новообразований 1771 1764 1698 - 3,7
Показатель смертности на 100 тыс. населения 111,2 110,7 104,4 - 5,7
Одногодичная летальность 20,9 21,4 21,1 - 1,4
Удельный вес больных, выявленных с 4 стадией 21,4 22,2 22,9 3
Состоит на учёте (больных) 21874 23133 24737 6,9
из них 5 лет и более 47,3% 49,2% 50,7% 3
Контингенты на 100 тыс. населения 1373,1 1402 1522 8,5
Онкологических коек 300 302 302 -
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации
Показатель 2013 2014 2015 Динамика %
год год год
Обеспеченность на 10 тыс. населения 1,87 1,88 1,86 - 1,1
Число врачей - онкологов 77 81 83 2,5
Обеспеченность на 100 тыс. населения 4,8 5,1 5,1 -
Число врачей - радиологов 9 9 9 -
Обеспеченность на 100 тыс. населения 0,56 0,56 0,56 -
Список литературы
1. Постановление Правительства ХМАО — Югры от 09.10.2013 года №414-п «О государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Развитие здравоохранения на 2014-2020 годы».
2. Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Об организации оказания медицинской помощи жителям Ханты-Мансийского автономного
округа — Югры при онкологических заболеваниях» от 28.12.2016 года № 1610.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2013-2014 году. /Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М., 2015. - С. 235.
4. Состояние онкологической службы Ханты-Мансийского автономного округа — Югры в 20102014 годах. /Под редакцией С.Г. Пьянкина — ХМ., 2015. — С. 89.
© Е.В. Билан, А.А. Перевалов , 2016
УДК 616.24-006.08
ТРАХЕОБРОНХОАНГИОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Чижиков А.В.,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», торакальный хирург Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск.
Чижиков В.Ф.,
к.м.н., врач-онколог 1-го хирургического отделения ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», г. Уфа.
Григорьев П.А.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»,
г. Ханты-Мансийск.
Выявление технических особенностей операций в зависимости от стороны поражения легкого опухолью и применение технических приемов, улучшающих результаты оперативного лечения, с целью профилактики стеноза межбронхиального анастомоза и нарушений проходимости трахеоброн-хиального дерева в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: трахеобронхоангиопластическая операция, немелкоклеточный рак, циркулярная резекция
Введение
Немелкоклеточный рак легкого является актуальной проблемой современной онкологии, заболеваемость чрезвычайно высока (более 63 000 случаев в год), а применяемые методы лечения способны обеспечить 5-ти летнюю выживаемость не более 30% больных/ Смертность от рака легкого в России составляет 20%, а IV стадию заболевания вынуждены констатировать у 34,2% пациентов [2,3,4]. Кроме того,
большой группе пациентов отказывается в проведении оперативного вмешательства, в виду низких функциональных резервов или локальной распространенности опухолевого процесса [1]. Трахеобронхоангиопластические операции призваны увеличить долю пациентов, которым возможно проведение радикальной (Д0) операции, как основного метода лечения [1,2].
За период с 1999 г. по 2015 г. совместный опыт проведения трахеобронхоангиопласти-
