CC BY
31
УДК 616.831-001.4+616.714-001.3:614.2
организация нейрореабилитации при черепно-мозговой травме в санкт-петербурге
О.В. Могучая 1, В.В. Кирьянова2, Е.Н. Жарова 1 1 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
organization of brain injury neurorehabilitation
in saint-petersburg
O.V. Moguchaja 1, V.V. Kirjanova2, E.N. Zharova 1 1 Russian Polenov Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg, Russia 2 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© О.В. Могучая, В.В. Кирьянова, Е.Н. Жарова, 2014
Травматизм занимает третье место как причина временной утраты трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста. Согласно исследованиям Международной организации труда (МОТ), экономические потери, обусловленные посттравматическими нарушениями, составляют в индустриально развитых странах около 3-4% от валового внутреннего продукта (ВВП). В последние годы показатели инвалидности населения РФ превышают аналогичные показатели в развитых странах мира. По этой причине актуальна разработка стандартов реабилитационного лечения, направленных на снижение степени неврологического дефицита и связанного с этим экономического ущерба.
Целью исследования было изучить состояние нейрореабилитационной помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в крупном городе на примере Санкт-Петербурга.
Проведена паспортизация на основе специально разработанной анкеты 15 специализированных стационаров Санкт-Петербурга, занимающихся лечением пациентов с посттравматическим поражением головного мозга.
На основании проведенного исследования сделаны выводы, что для Санкт-Петербурга характерен высокий уровень травматизма (120-130 случаев на 1000 населения в 2009 г., в Российской Федерации 86,6 на 1000 в 2009 г.); недостаточна диагностическая база в специализированных стационарах, а также число реабилитационных центров для лечения пациентов в отдаленный период заболевания (5 специализированных центров на 5 131 942 жителей г. Санкт-Петербурга (по данным Росстата в 2014 г.).
ключевые слова: черепно-мозговая травма, организация нейрореабилитации.
Injuries rank the 3rd as the cause of temporary disability among young and middle-aged people. According to the research of the International Labour Organization economic losses subjected to post-injury malfunctions form about 3-4% of Gross Domestic Product. Over the last years index of disablement for the population in the Russian Federation exceeds similar index in countries with mature economies. Thus, elaboration of rehabilitation treatment standarts is up-to-date and it can lower the degree of neurologic impairment and economic damage united.
So, the most effective implementation of rehabilitation measures aimed at reducing the degree of neurological deficit and associated economic losses is necessary.
The aim of the study was to examine the condition of the patients with brain injury in St. Petersburg.
The study was carried out on the basis of certification of a specially designed questionnaire in 15 specialized hospitals of St. Petersburg, which treat patients with brain injury.
Having based on the study we made conclusions that St. Petersburg can be characterized by a high level of injuries in young and middle age (120-130 cases per thousand men in 2009 : in the RF 86,6 per 1000 men in 2009); inadequate diagnostic facilities in specialized hospitals, as well as lack of rehabilitation centers for follow-up care of patients in the remote period of disease (5 specialized centers for 5 131 942 residents of Saint Petersburg as statistical data by Federal State Statistics Service in 2014 show).
Key words: traumatic brain injury, organization of neurorehabilitation.
Введение
В структуре общей заболеваемости на долю травм в Санкт-Петербурге приходится 12%. Средний уровень травматизма составляет 120130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Это объясняется не только профессионально-производственными занятиями мужчин, непроизводственный травматизм у них в 2 раза выше, чем у женщин [1]. Среди причин, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя до 20% всех причин выхода на инвалидность [3].
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) приносит значительный экономический ущерб из-за высокой временной и стойкой утраты трудоспособности [4]. Срок восстановления после ЧМТ составляет от 6-12 месяцев. Если период восстановления свыше 1,5 лет, пострадавший редко возвращается к прежнему виду деятельности из-за выраженной инвалидизации [2, 4, 6].
Борьба с травматизмом складывается из двух частей - первичной и вторичной профилактики и организации травматологической помощи, в том числе нейрореабилитации пациентов, перенесших ЧМТ. Органы здравоохранения и врачи призваны разрабатывать рациональную организацию как травматологической помощи, так и реабилитации [4-6].
Первые самостоятельные травматологические отделения, в том числе и нейрохирургические, были организованы в нашей стране в 1919 году по инициативе А.Л. Поленова. Как впоследствии показали специальные исследования в условиях оказания специализированной травматологической помощи, неудовлетворительные результаты лечения составляли всего 3-4%, а при лечении в общехирургических отделениях этот показатель доходил до 35%. Одним из основных принципов правильной организации травматологической помощи считают приближение первой помощи к месту происшествия.
Нами выделено 4 этапа травматологической помощи:
- 1-й - догоспитальный (первая помощь);
- 2-й - стационарный;
- 3-й - ранний восстановительный;
- 4-й - поздний восстановительный.
Из общего числа пострадавших 90-95% нуждаются только в амбулаторной помощи. Около 5-10% пострадавших с травмами нуждаются в госпитализации [6]. При этом в последние годы
отмечается тенденция к заметному увеличению этого показателя. На догоспитальном этапе из методов реабилитации наиболее часто используется метод лечения положением. При необходимости стационарного лечения оптимальным вариантом является госпитализация больных в специализированные отделения. Уже на стационарном этапе в острый период, по данным литературы, возможно применение методов физиотерапии, в частности фотохромотера-пии [1]. Из числа лиц с травмами, получивших стационарную помощь, практически все после выписки из больницы направляются на амбулаторное восстановительное лечение, 4-й этап лечения [приказ Минздрава РФ, 5, 8, 9]. На этом этапе восстановительного лечения используются методы роботизированной механотерапии, бальнеолечения, грязелечения (пелоиде-терапия), эрготерапии, арттерапии. Однако не известны степень оснащения и число стационаров, необходимых для оказания помощи данной категории больных.
Исходя из вышесказанного, организация реабилитации больных и инвалидов, перенесших черепно-мозговую травму, является важной медико-социальной задачей для сокращения длительности периода временной утраты трудоспособности, степени инвалидности и связанных с этим экономических потерь [4, 9, 10].
Цель исследования: изучить состояние ней-рореабилитационной помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в крупном городе, на примере Санкт-Петербурга.
Материалы и методы
Проведена паспортизация на основе специально разработанной анкеты 15 специализированных стационаров Санкт-Петербурга, где проводится реабилитационное лечение пострадавших с ЧМТ, за 2013-2014 гг. На основании паспортизации установлено, что в 10 из них пациенты поступают с ЧМТ в остром периоде, остальные 5 стационаров принимают пострадавших с ЧМТ на лечение в отдаленный период для проведения восстановительного лечения на 4-м этапе. Из 15 всего 8 имеют оснащенные реабилитационные отделения, позволяющие заниматься больными на всем протяжении реабилитационного периода - с 1-го по 4-й этапы, в острый и в отдаленный периоды ЧМТ. Только 5 стационаров имеют достаточное оснащение (включая механотерапию, водолечение, эрготе-
рапию), позволяющее максимально эффективно заниматься с больными, перенесшими ЧМТ в отдаленном периоде.
результаты и их обсуждение
По результатам паспортизации лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) разделены на следующие группы.
I группа - ЛПУ, оказывающие реабилитационную медицинскую помощь в остром, подо-стром и отдаленном периодах ЧМТ (10 стационаров).
II группа - ЛПУ, оказывающие реабилитационную медицинскую помощь в отдаленном периоде ЧМТ (5 стационаров).
Больные поступают в стационары I типа в острый период, обследуются (МРТ, КТ), при необходимости в стационарах им оказывается нейрохирургическая и реанимационная помощь. После стабилизации гемодинамических показателей пациенту назначается курс восстановительного лечения либо он переводится на специализированное отделение. До начала реабилитационных мероприятий необходимо провести электроэнцефалографию для исключения повышенной пароксизмальной готовности головного мозга (по данным проведенного анкетирования делается в 10 ЛПУ), при необходимости - допплеровское исследование сосудов головного мозга и шеи, включая вены нижних конечностей для исключения тромбоза (по данным проведенного анкетирования делается в 7 ЛПУ). В стандартах оснащения (приказ Минздрава РФ №317н от 13.04.2011) прописано оснащение нейрохирургического отделения на 30 коек одной допплерографической установкой с возможностью 2-канального мониторинга и одним электроэнцефалографом, а также дополнительное оснащение медицинской организации, имеющей нейрохирургическое отделение 4-канальным аппаратом для регистрации вызванных потенциалов. По данным паспортизации 5 из 15 стационаров не проводят электроэнцефалографию, 8 из 15 стационаров не проводят УЗ-диагностику вследствие отсутствия необходимой аппаратуры и/или специалистов. В этом случае реабилитационная помощь проводится ограниченно и с меньшей эффективностью.
Реабилитационное лечение, при условии стабильного гемодинамического состояния пациента, во всех стационарах начинается в острый период заболевания, на этапе поступления больного в отделение. В острый период
нейрореабилитация начинается с лечебной и дыхательной гимнастики, лечения положением и массажа [1]. Восстановительное лечение в ранний период заболевания вследствие тяжелого неврологического дефицита у нейрохирургических пациентов (парезов и параличей, координаторных нарушений) начинается у постели больного и проводится в индивидуальном порядке. При этом актуально применение физиотерапевтических методик (фотохромо-терапии, лазеротерапии, магнитотерапии и др.) в палате, поэтому особенно актуально иметь портативное, переносное физиотерапевтическое оборудование. Время нахождения пациентов в стационаре ограничено 2-3 неделями, поэтому первостепенная задача реабилитации -максимальное расширение двигательного режима, обучение пациента самостоятельным занятиям и, при необходимости, научить приспосабливаться к имеющемуся неврологическому дефициту. Для этого используются занятия с врачами лечебной гимнастики, приемы массажа (различные при изменении мышечного тонуса), различные методы физиотерапии (в зависимости от преобладающего неврологического дефицита).
По результатам паспортизации 15 ЛПУ I и II групп отличались по своим возможностям и оснащенности (табл. 1).
ЛПУ I типа недостаточно оснащены диагностической аппаратурой, которая определяет возможности динамического наблюдения за пациентами, в частности электроэнцефалографами и аппаратами для ультразвуковой диагностики сосудов головы и шеи. Электроней-ромиографы и оборудование для исследования вызванных потенциалов головного мозга имеется только в 20% ЛПУ г. Санкт-Петербурга. В то же время в ЛПУ I типа в острый период ЧМТ не применяются методы физиотерапии (в 9 из 10).
По окончании острого периода ЧМТ в среднем до 80% пациентов выписываются в амбула-торно-поликлиническое звено, остальные 20% -в специализированный реабилитационный стационар II типа [6, 8, 9]. Оснащение стационаров для проведения восстановительного лечения больных с неврологическим дефицитом в отдаленном периоде ЧМТ более широкое -имеются аппараты для проведения механотерапии, включая роботизированные механоте-рапевтические аппараты типа Носота Locomat (5 стационаров) для обучения ходьбе, кардио-тренажеры (3 стационара) и др. (табл. 2).
Таблица 1
Оснащение лпу Санкт-петербурга, занимающихся нейрореабилитацией пациентов с чмт
ЛПУ ЭЭГ УЗИ сосудов ЭНМГиВП
I типа (10 стационаров) 7 5 2
II типа(5 стационаров) 3 2 1
Таблица 2
Оснащение высокотехнологичным оборудованием для реабилитации в стационарах II типа
Оборудование Кол-во
Стол-вертикализатор 4
Аппарат для роботизированной механотерапии верхней конечности 5
Аппарат для роботизированной механотерапии нижней конечности 5
Стабилоплатформа с БОС 4
Аппарат роботизированной механотерапии для обучения ходьбе типа Носота Locomat 5
Комплекс для ТКМС 1
Велоэргометр роботизированный 3
Программа когнитивной реабилитации на персональном компьютере 2
Аппарат лазеротерапии 5
Аппарат импульсных токов 5
Аппарат для транскраниальной магнитной стимуляции 1
Аппарат для магнитотерапии 5
Аппарат для КВЧ-терапии 2
Аппарат для фотохромотерапии 5
Аппарат «ИК-Диполь», терагерцевое излучение 1
ЛПУ II типа для лечения больных, перенесших черепно-мозговую травму в отдаленном периоде лучше оснащены и имеют возможности для более эффективного реабилитационного лечения. Однако таких стационаров на г. Санкт-Петербург всего 5. Для города с населением 5 131 967 чел. (по данным Росстата от 2014 г.) этого недостаточно. Потребность в реабилитации пациентов неврологического профиля, судя по уровню травматизма, достаточно высока. Время ожидания в очереди на бюджетное восстановительное лечение в среднем 1,5-2 года. Кроме того, оснащение ЛПУ II типа также необходимо дополнить: только в 2 стационарах из 5 имеется программа для когнитивной реабилитации, в 1 из 5 имеется комплекс для высокочастотной транскраниальной магнитной стимуляции. Водо- и грязелечение проводится только в 4 стационарах.
В процессе восстановительной терапии проводятся как индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, так и групповые. Активно приме-
няется эрготерапия, арттерапия. Принимая во внимание, что период госпитализации в специализированные реабилитационные стационары в среднем 20-30 дней, курсы реабилитационного лечения составляют не более 5-7 занятий. Учитывая выраженный неврологический дефицит у пациентов нейрохирургического профиля, им необходимо проводить повторные курсы восстановительного лечения не реже 2 раз в год [1]. Вследствие недостаточного количества ЛПУ для лечения больных неврологического профиля в отдаленном периоде ЧМТ (5 на город Санкт-Петербург) повторные курсы нейро-реабилитации проводятся через большой промежуток времени - от 1 года до 5 лет. За этот период у пациентов формируется двигательный стереотип в соответствии с имеющимся неврологическим дефицитом, происходит стойкая инвалидизация и социальная дезадаптация, которые приводят к полной или частичной потере трудоспособности.
заключение
В целом для Санкт-Петербурга характерны высокая доля пациентов молодого и среднего возраста среди лиц с временной утратой трудоспособности вследствие ЧМТ [2, 5, 9]; недостаточная диагностическая база в специализированных стационарах и недостаточное число реабилитационных центров для лечения пациентов в отдаленный период заболевания.
Более качественная медицинская помощь пациентам с ЧМТ оказывается в многопрофильных специализированных стационарах, имеющих полный кадровый состав специалистов и соответствующее оборудование. В таких стационарах имеется потенциальная возможность создания центров сочетанной травмы для оказания круглосуточной помощи этому наиболее сложному контингенту пострадавших.
литература
1. Иванова, Н.Е. Ранняя реабилитация больных в остром периоде повреждения головного и спинного мозга : метод. рекомендации для врачей / Н.Е. Иванова, В.В. Кирьянова, И.А. Рус-лякова [и др.]. - СПб., 2014. - 76 с.
2. Могучая, О.В. Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с со-четанной черепно-мозговой травмой / О.В. Могучая [и др.] // Бюл. национального НИИ общественного здоровья. - М., 2006. - Вып. 2. -С. 109-111.
3. Пат. РФ Способ лечения больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Н.Е. Иванова, В.В. Кирьянова, А.С. Мустафае-ва. - № 2441681 опубл. 07.06.2010.
4. Тихилов, Р.М. Состояние травматизма и ортопедической заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2009-2011 гг. и работа травматолого-ортопедической службы города / Р.М. Тихилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 4 (66). -С. 110-119.
5. Боровков, В.Н. Группы риска смертности от дорожно-транспортного травматизма в России / В.Н. Боровков // Тенденции развития травматизма: организационные и клинические подходы и решения / В.Н. Боровков [и др.]. -М., 2007. - С. 35-36.
6. Меркулов, С.Е. Причины и характер травм, приведших к госпитализации / С.Е. Меркулов, Б.Н. Танжурова // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 5. - С. 68-73.
7. Григорян, Г.А. Больничная летальность при сочетанной черепно-мозговой травме и экспертиза качества лечебно-диагностического процесса / Г.А. Григорян [и др.] // Поленов-ские чтения : материалы юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2006. -С. 28-29.
8. Яковенко, И.В. Распространенность соче-танной черепно-мозговой травмы и вопросы организации ее лечения / И.В. Яковенко [и др.] // Поленовские чтения : материалы Юбилейной Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2006. -С. 271-272.
9. Янина Н.А. Сочетанная и множественная черепно-мозговая травма у детей: (клинико-статистическая характеристика и пути совершенствования медицинской помощи) : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Н.А. Янина. - СПб., 2009. - 21 с.
Е.Н. Жарова
Тел.: 8 (911) 911-04-10
e-mail: garlen@inbox.ru
