CC BY
62
УДК [б16.714|.716+616.831]-001.34-07-036.21-053.2(571.13)
С. Ю. ВЕГНЕР В. И. ЛАРЬКИН
Омская государственная медицинская академия
Детская городская клиническая больница № 3, г. Омск
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА
В работе представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни 14 040 детей, госпитализированных в ГДКБ № 3 г. Омска по поводу черепно-мозговой травмы в период с 2000 по 2009 год. Каждый пациент был оценен с точки зрения возраста, пола и механизма травмы, локализации повреждения, клинических проявлений, диагностики. Мальчиков было 8547 (60,8 %), девочек — 5493 (39,12 %); 3712 (26,3 %) пациентов составили дети до 3 лет. Больничная летальность при черепно-мозговой травме составила 0,17 %, а при тяжелой черепно-мозговой травме — 11,8 %. Выявлены резервы улучшения результатов лечения: ранняя (в течение часа) госпитализация пострадавших в специализированный стационар, первичная профилактика травматизма. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, дети младшего возраста, исходы.
Черепно-мозговая травма во всем мире относится к самым тяжелым и распространенным формам травматизма. Ежегодно в нашей стране только при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) страдает огромное количество людей, по данным некоторых авторов, сопоставимое по численности с населением областного центра [1, 2]. В структуре ЧМТ значительный удельный вес занимает детский травматизм. Одной из актуальных проблем в клинической практике остаются вопросы диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста. Исходы лечения тяжелой ЧМТ в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи [3, 4].
Цель исследования — на основании клинико-эпи-демиологического исследования выявить особенности черепно-мозговой травмы у детей в условиях крупного города, выявить резервы улучшения результатов лечения детей с черепно-мозговой травмой.
Материал и методы исследования
Проведено клинико-эпидемиологическое исследование черепно-мозгового травматизма среди детей в возрасте от рождения до 14 лет, которым оказывалась помощь в нейрохирургическом отделении МУЗ «ГДКБ № 3» города Омска с 2000 по 2009 год.
Было обследовано 14 040 детей, поступивших в ГДКБ № 3 последовательно в течение 10 лет. Изучена структура и особенности механизмов ЧМТ у детей, распределение пострадавших по полу и возрасту, сезонность ЧМТ, распределение пострадавших по тяжести ЧМТ и клиническим формам, летальность при ЧМТ.
Результаты и их обсуждение
Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1, из которой следует, что среди
Таблица 1
Распределение детей по полу и возрасту
Возраст Мальчики Девочки Всего
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
До 1 года 865 10,1 859 15,6 1724 12,2
1 — 3 года 1004 11,7 984 17,9 1988 14,1
4 — 6 лет 920 10,8 894 16,3 1814 13,0
7-14 лет 5758 67,4 2756 50,2 8514 60,7
Всего 8547 100 5493 100 14 040 100
350 300
х о
§ 250 ^
ш
* 200
0 т
£ 150
Т
1 100 §
50 0
дети до 1 г. -дети с 1-3 лет
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 годы
Рис. 1. Динамика черепно-мозговой травмы по годам в младшей возрастной группе
Рис. 2. Динамика уровня черепно-мозговой травмы по годам в зависимости от механизма повреждения
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
6 7 8 9 10 11
I сезонность ЧМТ
Рис. 3. Сезонность черепно-мозговой травмы
пострадавших преобладают мальчики — 8547 (60,8 %), девочек — 5493 (39,12 %).
Общее количество детей женского пола с ЧМТ было в 1,5 раза меньше детей мужского пола. В группе детей до 1 года количество травмированных девочек почти равнялось количеству мальчиков, получивших ЧМТ. Основными причинами травмы детей в данной возрастной группе являются: недостаточный уход за детьми родителями или опекунами, оставление взрослыми детей без надзора, падение с небольшой высоты либо падение на ребенка тяжелых предметов. Актуальным представляется появление в младшей возрастной группе особого механизма повреждения, который редко освещается в отечественной литературе, это — «синдром жестокого обращения с детьми». Сюда относятся истязание и избиение детей. Данный механизм черепно-мозговой травмы у детей младшего возраста трудно установить. Наличие на голове, лице и теле множественных повреждений разной давности, особенно в сочетании со скелетной травмой, которые невозможно объяснить заявленным родителями механизмом повреждения, заставляют думать в пользу избиения ребенка [5, 6]. В связи с этим представляется опасной тенденция роста травматизма в младшей
возрастной группе с 2000 года по 2009-й: на 5,7 % в группе детей до 1 года и на 7,4 % в группе детей с 1 года до 3 лет. Динамика уровня черепно-мозговой травмы по годам в младшей возрастной группе отражена на рис. 1.
В возрастной категории 7—14 лет количество травмированных мальчиков превышало число девочек в 2 раза. Частота травматизма начинает увеличиваться в группе школьников и достигает 60,7 %, что в 4,9 раза больше, чем в младшей возрастной группе. Каждый второй мальчик и каждая пятая девочка получают черепно-мозговую травму в этом возрасте. Такой высокий процент травматизма в этой возрастной группе связан с ослаблением контроля взрослых, самостоятельным передвижением детей по городу, пренебрежением соблюдения правил безопасного поведения, с периодом социальной адаптации детей.
В своем исследовании мы распределили пострадавших по механизму травмы на 4 основные группы: бытовой, дорожно-транспортный, школьный и спортивный. Основным механизмом травмы в 84,4 % детей с ЧМТ был бытовой. В бытовой травматизм вошли: падение ребенка с различной высоты, качелей, горки высоты роста, падение предмета на голову, противо-
5
Таблица 2
Распределение по механизму травмы
Механизм травмы Число пациентов
Абс. число %
Бытовой 11 850 84,4
ДТП 1418 10,1
Школьный 491 3,5
Спортивный 281 2,0
Всего 14 040 100
Таблица 3
Распределение по тяжести травмы
Тяжесть ЧМТ Число пациентов
Абс. число %
Легкая 12 002 85,5
Среднетяжелая 1834 13
Тяжелая 204 1,5
Всего 14 040 100
правные действия в отношении детей. Дорожно-транспортная травма составила 10,1 % от всех повреждений. Дети 7—14 лет чаще получают травму при наезде автотранспорта (63 %), а дети младшей возрастной группы — пострадавшие внутри автомобилей (40 %).
Школьный травматизм, связанный с травмами, полученными детьми в школе, составил 3,5 %. Спортивный травматизм — травмы, полученные детьми на спортивных соревнованиях, тренировках, составил 2 %. Распределение пострадавших по механизму травмы представлено в табл. 2, из которой следует, что бытовая травма является ведущим механизмом черепно-мозговой травмы у детей.
Динамика уровня черепно-мозговой травмы по годам в зависимости от механизма повреждения приведена на рис. 2, где наглядно отражаются стабильно высокие показатели бытовой травмы с некоторым снижением в 2003 —2004 и 2007 — 2008 годах. С 2002 года отмечается снижение спортивной травмы в регионе, что связано с усилением контроля и профилактикой травматизма в школах и спортивных мероприятиях.
Отсутствие роста и некоторое снижение школьного травматизма до 3,5 % свидетельствует о создании безопасной обстановки во время учебного процесса и занятости детей на переменах.
Дорожно-транспортный механизм повреждения в период с 2000 по 2009 год является причиной от 10,1 до 12,4 % всех черепно-мозговых травм и не имеет тенденции к снижению. В группе сочетанной и изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы дорожно-транспортный травматизм занимает ведущее значение и составляет 84 %.
Изучив частоту возникновения ЧМТ у детей по месяцам, мы выявили три периода подъема травматизма: апрель — май, сентябрь — октябрь с максимальным подъемом в январе. Наименьшее количество травмируемых детей в декабре (рис. 3).
Диагностическими критериями оценки тяжести травмы являлись: данные анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, эхоэнцефалоскопии, нейросонографии, электроэнцефалоскопии, КТ, МРТ головного мозга [7]. Детей с ЧМТ анализировали по типу травмы (изолированная и сочетанная), по характеру ЧМТ — закрытая и открытая, виду повреждения — диффузное и очаговое. По тяжести ЧМТ была разделена на легкую, среднетяжелую и тяжелую [8, 9] (табл. 3).
В структуре черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах доминирует легкая травма (85,5 %), куда вошли дети с сотрясением головного мозга, средне-тяжелая травма составила 13 % и тяжелая травма составила 1,5 %. Линейные переломы черепа среди всех повреждений составляют 5,5 %, частота переломов основания черепа в группе среднетяжелой и тяжелой травмы составила 183 (47 %) наблюдения.
Сдавление головного мозга внутричерепными гематомами наблюдалось у 149 (73 %) пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмы. При тяжелой ЧМТ очаговые поражения головного мозга преобладали и достигали 95,1 %, диффузно-аксональное поражение головного мозга составило 4,9 % наблюдений.
Среди всех госпитализированных пострадавших изолированная ЧМТ зафиксирована у 88 % детей, сочетанная ЧМТ — 12 %. Доля сочетанной травмы значительно повышается в группе тяжелой травмы, при ДТП и кататравме. Известно, что тяжесть сочетанной травмы обусловлена как числом поврежденных областей, так и степенью их повреждения. Множественные и тяжелые повреждения преобладали при тяжелой травме (три, четыре области), а кранио-фациальные и нетяжелая скелетная травма — при легкой ЧМТ (две области). Наличие шока установлено у одной трети больных с сочетанной тяжелой ЧМТ.
За период с 2000 по 2009 год в стационаре умерли 24 пациента из 14 040 госпитализированных с ЧМТ, больничная летальность составила 0,17 %; летальность при тяжелой ЧМТ в среднем составила 11,8 %. Причинами летального исхода были тяжелые сочетанные повреждения: тяжелая ЧМТ, сочетающаяся с повреждением внутренних органов, скелетной травмой, сопровождающиеся массивной кровопотерей и шоком (п=13), изолированная тяжелая ЧМТ с размозже-нием головного мозга и сдавлением внутричерепными гематомами (п = 5), тяжелая родовая ЧМТ у ребенка с множественными пороками развития (п = 2), тяжелая ЧМТ с поражением ствола головного мозга (п = 2), поздняя госпитализация и неадекватное оказание первой медицинской помощи пострадавшему с тяжелой сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе (п = 2).
Основываясь на результатах проведенного исследования, можно считать, что основная причина ЧМТ у детей в условиях крупного города — нарушение основ безопасности жизнедеятельности не только детьми, но и взрослыми, пренебрежительное отношение родителей к своим родительским обязанностям, снижение времени занятости детей в неучебных учреждениях (творческих коллективах, кружках, спортивных секциях), травмоопасная окружающая среда большого города (отсутствие пешеходных переходов возле школ, перегруженность дорог автомобильным транспортом, плохая освещенность улиц и т. д.).
Выводы
1. На протяжении 2000 — 2009 годов в Омске 14 040 детей получили черепно-мозговую травму различной тяжести. В группе легкой травмы основной причиной повреждений является бытовой травматизм, в группе среднетяжелой и тяжелой ЧМТ —
дорожно-транспортные происшествия. Мальчики в 1,5 раза чаще получают черепно-мозговую травму.
2. В результате исследования выявлена опасная тенденция роста травматизма в младшей возрастной группе в период с 2000 по 2009 год: на 5,7% в группе детей до 1 года и на 7,4 % в группе детей с 1 года до 3 лет. Основные причины травматизма детей младшего возраста: оставление родителями детей без надзора, несоблюдение взрослыми основ безопасности жизнедеятельности.
3. Для улучшения результатов лечения детей с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМТ на догоспитальном этапе необходимо своевременное проведение комплекса мероприятий: восстановление и поддержание витальных функций у пострадавшего, остановка наружного кровотечения, адекватные противошоковые мероприятия, скорейшая транспортировка больного в специализированный стационар. Госпитализация больного в течение первого часа после ЧМТ снижает риск летального исхода.
4. Знание особенностей возникновениячерепно-мозговой травмы среди детей позволяет обоснованно проводить профилактические мероприятия по снижению этого вида травматизма, а также планировать работу медицинских учреждений по оказанию помощи пострадавшим детям.
5. Система первичной профилактики ЧМТ у детей в г. Омске должна складываться из обучения детей основам безопасного поведения; соблюдению правил дорожного движения; усилить ответственность родителей за обеспечение долженствующего ухода, внимания и опеки над детьми младшего возраста; рациональная организация досуга для детей школьного возраста; создание травмобезопасной окружающей среды.
Библиографический список
2. Сочетанная черепно-мозговая травма / А. П. Фраерман [и др.]. - Н. Новгород, 2002. - 141 с.
3. Коновалов, А. Н. Руководство по черепно-мозговой травме / А. Н. Коновалов. - М. : Медицина, 2001. - 549 с.
4. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: an 8-year experience / A. Chiaretti [et al.] // Childs Nerv Syst. — 2002; 18:129- 136.
5. Head injury in very young children: mechanisms, injury types, and ophthalmologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2 years of age / A. C. Duhaime [et al.] // Pediatrics. - 1992; 90:179- 182.
6. Nonaccidental Head Injury in Infants - The «Shaken-Baby Syndrome» / A. C. Duhaime [et al.] // New england journal of me-dicin. - 1998; 25:1822- 1829.
7. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения / А. Н. Коновалов [и др.] // Вопросы нейрохир. - 1987. -№ 5. - С. 11-16.
8. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы удетей : метод. указ. / А. А. Артарян [и др.]. - М., 1991. - 17 с.
9. Гескилл, С. Детская неврология и нейрохирургия : пер. сангл. / С. Гескилл, А. Мерлин. - М. : АОЗТ «Антидор», 1996. -348 с.
ВЕГНЕР Светлана Юрьевна, аспирантка кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии, нейрохирург Детской городской клинической больницы № 3.
ЛАРЬКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
1. Политравма / В. В. Агаджанян [и др.]. - Новосибирск : Наука, 2003. - 492 с.
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © С. Ю. Вегнер, В. И. Ларькин
Книжная полка
Епифанов, В. А. Реабилитация в травматологии : [руководство] / В. А. Епифанов, А. В. Епифанов. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 331 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста).
В руководстве рассматриваются вопросы восстановительного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, среди которых большое значение имеют ортопедо-травматологические мероприятия (циркулярные гипсовые повязки, лонгетки, скелетное вытяжение, хирургическое вмешательство), физические упражнения и тренировки (в палате, зале ЛФК, лечебном бассейне), различные физические факторы. Подробно освещено физиологическое действие приемов массажа, физических упражнений и физических факторов при повреждениях конечностей, туловища и тазового пояса, обосновывающее их применение в клинической практике. Изложены анатомо-биомеханические особенности верхних и нижних конечностей, позвоночного столба и тазового пояса, помогающие специалисту как в диагностике, так и в построении программы восстановительного лечения пострадавшего. Руководство снабжено большим количеством конкретных рекомендаций по проведению занятий ЛФК при различных повреждениях, хирургических вмешательствах и полно иллюстрировано. Адресовано врачам-травматологам и специалистам по восстановительному лечению, а также студентам медицинских вузов.
