CC BY
48
Статья поступила в редакцию 02.02.2015 г.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
TRAUMATIC BRAIN INJURIES IN CHILDREN WITH POLYTRAUMA
Новокшонов А.В. Novokshonov A.V. Ластаев Т.В. Lastaev T.V.
Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель исследования - провести анализ лечения черепно-мозговых повреждений у детей при политравме в условиях специализированного травматологического центра.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения черепно-мозговых повреждений у детей в условиях специализированного травматологического центра. Материал основан на лечении 106 больных за последние 10 лет (2003-2013 гг.). Среди больных преобладали мальчики (67,9 %) и дети от 7 до 14 лет (60,4 %). Большинство детей поступили в тяжелом - 94,3 % и крайне тяжелом состоянии - 5,7 %. Тяжелая черепно-мозговая травма как основной компонент политравмы была у 43,6 % пострадавших детей. Исходы при выписке: легкая нервно-психическая дисфункция - 54,7 %, выздоровление - 23,5 %, умерло - 7,5 %. Результаты. Все больные в зависимости от исхода были разделены на две группы: умершие и выжившие. Выживших было 98 человек, что составило 92,5 %. Летальный исход наблюдался у 8 больных (7,3 %). Большинство больных было доставлено в стационар до 3 часов с момента получения травмы - 49 (46,2 %). Всего было выполнено 28 хирургических вмешательств. Наибольшая часть больных была прооперирована в сроки до 2 часов с момента поступления - 25 (89,3 %). Наряду с хирургическим лечением проводилась патогенетическая терапия. Наиболее частым механизмом повреждения был наезд транспортного средства на ребенка (58,3 %), ускорение или замедление в транспорте наблюдалось в 24,5 % случаев. Большинство детей с политравмой поступило в тяжелом - 94,3 % и крайне тяжелом состоянии - 5,7 %. Различные варианты угнетения сознания были выявлены у всех больных. Выраженные расстройства сознания (кома П-Ш) отмечались в 48,2 %. Выводы. Лечение больных детей с черепно-мозговыми повреждениями при политравме должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, располагающего возможностью оказания комплексной хирургической, травматологической и нейрохирургической помощи. По механизму получения травмы у детей преобладает дорожно-транспортный травматизм: наезд транспортного средства на ребенка - 58,3 %, ускорение или замедление в транспорте - 24,5 % случаев. У детей тяжелая черепно-мозговая травма составила 43,6 % как основной компонент политравмы. Исходы при выписке: легкая нервно-психическая дисфункция - 54,7 %, выздоровление - 23,5 %, умерло - 7,5 %. Ключевые слова: черепно-мозговая травма; политравма у детей.
Objective - to analyze the treatment of traumatic brain injuries in children with polytrauma in conditions of a specialized trauma center. Materials and methods. There was a retrospective analysis of traumatic brain injuries in the children who were treated in the specialized trauma center. The materials are based on 106 patients treated during the last 10 years (2003-2013). Among the patients the prevailing group included boys (67.9 %) and the children at the age of 7-14 (60.4 %). Most children were admitted in severe (94.3 %) and extremely severe state (5.7 %). A severe traumatic brain injury presented the main component of polytrauma in 43.6 % of the injured children. At the moment of discharge the outcomes were as indicated below: mild neuropsychic dysfunction - 54.7 %, recovery - 23.5 %, death - 7.5 %. Results. Depending on outcomes, all patients were distributed into two groups: deceased and survived patients. There were 98 survived patients (92.5 %). Lethal outcomes were in 8 patients (7.3 %). Most patients were transported to the hospital during the time interval not exceeding 3 hours from an injury - 49 (46.2 %). There were 28 surgical interventions. Most patients were operated during 2 hours after admission - 25 (89.3 %). Alongside with surgical treatment the pathogenetic therapy was carried out. Automobile-pedestrian accident was the most common injury mechanism (58.3 %); transport speed-up and decelerating was in 24.5 %. Most children with polytrauma were admitted in severe (94.3 %) and extremely severe state (5.7 %). Different types of depression of consciousness were found in all patients. Evident disorders of consciousness (coma II-III) were found in 48.2 %.
Conclusion. Treatment for children with traumatic brain injuries should be performed in a special medical facility, with possibilities for complex surgical, traumatological and neurosurgical assistance. The prevailing injury mechanisms in children are automobile-pedestrian accidents (58.3 %), transport speed-up or decelerating (24.5 %). A severe traumatic brain injury as the main component of polytrauma was in 43.6 %.
The discharge outcomes were mild neuropsychic dysfunction (54.7 %), recovery (23.5 %), and death (7.5 %).
Key words: traumatic brain injury; polytrauma in children.
Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30-50 %, по данным ВОЗ, она ежегодно возрастает на 2 %.
Частота черепно-мозговой травмы у детей выше, чем у взрос-
лых [5, 6]. Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста составляют от 21 до 75 % [11] и занимают первое место среди всех локализаций травм, требующих госпитализации [1-3]. Несмотря на
преобладание легкой черепно-мозговой травмы у многих из них, в 60-80 % случаев обнаруживаются различные ее последствия. Негативное влияние черепно-мозговой травмы усугубляется с возрастом, обусловливая дезорганизацию ин-
тегративной деятельности мозга, прогрессирующие вегетативные, интеллектуальные и другие нарушения, препятствующие полноценному развитию и социально-трудовой адаптации [5].
Преобладающими причинами несчастных случаев у детей грудного и ясельного возрастов является падение со стола для пеленания, из кроватки, коляски, с рук родителей. Падение с большей высоты более характерно для детей дошкольного возраста — из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает частота спортивного травматизма. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, «геройством» и интересом к машинам и технике. Возраст определяет уровень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети различных возрастных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возраста. Причем большая часть травмы бывает во второй половине дня, когда они возвращаются из школы домой.
Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи. Детей с черепно-мозговой травмой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.
Цель исследования — провести анализ лечения черепно-мозговых повреждений у детей при политравме в условиях специализированного травматологического центра.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал основан на ретроспективном и демографическом анализе лечения черепно-мозговых повреждений у детей при политравме (106 больных) в специализированном травматологическом центре на основании двадцатилетнего прак-
тического опыта работы Центра охраны здоровья шахтеров. Анализ проведен за последние 10 лет (2003-2013 гг.) (табл. 1).
Среди больных преобладали мальчики (67,9 %) и дети от 7 до 14 лет (60,4 %). Всем пострадавшим при поступлении в приемное отделение проводилось комплексное клиническое обследование врачами дежурной бригады. Наиболее частыми сочетаниями повреждений были: черепно-мозговые повреждения и абдоминальная травма — 67,8 %, черепно-мозговая травма и скелетная травма — 58,2 %, черепно-мозговая травма и травма груди — 37,1 %. Диагноз травмы черепа и головного мозга у детей ставили на основании клинического и инструментального обследования (МСКТ головного мозга).
Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени выявлены у 46 больных, внутричерепные гематомы — у 16 больных. Клиническая картина складывалась из следующих групп симптомов: расстройства сознания, поражения черепных нервов, очаговых поражений мозга, стволовых оболочечных. Уровень сознания оценивали по шкале ком Глазго. По механизму
24
травмы преобладал дорожно-транспортный травматизм (82,8 %). Большинство детей поступили в тяжелом (94,3 %) и крайне тяжелом состоянии (5,7 %). Различные варианты угнетения сознания были выявлены у всех больных: оглушение — 51,9 %, сопор — 14,2 %, кома - 34 %.
Умерло 8 детей (7,5 %). Все они находились в крайне тяжелом состоянии и с выраженными расстройствами сознания (кома П-Ш).
На основании комплексного обследования больных с политравмой: объективного осмотра, клини-ко-рентгенологических данных, лабораторных исследований - определялась тактика хирургического лечения.
Всего было выполнено 28 хирургических вмешательств: удаление вдавленных отломков костей свода черепа - 6 больных, удаление внутричерепных гематом - 18 больных, внутренняя декомпрессия головного мозга — 6 больных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные в зависимости от исхода были разделены на две группы: умершие и выжившие (табл. 2).
ПОЛИТРАВМА
Таблица 1
Распределение детей с черепно-мозговой травмой по полу и возрасту
Table 1
Distribution of children with traumatic brain injury according to gender and age
Возраст/пол Age/gender Мальчики Boys Девочки Girls Всего Total %
0-3 года / years 8 1 9 8.5
3-7 лет / years 8 9 17 16
7-14 лет / years 45 19 64 60.4
14-18 лет / years 11 5 16 15.1
Всего: Total: 72 (67.9 %) 34 (32.1 %) 106 100
Таблица 2
Характеристика пациентов с черепно-мозговой травмой
в зависимости от исхода Table 2
Characteristics of patients with traumatic brain injury according to outcomes
Пол / Gender Всего
Исход / Outcome Мальчики Девочки Мальчики Девочки Total
Boys Girls Boys Girls (%)
Абс. / Abs. Абс. / Abs. % %
Выжило / Survived 66 32 67.3 32.7 98 (92.5)
Умерло / Deceased 4 4 50 50 8 (7.5)
Выживших было 98 человек, что составило 92,5 %, летальный исход наблюдался у 8 больных (7,5 %).
Закрытая черепно-мозговая травма отмечалась в 58,3 % случаев. Сроки госпитализации больных с момента получения травмы варьировали от 30 минут до 3 суток. Большинство больных было доставлено в стационар до 3 часов с момента травмы — 49 (46,2 %). До 1 часа после травмы госпитализировано 42 (39,6 %) больных (табл. 3).
Распределение больных по срокам проведения нейрохирургических вмешательств с момента поступления в стационар представлено в таблице 4.
Наибольшая часть больных была прооперирована в сроки до 2 часов с момента поступления — 25 (89,3 %).
Показанием к хирургическому лечению в остром периоде черепно-мозговой травмы являются:
- открытая травма черепа и головного мозга. Проводится первичная хирургическая обработка раны. Объем и место обработки выясняются после р-логическо-го обследования черепа. При оскольчатом и вдавленном переломах определяют, где необходимо будет устранить вдавление путем репозиции или удаления отломков;
- закрытый вдавленный перелом костей черепа — репозиция отломков;
- внутричерепные гематомы любой локализации — требуется трепанация черепа с целью их удаления с использованием малоинва-зивных методов хирургического вмешательства;
- крупные очаги размозжения. Для этого проводят костно-пластиче-скую или декомпрессивную трепанацию черепа [7, 8]. Нейрохирургическая техника
у детей младшего возраста имела свою специфику. Особенности строения и развития детей определяют специфичность нейрохирургических манипуляций и доступов. В наибольшей степени это относится к детям младшего возраста (0-4 года) [9, 10].
На всех этапах операции особое внимание следует уделять тщатель-
Таблица 3
Распределение больных по срокам госпитализации в стационар с момента
получения травмы Table 3
Hospital admission intervals from the moment of injury
Срок госпитализации Admission time Количество больных Amount of patients
Абс. / Abs. %
До 1 часа / Up to 1 hour 42 39.6
До 3 часов / Up to 3 hours 7 6.6
До 6 часов / Up to 6 hours 13 12.3
Более 6 часов / More than 6 hours 44 41.5
Нет данных / No data - -
Всего: / Total: 106 100
Таблица 4
Распределение больных по срокам проведения операций
Table 4
Distribution of patients according to surgery time
Срок госпитализации Admission time Количество больных Amount of patients
Абс. / Abs. %
До 1 часа / Up to 1 hour 20 71.4
До 2 часов / Up to 2 hours 5 17.9
До 3 часов / Up to 3 hours 3 10.7
До 6 часов / Up to 6 hours - -
Более 6 часов / More than 6 hours - -
Всего: / Total: 28 100
ному гемостазу, так как из-за малого объема циркулирующей крови даже незначительная кровопотеря может стать критической.
Наряду с хирургическим лечением больным проводилась патогенетическая терапия.
Проводимая терапия была направлена на снижение внутричерепного давления, уменьшение вторичного отека головного мозга, предупреждение гипоксии головного мозга, нормализацию метаболических процессов мозга.
Наиболее частым механизмом повреждения был наезд транспортного средства на ребенка (58,5 %), ускорение или замедление в транспорте наблюдалось в 24,5 % случаев (табл. 5).
Большинство детей с политравмой поступили в тяжелом — 94,3 % и крайне тяжелом состоянии — 5,7 % (табл. 6).
Различные варианты угнетения сознания были выявлены у всех больных (табл. 7). Выраженные расстройства сознания отмечались в 48,2 %.
Среди пострадавших с летальным исходом в состоянии комы II-III степени поступили 8 пациентов.
Тяжелая черепно-мозговая травма как основной компонент политравмы имела место в 43,6 % у пострадавших детей.
В зависимости от исхода черепно-мозговой травмы все больные были распределены на пять групп (выздоровление, нервно-психическая дисфункция легкой и тяжелой степени, вегетативное состояние, смерть). Большинство детей были выписаны с признаками легкой нервно-психической дисфункции
— 58 (54,7 %). Выздоровление наблюдалось у 25 (23,5 %) больных. Умерло 8 больных, что составило 7,5 %. Причина летальных исходов
— нарастающий диффузный отек с развитием вторичных нарушений мозгового кровообращения в ба-зально-стволовых отделах головного мозга.
Таким образом, выбор активной хирургической тактики строился на основе клинико-рентгенологиче-
Таблица 5 Распределение случаев травмы в зависимости от механизма Table 5 Distribution of cases according to injury mechanism
Механизм травмы / Injury mechanism Число случаев / Number of cases %
Наезд транспортного средства Automobile-pedestrian accident 62 58.5
Падение с высоты роста Falling within interval of one's height - -
Падение с высоты до 3 метров Falling from height up to 3 meters 3 1.9
Падение с высоты более 3 метров Falling from height of more than 3 meters 10 9.4
Удар по голове Knock on the head 2 1.9
Удар головой Head hit against smth. 3 2.8
Ускорение или замедление в транспорте Acceleration or deceleration in a vehicle 26 24.5
Сдавление головы Head compression 1 0.9
Неизвестно Unknown - -
Всего: Total: 106 100
Таблица 6
Состояние больных при поступлении в различных возрастных группах
Table 6
State of patients in different age groups
Состояние До 3 лет / up to 3 years 3-7 лет / years 7-14 лет / years 14-18 лет / years Всего / Total
State Абс. Abs. % Абс. Abs. % Абс. Abs. % Абс. Abs. % Абс. Abs. %
Средней тяжести Middle severity 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Тяжелое Severe 8 8.5 18 17 59 55.7 15 14.2 100 94.3
Крайне тяжелое Extremely severe 1 0.9 0 0 3 2.8 2 1.9 6 5.7
Агональное Agonal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Всего Total 9 8.5 18 17 62 58.5 17 16 106 100
ских данных, что позволяло определить функционально-морфологические нарушения. На основании выявленных патологических образований (сдавливающих факторов, первичных или вторичных очагов размягчения головного мозга) проводилась конкретно адресованная направленность лечебных хирургических мероприятий [7-9]. Предпочтение отдается малоинвазивным методам хирургического лечения.
ВЫВОДЫ:
Лечение больных детей с черепно-мозговыми повреждениями при политравме должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, располагающего возможностью оказания комплексной хирургической, травматологической и нейрохирургической помощи.
По механизму получения травмы у детей преобладает дорож-
но-транспортный травматизм:
наезд транспортного средства на ребенка — 58,3 %, ускорение или замедление в транспорте — 24,5 % случаев.
У детей тяжелая черепно-мозговая травма составила 43,6 % как основной компонент политравмы. Исходы при выписке: легкая нервно-психическая дисфункция — 54,7 %, выздоровление — 23,5 %, умерло — 7,5 %.
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
Таблица 7
Распределение больных по уровню сознания и исходам лечения при поступлении
Table 7
Distribution of patients according to consciousness level and treatment outcomes at admission
Исход лечения Outcome of treatment Состояние сознания, количество наблюдений Consciousness state, number of observations
Ясное Clear Оглушение I Obtundation I Оглушение II Obtundation II Сопор Sopor Кома I Coma I Кома II Coma II Кома III Coma III Всего Total
Выжило Survived Абс. / Abs. 0 43 12 15 14 14 0 98
% 0 43.9 12.2 15.3 14.3 14.3 0 100
Умерло Deceased Абс. / Abs. 0 0 0 0 0 2 6 8
% 0 0 0 0 0 15 75 100
Всего Total Абс. / Abs. 0 43 12 15 14 16 6 106
% 0 40.6 11.3 14.2 13.2 15.1 5.7 100
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic complications. Novosibirsk : Nauka Publ., 2005. 391 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма. Септические осложнения. Новосибирск : Наука, 2005. 391 с.)
3. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. и др. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.)
4. Agadzhanyan VV, Novokshonov AV, Yakushin OA. Traumatic brain injury and spinal injuries in children. In: Polytrauma. Treatment of Children. Agadzhanyan VV, editor. Novosibirsk : Nauka Publ., 2014. p. 102-147. Russian (Агаджанян В.В., Новокшонов А.В., Якушин О.А. Черепно-мозговая и спинальная травмы у детей // Политравма. Лечение детей / под ред. В.В. Агаджаняна. Новосибирск : Наука, 2014. С. 102-147.)
5. Belyaev AV, Izosimov AN. Epidemiology of traumatic brain injury in children. In: Succession in treatment of patients with traumatic brain injury. Tolyatti, 1998. p. 30-34. Russian (Беляев А.В., Изо-симов А.Н. Эпидемиология черепно-мозговой травмы у детей // Преемственность в лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тольятти, 1998. С. 30-34.)
6. Nepomnyashchy VP, Likhterman LB, Yartsev VV. Organizational and methodical issues of researching the incidence of traumatic brain injury in USSR. Issues of Neurosurgery. 1988; (2): 53-55. Russian (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Организационные и методические вопросы изучения распространенности черепно-мозговой травмы в СССР // Вопр. нейрохир. 1988. № 2. С. 53-55.)
7. Novokshonov AV. Endovideoscopic treatment technique for severe traumatic brain injury. In: Health protection for the population in the coal mining regions : the abstracts of the international conference. Leninsk-Kuznetsky, 1997. p. 133-135. Russian (Новокшонов А.В. Эндовидеоскопический метод лечения при тяжелой че-
репно-мозговой травме // Охрана здоровья населения угледобывающих районов : тез. докл. междунар. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1997. С. 133-135.)
8. Novokshonov AV, Agadzhanyan VV. Surgical treatment for severe traumatic brain injury in the acute period. Polytrauma. 2008; (3):33-39. Russian (Новокшонов А.В., Агаджанян В.В. Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде // Политравма. 2008. № 3. С. 33-39.)
9. Novokshonov AV, Vaneev AV, Fedorov MYu, Elistratov OB, Yakush-in ON. A case of active surgical tactics in acute and remote periods of severe traumatic brain injury in a child. Polytrauma. 2008; (4): 42-46. Russian (Новокшонов А.В., Ванеев А.В., Федоров М.Ю., Елистратов О.Б., Якушин О.Н.Случай активной хирургической тактики в остром и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы у ребенка // Политравма. 2008. № 4. С. 42-46.)
10. Novokshonov AV, Nikolaev AS, Litvinenko RN, Sel'skova IG, Burzyantseva NS, Vostrikova TA. Generic traumatic brain injury of newborn: diagnosis and treatment. Polytrauma. 2009; (1): 42-49. Russian (Новокшонов А.В., Николаев А.С., Литвиненко Р.Н., Сельскова И.Г., Бурзянцева Н.С., Вострикова Т.А. Родовая черепно-мозговая травма новорожденных: диагностика и лечение // Политравма. 2009. № 1. С. 42-49.)
11. Hsiang JNK, Yeung T, Yu ALM, Poon WS. High-risk mild head injury. J. Neurosurg. 1997; 87 (2): 234-238.
Сведения об авторах: Information about authors:
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery center, Federal
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактиче- Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
ское учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шах- Russia.
теров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Ластаев Т.В., врач нейрохирургического отделения № 2, Феде- Lastaev T.V., physician of neurosurgery department N 2, Federal
ральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое уч- Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
реждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Russia.
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Address for correspondence:
Адрес для переписки: Novokshonov A.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,
Новокшонов А.В., ул. 7 микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Ке- Russia, 652509
меровская область, Россия, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection
Тел: +7 (384-56) 9-53-58 Tel: + 7 (384-56) 9-53-58
E-mail: info@gnkc.kuzbass.net
E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
m
ПОЛИТРАВМА
