CC BY
220
УДК 616.831-005+658.51
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2
Л. М. Тибекина1, О. М. Носырева2, В. Б. Фраймович2
ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ БОЛЬНЫМ, ПЕРЕНЕСШИМ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
2 Санкт-Петербургский государственный экономический университет, Российская Федерация, 191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21
В статье рассматривается нормативно-правовая база оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), особенно касающаяся совершенствования организации нейрореабилитационной помощи больным, перенесшим церебральный инсульт. Представлены основные положения концепции и системы организации нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга с учетом принципов этапности, непрерывности и преемственности между амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями. Обращено внимание на порядок оказания нейрореабилитационной помощи, предусматривающий поэтапное лечение больных со стойкими нарушениями речи и других высших психических функций, опорно-двигательного аппарата. Подчеркивается необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий с учетом реабилитационного потенциала больного, а также формирования государственной политики признания нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, в частности, перенесших ОНМК, одним из приоритетных направлений медицины и здравоохранения. Приведены некоторые результаты внедрения в Санкт-Петербурге единой противоинсультной программы с системным мультидисциплинарным подходом, направленным на координацию всех служб, учреждений и специалистов, участвующих в реабилитации больных с церебральным инсультом. Предложены варианты маршрутизации больных, перенесших ОНМК и оптимизации организации их лечения. Библиогр. 38 назв. Ил. 1.
Ключевые слова: нормативно-правовая база, организация нейрореабилитационной помощи, маршрутизация постинсультных больных.
ASPECTS OF MEDICAL ASSISTANCE AND ITS ORGANIZATION FOR STROKE PATIENTS
L. M. Tibekina1, O. M. Nosyreva2, V. B. Fraimovich2
1 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
2 St. Petersburg State Economic University, 21, ul. Sadovaya, St. Petersburg, 191023, Russian Federation
Regulatory framework of stroke patient medical treatment is considered in the article with a special focus on improvement of neurorehabilitational care for patients suffered a cerebrovascular accident. Key points of conception and organization system for neurorehabilitation of patients with focal brain lesions are presented with due account for principles of stage-by-stage approach in outpatient, inpatient and sanatorium-resort institutions. Neurorehabilitational assistance procedure providing step care for patients with refractory aphasia and other deficits of higher mental processes or locomotor system functioning is attended. A demand for early onset of afterstroke therapy with allowances made for individual's rehabilitation potential is emphasized. The necessity for developing a state policy declaring neurorehabilitation of patients with focal brain lesions, particularly caused by stroke, as one of public health service priority goals is also accented. Some results of implementation in Saint Petersburg of the consistent anti-stroke program with a system-based multidisciplinary approach aimed at coordination of all services, institutions and professionals that take part in rehabilitation of stroke patients are presented. Routing designs for patients suffered a cerebrovascular accident and ways for optimization of healthcare management are introduced in the article. Refs 38. Fig 1.
Keywords: regulatory framework, neurorehabilitational care management, routing designs for stroke patients.
Сосудистые заболевания головного мозга на протяжении последних десятилетий остаются значимой медико-социальной и экономической проблемой современ-
ного общества. Они являются одной из основных причин летальности, инвалидиза-ции и социальной дезадаптации [1-6]. Ежегодная смертность от инсультов в России доходит до 175 случаев на 100 тыс. населения, а из числа выживших после него только 3-23% возвращаются к прежней работе. У 24-53% пациентов развивается полная или частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Это подтверждает лидирующее положение цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в структуре причин инвалидности. Инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [7]. В России уровень инвалиди-зации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20-30% [2, 8-12]. По данным анализа заболеваемости за 2010 г., проведенного в рамках работы 55 региональных сосудистых центров и 155 первичных сосудистых отделений в 52 субъектах РФ, число инсультов составило около 640 000 в год. Отмечается тенденция к омоложению инсульта, причем эта тенденция прослеживается во всем мире. К концу острого периода инсульта почти у 50% больных имеются двигательные нарушения (чаще всего это парезы различной степени выраженности), более чем у 50% больных — нарушения речи и других высших психических функций (ВПФ). У 50% выживших в течение ближайших 5 лет происходит повторный инсульт. Экономический ущерб, обусловленный преждевременной смертью, утратой трудоспособности, инвалидностью, отрывом членов семьи от работы на время болезни родственника при поражении доминантного левого полушария за один год составляет порядка 23,3 млрд рублей [13]. Стоимость лечения одного больного, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс. рублей в год, т. е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета только 499 тыс. случаев в год) составляет 63,4 млрд рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют в России около 304 млрд рублей в год [2]. Большой медико-социальный и экономический ущерб, связанный с сосудистыми заболеваниями головного мозга, обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования медицинской помощи при них [2, 14, 15].
Внедрение эффективных методов лечения и профилактики инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило в пределах 15 лет снизить смертность от инсульта более чем на 50% (ежегодное снижение происходило на 3-7% — в 2-3 раза ниже, чем в РФ). При этом снижение смертности от инсульта явилось результатом работы, проводимой в двух основных направлениях: 1) уменьшения заболеваемости инсультом вследствие внедрения эффективных методов профилактики и снижения летальности при свершившемся инсульте в связи с совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным и 2) внедрения новых высокоэффективных методов лечения. Обобщение международного опыта Всемирной федерацией инсульта позволило сделать вывод о том, что обязательным условием взятия под контроль такой глобальной проблемы, как инсульт, является создание единой противоинсультной программы. В ее основе должен лежать системный мультидисциплинарный подход, направленный на координацию всех служб, учреждений и специалистов, связанных с решением проблемы, а также преодолением раздробленности медицинских и экономических ресурсов [16]. Наше государство неоднократно предпринимало шаги по борьбе с инсультами, добиваясь определен-
ных результатов. В 2005 г. была разработана программа по оптимизации работы первичного звена медицинской помощи населению на догоспитальном этапе. С 2007 г. в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации в нашей стране начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Приказом Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ и СР) № 398н от 06.07.2009 г., а затем Приказом Минздрава РФ № 928н от 15.11.2012 г. утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК [17]. Во всех регионах страны в крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) были созданы первичные и региональные сосудистые центры, обеспечивающие оказание помощи больным с ОНМК в соответствии с рекомендуемым регламентом. В настоящее время успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация данного контингента больных, особенно на 2-м и 3-м этапах по-прежнему связана с большими трудностями (главным образом с дефицитом финансирования, ресурсным обеспечением, отсутствием грамотного и четкого организационно-методического сопровождения) и недостаточно эффективна. Поэтому одной из важнейших задач на настоящий момент становится повышение эффективности и совершенствование системы нейрореабилитации, в частности, больных, перенесших ОНМК [18-21].
С учетом огромной потребности в создании и совершенствовании реабилитационной службы в 80-е годы по приказу Минздрава № 826 от 06.08.1981 г. были построены больницы, организованы отделения восстановительного лечения (ОВЛ) на базе существовавших отделений лечебной физкультуры и массажа, рефлексотерапии, физиотерапии. Однако непонимание проблем реабилитации в целом и специфики ее различных направлений явилось причиной создания несовершенных форм оказания специализированной помощи населению. Со временем стал накапливаться опыт комплексного взаимодействия специалистов разного профиля в решении ней-рореабилитационных вопросов, что позволило разработать теоретические аспекты реабилитации неврологических больных, основанные на системном подходе. Изучались частные вопросы восстановительного лечения больных с различными неврологическими заболеваниями, в том числе цереброваскулярными [22-25]. Кроме того, практика показала, что если на ранних этапах больному с поражением нервной системы не проводится реабилитационное лечение, то возможности достижения эффекта поздней реабилитации будут значительно снижены. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 месяца, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 месяцев. Оно обеспечивается «растор-маживанием» функционально неактивных нервных клеток, находящихся в зоне «ишемической полутени», и обусловлено, главным образом, исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и деятельности синапсов, а также активизацией процессов нейропластичности. Высокий реабилитационный потенциал больного позволяет получать клинический эффект не только спустя 6-12 месяцев, но и более чем через 2 года после инсульта благодаря активным нейрореабилитационным мероприятиям. Восстановление сложных двигательных навыков может продолжаться до нескольких лет. Одним из механизмов восстановления нарушенных функций является компенсация, которая обеспечивается многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы благодаря пластичности
мозговой ткани [26]. По данным П. К. Анохина, утраченная функция «восполняется» целой функциональной системой с наличием многосторонних анатомических связей с центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Повышенное внимание к вопросам нейрореабилитации, особенно в последнее десятилетие, обусловлено, пожалуй, тремя основными причинами. Первая из них — большое количество заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярная патология, при которых повышен риск летальных исходов и развития высокой степени инвалидизации. С другой стороны (вторая причина), стремительное развитие науки, создание высокотехнологичного оборудования и эффективных лечебных технологий, совершенствование работы служб скорой помощи, реанимации все более расширяют возможности сохранения человеческой жизни, но нередко с тяжелыми инвалидизирующими последствиями. Третья причина — накопление знаний благодаря фундаментальным исследованиям, применению методов нейровизуализации, нейропсихологических методов, разработке и реализации междисциплинарных программ.
Использование реабилитационных методов, основанных на системном подходе, подтверждает эффективность и экономическую целесообразность нейрореабилита-ции у больных с последствиями инсульта и других заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) [21, 27-30].
В 1999 г. вышел приказ Минздрава России № 25 от 25.01.1999 г. , в котором предусматривалось положение о реабилитационном отделении для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения [31]. В нем указывалось на необходимость создания неврологических реабилитационных отделений на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей. Помимо больных, перенесших ОНМК и пролечившихся в специализированном неврологическом отделении для ОНМК, в реабилитационное отделение могли поступать пациенты с последствиями других острых неврологических и нейрохирургических заболеваний. Коечная мощность отделений определялась числом больных, нуждающихся ежегодно в стационарной неврологической реабилитационной помощи в данном регионе. Важным положением этого приказа можно считать указание на включение в штат реабилитационного отделения, кроме неврологов, кардиолога, логопеда, психолога, физиотерапевта, методистов ЛФК, массажистов, медицинских сестер, что, по сути, представляет собой мультидисциплинарную бригаду (МДБ). Этим же приказом было утверждено положение о создании кабинетов в составе ОВЛ на базе поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров (ВФД) или медико-санитарных частей для больных с двигательными и речевыми нарушениями после инсультов и других неврологических и нейрохирургических заболеваний. В отделения или кабинеты восстановительного лечения в соответствии с приказом должны были направляться больные с ОНМК после предшествующего стационарного этапа лечения и реабилитации. Ограничениями для лечения в них были стойкие остаточные явления инсульта с затруднением передвижения и самообслуживания больного, тазовые нарушения, психические расстройства, выраженные дисфункции со стороны сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, туберкулез. Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России № 190/355 от 14.09.2001 г. была утверждена инструкция по медицинскому отбору больных, перенесших ОНМК, направляемых на долечивание в специализированные
санатории (отделения). В соответствии с данным документом, санаторному долечиванию подлежали больные, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности.
Дальнейшие перспективы развития нейрореабилитационной службы были отражены в приказах МЗ и СР РФ № 296 от 01.07.2003 г. «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» и № 534 от 22.08.2005 г. «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы (ЧМТ)» [32, 33]. С целью совершенствования нейрореабилитационной помощи данному контингенту больных был утвержден порядок оказания реабилитационной, в том числе ранней нейрореабилитационной, помощи, организации деятельности отделений патологии речи и нейрореабилитации в составе ЛПУ, центров патологии речи и нейрореабили-тации. Значимым шагом в организационном плане явилось возложение организационно-методического руководства по совершенствованию нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и ЧМТ на Научно-методический центр патологии речи и нейрореабилитации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Обращено особое внимание на то, что нейрореабилита-ционная помощь больным, перенесшим ОНМК и ЧМТ, должна оказываться в реанимационных отделениях или в палатах интенсивной терапии. При наличии реабилитационного отделения в составе ЛПУ больные из неврологического, нейрохирургического отделений должны переводиться в палаты нейрореабилитации этого отделения. Порядок оказания нейрореабилитационной помощи предусматривал поэтапное лечение больных со стойкими нарушениями речи и других высших психических функций, нарушениями опорно-двигательного аппарата. Больные из вышеуказанных отделений могли направляться в отделения Центра патологии речи и ней-рореабилитации: стационар на дому, стационар с круглосуточным пребыванием, дневной стационар. В амбулаторно-поликлинических условиях нейрореабилитация осуществляется по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах (ПНД), ВФД по месту жительства с возможным в дальнейшем санаторно-курортным лечением и динамическим наблюдением пациента врачом-неврологом территориальной поликлиники. Важной частью приказа явилось Положение об организации деятельности Центра патологии речи и нейрореабилитации, который создается органом управления здравоохраненем как самостоятельное ЛПУ или на базе республиканской (краевой, окружной, областной) больницы и является ее структурным подразделением. Одной из функций таких центров должно было стать обеспечение организационно-методического руководства специализированной нейрореаби-литационной, нейропсихологической и логопедической службами в регионах с целью проведения эпидемиологических исследований и обеспечения поэтапного восстановительного лечения больных. Рекомендовалось также формирование банка данных о больных, нуждающихся в лечении и организации поэтапной нейрореабилитации. Проведение реабилитациии предусматривало дифференцированный подход к выбору методов и средств восстановительного лечения различных контингентов больных с преимущественным использованием физических, психотерапевтических методов лечения и методов традиционной медицины.
Общие принципы и порядок организации оказания медицинской помощи по восстановительной медицине населению были отражены в приказе МЗ и СР РФ № 156 от 09.03.2007 г. «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине». В нем указано, что организация медицинской помощи по восстановительной медицине основывается на принципах этапности, непрерывности и преемственности между амбулаторно-поликлиническими, больничными и санаторно-курортными учреждениями [34]. Объем, интенсивность и временные затраты для каждого вида лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения, тяжестью последствий, степенью инвалидности, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации.
К настоящему времени разработана концепция и система организации нейро-реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга в связи с перенесенным инсультом, ЧМТ и нарушением высших психических и двигательных функций [13, 35]. В соответствии с положениями концепции: 1) оказывается комплексная высокотехнологичная междисциплинарная помощь на разных этапах заболевания в неврологических и нейрохирургических отделениях, палатах ранней нейрореа-билитации, реабилитационных отделениях многопрофильных городских больниц, стационаре на дому, специализированном суточном стационаре, дневном стационаре, кабинетах территориальных поликлиник или восстановительного лечения, ПНД и ВФД; 2) реабилитационная помощь базируется на применении дифференцированных медицинских и нейропсихологических методов работы соответственно этапу заболевания в рамках единой программы; 3) обеспечивается длительное наблюдение за больным соответствующими специалистами — до и после установления инвалидности; 4) принципы лечения и нейрореабилитации сохраняются при восстановлении нарушенных функций у больных с очаговыми поражениями головного мозга в результате полученных ранений во время военных действий, терактов, катастроф, насилия и др.
Разработанная концепция предполагает:
— снижение в современном обществе России социально-экономических потерь, возникающих в связи с большой распространенностью цереброваску-лярных заболеваний и ЧМТ и их последствий, а также некоторых других поражений ЦНС в перинатальном периоде и других возрастных группах;
— формирование государственной политики признания нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта и ЧМТ одним из приоритетных направлений медицины и здравоохранения, занимающих первое место по смертности и тяжести последствий;
— качественное улучшение медицинской междисциплинарной помощи населению при очаговых и других поражениях ЦНС;
— внедрение современных международных и отечественных рекомендаций по диагностике, лечению, нейрореабилитации, ведению больных и организации специализированной нейрореабилитационной помощи в здравоохранение России;
— совершенствование системы подготовки медицинских, психологических и педагогических кадров нейрореабилитологов.
В соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 389н от 06.07.2009 г. и приказом Минздрава РФ № 928н от 15.11.2012 г., порядок оказания экстренной помощи больным с ОНМК изменен, ранняя реабилитация показана с первых дней всем больным, а тяжелым пациентам — при стабилизации жизненно важных функций и выхода из коматозного состояния при активном участии МДБ. Дальнейшая маршрутизация больных, перенесших ОНМК, также прописана в данных документах с дополнительными приложениями к приказам, распоряжениях органов здравоохранения регионального и муниципального уровней. Наибольшие сложности вызывает организация и обеспечение восстановительного лечения наиболее тяжелой категории неврологических больных с выраженными двигательными, речевыми, психопатологическими нарушениями, расстройствами функции тазовых органов. В практике мировой неврологии и нейрохирургии, в системах рекомендаций, протоколов и стандартов этой категории больных с нарушениями речи и других высших психических функций, правосторонними гемипарезами уделяется недостаточное внимание, хотя такие пациенты составляют более 50%.
Важным шагом в установлении порядка организации медицинской реабилитации, в том числе нейрореабилитации явился Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации», регламентирующий вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов [36]. В соответствии с этим приказом, медицинская реабилитация должна осуществляться в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации. На третьем (амбулаторном) этапе медицинская реабилитация осуществляется пациентам, не зависимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии реабилитационного потенциала. В то же время пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи, не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, обеспечивающих уход за пациентами. Она заключается, главным образом, в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.
Таким образом, медицинская реабилитация может осуществляться в амбулаторных условиях, дневном стационаре, стационарно с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением. Обращено внимание на реабилитацию тяжелых больных. Для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций, но при наличии реабилитационного потенциала. Они нуждаются в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения, требуют круглосуточного медицинского наблюдения и применения интенсивных методов лечения и реабилитации. В приказе указывается, что реабилитация включает в себя оценку клинического состояния пациента, факторов риска реализации реабилитационных
мероприятий и тех факторов, которые ограничивают их проведение, морфологических параметров, функциональных резервов организма, состояния высших психических функций и др. Необходимым условием является формирование программы реабилитации, комплексное применение терапевтических методов воздействия, оценки эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз. Однако при отсутствии четких унифицированных оценочных критериев реабилитационного потенциала в приказе могут возникать сложности и разногласия в его определении, а следовательно, и прогнозе, и адекватной маршрутизации больного.
В связи с огромным потоком больных с ОНМК в стационары и необходимостью порою занимать непрофильные койки, пребывание пациентов в отделениях ОНМК не всегда укладывается в рекомендуемые сроки. После стационарного лечения небольшая часть пациентов переводится на санаторно-курортное лечение, другая — в реабилитационные отделения или отделения восстановительной медицины своего ЛПУ или другого учреждения. К сожалению, в условиях дефицита реабилитационных отделений и учреждений значительная часть больных выписывается под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства, что пока не может обеспечить проведения полноценной реабилитации. Часто эти больные еще не в состоянии самостоятельно выполнять элементарные гигиенические функции — пользоваться туалетом, одеваться, принимать пищу, передвигаться и пр. Такое положение дезорганизует преемственность работы специализированных медицинских учреждений, не дает возможности обеспечить адекватные условия содержания, необходимого лечения и нейрореабилитации крайне тяжелых больных. При определении учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больного с ОНМК ранее Комитетом по здравоохранению СПб было рекомендовано учитывать показатель шкалы мобильности Ривермид, определяемый у каждого больного [37]. Однако рекомендуемый новым приказом реабилитационный потенциал для использования при маршрутизации больного без четких оценочных критериев не позволит эффективно осуществлять эти мероприятия.
Учитывая имеющуюся нормативно-правовую базу, для больных с ОНМК с учетом этапа заболевания могут быть предложены следующие варианты маршрутизации больного (рис.).
Дифференцированный подход к реабилитационному лечению пациентов после выписки из отделения острых инсультов является одним из перспективных вариантов решения проблемы. Больные с легкой степенью выраженности инсульта и незначительным неврологическим дефицитом после пребывания в отделении ОНМК могут быть направлены в санаторий, реабилитационные отделения или дневной стационар, а затем возможно возвращение к работе. Больным с выраженными нарушениями двигательных и ВПФ, в том числе речи, с благоприятным прогнозом для достижения клинического эффекта необходим перевод в другие подразделения специализированной нейрореабилитационной службы со сроком пребывания в них в общей сложности до 30-45 дней [15]. Эти пациенты в дальнейшем могут быть направлены в зависимости от преобладающего дефекта в реабилитационные центры, в том числе в центры патологии речи, стационар суточного пребывания, дневной стационар, специализированные кабинеты территориальных поликлиник, ПНД. Больные, у которых отсутствуют нарушения ВПФ, способные самостоятельно передвигаться в условиях города, могут на III этапе направляться в поликлиники
Поступление больного с ОНМК в ЛПУ
Интернаты, дома, отделения сестринского ухода
Рис. Варианты маршрутизации из отделения острого инсульта больного, перенесшего ОНМК
восстановительного лечения и ВФД. Объем медицинских, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных мероприятий для каждого пациента должен определяться при выписке из неврологического отделения больницы. Реализация этих программ осуществляется при участии и под наблюдением невролога, логопеда (при речевых нарушениях), терапевта, психолога, психиатра, специалиста по социальной работе. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыкам гигиены, самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других ВПФ с обязательным участием родственников больного. В условиях стационара на дому нейрореабилитация должна обеспечивать непрерывность процесса восстановительного лечения и обучения в течение 3-4 месяцев и осуществляться МДБ специалистов. Осмотры больных на дому рекомендуется
проводить неврологам и терапевтам не реже 1 раза в две недели. При необходимости обеспечивается консультация ортопеда, эндокринолога, уролога, психиатра и др. Врачи стационара на дому должны работать, взаимодействуя с участковыми терапевтами и неврологами. Стационар на дому может являться структурным подразделением многопрофильной больницы или другого ЛПУ В зависимости от степени улучшения состояния больной может направляться для продолжения нейрореа-билитации в соответствующие подразделения — суточный или дневной стационары. В специализированном суточном стационарном отделении проводятся лечение и нейрореабилитация наиболее тяжелого контингента больных с нарушением речи и других ВПФ (афазии, дизартрии, агнозии, апраксии и пр.), грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, с патологией сердечно-сосудистой системы и нуждающихся в динамическом медицинском наблюдении. В стационаре с суточным пребыванием больных проводится тщательная диагностика с использованием современного высокотехнологичного оборудования, медикаментозная терапия, ежедневное проведение занятий с логопедом, активная ЛФК, массаж, физиотерапия, психотерапия и другие виды социально-бытовой, трудовой терапии, обеспечиваемые специалистами МДБ. Составляются заключения по прогнозу, поэтапные программы и планы дальнейшего процесса нейрореабилитации.
Стационар с дневным пребыванием может быть организован в составе территориальных поликлиник и других ЛПУ. Дневной стационар предназначен для больных, способных самостоятельно передвигаться по городу. Основная цель реабилитационных мероприятий — продолжение намеченных в суточном стационаре программ по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, функций опорно-двигательного аппарата, а также социально-бытовая и трудовая адаптация больных.
Оптимальным вариантом в цепочке преемственности лечения и реабилитации больных с ОНМК представляется прямой перевод больных из «острых» отделений стационара в реабилитационные, которые целесообразно организовывать при каждом первичном и, тем более, региональном сосудистом центре. В дальнейшем схема лечения и реабилитации больных может быть упрощена, поскольку стационарный вариант реабилитационного лечения, где вероятность создания и работы МДБ значительно выше, чем в поликлинических условиях при отсутствии МДБ, более эффективен в плане восстановления нарушенных функций. Не исключено, что не только медицинский, но и экономический эффект в данном случае будет выше, чем при разветвлении реабилитационных мероприятий в условиях дневного стационара, стационара на дому, территориальных поликлиник и т. д. Опыт работы МДБ уже сейчас показал свою эффективность, позволил добиться большей функциональной независимости и уменьшения степени инвалидизации большинства больных уже на стадии окончания острого периода инсульта. Еще на II Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», который проходил в октябре 2007 г. в Санкт-Петербурге под эгидой Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, академик А. А. Скоромец в своем выступлении подчеркивал значимость мультидисциплинарного подхода в нейрореабилитации. Шестилетний опыт работы амбулаторно-поликлинической службы Санкт-Петербурга показал, что мультидис-циплинарный подход в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является более эффективным в отношении функциональных показателей восстановления, чем традиционная реабилитация с периодической госпитализацией пациентов в реаби-
литационные стационары. Такой подход является более эффективным и для уменьшения количества осложнений инсульта, снижает потребность в повторной госпитализации больных. Из 826 пациентов Приморского района Санкт-Петербурга, получающих реабилитационное лечение на основе мультисистемного подхода в амбулаторных условиях (2000-2006 гг.), имели полное восстановление в 21,1% случаев, стали независимы в повседневной жизни — 63,5% больных, восстановили навыки самообслуживания — 24,8%, состояние не изменилось в 5,1% случаев [38]. Это подтверждает целесообразность дальнейшего внедрения мультидисциплинарного метода на всех этапах реабилитационного лечения, что в настоящее время ограничено экономическими, организационными и социальными проблемами. В нормативно-правовой базе по нейрореабилитации рассматривается порядок организации оказания медицинской помощи при проведении восстановительного лечения больным с поражением ЦНС и ПНС. Тем не менее, больные, перенесшие ОНМК, имеют свои факторы риска, требуют проведения вторичной профилактики и профилактики постинсультных осложнений и, очевидно, нуждаются в дополнительном регламенте. К сожалению, до сих пор отсутствует четко организованная система комплексной нейрореабилитационной помощи и методологические подходы к ней, соблюдение этапности и преемственности в лечении больных, перенесших ОНМК. Значительная часть больных, перенесших инсульт, не проходят своевременного и полноценного реабилитационного лечения. Имеет место ослабление контроля за организацией системы этапной помощи больным с ОНМК. Это еще раз указывает на необходимость совершенствования системы реабилитации больных, перенесших ОНМК, опирающейся на нормативно-правовую базу.
Для создания адекватной системы нейрореабилитации больных, перенесших ОНМК, в настоящее время необходимы: оптимизация структуры многопрофильных стационаров и поликлиник, совершенствование системы подготовки медицинских, психологических и педагогических кадров нейрореабилитологов, расширение вне-больничного сектора оказания реабилитационной помощи больным, перенесшим ОНМК или реконструктивные операции на сонных артериях, определение оценочных критериев реабилитационного потенциала.
Совершенно очевидно, что реализация концепции и системы организации нейрореабилитации больных с ОНМК потребует огромных усилий по интеграции деятельности финансовой, медицинской, психолого-педагогической и социальной служб.
Литература
1. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2003. № 9. С. 8-9.
2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. № 8. С. 4-10.
3. Суслина З. А., Варакин Ю. Я. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. Т. 2, № 2. С. 22-28.
4. Скоромец А. А., Щербук Ю. А., Алиев К. Т. и др. Догоспитальная помощь больным с мозговыми инсультами в Санкт-Петербурге // Сосудистые заболевания нервной системы: Тез. докл. Всеросс. на-уч.-практич. конф. СПб., 2011. С. 5-18.
5. Culebras A. Stroke is a preventable catastrophic disease // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. 2007. С. 75-76.
6. Hachinski V. Stroke: implementing a global agenda // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). Спецвыпуск. 2007. С. 73.
7. Суслина З. А., Пирадов М. А., Варакин Ю. Я. и др. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 288 с.
8. Белоярцев Д. Ф. Хирургическая профилактика ишемических повреждений головного мозга // Лечение нервных болезней. 2005. № 2(16). С. 9-12.
9. Гудкова В. В., Стаховская Л. B., Кирильченко Т. Д. и др. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта // Consilium medicum. 2005. № 8. С. 692-696.
10. Kalra L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke // Stroke. 1994. Vol. 25. P. 821-825.
11. Hop J. W., Rinkel G. J. E., Algra A. et al. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid haemorrhage-a systematic review // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 660-664.
12. Warlow C. P., Dennis M. S., van Gijn J. et al. Stroke. A practical guide to management. London: Blackwell Science, 1997. 664 p.
13. Методическое письмо «Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы» № 504-РХ от 06.02.2006 г. / под ред. акад. РАО В. М. Шкловского. М., 2006.
14. Иванова Г. Е., Шкловский В. М., Петрова Е. А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. 2006. № 2 (13). С. 62-70.
15. Климов Л. B., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврологический журнал. 2006. Т. 11 (приложение № 1). С. 53-57.
16. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Крылов В. В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации // Неврологический вестник. 2007. Т. XXXIX, вып. 1. С. 123-133.
17. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 928н от 15.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
18. Гудкова В. В., Петрова Е. А., Митрофанова И. Н. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом // Consilium medicum. 2003. С. 30-33.
19. Ковальчук В. В., Высоцкая М. Л., Моисейченко О. Г. Современные принципы работы служб реабилитации постинсультных больных // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: тез. докл. науч.-практич. конф. СПб., 2004. С. 61-64.
20. Ковальчук В. В., Скоромец А. А. К вопросу организации реабилитации пациентов, перенесших инсульт // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: тез. Всеросс. науч.-практич. конф. СПб., 2007. С. 136-137.
21. Ковальчук В. В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2008.
22. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. 374 с.
23. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л., 1989. 208 с.
24. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.: Фолиант, 2004. 300 с.
25. Кадыков А. С. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных, перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): автореф. ... дис. д-ра мед. наук. М., 1991.
26. Анохин П. К. Общие принципы компенсации нарушенных функций и их физиологическое обоснование. М.: Медицина, 1977. 200 с.
27. Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Антидор, 2002. 736 с.
28. Юнусов Ф. А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. М.: ООФ «Социальное развитие России», 2004.
29. Гольдблат Ю. В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб.: Политехника, 2006. 607 с.
30. Батышева Т. Т. Система медицинской реабилитации двигательных нарушений после перенесенного инсульта в амбулаторных условиях // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. С. 277-278.
31. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №25 от 25.01.1999 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
32. Приказ МЗ и СР № 296 от 01.07.2003 г. «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации».
33. Приказ МЗ и СР Российской Федерации №534 от 22.08.2005 г. «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы».
34. Приказ МЗ и СР Российской Федерации № 156 от 09.03.2007 г. «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине».
35. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитологии у больных, перенесших инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2003. № 8. С. 10-23.
36. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации».
37. Распоряжение Комитета по здравоохранению СПб № 197-р от 19.04.2010 «Об организации направления и перевода пациентов в отделения восстановительного лечения стационарных, амбула-торно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений непосредственно после стационарного лечения острого периода заболевания (операции, травмы). Приложение к распоряжению № 197-р "Порядок направления больных в отделения восстановительного лечения специализированных и общесоматических стационаров города, санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических учреждений непосредственно после стационарного лечения"».
38. Сорокоумов В.А. Этапы организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. URL: http:// www.bhce.ru (дата обращения: 03.09.2012).
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Тибекина Людмила Михайловна — доктор медицинских наук, профессор; [email protected]
Носырева Ольга Михайловна — кандидат экономических наук, доцент
Фраймович Виктор Борисович — доктор экономических наук, профессор
Tibekina Lyudmila M. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected]
Nosyreva Olga М. — Candidate of Economic, Associate Professor
Fraimovich Viktor В. — Doctor of Economic, Professor
