CC BY
198
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ЦЕНТРЕ ПАТОЛОГИИ РЕЧИ И НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
Ю. А. Фукалов, Л. А. Скипетрова, В. М. Шкловский
ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»
Наиболее сложным направлением в реабилитации является нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга. Среди лиц, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму, 75-80% полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки, так как более чем у 50% больных возникают крайне тяжелые последствия.
Научно обоснованная концепция комплексной нейрореабилитации больных с очаговым поражением головного мозга, разработанная Отделением патологии речи и нейрореабилитации МНИИ психиатрии (руководитель проф. В.М.Шкловский) послужила базой для создания в Москве специализированной службы. В 1992 году был организован Центр патологии речи и нейрореабилитации, который является специализированным лечебно-профилактическим учреждением, где проводятся комплексная диагностика, лечение и нейрореабилитация взрослого и детского населения, крайне тяжелых больных с последствиями инсультов, черепно-мозговой травмы, в том числе полученных в результате военных действий, катастроф, терактов, насилия, имеющих нарушения речи и других высших психических функций (ВПФ), с сопутствующими расстройствами опорно-двигательного аппарата, соматическими и психическими нарушениями и других коммуникативных функций, устойчивые нарушения памяти и внимания.
В Центре имеется 13 отделений: консультативнодиагностическое (КДО), суточный стационар на 80 коек, стационар на дому на 100 мест, дневной стационар для больных с последствиями инсульта и нейротравм на 30 мест, дневной стационар для взрослых больных с нарушением общения и коммуникации (логоневроз), детское отделение, отделения фониатрии, функциональной диагностики, лечебной физкультуры и массажа, клинической психологии, физиотерапии, отделение восстановления социально-бытовых и трудовых навыков (трудотерапии), организационно-методический отдел. При Центре функционирует также группа экспер-
тов по подготовке материалов для специализированной социальной экспертной комиссии.
Штат Центра составляет 386 единиц. Наличие в штате врачей разных специальностей - педиатров, неврологов, психиатров, психотерапевтов, терапевтов, кардиологов, офтальмологов, отоларингологов (фониаторов), дерматовенерологов, стоматологов, специалистов по лечебной физкультуре и массажу, физиотерапевтов, а также медицинских психологов, логопедов, социальных работников, специалистов по социально-бытовой и трудовой реабилитации и др. - позволяет осуществлять на современном уровне комплексную диагностику, лечение и нейрореабилитацию самых тяжелых больных. Все эти специалисты прошли в Центре специальную подготовку, что дает возможность использовать бригадный метод работы.
Центр патологии речи и нейрореабилитации является клинической, научно-методической, научно-организационной базой Научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации Отделения патологии речи Московского НИИ психиатрии. На базе Центра организован Институт повышения квалификации и переподготовки кадров.
В результате осуществляемой в Центре комплексной системы нейрореабилитации практическое и значительное восстановление высших психических функций достигнуто у 43,4% (17-22% больных возвращается к тем или иным видам труда, значительное восстановление высших психических функций констатировано у 32,4%), улучшение достигнуто у 53,8%. Улучшение не отмечено у 2,9% больных. Наряду с восстановлением высших психических и двигательных функций, улучшением соматического и психического состояния больные обрели возможность независимости от окружающих. В значительной мере улучшилось качество жизни больного и его семьи.
Важнейшей задачей работы с больными на всех этапах лечения и нейрореабилитации является создание мотивации и установки на лечение.
Объем мероприятий для каждого больного назначается после обследования его в консультативнодиагностическом отделении Центра. В консультациях принимают участие терапевт, невролог, психиатр, кардиолог, врач лечебной физкультуры, нейропсихолог и логопед, окулист, отоларинголог (фониатр), дерматовенеролог, стоматолог, травматолог, ортопед и другие специалисты. Решение об условиях нейрореабилитации принимается отборочной комиссией. Ежегодно через КДО Центра проходят консультации более 2 тысяч человек.
Если больной не в состоянии самостоятельно передвигаться, выполнять гигиенические функции, лечение и реабилитация проводятся в условиях стационара на дому, где осуществляются медицинские и медико-педагогические программы под наблюдением невролога, терапевта, психиатра, к работе привлекается социальный работник. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыкам гигиены, самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других высших психических функций с обязательным участием родственников больного. Нейрореабилитация в условиях стационара на дому обеспечивает непрерывность процесса восстановительного лечения и обучения в течение 3-4 месяцев бригадой специалистов. Опыт работы стационара на дому показал, что наиболее эффективно его потенциал реализуется при долечивании больных после выписки из суточного стационара.
В специализированном суточном стационарном отделении проводятся лечение и нейрореабилитация наиболее тяжелого контингента больных с нарушением высших психических функций, нуждающихся в динамическом медицинском наблюдении, - с патологией сердечно-сосудистой системы, выраженными в той или иной степени психическими расстройствами, грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, в том числе исключающими возможность передвижения по городу. В стационаре с суточным пребыванием больных проводится диагностика, медикаментозная терапия, ежедневные 3-4 занятия с логопедом, активная лечебная физкультура и массаж, физиотерапия, психотерапия и другие виды социально-бытовой, трудовой терапии и пр. Составляются заключения по прогнозу, поэтапные программы и планы дальнейшего процесса нейрореабилитации. Ежегодно в среднем проходит курс лечения около 600 человек.
Стационар с дневным пребыванием предназначен для больных, способных самостоятельно передвигаться по городу, является промежуточным звеном между стационарным отделением Центра и внебольничными учреждениями города. Основная цель реабилитационных мероприятий - продолжение намеченных в суточном стационаре программ по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, функций опорно-двигательного аппарата, а также их социально-бытовая и трудовая адаптация. Продолжительность лечения - 45-90
дней в каждом из подразделений Центра. Ежегодно пролечивается около 300 человек.
У многих больных формируются стойкие депрессивные состояния и иные психические нарушения, требующие участия в лечебном процессе психиатра. Особым видом деятельности является семейная психотерапия - многоаспектная работа, направленная на достижение в семье понимания проблем больного и причин конфликтов, возникающих в связи с его заболеванием.
Очень важны создание и поддержание в отделении (подразделении) «психотерапевтической среды». Большую роль практически при всех аспектах нейрореабилитации играют медицинские сестры.
В процессе организации лечения и нейрореабилитации в Центре определилась структура параклинических служб - отделение ЛФК и массажа, ФДО, ФТО, клинической психологии, социально-трудовой и бытовой реабилитации, как отдельного самостоятельного подразделения.
Очень важны в процессе нейрореабилитации высокотехнологичные нейропсихологические методы исследования высших психических функций. Они являются определяющими для диагностики, формирования индивидуальных лечебных программ, контроля динамики реабилитационного процесса, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Данные нейропсихологи-ческих исследований в сопоставлении с результатами других методов обследования (КТ, МРТ и др.) позволяют получить полную картину функционального состояния ЦНС после мозгового инсульта или черепно-мозговой травмы, его динамики в процессе нейрореабилитации. В Центре работают 18 нейропсихологов.
Одно из ведущих мест в нейропсихологической программе наряду с сугубо медицинским аспектом, занимает восстановительное обучение, которое представлено логопедическими индивидуальными и групповыми занятиями. В отделениях используются различные виды арт-терапии, которые включают занятия по музыкотерапии, психологической разгрузке, в дневном стационаре - посещение больными выставок и музеев. Арт-терапия направлена на активизацию компенсаторных резервов больного.
Важнейший аспект нейрореабилитации - социальная работа, которая дает возможность обучить больных навыкам самообслуживания, а также правилам пользования различными вспомогательными техническими средствами и приспособлениями.
В нейрореабилитационных клиниках приоритет, как правило, отдается наиболее ранним периодам реабилитации, а именно - до 6-12 месяцев после мозговой катастрофы. Однако резервы головного мозга не всегда остаются исчерпанными за этот год, и нередко хороший прогресс можно наблюдать спустя 2, 3 и даже 5 лет после нейротравмы или инсульта благодаря активным нейрореабилита-
ционным мероприятиям. Современный уровень нейрореабилитации больного с нарушением ВПФ, требует не только тщательного обследования специалистами разного профиля, но и проведения таких методов как ЭЭГ, КТ, МРТ, ОФЭКТ. Именно методы функциональной диагностики помогают объективно оценить тяжесть поражения ЦНС и прогноз восстановления нарушенных функций. Они имеют столь же важное значение, как и в остром периоде заболевания.
Существует ряд противопоказаний к проведению нейрореабилитации, в частности в суточном и дневном стационарах: острый период инсульта, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма; грубые расстройства зрения и слуха, препятствующие медико-педагогическому процессу; острые заболевания внутренних органов, хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключающие возможность участия больного в нейрореабилитационном процессе; инфекционные
заболевания, в том числе заразные формы кожных болезней; психотические состояния, делающие неприемлемым содержание больного в условиях свободного режима, обусловливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы психопатий, эпилепсия с частыми приступами, алкоголизм, наркомания); выраженные нарушения двигательных функций с невозможностью самообслуживания, самостоятельного перемещения в пределах отделения.
Выписывающиеся из отделений Центра направляются для продолжения восстановительной терапии в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиниках восстановительного лечения, психоневрологических и врачебнофизкультурных диспансерах по месту жительства или в стационарах на дому. Тем самым обеспечиваются длительное непрерывное лечение и нейрореабилитация в максимально полном объеме.
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ЦЕНТРЕ ПАТОЛОГИИ РЕЧИ И НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
Ю. А. Фукалов, Л. А. Скипетрова, В. М. Шкловский
Авторы описывают свой опыт работы многодисциплинарной бригады при оказании помощи больным с тяжелым очаговым поражением головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы или инсульта в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации и показывают преимущества интегративного подхода к лечению и реабили-
тации этих пациентов. Подчеркивается важность предоставления специализированного обслуживания, обеспечивающего эффективную реабилитацию этих пациентов.
Ключевые слова: нейрореабилитация, инсульт, черепно-мозговая травма, патология речи, мультидисциплинарные бригады.
ORGANIZATION OF SPECIALIZED CARE FOR PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF STROKE OR BRAIN INJURY IN THE CENTER FOR SPEECH PATHOLOGY AND NEUROREHABILITATION
Yu.A. Fukalov, L.A. Skipetrova, V.M. Shklovsky
The authors describe their experience with multidisciplinary teams in providing care for patients with severe focal brain trauma in the Moscow Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation and show the advantages of integrative approach in the treatment and rehabilitation of these
patients. They emphasize the importance of setting up a specialized service that could provide effective rehabilitation for these patients.
Key words: neurorehabilitation, stroke, brain injury, speech pathology, multidisciplinary teams.
Фукалов Юрий Александрович - главный врач Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы, тел. (495) 915-6487
Скипетрова Людмила Александровна - заместитель главного врача Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы, тел. (495) 915-7834
Шкловский Виктор Маркович - руководитель отделения патологии речи и нейрореабилитации ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», тел. (495) 915-2093
