CC BY
21
Medical & pharmaceutical
JOU RN AL "PU LSE
vi
2022. Vol. 24. № 6
E-ISSN 2686-6838
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences УДК 614.2
Corresponding Author: Tyumina Olga Vladimirovna - PhD, director of Samara Regional Medical Center Dynasty, Samara, Russian Federation, Associate Professor, Department of Public Health and Healthcare, IPO Samara State Medical University,
Samara, Russian Federation E-mail: centr123@bk.ru
© Tyumina O.V. - 2022
***
| Accepted: 23.06.2022
Оо\\ 10.26787/г^Иа-2686-6838-2022-24-6-110-114
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НИЗКОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ
Тюмина1,2 О.В.
1ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия», г. Самара, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. В настоящее время актуальной проблемой практического здравоохранения остаётся низкая эффективность лечения женщин с бесплодием при низком овариальном резерве (уменьшение количества и качества яйцеклеток). С проблемой бесплодия сталкивается каждая пятая супружеская пара при этом ежегодно увеличивается количество проводимых циклов вспомогательных репродуктивных технологий, как в нашей стране, так и за рубежом. Снижение овариальное резерва закономерно наступает у женщин после 35 лет, однако это проблема не только позднего репродуктивного возраста, у молодых женщин встречается после воспалительных заболеваний яичников; перенесенных операций на яичниках по поводу кист, эдометриоза; интоксикаций различной этиологии. Исследование посвящено разработке и оценке эффективности программы медико-организационных мероприятий женщинам с бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв, при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Использовались следующие методы: аналитический, социологический, статистический, организационного эксперимента. Объект исследования - организация медицинской помощи женщинам с бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв. Предмет исследования - показатели гинекологической заболеваемости, медицинской активности женщин с бесплодием и низким резервом яичников; эффективность применения специализированной медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий данной группе пациенток. В основную группу включены 150 женщин (возраст 37,3 + 0,23 лет), 148 женщин - группа сравнения (возраст 37,4 + 0,35 лет). Результаты: разработана программа медико-организационных мероприятий женщинам, страдающим бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв, которая позволяет значимо увеличить эффективность лечения бесплодия в 2,6 раза, рекомендована для внедрения.
Ключевые слова: низкий овариальный резерв, медико-организационные мероприятия
ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR WOMEN WITH INFERTILITY WITH LOW OVARIAN RESERVE
Tyumina1,2 O. V.
1Samara Regional Medical Center Dynasty, Samara, Russian Federation 2Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
Abstract. Currently, the low efficiency of treatment of women with infertility with a low ovarian reserve (decrease in the number and quality of eggs) remains an urgent problem in practical healthcare. Every fifth married couple faces the problem of infertility, while the number of cycles of assisted reproductive technologies, both in our country and abroad, increases annually. A decrease in the ovarian reserve naturally occurs in women after 35 years, but this is not only a problem of late reproductive age, in young women it occurs after inflammatory diseases of the ovaries; transferred operations on the ovaries for cysts, endometriosis; intoxications of various etiologies. The study is devoted to the development and evaluation of the effectiveness of the program of medical and organizational measures for women with infertility and low ovarian reserve, when using assisted reproductive technologies. The following methods were used: analytical, sociological, statistical, organizational experiment. The object of the study is the organization of medical care for women with infertility who have a low ovarian reserve. The subject of the study is the indicators of gynecological morbidity, medical activity of women with infertility and low ovarian reserve; the effectiveness of the use of specialized medical care using assisted reproductive technologies for this group ofpatients. The main group included 150 women (age 37,3 + 0,23 years), 120 women - the comparison group (age 37,4 + 0,35 years). Results: a program of medical and organizational measures was developed for women suffering from infertility and having a low ovarian reserve, which can significantly increase the effectiveness of infertility treatment by 2.6 times, recommendedfor implementation.
Key words: low ovarian reserve, medical and organizational measures
Введение. Женщины исторически сталкивались с сохранение репродуктивной функции на момент двумя очень трудными вопросами, первый - желаемого зачатия. Снижение овариального резерва возможность отсрочки деторождения, а второй - и соответственно снижение фертильной функции
Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК
при Министерстве образования и науки Российской Федерации —--—
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—
наблюдается у женщин после 35 лет, при достижении этого возраста у женщин начинают наблюдаться структурные и генетические изменения в ее ооцитах, что приводит к нарушению процессов имплантации, беременности и как следствие, родов [1]. Социальные причины приводят к смещению первых родов на более поздний срок, и как следствие происходит неизбежное изменение состояния репродуктивного здоровья и снижение овариального резерва женщин и её фертильной функции, замыкая таким образом порочный круг бесплодия [2]. Для всех семейных пар, столкнувшихся с данной проблемой, бесплодие является болезненным опытом. В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются реальным инструментом помощи бездетным парам в том числе и женщинам с низким овариальным резервом [3]. В России 2017 год прошел миллионный цикл ВРТ, ежегодно наблюдается увеличение количества проводимых циклов, однако эффективность циклов у женщин с низким овариальным резервом остаётся низкой [4]. Внедрение системы мероприятий по совершенствованию медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием позволило улучшить исходы лечения методов ВРТ [5]. Однако низкий овариальный резерв связан не только с возрастом, поэтому является актуальным разработка программы медико-организационных мероприятий для улучшения репродуктивной функции данной категории пациентов.
Цель настоящего исследования - разработать и оценить эффективность программы медико-организационных мероприятий женщинам с бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв, при применении вспомогательных репродуктивных технологий.
Материалы и методы. Настоящее исследование проведено на базе ГБУЗ «МЦ Династия», использовались следующие методы: аналитический, социологический, статистический,
организационного эксперимента. Объект исследования - организация медицинской помощи женщинам с бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв (менее 4 антральных фолликулов, снижение уровня антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл). Предмет исследования -показатели гинекологической заболеваемости, медицинской активности женщин с бесплодием и низким резервом яичников; эффективность применения специализированной медицинской помощи с использованием ВРТ данной группы пациенток.
Единица наблюдения - женщина с бесплодием, имеющая низкий овариальный резерв, желающая родить здорового ребёнка. В выборку вошли 150 женщин (25 - 44 лет) с бесплодием (возраст 37,3 + 0,23 лет), которые наблюдаются в женских
консультациях при поликлиниках г.о. Самара и проходили лечение бесплодия методом ВРТ в ГБУЗ «МЦ Династия». В группу сравнения вошли 148 женщин (возраст 37,4 + 0,35 лет), которые были максимально идентичны женщинам основной группы, но имеющие нормальный овариальный резерв (количество антральных фолликулов более 10, уровень антимюллерова гормона более 2 нг/мл). Оценка уровня и структуры гинекологической заболеваемости проводилась по данным обращаемости в поликлинику, дополнялась данными о впервые выявленных заболеваниях на медицинских осмотрах в поликлинике по месту жительства и ГБУЗ «МЦ Династия». Оценка медицинской активности женщин проводилась методом анкетирования, по специально разработанной анкете. Всем женщинам с бесплодием, включенным в исследование, было проведено лечение с применением ВРТ по стандартным протоколам лечения, достоверных различий в основной группе и группе сравнения по применяемым методам ВРТ не было. Оценка эффективности лечения методом
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) проводилась по стандартному показателю частота клинической беременности (на перенос эмбриона). Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методами
параметрической и непараметрической статистики, с использованием электронных таблиц «MSOffice Excel 2007».
Результаты и обсуждение. Применение ВРТ для лечения бесплодия у женщин с низким овариальным резервом является основным методом лечения с целью рождения долгожданных детей. Однако в настоящее время не разработано программы медико-организационных мероприятий,
позволяющей улучшить исходы лечения методом ВРТ в данной группе пациенток.
Для достижения данной цели мы выделили основные три подцели:
- совершенствование медицинских технологий на основе комплексной оценки состояния здоровья женщин и дифференцированного подхода к лечению;
- формирование здорового образа жизни, повышение медицинской активности женщин;
- совершенствование организации специализированной медицинской помощи с использованием ВРТ с учётом персонифицированного подхода к лечению, маршрутизации пациентов.
Результаты изучения состояния здоровья женщин с бесплодием и низким овариальным резервом показали следующее: уровень гинекологической заболеваемости у женщин с бесплодием и низким овариальным резервом с бесплодием в 5 раз выше в сравнении с группой сравнения (1152,7 %о, против 230,5 %о, р<0,01). В
Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6
—-з-—
структуре гинекологической заболеваемости у женщин с бесплодием и низким овариальным резервом также выявлены существенные отличия от группы сравнения:
на первом месте - невоспалительные заболевания женских половых органов (59,1% против 34,2 %) (кисты яичника, эндометриоз, нарушение проходимости маточных труб);
на втором месте - воспалительные заболевания женских половых органов (22,1 % против 16,9 %) (болезни шейки и тела матки, сальпингит и оофорит, болезни влагалища и вульвы);
на третьем месте - доброкачественные новообразования (10,7 % против 19,8 %) (преимущественно матки и яичников);
четвёртое место - нейроэндокринные нарушения (6,4 % против 2,9 %) (синдром поликистозных яичников, адреногенитальные расстройства).
Установлено, что средняя продолжительность бесплодия в основной группе - 6,3 + 4,1 года (в группе сравнения - 5,2 + 3,1 года). У 55,3 % женщин основной группы не было беременностей в анамнезе (первичное бесплодие), у 46,9 % - вторичное бесплодие (были беременности) (49,3% и 50,7% соответственно в группе сравнения). При изучении анамнеза выявлено, что у каждой второй женщины с бесплодием основной группы были беременности, которые не закончились рождением ребёнка отягощённый гинекологический характерен для большинства женщин с бесплодием основной группы имеется (81,2%, против 45,5%, р <0,05) и акушерский анамнез (неразвивающаяся
беременность, выкидыши, аборты - у 49,1%, против 41,2%, р>0,05).
Сочетанная гинекологическая патология имелась у большинства женщин с бесплодием основной группы (85 из 100), показатель сочетанности - 2,8 ± 1,57 заболеваний в расчете на одну женщину (2,15 ± 1,5 в группе сравнения) (р>0,05).
Медицинская активность является важной характеристикой типа поведения человека, его образа жизни, включая своевременное обращение к врачу в связи с заболеванием, отношение пациента к полученным рекомендациям врачей, а также выполнение их назначений, прохождение профилактических осмотров, диспансеризации при показаниях, а также уровень двигательной и физической активности.
Как в основной, так и в группе сравнения, на вопрос анкеты о выполнении рекомендаций врачей, большинство пациентов ответили положительно. Однако при опросе женщин о диспансерном наблюдении у врача-акушера-гинеколога установлено, что среди женщин основной группы только каждая третья (30,1 %) проходит диспансерный осмотр (55,3 % женщин группы сравнения), при этом женщины с бесплодием
должны все состоять на диспансерном наблюдении по месту жительства. Установлено, что 45,2% женщин основной группы не проходят регулярные профилактические осмотры (22,2 % группы сравнения) (р <0,05), что свидетельствует об их низкой медицинской активности
На вопрос анкеты о своевременности обращения в женскую консультацию по позднее обращение, затруднились с ответом 32,3 % женщин (35,3% и 33,4% соответственно в группе сравнения). При этом 66,9 % женщин основной группы ожидали естественного зачатия и целенаправленно откладывали подготовку к высокотехнологичному лечению бесплодия методом ВРТ (23,2% в группе сравнения) (р <0,05).
Результаты сравнительной оценки
результативности применения методов ВРТ в лечении бесплодия у женщин с низким и нормальным овариальным резервом показали следующее. Анализ исходов лечения бесплодия методом ВРТ проводился по стандартному для данного вида медицинской помощи показателю: частота наступления клинической беременности на перенос эмбрионов. В основной группе женщин, вступивших в программу ЭКО, 14,6 % женщин были сняты с программы в связи с отсутствие роста фолликулов (в группе сравнения снято 3% женщин, р<0,05), у 16,0 % женщин основной группы во время пункции не получили яйцеклетки (в группе сравнения - у 1% женщин, р<0,05), переносом эмбрионов закончились 44,3% цикла ЭКО в основной группе (87,2% в группе сравнения, р<0,05). В результате частота наступления клинической беременности на перенос эмбриона в основной группе - 18,2% (в группе сравнения -45,6%, р <0,05). При этом средняя доза лекарственных препаратов для стимуляции овуляции была суммарно в 1550 ± 243,5 МЕ на одну женщину в основной группе и 2456 ± 160,7 МЕ в группе сравнения.
Таким образом, результативность лечения бесплодия у женщин с низким овариальным резервом в 2,5 раза ниже, при этом каждая третья женщина снимается с программы, поэтому результативность процедуры ЭКО на цикл ВРТ в шесть раз хуже, поэтому для данной группы женщин введены ограничения к вступлению в программу ЭКО по обязательному медицинскому страхованию.
Для повышения эффективности оказания медицинской помощи методом ВРТ женщинам с низким овариальным резервом нами были учтены следующие направления при разработке системы медико-организационных мероприятий:
- медицинские мероприятия, направленные на совершенствование медицинской помощи с учётом её своевременности и дифференцированного подхода;
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—
- социальные мероприятия, направленные на повышение медицинской активности, формирование здорового образа жизни;
- организационные мероприятия, направленные на совершенствование специализированной помощи с применением ВРТ женщинам с бесплодием: маршрутизации на основе персонифицированного подхода.
Полученные результаты изучения здоровья и медицинской активности женщин с низким овариальным резервом, организации
специализированной медицинской помощи с применением метода ВРТ позволили разработать программу медико-организационных мероприятий, которая состоит из медицинского, социального и организационного разделов.
Медицинские мероприятия на уровне женских консультаций.
1. Активное выявление женщин с низким овариальным резервом во время профилактических медицинских осмотров и уточнение их репродуктивных планов.
2. Незамедлительное направление на обследование и лечение в центр ВРТ женщин с низким овариальным резервом и планируюших беременность.
Медицинские мероприятия на уровне центров ВРТ.
1. Проведение врачебного консилиума для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к лечению методом ЭКО у женщины с низким овариальным резервом.
2. Применение у женщин с низким овариальным резервом индивидуального подхода к лечению методом ВРТ на основе разработанных этапов маршрутизации:
1 этап: проведение комплексной оценки репродуктивного здоровья женщин с низким овариальным резервом, проведение консультации медицинского генетика;
2 этап лечение: проведение цикла ЭКО в натуральном цикле или с минимальной лекарственной стимуляцией;
3 этап: лечение с использованием накопительных программ яйцеклеток или эмбрионов с последующим проведением преимплантационного генетического скрининга
эмбрионов (при отрицательном результате второго этапа);
4 этап: лечение с использованием донорских яйцеклеток в цикле ЭКО, при отрицательных результатах предыдущих этапов лечения (при отрицательном результате третьего этапа).
Социальные мероприятия.
1.Проведение профилактической работы в женских консультациях (круглые столы, мероприятия на телевидении, радио) о важности своевременного планирования беременности.
2. Повышение медицинской активности женщин репродуктивного возраста, стимулирование рождаемости и социальная поддержка материнства.
Организационные мероприятия.
1. Совершенствование специализированной помощи с применением ВРТ женщинам с бесплодием и низким овариальном резервом: маршрутизации пациентов на основе разработанного персонифицированного подхода.
Оценка эффективности предложенной программы медико-организационных мероприятий женщинам с бесплодием и низким овариальным резервом проводилась по данным проспективного когортного исследования. В основную группу вошли 95 женщин, которым применялся предложенный поэтапный персонифицированный подход к лечению, в контрольную группу включено 35 женщин с бесплодием и низким овариальным резервом, которым лечение бесплодия было проведено стандартным протоколом ЭКО. Внедрение дифференцированного подхода к применению методов ВРТ у женщин с низким овариальным резервом, персонифицированной программы подготовки увеличила кумулятивную частоту наступления клинической беременности (3 этапа лечения) в основной группе до 47,4 % (против 18,3 % в контрольной группе, р <0,05).
Выводы. Разработанная программа медико-организационных мероприятий женщинам, страдающим бесплодием, имеющим низкий овариальный резерв, позволяет значимо увеличить эффективность лечения бесплодия в 2,6 раза и рекомендована для внедрения.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Nelson, S. M. The ageing ovary and uterus: new biological insights / S. M. Nelson, E. E. Telfer, R. A. Anderson // Hum. Reprod. Update. - 2013. - Vol. 19. -P. 67 - 83.
[2]. Sociocultural Determinants of Infertility Stress in Patients Undergoing Fertility Treatments / A. Patel, P. S. V. N. Sharma, P. Kumar [et al.] // J. Hum. Reprod. Sci. - 2018. - Vol. 11(2). - P. 172 - 179.
[3]. Seli, E. Assisted Reproductive Technology and Origins of Disease: The Clinical Realities and Implications / E. Seli, S. Morin // Seminars in Reproductive Medicine. - 2018. -Vol. 36(03/04). - P. 195-203.
[1]. Nelson, S. M. The ageing ovary and uterus: new biological insights / S. M. Nelson, E. E. Telfer, R. A. Anderson // Hum. Reprod. Update. - 2013. - Vol. 19. - P. 67 - 83.
[2]. Sociocultural Determinants of Infertility Stress in Patients Undergoing Fertility Treatments / A. Patel, P. S. V. N. Sharma, P. Kumar [et al.] // J. Hum. Reprod. Sci. - 2018. -Vol. 11(2). - P. 172 - 179.
[3]. Seli, E. Assisted Reproductive Technology and Origins of Disease: The Clinical Realities and Implications / E. Seli, S. Morin // Seminars in Reproductive Medicine. - 2018. - Vol. 36(03/04). - P. 195 - 203.
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—
E-ISSN 2686-6838
|4|. Korsak, VS. Register of ART' of the Russian Association of Human Reproduction. Report for 2018 / V.S. Korsak, A.A. Smirnova, O.V. Shurygina // Problems of reproduction. - 2021. - Vol. 27. - № 2. - P. 6 - 20.
[5]. Tyumina, O.V. Medical and organizational measures to improve the health of women of late reproductive age with infertility / O.V. Tyumina, I.V. Moiseeva, O.B. Chertukhina // Bulletin of the Medical Institute "REAVIZ". - 2016. - № 2. - P. 132 - 141.
|4|. Корсак, В. С. Рем истр ВРТ Российской Ассоциации
репродукции человека. Отчет за 2018 год / В. С. Корсак, А. А. Смирнова, О. В. Шурыгина // Проблемы репродукции. - 2021. - Т. 27. - № 2. - С. 6 - 20. [5]. Тюмина, О.В. Медико-организационные мероприятия для улучшения здоровья женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием / О.В. Тюмина, И.В. Моисеева, О.Б. Чертухина // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2016. - № 2. - С. 132-141.
Tyumina O.V. — SPIN ID: 9490-7519; ORCID ID: 0000-0002-5608-1925
For citation: Tyumina O.V. ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR WOMEN WITH INFERTILITY WITH LOW OVARIAN RESERVE. Medical & pharmaceuticaljournal "Pulse". - 2022;24(6): 110-114. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-110-114.
Тюмина О.В. — SPIN ID: 9490-7519; ORCID ID: 0000-0002-5608-1925
Для цитирования: Тюмина О.В. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НИЗКОМ ОВАРИАЛЬНОМ РЕЗЕРВЕ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022. - Т. 24. № 6. - С. 110-114. doi: 10.26787/^Иа-2686-6838-2022-24-6-110-114.
