CC BY
30
REPRODUCTIVE POTENTIAL OF WOMEN WITH PREMATURE OVARIAN INSUFFICIENCY
Spiridenko G. Yu., Petrov Yu.A., Palieva N. V.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЯИЧНИКОВ
Спириденко Г.Ю., Петров Ю.А., Палиева Н.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ 1 ©Spiridenko G.Yu., Petrov Yu.A., Palieva N.V., 2021
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-8-41-48
Jt^/ i Принята 30.08.2021 | Accepted 30.08.2021
1 УДК 1 618.11-008.64
Abstract. Infertility is currently a priority problem for women of reproductive age. One of the reasons for this condition may be premature ovarian insufficiency. This is a pathological process causes by primary hypogonadism that occurs in women under 40 years of age. Its prevalence varies from 1:10,000 at the age of 20 to 1:100 at an older age. The absence of specific clinical manifestations of the disease complicates its early diagnosis and timely treatment. This pathological process manifests itself as secondary oligo-or amenorrhea, infertility. Less often, before the onset of reproductive disorders, there are manifestations of estrogenic insufficiency - vasomotor disorders - hot flashes, hyperhidrosis, cephalgia, tachycardia, arterial hypertension, emotional and vegetative disorders-irritability, asthenic manifestations, anxiety, depression, hypo - thymia, decreased libido. The lack of accurate data on etiological factors makes it harder to find methods for preventing this disease. The main direction of treatment is hormone replacement therapy, aimed at eliminating the insufficiency of natural estrogens in the woman's body. The chances of successful realization of the reproductive potential depend on the value of the follicle-stimulating hormone, since its high concentration affects the mitotic activity of granulosa cells of the follicle, which confirms the validity of hormone replacement
Аннотация. Приоритетной проблемой женщин репродуктивного возраста в настоящее время является бесплодие. Одной из причин данного состояния может стать преждевременная недостаточность яичников. Это патологический процесс, обусловленный первичным гипогонадизмом, возникающим у женщин до 40 лет. Его распространенность варьирует от 1:10000 в возрасте до 20 лет до 1:100 в более старшем возрасте. Отсутствие специфических клинических проявлений заболевания осложняет его раннюю диагностику и своевременное лечение. Данный патологический процесс манифестирует вторичной олиго- или аменореей, бесплодием. Реже до возникновения нарушений репродуктивных функций наблюдаются проявления эстрогенной
недостаточности- вазомоторные расстройства-приливы жара, гипергидроз, цефалгии, тахикардия, артериальная гипертензия, эмоционально-вегетативные расстройства- раздражительность, астенические проявления, беспокойство, депрессия, гипотимия, снижение либидо. Отсутствие точных данных об этиологических факторах утяжеляет поиск методов профилактики данного заболевания. Основным направлением лечения является
therapy. The non-occurrence of pregnancy after therapy forces the patient to use assisted reproductive technologies using donor embryos and oocytes, while the effectiveness of in vitro fertilization does not exceed 58%. To prevent this outcome, if a woman has risk factors for developing premature ovarian insufficiency, it is necessary to timely assess the ovarian reserve with the preservation of her own oocytes for subsequent assisted reproductive technologies.
Keywords: premature ovarian failure, infertility, hypogonadism, hormone replacement therapy, assisted reproductive technologies.
REFERENCES
[1] Petrov Yu. A. Family health - the health of the nation. M.: Medical Book, 2020 (2nd edition, revised and supplemented). 320c.
[2] Tabeeva G. I., Marchenko L. A. Premature ovarian insufficiency: from questions of terminology to the molecular and genetic bases of the disease (literature review) //Russian journal of human reproduction. 2009. No. 1. pp. 20-24.
[3] Petrov Yu. A., Blesmanovich A. E., Alyokhina A. G. Premature ovarian insufficiency (literature review) //Tavrichesky medico-biological Bulletin. 2018. No. 2. pp. 207-212.
[4] Shagina V. N., Blokhina I. I., Serov I. S. A modern view of the syndrome of premature ovarian insufficiency// A young scientist. 2020. No. 37. pp. 42-44.
[5] Marchenko L. A., Mashaeva R. I., Chernukha G. E. Modern views on the early stages of folliculogenesis and mechanisms of premature ovarian insufficiency/ / Gynecology. 2020. No. 5. S. 57-60.
[6] Blinov D. V., Hazan, P. L., A. L. Mnatsakanyan, Korabel'nikov D. I. Safarov, A. T., Pavlova, N. In., Zakharova N. C., Ponomarev, D. A., Petrenko D. A. Early menopause and premature ovarian failure: problems and prospects// Obstetrics, gynecology and reproduction. 2020. No. 3. pp. 328-345.
[7] Kovalenko I. I., Danusevich I. N., Nadelyaeva Ya. G., Lazareva L. M., Atalyan A.V., Suturina L. V.
заместительная гормональная терапия,
направленная на устранение недостаточности естественных эстрогенов в организме женщины. Шансы на успешную реализацию репродуктивного потенциала зависят от значения
фолликулостимулирующего гормона, так как высокая его концентрация влияет на митотическую активность гранулезных клеток фолликула, что подтверждает обоснованность заместительной гормональной терапии. Ненаступление
беременности после терапии вынуждает пациентку к использованию вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских эмбрионов и ооцитов, при этом эффективность экстракорпорального оплодотворения не превышает 58%. Для предотвращения данного исхода, при наличии у женщины факторов риска развития преждевременной недостаточности яичников, необходимо своевременно оценивать овариальный резерв с сохранением собственных ооцитов для последующего проведения вспомогательных репродуктивных технологий.
Ключевые слова: преждевременная
недостаточность яичников, бесплодие,
гипогонадизм, заместительная гормональная терапия, вспомогательные репродуктивные технологии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Петров Ю.А. Здоровье семьи - здоровье нации. М.:Медицинская книга, 2020 ( 2-е издание, переработанное и дополненное). 320с.
[2] Табеева Г.И., Марченко Л.А. Преждевременная недостаточность яичников: от вопросов терминологии до молекулярно-генетических основ заболевания (обзор литературы) //Russian journal of human reproduction. 2009. №1. С. 20-24.
[3] Петров Ю.А., Блесманович А.Е., Алехина А.Г. Преждевременная овариальная недостаточность (обзор литературы) //Таврический медико-биологический вестник. 2018. №2. С. 207-212.
[4] Шагина В.Н., Блохина И.И., Серов И.С. Современный взгляд на синдром преждевременной недостаточности яичников// Молодой ученый. 2020. № 37. С. 42-44.
[5] Марченко Л.А., Машаева Р.И., Чернуха Г.Е. Современные воззрения на ранние этапы фолликулогенеза и механизмы преждевременной недостаточности яичников// Гинекология. 2020. № 5. С. 57-60.
[6] Блинов Д.В., Хазан П.Л., Мнацаканьян А.Л., Корабельников Д.И., Сафаров А.Т., Павлова Н.В., Захарова Н.С., Пономарев Д.А., Петренко Д.А. Ранняя менопауза и преждевременная недостаточность яичников: проблемы и перспективы// Акушерство, гинекология и репродукция. 2020. № 3. С. 328-345.
Characteristics of patients with premature ovarian insufficiency according to the hospital register// International Journal of Applied and Fundamental Research. 2017. No. 11. pp. 53-56.
[8] Tabeeva G. I., Pozdnyakova A. A., Marchenko L. A. Evolution of diagnostic and therapeutic approaches in premature ovarian insufficiency// Obstetrics and gynecology: News. Opinions. Training. 2013. No. 2. pp. 31-36.
[9] Roeters van Lennep J. E., Heida K. Y., Bots M. L., Hoek A. Cardiovascular disease risk in women with premature ovarian insufficiency: a systematic review and meta-analysis / / Eur. J. Prev. Cardiol. 2016. № 23. P. 178-186.
[10] Ignatieva R. E., Gustovarova T. A., Babich E. N., Kryukovsky A. S. Vascular endothelial dysfunction in women with premature ovarian insufficiency// Bulletin of the Smolensk State Medical Academy. 2016. No. 15. pp. 10-18.
[11] ESHRE Recommendations "Management of women with premature ovarian insufficiency". 2015. 15 p.
[12] Salimova M. D., Nadelyaeva Ya. G., Danusevich I. N. Modern ideas about clinical and diagnostic criteria of premature ovarian insufficiency (literature review) / / Acta biomedical scientifica (East Siberian biomedical journal). 2020. No. 6. pp. 42-50.
[13] Gus A. I., Alexandrova N. V., Marchenko L. A., Butareva L. B. The significance of instrumental methods for assessing the ovarian reserve in women with premature ovarian insufficiency//Obstetrics and gynecology. 2007. No. 2. pp. 45-51.
[14] Kumykova Z. H., Batyrova Z. K., Uvarova E. V. Premature ovarian insufficiency in early reproductive age: modern aspects of diagnostics and management// Reproductive health of children and adolescents. 2019. No. 4. pp. 53-60.
[15] Pozdnyakova A. A. Premature ovarian insufficiency: from diagnosis to prevention and treatment of the consequences of the disease// Chief Doctor of the South of Russia. 2020. No. 4. pp. 24-27.
[16] Andreeva E. N., Absatarova Yu. S. Therapeutic possibilities in the correction of vegetative disorders and anovulation in premature ovarian insufficiency// Russian Bulletin of the obstetrician-gynecologist. 2019. No. 5. pp. 61-67.
[7] Коваленко И.И., Данусевич И.Н., Наделяева Я.Г., Лазарева Л.М., Аталян А.В., Сутурина Л.В. Характеристика пациенток с преждевременной овариальной недостаточностью по данным госпитального регистра// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017. №11. С. 53-56.
[8] Табеева Г.И., Позднякова А.А., Марченко Л.А. Эволюция диагностических и лечебных подходов при преждевременной недостаточности яичников// Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2013. №2. С. 31-36.
[9] Roeters van Lennep J. E., Heida K. Y., Bots M. L., Hoek A. Сardiovascular disease risk in women with premature ovarian insufficiency: а systematic review and meta-analysis // Eur. J. Prev. Cardiol. 2016. № 23. P. 178-186.
[10] Игнатьева Р.Е., Густоварова Т.А., Бабич Е.Н., Крюковский А.С. Нарушение функции эндотелия сосудов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников// Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016. № 15. С. 10-18.
[11] Рекомендации ESHRE «Ведение женщин с преждевременной недостаточностью яичников». 2015. 15 с.
[12] Салимова М.Д., Наделяева Я.Г., Данусевич И.Н. Современные представления о клинико-диагностических критериях преждевременной недостаточности яичников (обзор литературы) // Acta biomedical scientifica (East Siberian biomedical journal). 2020. №6. С. 42-50.
[13] Гус А.И., Александрова Н.В., Марченко Л.А., Бутарева Л.Б. Значение инструментальных методов оценки овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников//Акушерство и гинекология. 2007. №2. С. 45-51.
[14] Кумыкова З.Х., Батырова З.К., Уварова Е.В. Преждевременная недостаточность яичников в раннем репродуктивном возрасте: современные аспекты диагностики и ведения// Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2019. №4. С. 53-60.
[15] Позднякова А. А. Преждевременная недостаточность яичников: от диагностики к профилактике и лечению последствий заболевания// Главный врач Юга России. 2020. №4. С.24-27.
[16] Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. Терапевтические возможности в коррекции вегетативных нарушений и ановуляции при преждевременной недостаточности яичников// Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. № 5. С. 61-67.
Author Contributions. Petrov Yu.A. - research concept and design, text editing; Spiridenko G.Yu. - literature review, writing a text; Palieva N.V.- literature review.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Petrov Yu.A. - SPIN ID: 1582-0468; ORCID ID: 0000-0002-2348-8809
Research interests, number of main publications: study of clinical, morphological and pathomorphological aspects of the pathology of the uterus and appendages, more than 50 publications have been published, 14 of them in SCOPUS, 12 in WoS, 16 in the Higher Attestation Commission and 9 in conference proceedings.
Spiridenko G.Yu. -SPINID: 8443-9308; ORCID: 0000-0001-6585-0784
Research interests, number of main publications: study of clinical, morphological and pathomorphological aspects of the pathology of the uterus and appendages.
Palieva N.V. - SPIN ID: 3309-9218; ORCID ID: 0000-0003-2278-5198
Research interests, number of main publications: study of clinical, morphological and pathomorphological aspects of the pathology of the uterus and appendages, more than 25 publications have been published, 8 of them in SCOPUS, 7 in WoS, 14 in HAC.
Вклад авторов: Петров Ю.А. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста; Спириденко Г.Ю.
— обзор литературы, написание текста; Палиева Н.В. — обзор литературы.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Петров Ю.А. — SPIN ID: 1582-0468; ORCID ID: 0000-0002-2348-8809
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: изучение клинических, морфологических и патоморфологических аспектов патологии матки и придатков, опубликованы более 50 публикаций из них 14 в СКОПУС, 12 в WoS, 16 в ВАК и 9 в материалах конференций.
Спириденко Г.Ю. — SPIN ID: 8443-9308; ORCID ID: 0000-0001-6585-0784
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: изучение клинических, морфологических и патоморфологических аспектов патологии матки и придатков.
Палиева Н.В. — SPIN ID: 3309-9218; ORCID ID: 0000-0003-2278-5198
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: изучение клинических, морфологических и патоморфологических аспектов патологии матки и придатков, опубликованы более 25 публикаций из них 8 в СКОПУС, 7 в WoS, 14 в ВАК.
For citation: Spiridenko G.Yu., Petrov Yu.A., Palieva N.V. REPRODUCTIVE POTENTIAL OF WOMEN WITH PREMATURE OVARIAN INSUFFICIENCY // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2021. Vol.23. №8. pp. 4148. Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-8-41-48.
Для цитирования: Спириденко Г.Ю., Петров Ю.А., Палиева Н.В. РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЯИЧНИКОВ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2021. Т23. №8. С. 41-48. Бо1: 10.26787/пуЛа-2686-6838-2021-23-8-41-48.
Введение. В современном мире время репродуктивного дебюта сместилось к возрасту 40 лет, в связи с чем участились случаи обращения женщин к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на бесплодие. Одной из причин возникновения данного состояния может быть преждевременная недостаточность яичников, в результате которой пациентка теряет свой репродуктивный потенциал до 40 лет. Зачастую тяжесть этого патологического процесса и его последствия остаются недооцененными, поэтому необходимо детальное изучение заболевания, поиск наиболее оптимальных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения, улучшения качества жизни и профилактики.
Преждевременная недостаточность
яичников (ПНЯ)- патологическое состояние, обусловленное первичным гипогонадизмом, возникающим у женщин репродуктивного возраста (ранее 40 лет) с предшествующим нормальным менструальным циклом. Данный клинический синдром проявляется нарушениями менструального цикла по типу аменореи или олигоменореи, эндокринными изменениями, характеризующимися снижением секреции эстрадиола и повышением по принципу отрицательной обратной связи уровня гонадотропных гормонов- лютеинизирующего и фолликулостимулирующего [1].
Малая распространенность данного заболевания среди молодых женщин- до 20 лет- 1: 10000, до 30 лет- 1:1000, до 40 лет-1:100,
обусловливает низкую настороженность врача по отношению к данной патологии, что приводит к поздней диагностике и неспособности женщины забеременеть без использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, т.к. в 5-20% случаев ПНЯ становится причиной вторичной аменореи, а в 6% - эндокринного бесплодия [2].
Причина преждевременной
недостаточности яичников в настоящее время остается спорной. Несмотря на разработку современных методов исследования и активную диагностику данного патологического процесса, около 60 % составляет идиопатическая форма ПНЯ. Существуют данные, подтверждающие аутоиммунное происхождение заболевания. Оно может протекать изолированно или в составе с другими аутоиммунными процессами. Наиболее распространенными являются аутоиммунная хроническая надпочечниковая недостаточность, которая может как предшествовать, так и проявляться через время после возникновения преждевременной овариальной недостаточности, аутоиммунное поражение щитовидной железы (проявляющееся в форме гипотиреоза) и поджелудочной железы (сахарный диабет I типа). Поэтому рекомендуется производить ежегодное скрининговое исследование состояния эндокринной системы женщин с установленным диагнозом ПНЯ [1,3].
Немаловажную роль в развитии данного заболевания играет генетический фактор. Для нормального функционирования репродуктивной системы и, в том числе, яичников необходимо правильное строение как короткого, так и длинного плеча Х-хромосомы. При возникновении делеций в терминальной части проксимального отдела короткого и длинного плеча Х-хромосомы в 80 % случаев развивается преждевременная недостаточность яичников или первичная аменорея. При синдроме Мартина-Белла наблюдается истончение концов Х-хромосомы, обусловленное увеличением количества повторяющихся нуклеотидных последовательностей Цитозин-Гуанин-Гуанин, которые в норме не должны превышать 45. При повторении нуклеотидных последовательностей 56-200 раз наблюдается премутация, вызывающая преждевременную овариальную недостаточность в 25% случаев [4]. Костный морфогенетический белок 15 (ВМР15), расположенный в коротком плече Х-хромосомы, участвует в фолликулогенезе, при котором происходит
трансформация примордиальных фолликулов в преовуляторные. При возникновении мутации в этом гене наблюдается овариальная недостаточность. При синдроме Шерешевского-Тернера, характеризующимся отсутствием одной Х-хромосомы, в первом триместре беременности происходит нормальная закладка гамет, в дальнейшем сменяющаяся инволютивными процессами, и к моменту рождения количество фолликулов в яичнике резко снижается. Однако, у 6% девочек развиваются вторичные половые признаки и наблюдается нормальный менструальный цикл [5].
В настоящее время ятрогенные причины занимают одно из ведущих мест в развитии данной патологии. Прогрессирующее увеличение онкологических заболеваний в репродуктивном возрасте, рост числа злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте, широкая распространенность использования химиотерапии, лучевой терапии негативно сказываются на функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что способствует развитию ПНЯ. Данное заболевание также развивается при хирургических вмешательствах на органах малого таза как при непосредственном воздействии на яичники- резекция, удаление эндометриоидных кист, электрокаутеризация, декортикация, односторонняя овариэктомия, так и при опосредованном воздействии -гистерэктомия, эмболизация маточных артерий, консервативные миомэктомии, способствующие нарушению кровоснабжения яичниковой ткани и развитию локальной воспалительной реакции в ответ на вмешательство [3,6].
Воздействие стрессовых факторов приводит к изменению регуляторной функции иммунной системы посредством повышения уровня глюкокортикоидов, что вызывает нарушение гипоталамической регуляции овариального цикла и формированию ПНЯ [7].
Манифест заболевания проявляется вторичной олигоменореей, реже- аменореей и в 70 % случаев-бесплодием, что и является основной жалобой при обращении к акушеру-гинекологу. Однако, в 50% случаев до развития клинической картины заболевания в анамнезе отмечаются беременности (вторичное бесплодие). При детальном сборе анамнестических данных выявляются
проявления, связанные с эстрогенной недостаточностью: вазомоторные расстройства-
приливы жара, гипергидроз, цефалгии, тахикардия, артериальная гипертензия, эмоционально-вегетативные расстройства-
раздражительность, астенические проявления, беспокойство, депрессия, гипотимия, снижение либидо [8,9].
При объективном обследовании определяется правильный тип телосложения, за исключением женщин с синдромом Тернера, удовлетворительное питание, развитие подкожно-жировой клетчатки, отсутствие отклонений в половом развитии. При осмотре молочных желез может выявляться железисто-кистозная мастопатия, при вагиноскопии-отрицательный симптом «зрачка».
Кариопикнотический индекс составляет 0-10%. При проведении бимануального
гинекологического обследования определяется уменьшение размеров матки [10].
Экстрагенитальная патология,
обусловленная уменьшением концентрации эстрогенов в крови представлена остеопенией, остеопорозом, которые вызываются снижением минеральной плотности костей,
атеросклеротическими изменениями, связанными с нарушениями липидного обмена и сердечнососудистыми заболеваниями [9,11].
В данный момент в Российской Федерации отсутствуют клинические рекомендации по ведению пациенток с преждевременной недостаточностью яичников. В рекомендациях Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) выделены следующие критерии для постановки диагноза ПНЯ:
1) олигоменорея или отсутствие менструаций в течение 4 месяцев
2) уровень фоликулостимулирующего гормона более 25 МЕ/мл в двух исследованиях с интервалом не менее 28 дней [11].
При сборе анамнеза рекомендуется уделить особое внимание наличию семейных случаев раннего выключения менструальной функции, предшествующих данному заболеванию аутоиммунных и инфекционных патологических процессов, что говорит о предрасположенности пациентки к ПНЯ. Также показано проведение следующих лабораторно-инструментальных исследований:
1) Оценка гормонального статуса женщины. Необходимо определение концентрации
лютеинизирующего и
фолликулостимулирующего гормонов,
которые в 10 раз превышают нормальные значения (в норме в 1 фазу менструального цикла ЛГ=0,5-12,8 МЕ/мл, ФСГ=2,7-10 МЕ/мл, во время овуляторного пика ЛГ=32-60 МЕ/мл, ФСГ=12-30 МЕ/мл, во 2 фазу ЛГ=0,6-8 МЕ/мл, ФСГ=1,7-6,5 МЕ/мл). При оценке уровня эстрадиола в сыворотке крови отмечается уменьшение его значения ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла, что соответствует уровню эстрадиола у женщин после овариэктомии. Также отмечается стойкое снижение уровня тестестерона у 70% женщин и полигландулярный синдром (относительное снижение концентрации
дегидроэпиандростерона-сульфата, увеличение концентрации тиреотропного гормона) [8,12].
2) Оценка овариального резерва. К пассивным методам исследования относятся определение концентрации антимюллерова гормона (наблюдается снижение концентрации), концентрации ингибинов А и В (наблюдается снижение концентрации в 1,7-7,6 раз по сравнению с женщинами репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом), на начальных этапах заболевания, когда определение концентрации ФСГ еще неинформативно, рекомендовано определение уровня ингибина В, значение которого становится менее 45 пмоль/л [13].
3) Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием яичникового кровотока. Наблюдается значительное уменьшение объёма яичников менее 2 см3, снижение количества антральных фолликулов до 5 и менее, увеличение индекса сосудистого сопротивления в яичниковой артерии и её стромальных ветвях. Снижение скорости кровотока в яичниковых артериях свидетельствует о истощении овариального резерва и гипоэстрогении [14].
4) Лапароскопия с последующим гистологическим исследованием биоптатов яичниковой ткани. В 40% случаев возможно выявление примордиальных фолликулов, что является благоприятным диагностическим показателем [15].
5) Генетическое обследование - необходимо провести исследование кариотипа, оценку числа CGG-повторов гена FMR-1 и наличие
неслучайной инактивации Х-хромосомы. Возможно обнаружение поражения короткого плеча Х-хромосомы, синдрома Тернера, при котором овариальный резерв истощается еще до наступления пубертатного периода, изменений в распределении аллельного ряда генов класса II главного комплекса гистосовместимости (HLA) [16].
6) УЗИ молочных желез - выявление нарушения структуры молочных желёз (фиброзно-жировая инволюция).
7) Денситометрия - наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани по типу остеопении или остеопороза [9].
8) Рентгенография/компьютерная томография/магнитно-резонансная томография черепа и области турецкого седла. Данное исследование необходимо для проведения дифференциальной диагностики с аденомой гипофиза, также сопровождающейся значительным увеличением концентрации ФСГ [14].
9) Консультация эндокринолога (при полигландулярном синдроме), травматолога-ортопеда (при снижении минеральной плотности костей), кардиолога [9].
Основным направлением терапии преждевременной недостаточности яичников является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на устранение последствий, связанных с дефицитом эстрогенов в организме женщины. Рекомендовано циклическое назначение эстрогена и гестагена, использование натуральных эстрогенов в дозировках, обеспечивающих поддержание их концентрации в плазме крови на уровне ранней фолликулярной фазы менструального цикла, обеспечение в плазме крови физиологического соотношения эстрогенов (эстрадиол/эстрон), характерного для данного возрастного периода жизни. Проведение ЗГТ при отсутствии противопоказаний рекомендуется в непрерывном режиме до возраста наступления физиологической менопаузы (в среднем- 51 год) [13]. Возможно использование следующих схем терапии: эстрадиол в суточной дозировке 0,002 г внутрь 1 раз в сутки продолжительностью 14 дней + эстрадиол 0,002 г +дигидростерон 0,01г («Фемостон 2/10») внутрь 1 раз в сутки продолжительностью 14 дней или эстрадиол в суточной дозировке 0,002 г внутрь 1 раз в сутки продолжительностью 11 дней +
эстрадиолципротерон 0,002 г+0,001 г («Климен»)
внутрь 1 раз в сутки продолжительностью 10 дней с перерывом в 7 дней [9]. Возможно использование трансдермальных форм препаратов, что предотвращает побочные эффекты от перорального применения гормонотерапии [3]. При этом в 25 % случаев наблюдается нормализация менструального цикла и самостоятельная овуляция, однако беременность наступает лишь в 1,6-5% случаев. Шанс успешной реализации репродуктивной функции выше у женщин с нормальным значением фолликулостимулирующего гормона, т.к. при его высокой концентрации в гранулезных клетках фолликула снижается митотический индекс, обусловливающий нарушение синтеза стероидов и инсулиноподобных факторов роста 1 и 2, в результате чего снижается их жизнеспособность in vitro. В связи с этим всем женщинам, независимо от дальнейшего способа достижения беременности, рекомендуется проведение ЗГТ. При вовлечении в патологический процесс щитовидной железы (наряду с препаратами половых гормонов) назначают левотироксин натрия в дозировке 1,61,8 мкг/кг.
Т.к. главной целью обращения семейных пар к врачу акушеру-гинекологу является восстановление репродуктивной функции, необходимо молодым женщинам, подверженным риску развития ПНЯ, а также со скрытой формой заболевания производить своевременную оценку овариального резерва до его дебюта с целью использования собственных ооцитов при применении вспомогательных репродуктивных технологий. При развитии полной формы преждевременной овариальной недостаточности отсутствует эффективный метод достижения беременности с собственными гаметами, т.к. овариальная стимуляция приносит
положительные результаты лишь в 5% случаев и сопряжена с риском развития тяжелых осложнений. Поэтому для достижения беременности у таких женщин используется применение донорских эмбрионов и ооцитов, при этом эффективность экстракорпорального оплодотворения составляет 58%. При обнаружении у женщины премутации гена FMR1 необходимо проведение программ ВРТ с предимплантационным генетическим
тестированием на моногенные заболевания [15, 16].
Заключение. Таким образом, при своевременной диагностике до манифестации заболевания и
проведении адекватной заместительной терапии возможно достигнуть благоприятного
клинического состояния, предотвратить осложнения, связанные с эстрогенной недостаточностью и сохранить собственный генетический материал женщины для
последующего проведения вспомогательных репродуктивных технологий. Необходим поиск новых методов терапии, направленных на восстановление репродуктивной функции женщин.
Corresponding Author: Spiridenko Galina Yurievna - candidate of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of the RF, Rostov-on-Don, RF E-mail: Galina.Spiridenko2015@yandex.ru
Ответственный за переписку: Спириденко Галина Юрьевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2, ФГБОУ ВО «РостГМУ» Министерства здравоохранения РФ, г.
Ростов-на-Дону, РФ
E-mail: 6alina.Spiridenko2015@yandex.ru
