CC BY
27
26. Retlich F., Ledvinka J., Zdimerova Z. // Abstracts of the 6-th Annual Meeting of Soc. Vect. Ecol. — Godollo, 1991. - P. 28.
27. Retlich F. // Proceedings of the 1-st International Conference on Insect. Pests Urban. Environ. / Eds K. B. Wildey, W. H. Robinson. — Cambridge, 1993. -P. 107-111.
2'8. Robinson W. H., Barlow R. A. // Proceedings of the 3-rd International Conference on Urban Pests / Eds W. H. Robinson et al. - Prague, 1999. - P. 121-125.
29. Rust M. K., Reierson D. A. // Intern. Pest. Control. — 1981. - P. 106-109.
30. Rust M. K. // Advances in Urban Pests Management / Eds G. W. Bennett, J. M. Owens. — New York, 1986. - P. 335-386
31. Rust M. K., Reierson D. A. // Pest. Manag. — 1991. — Vol. 2, N 6. - P. 26-32.
32. Rust M. K., Owens J. M., Reierson D. A. Understanding and Controlling the German Cockroach. — Cambridge, 1995.
33. Schal C. /J J. Econ. Entomol. - 1992. - Vol. 81. -P. 73-84.
34. Short J. E., Mosson H. J., Worsley J. L., Edwards J. P. / / Proceedings of the 1-st International Conference on Insect. Pests Urban Environ. / Eds K. B. Wildey, W. H. Robinson. - Cambridge, 1993. —P. 295—304.
35. Short J. E., Edwards J. P. // Ibid. - P. 477.
36. Silverman J., Vitale G. I., Shapas T. J. // J. Econ. Entomol. - 1991. - Vol. 84. - P. 176-180.
37. Snell E. J. II Proceedings of the 3-rd International Conference on Urban Pests / Eds W. H. Robinson et al. — Prague, 1999. — P. 35-41.
38. Whately J. J. // Ibid. - P. 615.
39. Willis E. R., Levis N. // J. Econ. Entomol. - 1957. -Vol. 50. - P. 438-440.
40. Zhai J., Robinson W. H. // Jpn. J. Sanit. Zool. - 1991. - Vol. 42. - P. 241- 244.
41. Zhai J., Robinson W. H. // J. Pest. Sei. — 1994. -Vol. 19. - P. 157-162.
nocTynmia 11.07.2000
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
© В. В. КОСАРЕВ, С. А. БАБАНОВ, 2001 УДК 613.6:616-036.22] :001.8
В. В. Косарев, С. А. Бабанов
ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОЦЕНКА РИСКА ЗДОРОВЬЮ В СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Самарский государственный медицинский университет
Эпидемиологические методы исследований неинфекционных заболеваний заняли одно из ведущих мест в арсенале современной медицины, позволяя получить множество ценных результатов, обогативших наши представления о развитии болезней [5].
Приоритетными задачами современной эпидемиологии, согласно общепринятым понятиям, являются: изучение распространенности болезней среди населения и определение факторов, обусловливающих развитие болезней [1, 3, 4, 16]. Эпидемиологические данные служат исходным пунктом для формулирования этиологических гипотез, дают информацию о частоте встречаемости заболеваний, являются основой для организационно-административной деятельности [4, 9, 20, 24].
Современные эпидемиологические исследования, согласно рекомендациям В. Ендриховского [8], В. А. Савинова [16], должны удовлетворять следующим требованиям: во-первых, они должны опираться на массовое специальное исследование населения, что позволит наиболее полно выявить всех больных, в том числе и с пре-морбидным фоном, ранними стадиями заболеваний; во-вторых, они должны проводиться с применением единых диагностических критериев, единой терминологии и классификации выявляемой патологии; в-третьих, в процессе исследования следует широко использовать единый и достаточно полный объем функционального и лабораторного исследований.
План любого эпидемиологического исследования должен учитывать такие элементы, как определение целей и предпосылок исследования, выбор популяции, методов измерения и регистрации состояния здоровья популяции, факторов среды и эндогенных факторов, создание макета документации и организация исследований на местах, подбор наиболее адекватного способа статистической и аналитической обработки данных [2, 6, 8,10, 13, 16, 22].
Среди эпидемиологических исследований наиболее надежными и свободными от возможных ошибок являются популяционные проспективные (когортные) исследования [11, 18].
При организации подобного исследования отслеживается достаточно большая популяционная выборка. При проспективном исследовании фиксируется возникновение и развитие новых заболеваний, их осложнений, соотношение выявляемой патологии с предшествующими причинными факторами.
В то же время у врача нет времени и достаточных средств для того, чтобы ждать развития заболеваний у множества людей, до этого здоровых. Все это определяет достаточно редкое использование проспективных исследований.
Применяются также ретроспективные исследования распространенности патологии и анализа ее связи с экзогенными и эндогенными факторами риска среди больных с рассматриваемым заболеванием и в контрольной группе.
Ретроспективные исследования позволяют сделать правильный вывод в случае анализа данных, касающихся всей популяции или репрезентативной выборки из нее, что возможно только при обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности информации о заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских учреждений. Отрицательной стороной ретроспективного метода при использовании анкетирования является зависимость результатов исследования от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого.
Наиболее часто в настоящее время генез заболеваний анализируется в одномоментных эпидемиологических исследованиях по типу случай—контроль.
Как правило, эпидемиологическое исследование носит двухэтапный характер [16]. При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование, ко-
торое служит основой для определения частоты встречаемости патологических случаев в популяции. Второй этап служит основой, позволяющей верифицировать диагноз патологии, установить вклад различных факторов в формирование заболевания; на данном этапе проводятся кпинико-функциональные и лабораторные исследования. В настоящее время стандартом в эпидемиологических исследованиях является применение стандартизированного опросника [12, 15, 25]. Вопросы при этом должны быть адекватными, ограниченными информацией, доступной при опросе, сформулированы недвузначно, не должны вызывать беспокойства, ориентироваться на социокультурные традиции общества [7, 12]. В стандартизованном опросе вопросы могут быть открытыми и закрытыми [21]. Открытые вопросы дают респонденту свободу в выборе содержания ответа, его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, сознания и круга ассоциаций. Ответы на открытые вопросы трудоемки с точки зрения обработки, что обусловливает достаточно редкое их использование 117]. При закрытых вопросах предлагаются варианты ответа и опрашиваемый должен выбрать один из них; это привлекает исследователей экономичностью обработки данных, поскольку позволяет использовать кодировку вариантов ответа с последующей компьютерной обработкой [8]. В зависимости от целей, с которыми задаются вопросы, они разделяются на содержательные и функциональные (так называемые вопросы-фильтры). Каждый специализированный блок вопросов открывается вопросом-фильтром, который позволяет отделить носителей информации и имеет ссылку, указывающую на очередность вопроса [8]. В стандартизованную анкету включаются вопросы, не только направленные на диагностику заболевания, но и способствующие выявлению причины, факторов риска заболевания [15, 16, 19, 22].
Под термином "риск" в современной клинической эпидемиологии понимается вероятность того, что у лиц, повергшихся влиянию некоторых факторов (факторов риска), возникает определенное заболевание [19]. Факторами риска (risk factors) называются особенности организма (в том числе и наследственные) и внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания [14, 16, 22, 24, 26]. Если некоторое воздействие с высокой вероятностью приводит или способствует развитию определенного заболевания, то оно является фактором риска для данного заболевания.
Для определения связи фактора риска с возникновением заболевания A. Bradford-Hill [23] предложил набор признаков, основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует эффекту), сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта, обратимость, устойчивость (эффект наблюдается разными исследователями независимо от места, условий и времени), биологическое правдоподобие (эффект согласуется с современными научными представлениями), специфичность (одна причина приводит к одному эффекту), аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни). Действующий причинный фактор во многих случаях является фактором риска развития того или иного заболевания. Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы [II, 18].
Нельзя не отметить, что провести анализ временных соотношений фактора риска и заболевания достаточно просто в проспективном исследовании, но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично — изучаемый фактор риска или заболевание — затруднительно [5]. Выявление дозовой зависимости в анализе причинно-следственных соотношений "фактора риска" и "заболевания" не следует переоценивать. Так, лица, бросающие курить или мало курящие, имеют не только мень-
шую экспозицию табачного дыма, но и, как правило, более высокий уровень образования, доходов, стереотип проведения досуга, психологические особенности [8, 19].
При этом надо отметить, что ни одно самое современное и совершенное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины заболеваний. Лишь совокупность разнообразных данных формирует представление о причинно-следственных отношениях.
В аналитических эпидемиологических исследованиях, в которых главным является выяснение этиологии заболеваний, важно определить риск развития заболевания в группах экспонированных и неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. Для ответа на этот вопрос вводится понятие "относительный риск" (relative risk) или "отношение рисков" (risk ratio) — RR, т. е. отношения заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся влиянию экзогенных и эндогенных факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска заболеваемости. Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [1, 3, 9, 13, 20]. Величина относительного риска показывает, во сколько раз риск развития заболевания при наличии у человека данного фактора риска может превышать таковой при его отсутствии.
Этиологическая доля относительного риска (EF) в развитии заболевания определяет долю заболеваемости в популяции, обусловленную воздействием фактора профессионального или экологического риска, и позволяет оценить степень обусловленности заболевания данным фактором.
Степень этиологической обусловленности при значениях 1 < RR < 1,4 и EF < 33 считается малой, при 1,5 < RR < 2 и EF в пределах 33—55% — средней, при 2 < RR < 3,2 и EF в пределах 67—80% — очень высокой, при RR < 5 и EF в пределах 81 — 100% — практически полной [1].
Так, при анализе груда электромонтажниц, по данным И. И. Березина [3], наиболее частыми заболеваниями, имеющими достоверные отличия от сравниваемой группы, являются нейроциркуляторная дистония (RR и EF составляют соответственно 1,69 и 40,8%), патология зрительного анализатора (/?/?= 1,55, EF = 36.5%), что позволяет отнести их к профессионально-детерминиро-ванным заболеваниям средней обусловленности.
Следует отметить, что заболевания, относительный риск которых достигает 5 и более, а показатель этиологической доли превышает 80% и приближается к 100%, в международной клинической практике признаются полностью профессионально (производственно) или экологически обусловленными, т. е. полностью профессиональными или экологическими заболеваниями [1].
Кроме этого, в клинической эпидемиологии используется понятие добавочного (атрибутивного — attributable) риска (AR), определяемого как разность заболеваемости у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска и заболеваемости лиц, не подвергавшихся этому воздействию [20]. Нередко, ориентируясь на способ вычисления атрибутивного риска, его называют разницей рисков (risk difference). Если допустить, что исходный уровень заболеваемости связан с другими причинами, то добавочный риск — это дополнительные случаи заболевания, обусловленные воздействием факторов риска [27].
Показатели относительного и атрибутивного риска характеризуют разные аспекты влияния факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между воздействием и заболеванием, т. е. биологический аспект вопроса. Чем больше величина относительного риска, тем важнее этиологическая роль рассматриваемого воздействия в возникновении заболевания. Атрибутив-
ный риск (разность рисков) показывает, к какому повышению заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет важное значение с точки зрения общественного здравоохранения [9].
Приведенный ранее показатель разности рисков учитывает распространенность изучаемого заболевания, однако для полной оценки значения того или иного воздействия с точки зрения общественного здравоохранения необходимо учитывать и распространенность самого воздействия. Исходя из этого, для оценки уровня вклада в заболеваемость популяции слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но редкого фактора риска используется понятие популяционного добавочного (атрибутивного) риска (population attributable risk), рассчитанного как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска.
Исходя из вышеизложенного очевидна важность правильной организации эпидемиологических исследований, так как степень их научной обоснованности и убедительности определяет правильность размещения финансовых средств (даже в индустриально-развитых странах ресурсы финансирования здравоохранения ограничены). Оценка результатов эпидемиологических исследований должна проводиться на основе набора комплементарных показателей, отражающих ассоциативные связи между популяционными факторами риска заболеваний и состоянием здоровья. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иным фактором риска ущерба здоровью позволяет дифференцированно решать проблемы управления риском, профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровью.
Л и те р атур а
1. Башарова Г. Р. // Медицина труда на пороге XXI века. - СПб., 2000. - С. 20-21.
2. Беляков В. Д., Кравцов Ю. В., Герасимов А. Н. // Журн. микробиол. - 1990. - № 6. - С. 109-113.
3. Березин И. И. Оценка профессионального риска и профилактика профессионально-обусловленных заболеваний женщин работниц (на примере авиастроительных производств и ракетостроения): Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998.
4. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979. — С. 119-145.
5. Власов В. В. // Клин. мед. - 1991. — № 10. — С. 98-99.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.,
1999. - С. 17-45.
7. Гостковский 3. // Социол. исследования. — 1976. — № 4. - С. 160-165.
8. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. — М., 1980.
- С. 98-111.
9. Лебедева Я. В., Гурвич Е. Б. // Медицина труда и пром. экол. — 1993. — № 3—4. — С. 4—5.
10. Леонов В. П., Ижевский П. В. // Международ, журн. мед. практики. — 1998. — № 4. — С. 7—12.
11. Лешукович Ю. В. // Пульмонология. — 1994. — № 3.
- С. 57-62.
12. Ноэль Э. Массовые опросы. — М., 1978. — С. 76—81.
13. Оценка риска развития профессиональных заболеваний и пути его снижения исходя из стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов / Бойко И. В., Наумова Т. М., Герасимова
Л. Б. и др. - СПб., 1999. - С. 18-39.
14. Першин С. Е. Здоровье населения как показатель экологического состояния территории промышленного города: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Волгоград, 1998.
15. Рукавишников В. О., Паниотто В. И., Чурилов H. Н. Опросы населения. — М., 1984. — С. 19—25.
16. Савинов В. А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1995.
17. Саганенко Г. И. Надежность результатов социологических исследований. — Л., 1983. — С. 15—22.
18. Сапрыкина А. Г., Сиротко М. Л., Козлов С. В., Бари-нова Ж. В. // Экология и здоровье человека: Материалы докл. 4-й Всероссийской науч.-практ. конф.
- Самара, 1997. - С. 84-86.
19. Сидорова Л. Д., Лонгвиненко А. С. //Тер. арх. — 1990.
- № 3. - С. 39-43.
20. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М., 1998. - С. 211-267.
21. Ядов В. А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. — М., 1987. — С. 23—29.
22. Яковлев А. П. Влияние социально-гигиенических, антропогенных и природных факторов на заболеваемость туберкулезом органов дыхания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
23. Bradford-Hill А. В. // Ргос. Roy. Soc. Med. - 1965. -Vol. 58. - P. 295-300.
24. Cantwell M. F. et al. // J. A. M. A. - 1994. - Vol. 272.
- P. 535-539.
25. Chhabra S. К, Gupta С. K.} Chhabra P., Rajpal S. //J. Asthma. - 1998. - Vol. 35, N 3. - P. 291-296.
26. Malenka D. J.} Baron J. A., Johansen S. et al. //J. Gen. Intern. Med. - 1993. - Vol. 8. - P. 543-548.
27. Psaty В. M. et al. // J. Clin. Epidemiol. - 1990. -, Vol. 43. - P. 961-970.
Поступила 21.11.2000
© И. Р. ГОЛУБЕВ, 2001 УДК 614.7:312.6
И. Р. Голубев
О МОНИТОРИНГЕ "ЗДОРОВЬЕ - ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА"
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
В экологическом разделе жизнедеятельности человечества главное внимание уделялось попыткам оценить влияние на здоровье населения загрязнения им окружающей среды. Вначале работы были направлены на подтверждение истины: чем хуже со средой, тем хуже со здоровьем, тем более что необходимость в этих так называемых натурных наблюдениях была связана с утверждением очередных гигиенических нормативов. В начале 70-х годов профилактическая медицина созрела до
представления о том, что ей нужны количественные зависимости влияния окружающей среды и прежде всего ее антропогенных загрязнений на здоровье населения по типу применяемых в эксперименте: доза — время — эффект. На больших объемах информации такие закономерности между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваемостью населения были установлены Н. Ф. Измеровым [4]. Корреляция была среднего уровня — от 0,5 до 0,6. Далее последовали работы в Киеве,
66 -
