ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

МЕДИЦИНА ТРУДА

И ПРОМЫШЛЕННАЯ ЭКОЛОГИЯ

8 2006

ежемесячный научно-практическии журнал

УДК 616-036.22:613.6

В.В. Косарев, В.С. Лотков, С.А. Бабанов ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА

Самарский государственный медицинский университет

Описываются методологические подходы и принципы организации эпидемиологических исследований в медицине труда. Дается понятие относительного риска и степени обусловленности того или иного профессионального заболевания действующим причинным фактором производственной среды.

Ключевые слова: медицина труда, эпидемиологическое исследование, факторы риска заболевания, относительный риск развития патологии.

V.V. Kosaryov, V.S. Lotkov, S.A. Babanov. Epidemiologic research in industrial medicine. The article describes methodologic approach and principles of epidemiologic research management in occupational medicine. The authors defined relative risk and conditionality of occupational disease by causative factor of occupational environment.

Key words: occupational medicine, epidemiologic research, risk factors, relative risk of disease.

Эпидемиологические методы исследований производственно обусловленных заболеваний заняли одно из ведущих мест в арсенале современной медицины, позволяя получить множество ценных результатов, обогативших наши представления о развитии болезней [3]. Приоритетными задачами современной эпидемиологии, согласно общепринятым понятиям, являются: изучение распространенности болезней среди населения и определение факторов, обусловливающих развитие болезней [1, 7]. Эпидемиологические данные служат исходным пунктом для формулирования этиологических гипотез; дают информацию о частоте встречаемости производственно обусловленных заболеваний; являются основой для организационно-административной деятельности [2, 4].

Распространенность заболеваний показывает, какая доля изучаемой группы (популяции, когорты) имеет заболевания. Частота новых случаев — заболеваемость отражает темп появления новых случаев заболевания в изучаемой когорте за определенное время. Любой фактор, который увеличивает длительность заболевания или его клинические проявления,

повышает вероятность того, что больной будет выявлен при одномоментном эпидемиологическом исследовании [1].

План любого эпидемиологического исследования в медицине труда должен учитывать такие элементы, как: определение целей и предпосылок исследования; выбор популяции; методов измерения и регистрации состояния здоровья популяции, факторов среды и эндогенных факторов; создание макета документации и организация исследований на местах; подбор наиболее адекватного способа статистической и аналитической обработки данных

[3—5, 8].

Как правило, эпидемиологическое исследование носит двухэтапный характер [2, 7]. При двухэтапном исследовании на первом этапе проводится анкетирование, которое служит основой для определения патологических случаев в популяции. Второй этап служит основой, позволяющей верифицировать диагноз патологии, установить «вклад» различных факторов в формирование заболевания; на данном этапе проводятся клинико-функциональные и лабораторные исследования. В настоящее время

Москва

© Медицина труда и промышленная экология, 2006

1

стандартом в эпидемиологических исследованиях является применение стандартизированного опросника [2, 3, 8]. Вопросы при этом должны быть адекватными; ограниченными информацией, доступной при опросе; сформулированы недвузначно; не должны вызывать беспокойства; ориентироваться на социокультурные традиции общества [7, 8]. В стандартизированном опросе вопросы могут быть открытыми и закрытыми [3, 8]. Открытые вопросы дают респонденту свободу в выборе содержания ответа; его формулировки, отражающей неповторимость индивидуального языка, сознания и круга ассоциаций. Ответы на открытые вопросы трудоемки с точки зрения обработки, что обусловливает достаточно редкое их использование [8]. При закрытых вопросах предлагаются варианты ответа, и опрашиваемый должен выбрать один из них; это привлекает исследователей экономичностью обработки данных, поскольку позволяет использовать кодировку вариантов ответа с последующей компьютерной обработкой [3]. В зависимости от целей, с которыми задаются вопросы, они разделяются на содержательные и функциональные (так называемые вопросы-фильтры, контрольные вопросы, контактные вопросы). При этом каждый специализированный блок вопросов открывается вопросом-фильтром, который позволяет отделить носителей информации и имеет отсылку, указывающую на то, к заполнению какого вопроса следует переходить [1, 8]. В стандартизированную анкету включаются вопросы, направленные не только на диагностику заболевания, но и способствующие выявлению причин, факторов риска заболевания [2, 6].

Воздействие производственных и экологических факторов, приводящих к риску возникновения заболевания среди работающих, называется фактором профессионального или экологического риска. Если некоторое воздействие с высокой вероятностью приводит или способствует развитию определенного заболевания, это воздействие является фактором риска для данного заболевания. Кроме того А.В. Bradford-Hill [9] предложил набор признаков, основываясь на которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором среды причинно-следственной или только корреляционной: последовательность во времени (причина предшествует эффекту); сила связи (большой относительный риск); зависимость дозы от эффекта; обратимость; устойчивость (эффект наблюдается разными ис-

следователями независимо от места, условий и времени); биологическое правдоподобие (эффект согласуется с современными научными представлениями); специфичность (одна причина приводит к одному эффекту); аналогия (причинно-следственная связь установлена уже для сходного воздействия или болезни). Действующий причинный фактор во многих случаях является фактором риска развития того или иного заболевания.

Однако многие болезни развиваются постепенно, и между воздействием факторов риска и первыми клиническими проявлениями заболевания проходят годы [2, 5, 7]. Нельзя не отметить, что провести анализ временных соотношений «причины» и «заболевания» достаточно просто в проспективном исследовании, но во всех остальных случаях ответить на вопрос, что первично — изучаемый «фактор риска» или «заболевание» — затруднительно [5, 7]. Выявление дозовой зависимости в анализе причинно-следственных соотношений «фактора риска» и «заболевания» не следует переоценивать. Так, лица, бросающие курить или мало курящие, имеют не только меньшую экспозицию табачного дыма, но и, как правило, более высокий уровень образования, доходов, стереотип проведения досуга, психологические особенности [2, 6].

При этом надо отметить, что ни одно самое современное и совершенное исследование не может быть единственным и окончательным доказательством истинной причины заболеваний. Лишь совокупность разнообразных данных формирует представление о причинно-следственных отношениях.

Под термином «риск» в современной клинической эпидемиологии понимается вероятность того, что у лиц, подвергшихся влиянию некоторых факторов («факторов риска»), возникает определенное заболевание. «Факторами риска» (risk factors) называются особенности организма (в том числе и наследственные) и внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания [2, 7, 9]. В аналитических эпидемиологических исследованиях, где главным является выяснение этиологии заболеваний, важно определить риск развития заболевания в группах экспонированных и неэкспонированных к подозреваемому этиологическому фактору. Для ответа на этот вопрос вводится понятие относительного риска (relative risk) или отношение рисков (risk ratio) — RR, то есть отношения заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и неподвергавшихся

влиянию экзогенных и эндогенных факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска заболеваемости. Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, что определяет его как меру влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии заболевания [1, 3, 5, 7]. Величина ЯЯ показывает, во сколько раз риск развития заболевания в случае наличия у человека данного фактора риска больше, чем при его отсутствии. ЯЯ = 1е/Л, где 1е — заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска, Л — заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся воздействию факторов риска.

Этиологическая доля относительного риска в развитии заболевания определяется по формуле

ЕЕ = [(ЯЯ-1)/ЯЯ] х 100,

где ЕЕ — этиологическая фракция, ЯЯ — относительный риск. Этот показатель определяет долю заболеваемости в популяции, обусловленную воздействием фактора профессионального или экологического риска и позволяет оценить степень обусловленности заболевания данным фактором. Степень этиологической обусловленности при значениях 1 < ЯЯ < 1,4 и ЕЕ < 33, считается малой; при 1,5 < ЯЯ < 2 и ЕЕ в пределах 33—55 средней; при значениях 2 < ЯЯ < 3,2 и ЕЕ в пределах 67—80 — очень высокой; при значениях ЯЯ < 5 и ЕЕ в пределах 81—100 практически полной [1, 5].

Так, при анализе труда электромонтажниц, по данным И.И. Березина [1998], наиболее частыми заболеваниями, имеющими достоверные отличия от сравниваемой группы, являются нейроциркуляторная дистония (относительный риск и этиологическая доля профессионального воздействия составляют соответственно 1,69 и 40,8 %), патология зрительного анализатора (миопия и ранняя пресбиопия) с относительным риском развития указанной патологии 1,55 при этиологической доле 36,5 %, что позволяет отнести их к производственно обусловленным заболеваниям средней обусловленности. Доказано, что относительный риск развития производственно обусловленной патологии повышается с ухудшением условий труда.

Следует отметить, что заболевания, относительный риск которых достигает 5 и более, а показатель этиологической доли превышает

80 и приближается к 100, в международной клинической практике признаются полностью профессионально (производственно) или экологически обусловленными, то есть полностью профессиональными или экологическими заболеваниями [1].

Ту" v

¡Хроме этого, в клинической эпидемиологии используется понятие добавочного (атрибутивного — attributable) риска (AR), определяемого как разность заболеваемости у лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска, и заболеваемости лиц, не подвергавшихся этому воздействию [7]. Нередко, ориентируясь на способ вычисления атрибутивного риска, его называют разницей рисков (risk difference). Если допустить, что исходный уровень заболеваемости связан с другими причинами, то добавочный риск — это дополнительные случаи заболевания, обусловленные воздействием факторов риска [1, 7].

Показатели относительного и атрибутивного риска характеризуют разные аспекты влияния факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между воздействием и заболеванием, то есть биологический аспект вопроса. Чем больше величина относительного риска, тем важнее этиологическая роль рассматриваемого воздействия в возникновении заболевания. Атрибутивный риск (разность рисков) показывает, к какому повышению заболеваемости (смертности) приводит воздействие, что имеет важное значение с точки зрения общественного здравоохранения [5].

Приведенный ранее показатель разности рисков учитывает распространенность изучаемого заболевания, однако для полной оценки значения того или иного воздействия с точки зрения общественного здравоохранения необходимо учитывать и распространенность самого воздействия. Исходя из этого для оценки уровня «вклада» в заболеваемость популяции слабого, но распространенного фактора риска, а также сильного, но редкого фактора риска, используется понятие популяционного добавочного (атрибутивного) риска (population attributable risk), рассчитанного как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. ARp = AR X P, где Р — распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска. ¡роме того, рассчитывается доля заболеваемости, связанная с данным фактором риска (добавочная доля попу-ляционного риска — AFp). AFp = ARp/It,

где It — общая заболеваемость в популяции [1, 7, 10]. Так, в исследованиях R. Doll, A.B. Hill при оценке взаимосвязи курения и смертности от рака легких показано, что добавочный популяционный риск составляет 0,50 на 1000 человек в год и добавочная доля попу-ляционного риска 0,89 [10].

Среди эпидемиологических исследований наиболее надежными и свободными от возможных ошибок являются популяционные проспективные (когортные) исследования [2, 3, 7]. При организации подобного исследования организовывается и отслеживается достаточно большая популяционная выборка. При проспективном исследовании фиксируется возникновение и развитие новых заболеваний, их осложнений, соотношение выявляемой патологии с предшествующими причинными факторами. Наиболее точный способ нахождения относительного риска и разности рисков в ходе проспективного исследования состоит в изучении показателей абсолютного риска для двух групп, одна из которых подвергается действию фактора риска, а другая не подвергается. В то же время у врача нет десятилетий и достаточных средств для того, чтобы ждать развития заболеваний у множества людей, до этого здоровых. Все это определяет достаточно редкое использование проспективных исследований.

Оценка относительного риска может быть получена также в результате ретроспективного исследования распространенности воздействия среди больных с рассматриваемым заболеванием и в контрольной группе. Интерпретация данных ретроспективных исследований позволяет сделать правильный вывод только в случае анализа данных, касающихся всей популяции или репрезентативной выборки из нее, что возможно только при обращении всех пациентов с данным заболеванием к врачу и доступности информации о заболеваемости из закрытых ведомственных медицинских учреждений. Отрицательной стороной ретроспективного метода при использовании анкетирования является зависимость результатов исследования от способности обследуемого вспомнить факты и события прошлого.

В ы в о д ы. 1. Набор комплементарные показателей, отражающих ассоциатив-ныге связи между популяционныгми факторами риска заболеваний и состоянием здо-ровъя, должен быгтъ принят как стандарт клинической эпидемиологии при проведении скрининговыгх исследований в медицине труда, для прогнозирования и диагностики в клинической практике каждого отделъного случая производственно обусловленного заболевания. 2. Качественная и количественная характеристика степени детерминированного тем или иныгм фактором риска ущерба здоровъю позволяет дифференцированно решатъ проблемыг управления риском, профилактики, лечения и возмещения нанесенного ущерба здоровъю.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Башарова Г.Р. // Медицина труда на пороге XXI в. - СПб., 2000. - С. 20-21.

2. Власов В.В. // Клин. мед. - 1991. - 10.

- С. 98-99.

3. Ендриховский В. // Методы эпидемиологических исследований в промышленной медицине. — М.: Медицина, 1980. - С. 98-111.

4. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Радионова Г.К., Корбакова А.И. // Мед. труда. — 1997. — 3.

- С. 1-6.

5. Лебедева Н.В., Гурвич Е.Б. // Там же. — 1993. - 3-4. - С. 4-5.

6. Мазур Е.С. // Пулъмонология. - 1999. -2. - С. 13-15.

7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. // Клиническая эпидемиология. Основы доказателъной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998. - С. 211-267.

8. Ядов В.А. // Социологическое исследование: методология, программа, методы. - М., 1987. -С. 23-29.

9. Bradford-Hill A.B. // Proc. R Soc. Med. -1965. - 58. - Р. 295-300.

10. Doll R., Hill A.B. //.Brit. Med. J. - 1964.

- 1. - Р. 1399-1410.

Поступила 25.10.05