CC BY
4
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004
УДК 616.248:312.6(470.314)
В. Н. Буренков, Т. П. Васильева, В. В. Вертиев, А. В. Лазарев, Е. Г. Рыжова, С. А. Рыжов, А. Б. Малахов, Н. А. Курючкин
ОРГАНИЗАЦИЯ И ВЕДЕНИЕ МОНИТОРИНГА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СИСТЕМЕ СГМ В Г. ВЛАДИМИРЕ
Центр Госсанэпиднадзора в г. Владимире; Ивановская государственная медицинская академия; Отдел здравоохранения администрации г. Владимира
Взаимосвязь характеристик общественного здоровья и социально-гигиенических факторов обусловливает необходимость объединения процессов мониторинга собственно здоровья с социально-гигиеническим мониторингом (СГМ) в целях исследования корреляций по этим связям и системного информационного обеспечения процедур принятия решений в процессе управления качеством здоровья.
В настоящее время во многих регионах Российской Федерации в тесном сотрудничестве клиницистов и эпидемиологов проводятся научно-исследовательские работы по изучению популяционного здоровья взрослого и детского населения, а также факторов, влияющих на его составляющие. Актуальность проблемы подтверждается данными Научного центра здоровья детей РАМН — всероссийская диспансеризация 2002 г. показала, что около 90% детей имеют отклонения в состоянии здоровья. Под руководством МЗ и СР РФ научные исследования ведутся по 36 отраслевым программам. Одной из ведущих программ является разработка новых современных технологий в педиатрии, позволяющих решать наиболее актуальные и социально значимые задачи, в том числе по таким направлениям, как клиническая эпидемиология и экологическая педиатрия [6, 8, 10].
Одним из условий функционирования таких программ является наличие данных о региональной распространенности и особенностях течения неинфекционных заболеваний, особенно тех, при которых возможно использование потенциально эффективных мер и средств профилактики. С этой точки зрения бронхиальная астма (БА) как мультифакториальное заболевание может служить моделью для проведения СГМ, а также мониторинга здоровья в части организации мониторинга конкретной нозологической формы. Выбор БА в качестве приоритетной нозологии для углубленного изучения обусловлен также и ее высокой социальной значимостью.
При изучении состояния заболеваемости БА были осуществлены следующие этапы анализа: оценка данных смертности с расчетом интенсивности смертности от отдельных нозологий и повозрастных рисков; анализ пространственного распределения случаев заболеваний с использованием картограмм; оценка динамики показателей заболеваемости с анализом сезонности.
Как правило, по данным официальной отчетности достаточно сложно выбрать группы нозологических форм, по которым отмечается наиболее выраженное не-
благополучие. С целью выбора приоритетных направлений для дальнейшего исследования проведена оценка смертности населения по данным регистра, который ведется в отделе СГМ Центра Госсанэпиднадзора в г. Владимире с 1989 г. В настоящее время персонифицированный банк данных насчитывает свыше 60 тыс. учетных записей. В результате исследования интенсивности общей смертности, а также повозрастной относительной смертности от отдельных причин установлены значимые отклонения от модели Гомперца—Мейкема [1]. Было отмечено увеличение риска смертности от болезней органов дыхания у детей и взрослых. Интенсивность смертности от болезней органов дыхания имеет минимум в возрасте около 15 лет у мужчин и 20 лет у женщин, а с увеличением возраста растет так же, как интенсивность смертности от всех причин. У детей в возрасте до 5 лет максимальную опасность представляют болезни органов дыхания.
При анализе данных территориальных лечебно-профилактических учреждений выявлены значительные колебания уровня заболеваемости БА (от 124,1 до 328,6 на 10 000 детского населения).
Анализ динамики заболеваемости БА выявил нелинейный рост как у детей, так и у взрослых. Так, в 1990 г. показатель заболеваемости составил 3,1 на 1000 детей (225 случаев), а в 2002 г. — уже 17,2 (859 случаев).
Астма занимает одно из ведущих мест по интенсивности темпов роста как в структуре нозологических форм в целом, так и в группе болезней респираторного тракта в частности (см. таблицу).
С учетом значительного темпа ежегодного прироста (13,8% среди детского населения и 10,8% среди взрослого) среднесрочный прогноз в отношении БА предполагает дальнейшее увеличение показателей заболеваемости. Полученные данные совпадают с выводами и заключениями ведущих отечественных и зарубежных экспертов, в том числе и Европейского респираторного общества, о том, что астма на современном этапе является глобальной проблемой человечества [9, 11].
Таким образом, проведенный анализ основных попу-ляционных тенденций в состоянии здоровья населения г: Владимира позволил отнести изучение особенностей течения БА к числу приоритетных направлений при разработке, организации и ведении системы как СГМ, так и мониторинга здоровья.
Оценка динамики заболеваемости детского населения г. Владимира по ряду нозологических форм за период 1989—2002 гг.
Нозологическая форма Темп прироста, % Тенденция М о т
Болезни органов дыхания 3,1 Умеренная 1176 157,09 45,35
БА 13,8 Выраженная 10,37 5,02 1,45
Болезни эндокринной системы 7 " 14,69 4,78 1,33
Инфекционные заболевания 1,9 Умеренная 112,6 16,73 4,64
Болезни крови и кроветворных органов 0,6 Стабильная 5,83 1,58 0,44
Новообразования 6,5 Выраженная 6,71 2,5 0,69
Диабет 6,6 0,53 4,25 1,18
Болезни органов пищеварения 7,2 143,7 43,63 12,1
Болезни мочеполовой системы 9,8 41,76 17,64 4,89
Болезни кожи и подкожной клетчатки 5,8 и 99,45 25,09 6,96
Болезни костно-мышечной системы 17,3 44,02 22,64 6,83
Врожденные аномалии 9,9 22,36 8,97 2,49
Травмы и отравления -0,9 Стабильная 103,9 10,3 2,86
Главной целью создания мониторинга БА являлись организация на базе современных компьютерных технологий иерархической системы сбора, обработки, хранения и выдачи информации; оперативное слежение за уровнем заболеваемости; выявление возможного влияния факторов внешней среды и принятие эффективных и научно обоснованных мер профилактики, обеспечивающей динамическую оценку заболеваемости и информационную поддержку принятия управленческих решений.
В настоящее время утверждено "Временное положение о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории г. Владимира", которым определены цели, задачи мониторинга БА, субъекты мониторинга и их функции, порядок доступа и обмена информации.
"Временным положением" объектами мониторинга определены: заболеваемость БА детского и взрослого населения г. Владимира; биологические, химические, социальные факторы среды обитания, влияющие на заболеваемость БА.
Субъектами мониторинга являются лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие оказание специализированной медицинской помощи взрослому и детскому населению города, кафедра педиатрии и пульмонологии ФППО Ив. ГМА, Центр Госсанэпиднадзора в г. Владимире, подразделения скорой медицинской помощи г. Владимира.
Цели мониторинга:
— проведение клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости для определения групп, времени, территорий риска, а также оценки риска здоровью населения при воздействии биологических, химических, социальных факторов;
— разработка на основе данных мониторинга лечеб-но-профилактических, организационных мероприятий в отношении групп риска;
— оперативное слежение за уровнем заболеваемости с целью раннего выявления возможного действия факторов внешней среды и принятия экстренных мер профилактики;
— обоснование и прогнозирование экономических затрат, разработка финансово-сберегающих технологий по данному заболеванию.
Мониторинг БА состоит из двух равнофункциональ-ных подсистем: мониторинга заболеваемости детского населения и мониторинга заболеваемости взрослого населения, что обусловлено наличием в городе соответствующих специализированных лечебно-профилактиче-ских учреждений, занимающихся данной проблемой. Именно через эти учреждения проходят практически все впервые выявленные случаи заболеваний, что представляется исключительно важным для обеспечения единого подхода к диагностике данного заболевания.
Информационную основу мониторинга БА составляет разработанная электронная база данных "Регистр БА', включающая паспортные, анамнестические, клинические, лабораторные данные больного. В настоящее время на базе регистра создан персонифицированный банк данных БА у детей г. Владимира по всем зарегистрированным случаям с 1993 г.
Использование "Регистра" позволило провести исследования сезонных проявлений заболеваемости на различных участках города; установить территории с повышенной заболеваемостью БА с использованием методики картирования данных; детализировать показатели динамики; организовать оперативное слежение за уровнем обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи по поводу заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся обструктивным синдромом, в том числе и БА.
С использованием "Регистра БА" была проанализирована сезонность обострений БА у детей за период начиная с 1993 г., с построением типовой кривой заболеваемости, ее доверительных интервалов, расчетом круглогодичных и сезонных показателей. Нами выявлены 2 пика
повышения среднегодовых значений — показателей экстренной обращаемости в стационар: умеренный весной (апрель— май) и очень значительный осенью (сентябрь-октябрь). Сравнение данных за каждый исследуемый год с типовой кривой позволяет выявить отклонения в интенсивности заболеваемости БА. Так, в 1996 г. в феврале, июле и сентябре интенсивность обострений БА у детей превышала показатели типовой кривой.
Было также установлено, что обострения БА имеют не только четко выраженную временную закономерность, но и существенные сезонные различия на разных территориях города.
Полученные данные дают основание предположить действие в этих зонах различных факторов, влияющих на заболеваемость БА, или разную интенсивность их действия. Ретроспективный анализ данных показал необходимость сопоставления подъемов заболеваемости БА с периодами подъема ОРВИ, проведения на территории города пыльцевого мониторинга и организации мероприятий по изучению экологии жилища. Однако уже на этом этапе полученные данные имеют прикладное значение, так как позволяют целенаправленно проводить анализ влияния факторов окружающей среды на заболеваемость БА, планировать время и объем необходимых мероприятий по профилактике обострения заболевания у больных БА и проведению превентивных мер у детей групп риска.
Вместе с тем наиболее значимая информация о попу-ляционных особенностях пространственных характеристик заболеваемости БА была получена при использовании метода картирования с отображением уровня заболеваемости в виде изолиний [3]. Представление аппроксимирующей функции в виде изолиний с привязкой к исследуемой территории позволяет получить местоположение аномалий заболеваемости [4]. Данная методика была опробована на двух районах г. Владимира: северовосточном и юго-западном. На полученных картах в виде изолиний была отображена относительная заболеваемость БА. При этом четко определялись территории риска — зоны экстремального уровня показателей заболеваемости.
Например, в юго-западном районе г. Владимира на относительно небольшом расстоянии друг от друга (до 0,5 км) регистрировалось несколько зон с превышением фоновых показателей заболеваемости более чем в 4 раза, а также зоны со значительно меньшими (по сравнению с фоновыми) значениями. Выявленные в городе территориальные риски заболеваемости БА, несомненно, отражают влияние экологических факторов и нуждаются в дальнейшем изучении.
Вблизи данных территорий были определены детские образовательные учреждения (ДОУ) и разработаны ле-чебно-профилактические мероприятия для оздоровления детей. В оздоровительный комплекс поэтапно с учетом возраста и индивидуальных особенностей ребенка включались как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, предназначенные для профилактики респираторных и аллергических заболеваний. В программах также использовались гомеопатические лекарственные средства, спелеотерапия, фитотерапия, физиотерапевтические процедуры, лечебный и профилактический массаж, корригирующая гимнастика, закаливающие процедуры. Оздоровительные мероприятия начали проводиться с 1998 г.
В результате этих мероприятий у детей, посещавших ДОУ на территориях риска, снизилась острая заболеваемость респираторными инфекциями в 1—1,7 раза (в 1999 г. в 1,2 раза, в 2000 г. в 1,1 раза, в 2001 г. в 1 раз, в 2002 г. в 1,7 раза, в 2003 г. в 1,3 раза). Также снизилась средняя продолжительность заболевания в 1,4 раза.
При оценке эффективности оздоровления за анализируемый период у 37% детей отмечалось выздоровление, у 37 % — улучшение, у 16% исследуемых в состоянии не было перемен, а у 10% детей — ухудшение. Улучшение в состоянии здоровья наблюдалось в зависимости от анализируемого временного промежутка у 33—47% детей.
С использованием метода последовательного анализа Вальда организовано оперативное слежение за уровнем заболеваемости как БА, так и нозологическими формами, являющимися триггерами астмы (стенозирующие ларинготрахеиты, обструктивные бронхиты) с целью своевременного выявления кратковременно действующих факторов (химических, биологических), провоцирующих обострения Б А.
При анализе данных установлено превышение верхнего порогового уровня (зона неблагополучного состояния) для БА в апреле 2000 г., ноябре, декабре 2001 г. и январе 2002 г., преимущественно в середине месяцев. Заболеваемость обструктивным бронхитом была подвержена более значительным изменениям от условной нормы и регистрировалась в зоне неблагополучия преимущественно в весенние и летние месяцы 1997, 2001 гг. (июнь, июль и апрель, май соответственно) и декабре 2001 г. Для стенозирующего ларинготрахеита зоны эпидемического неблагополучия были выявлены в феврале, декабре 1995 г., июне 1997 г., марте 1998 г., августе 1999 г., июле 2002 г. Причем превышение заболеваемости регистрировалось чаще во II декаде с максимумом обращаемости за медицинской помощью на станции медицинской помощи (СМП) в конце месяца.
В ходе ретроспективного анализа заболеваемости БА было установлено, что даже тогда, когда суммарные месячные значения не превышали пороговых величин, иногда отмечались превышения верхних границ условной нормы в середине месяца.
Наиболее "чутким" маркером средового неблагополучия оказались острые состояния, сопровождающиеся обструкцией, в первую очередь стенозирующие ларинготрахеиты. При лесных пожарах 2002 г. в летние месяцы количество вызовов на СМП по поводу обострения БА не превысили уровня верхнего порога коридора Вальда, что подтверждает хорошо организованные в этот период мероприятия по адекватной вторичной профилактике рецидива БА (усиление базисной и коррекция ситуационной терапии). В то же время количество вызовов по поводу стенозирующего ларинготрахеита достоверно превысило зону условной нормы и отражало эпидемическое неблагополучие.
Таким образом, применение метода Вальда позволяет достаточно точно определить начало неблагополучного состояния по данному заболеванию на обслуживаемой территории, своевременно проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение обострений рецидивирующей бронхо-легочной патологии у данного контингента детей, а в
случае превышения верхнего порога заболеваемости выявлять наиболее значимые средовые факторы риска для здоровья.
В прикладном плане ведение мониторинга БА позволяет проводить анализ влияния факторов окружающей среды на заболеваемость БА, в том числе с использованием методологии оценки риска здоровью, изучать с позиций доказательной медицины особенности развития, проявления и прогноза заболевания, определять временные риски и пространственное распределение случаев заболеваний на территории конкретного населенного пункта, а также планировать сроки проведения первичной и вторичной профилактики БА.
Литература
1. Анализ повозрастных рисков смертности населения: Метод, рекомендации / Буренков В. Н., Вертиев
B. В., Дубов И. Р. и др. - М., 2001.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А. Г. Чучалина. — М., 2002. - С. 160.
3. Дубов Р. И. // Оценка земли / Под ред. В. П. Антонова. - Владимир, 1997. - С. 278-283.
4. Дубов И. Р. Апроксимация вероятностных законов в системе мониторинга. — Владимир, 2001.
5. Жаков Я. И., Куличков В. И., Тюков Ю. А., Рискина Н. В. Тезисы XVII Всемирного конгресса по астме.
- СПб., 2003; Т. 4. № 1. - С. 78-79.
6. Зайцева О. В., Шаров В. Ф. // Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания.
- М., 2001. - С. 70.
7. Зайцева О. В. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. 10. JI. Мизерниц-кого, А. Д. Царегородцева. — М., 2002. — Вып. 2. —
C. 113-117.
8. Косякова Н. И. Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. - Сочи, 2000. - Т. 1. - С. 2-70.
9. Онищенко Г. Г., Новиков С. М., Рахманин Ю. А. и др. Основы оценки риска для здоровья при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. - М., 2002. - С. 368-406.
10. Широкова В. И., Кляцкий Ю. Ю., Голоденко В. И. и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы конгресса. — М., 2002. — С. 308-309.
11. Matsui Т., Boba М. Acta Paediatr Jpn. - 1990. -Vol. 32, N 2. - P. 205-209.
Поступила 26.03.04
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 616-053.2-02:614.7)-07(571.17)
Л. А. Глебова, Л. Д. Алексеева, В. И. Зайцев, В. В. Браиловский, Т. Н. Николаева ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Г. КЕМЕРОВО
Центр Госсанэпиднадзора в г. Кемерово
Кемерово является крупным промышленным центром, поэтому вопросы сочетанного влияния факторов окружающей среды на здоровье детей и разработки комплексных профилактических мероприятий имеют особую актуальность.
Для оценки экологической ситуации в Кемерово проведен анализ степени загрязнения объектов внешней среды. Кроме того, рассчитаны комплексные показатели: агрегатный показатель территориального уровня превышения (ТУП), антропогенная нагрузка на окружающую среду по каждому району города [4], а также комплексные показатели, характеризующие состояние здоровья детей: нормируемый интенсивный показатель, комплексный показатель здоровья [3, 6].
Существующие отчетные формы не позволяют провести анализ состояния здоровья детей по возрастным
группам и районам проживания, поэтому была разработана специальная анкета, по которой ежегодно предоставляется информация из каждого детского дошкольного учреждения (ДДУ). Нами было изучено 700 анкет по ДДУ Кемерово за период с 1998 по 2002 г.
Все материалы обрабатывались с использованием статистических методов (факторный анализ, корреляционный анализ, оценка достоверности различий показателей) [5].
При оценке выбросов вредных веществ 1—2-го класса опасности в окружающую среду отмечено, что 92,3% этих веществ приходится на выбросы в атмосферный воздух, 0,2% — на сброс со сточными водами и 7,5% — с твердыми отходами в почву. Следовательно, наибольшая вероятность рисков развития заболеваемости детей в Кемерово связана с загрязнением атмосферного воздуха.
