CC BY
29
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.215:515.838
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ОКАЗАНИИ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ НА УРОВНЕ РЕГИОНА
А.А. Коновалов, М.А. Иванов, ГУЗ НО «Медицинский информационный аналитический центр», г. Н. Новгород
Коновалов Алексей Андреевич - e-mail: konovalov@zdrav.kreml.nnov.ru
Ранее действовавшая система организации санаторно-курортного долечивания постепенно
теряет актуальность, что обусловлено устареванием нормативной базы в современных социальноэкономических условиях. Приоритетным направлением совершенствования системы на основе её анализа является оптимизация потоков пациентов, направляемых на долечивание и совершенствование системы обращения санаторно-курортных путевок.
Ключевые слова: санаторно-курортная медицинская помощь, долечивание больных, оптимизация потоков пациентов.
The former organization of sanatorium-resort aftertreatment is gradually loosing its usefulness because of the outdated normative basis in present social-economic conditions. The priority approach of the improvement of the system on the basis of its analysis may be the optimization of the streams of
patients, directed to the aftertreatment, and improvement of the system of sanatorium-resort vouchers.
Key words: sanatorium-resort medical help, aftertreatment of patients, the optimization of the streams of patients.
В последние годы сложилась неоднородность управлен-ч еских подходов к организации санаторно-курортной медицинской помощи работающим гражданам, обусловленная отчасти устаревшей и несогласованной нормативной базой.
Ежегодно утверждаемая постановлением Правительства Российской Федерации Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматривает мероприятия по
восстановительному лечению и реабилитации больных в условиях санатория. До 2010 года система долечивания в санаториях находилась в ведении Фонда социального страхования Российской Федерации.
Вместе с тем, основные регламентирующие нормативные документы по теме были изданы в начале 2000-х годов. С тех пор претерпел значительную редакцию ряд основополагающих законодательных актов как в сфере здравоохранения, так и в сфере государственного устройства. В частности,
вступили в силу федеральные законы, устанавливающие разграничение полномочий в сфере здравоохранения между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, усовершенствована система размещения государственного и муниципального заказа, изданы акты по вопросам стандартизации, лицензирования медицинских услуг и т. д.
С 2010 года письмом Министерства здравоохранения и социального развития России от 23.10.2009 № 14-5/10/28382 «О долечивании работающих граждан после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях» организация и финансовое обеспечение долечивания работающих граждан после стационарного лечения в санаторнокурортных учреждениях передано в ведение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
В целях исполнения указанного требования, а также реализации постановления Правительства Российской Федерации от 21.04.2001 № 309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровлении работников и членов их семей» Правительством Нижегородской области были предусмотрены соответствующие финансовые средства в рамках областного бюджета на 2010 год в сумме 168,0 миллионов рублей.
ПриказомМинистерства здравоохраненияНижегородской области от 26.02.2010 № 264 «Об организации оказания работающим гражданам санаторно-курортной медицинской помощи по восстановительному лечению непосредственно после стационарной помощи в условиях санаторнокурортных организаций» государственные функции по координации санаторно-курортного долечивания работающих граждан непосредственно после стационарного лечения были возложены на Государственное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Медицинский информационно-аналитический центр».
Для бесперебойного исполнения указанных государственных функций было принято решение о проведении анализа и ревизии ранее действовавшей системы долечивания с целью поиска путей оптимизации и их внедрения в работу, начиная с 2010 года.
Основной проблемой, обратившей на себя внимание и потребовавшей первоочередного решения, было расхождение между количеством приобретенных и выданных путевок, а также факты неудовлетворенного спроса на путевки, что обуславливалось отсутствием эффективно действующей системы управления потоками пациентов. Система распределения путевок, работавшая по принципу ежегодного планирования, предоставляла недостаточную оперативность в ответ на внезапное изменение спроса.
Ежегодный план-заказ на путевки, составляемый на основе собираемых от лечебно-профилактических учреждений, участвующих в системе долечивания, заявок, устанавливал суммарное количество закупаемых путевок на целый год, а также лимиты количества пациентов на каждое учреждение в разрезе профилей долечивания (диагнозов).
После размещения в установленном порядке государственного заказа и приобретения путевок их номерные бланки распределялись по учреждениям в соответствии с поданными ранее заявками и расходовались по мере воз-
никновения необходимости направления на долечивание пациентов по соответствующим профилям. При этом практика долечивания неоднократно показывала, что естественные годичные колебания спроса (обычно в размере 3-8%) делают нерациональным столь четкое планирование на уровне каждого лечебно-профилактического учреждения.
Исторически сложившаяся система вела, с одной стороны, к недовостребованию путевок по одним профилям, а с другой - к формированию дефицита (и соответственно, отказам от направления в санаторий) по другим. При этом системы оперативного перераспределения путевок между учреждениями не существовало. Изложенная тенденция может быть наглядно проиллюстрирована на примере таблицы годового баланса путевок произвольно выбранного лечебно-профилактического учреждения (таблица).
Анализ представленной таблицы показывает, что хотя реальная потребность в сумме оказалась даже ниже заявленной на одну путевку (0,3%), с учетом реальной потребности недополучили лечение 8 человек (4,6%) и 9 санаторнокурортных путевок остались невостребованными (5,2%).
Суммируясь по всем учреждениям, итоговая диспропорция по области выражалась десятками путевок и составляла от 10 до 12% «вынужденной экономии» в год, в то время как оставшиеся средства могли бы компенсировать неудовлетворенную потребность по дефицитным профилям. Причиной этого была невозможность быстрого и нормативно закрепленного пути перемещения путевок к месту их спроса.
ТАБЛИЦА.
Модель распределения санаторно-курортных путевок на долечивание по итогам года в произвольном учреждении здравоохранения
Профиль путевок Количество путевок
Выдано по заявке Реальная потребность Остаток, шт. Остаток, %
1 2 3 4 5
После стационарного лечения острого нарушения мозгового кровообращения 35 33 2 5,70%
После стационарного лечения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии 24 24 0 0,00%
После операций на сердце и магистральных сосудах 8 9 0* -12,5%*
После операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря 35 38 0* -8,6%*
После холецистэктомии с применением лапароскопической (эндоскопической) техники 25 20 5 20,00%
После операции по поводу панкреатита 12 13 0* -8,3%*
После стационарного лечения сахарного диабета 20 18 2 10,00%
После стационарного лечения беременных групп риска 15 18 0* -20,0%*
ИТОГО 174 173 9 0,60%
Примечание: * - в действительности остаток отрицательный (спрос не удовлетворен).
В итоге сочетание перечисленных тенденций создавало
предпосылки целого ряда негативных последствий, а именно:
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
- социального характера (ущемление конституционных прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий);
- организационного характера (трудности при организации хранения и учета незаполненных путевок, отнесенных к бланкам строгой отчетности; а также связанные с процедурой восстановления утраченных (утерянных и испорченных) бланков;
- финансового характера (недорасходование средств, связанное с возвратами за неизрасходованные путевки, что с учетом ежегодной инфляции ведет к финансовым потерям);
- юридического характера (с учетом требований законодательства по размещению государственного заказа затруднялось приобретение и распределение дополнительных санаторно-курортных путевок по долечиванию в случае их досрочного использования).
Таким образом, в ходе анализа предмета исследования с очевидностью установлено, что в изучаемой сфере существует ряд проблем, центральной из которых является потребность в эффективной системе управления потоками пациентов, предоставляющей возможность гибко реагировать на возникающее в силу объективных причин изменение спроса.
В целях определения и реализации на практике эффективных организационных форм и методов управления потоками пациентов при организации долечивания было решено применить методы математического и пространственного моделирования.
В результате анализа причинно-следственных связей и закономерностей, присущих процессу долечивания, общий вид системы представлен следующим образом (рис.).
Заказчик
Выдача путевок
по договору купли
Санатории (5-10)
Выдача на год по разнарядке
Заполненные
путевки
Лечебные
учреждения
Пациенты
(»2000-2500)
РИС.
Схема обращения санаторно-курортных путевок при организации долечивания через региональное отделение ФСС России. Цифрами указано примерное число субъектов в каждой категории. Пунктиром выделена сфера обращения бланков строгой отчетности.
Как видно из рисунка, в действовавшей схеме отсутствует оперативная регулирующая обратная связь между основными участниками системы - заказчиком путевок, санаториями, осуществляющими долечивание, и лечебными учреждениями.
Также продемонстрировано отсутствие механизма оперативного согласования спроса и предложения на санаторнокурортные путевки между потребителями - лечебными учреждениями и санаториями, осуществляющими долечивание.
Сфера обращения бланков строгой отчетности (бланки путевок) при действовавшей системе вовлекала всех участников процесса, соответственно риски потерь путевок были
максимальны и происходили либо на уровне выдающих лечебных учреждений (порча бланков), либо пациентами (утери). Поскольку каждая путевка изготовлена типографским способом, имеет серию и номер, для изготовления и выдачи дубликата требуется значительное время, что осложняет работу.
Математически весь объем распределяемых путевок можно представить следующим образом:
_к_
.)
N =Ы =Т'Сі\Г. +ІУ. +м
приобретенных распределенных V і востребованных і потерь і невостребованных *
где N - число путевок (приобретенных, распределенных, востребованных, невостребованных) в нм учреждении, к - число учреждений.
Весь объем приобретенных путевок распределяется между заказавшими их учреждениями одномоментно, согласно их заявкам. В дальнейшем, в каждом учреждении в течение года возникают потери путевок, а в конце года при подведении итогов выявляется количество невостребованных путевок. Утерянные путевки и, в особенности, невостребованные путевки по смыслу могут быть отнесены к нерационально потраченным, отрицательно характеризуя систему их распределения.
Таким образом, количество нерационально потраченных путевок выражается следующим образом:
К
N =У (ІУ. +АГ.
нерациональных V ' г потерь і
где
¿=1
N - число путевок (нерационально потраченных, утерянных, невостребованных), к - число учреждений.
Таким образом, на основании представленного выражения можно определить общую задачу оптимизации потоков пациентов как минимизацию количества нерационально потраченных путевок.
Итак, на основе проведенного анализа в качестве основного пути минимизации количества утерянных путевок представляется целесообразным сузить сферу обращения бланков строгой отчетности - санаторно-курортных путевок. Принимая во внимание, что на уровне заказчика, санаториев и лечебно-профилактических учреждений хранение бланков осуществляется в соответствии с нормативными требованиями и риск потерь минимален, представляется необходимым исключить из сферы обращения пациентов, как наименее организованный контингент, а также, в идеале, и лечебные учреждения по причине недостаточного уровня обеспечения требований безопасности.
03
