CC BY
29
Организационные проблемы функционирования онкологической службы на современном этапе
В. И ЧИССОВ, В. В. СТАРИНСКИЙ, Б. Н. КОВАЛЕВ,
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена.
Прошедшая в марте 2003 г. расширенная коллегия Минздрава России констатировала существенное изменение задач, стоящих перед отечественным здравоохранением. Если несколько лет назад наиболее острыми были вопросы выживания здравоохранения, выплаты заработной платы, оказания неотложной помощи населению, то сегодня обсуждаются вопросы стратегического планирования, развития, координации, упорядочения работы всего здравоохранения.
Следует отметить, что до настоящего времени в процессе реформирования страны не разработаны государственная политика и стратегия в области охраны здоровья населения, не созданы правовые, экономические и социальные условия, которые могли бы обеспечивать улучшение здоровья населения как важнейшего фактора национальной безопасности и перспектив развития государства. Нужны политические решения и комплексный государственный подход к решению проблем охраны здоровья населения, поскольку усилиями только одной системы здравоохранения решить ее невозможно.
В последние годы усиление центральной власти в территориях осуществляется через ее представителей, в том числе Минздрава России, среди которых выделены и главные специалисты по онкологии 7 федеральных округов. Такая система преследует цель устранения раздробленности в системе здравоохранения и определяет порядок взаимодействия всех ее структур, а слаженное их функционирование возможно только при четкой координации.
Среди основных стратегических направлений развития здравоохранения России Минздрав выделяет:
— Формирование единого правового пространства системы здравоохранения.
— Разработку и внедрение стандартизированных технологий оказания медицинской помощи.
— Разработку и внедрение эффективной системы первичной медицинской помощи.
— Научное обеспечение преобразований в здравоохранении.
— Совершенствование кадрового обеспечения отрасли.
— Развитие сотрудничества и системы взаимодействия с профессиональными объединениями и ассоциациями.
— Развитие сестринского дела — важнейшего ресурса повышения эффективности медицинской помощи.
— Разработку проблем экономики здравоохранения и ее оптимизации.
— Совершенствование управления здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях.
В сфере формирования единого правового пространства системы здравоохранения наряду с имеющимися законами (Конституция РФ, Законы «О защите прав потребителя», «О медицинском страховании граждан» и др.) недостает многих законов, в частности, по борьбе с коррупцией, о правах пациентов, о профессиональной медицинской деятельности и страховании рисков, профессиональной ответственности медицинских работников.
В печати имеется достаточно примеров коррумпированности в здравоохранении. Так, исследования отдельных фондов свидетельствуют о том, что за получение бесплатной медицинской помощи в поликлинике россияне вынуждены отдавать в год 183 миллиона долларов. За место в больнице для проведения бесплатной операции или серьезного лечения — 236 миллионов долларов. В целом неформальные платежи за бесплатные медицинские услуги составляют почти 600 миллионов долларов, или более 18 миллиардов
рублей. Не случайно, как минимум 12 миллионов малообеспеченных россиян занимаются самолечением.
Вопросы предотвращения негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг рассматривались в Совете безопасности России 22.04.02. Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения отметила, что за последние шесть лет адаптации социально-культурных отраслей к рыночным отношениям доля средств, полученных государственными и муниципальными учреждениями социальной сферы от оказания платных услуг населению, возросла.
Причинами увеличения платных медицинских услуг являются резкое снижение расходов на здравоохранение и неполное замещение бюджетных средств страховыми платежами предприятий на обязательное медицинское страхование. Вследствие этого большинство учреждений здравоохранения в 1994-1997 гг. функционировали на чрезвычайно низком уровне. Отсутствие финансирования, длительные задержки заработной платы медицинскому персоналу, размер которой до последнего времени оставался ниже величины прожиточного минимума, вынудили руководителей органов и учреждений здравоохранения к действиям по преодолению кризиса в отрасли и к поиску дополнительных источников финансирования.
В результате, по данным Минэкономразвития России,' доля средств населения в общем объеме финансирования выросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г. Объем платных медицинских услуг составил в 1999 г. 19,8 млрд. руб., в 2000 г — 27,5 млрд. руб., в 2001 г. — 37,8 млрд. руб., добровольное медицинское страхование оценивалось в 10 млрд. 628 млн. руб. на 01.01.2001 г.
Существующая нормативно-правовая база, регламентирующая платные медицинские услуги как дополнение к гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, не противоречит ст. 41 Конституции РФ. Вместе с тем, развитие платных медицинских услуг сопровождается рядом негативных явлений. Быстрый рост платного медицинского обслуживания и укрепление материальной базы учреждений здравоохранения создают неверное мнение о возможном сокращении государственного финансирования отрасли за счет личных средств граждан. Кроме того, неофициальные платные услуги также не возмещаются расходами бюджетов всех уровней.
Необходимо разработать четкие критерии, позволяющие разграничить медицинские услуги, оказываемые за счет различных источников финансирования.
Актуальным представляется также совершенствование нормативной базы и расширение деятельности субъектов медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан при медицинском обслуживании.
При анализе данных, поступивших от территорий России, в 36% из них в 2002 г. финансирование деятельности онкодиспансеров осуществлялось за счет средств муниципальных бюджетов, в 40% территорий за счет смешанного финансирования, а в 24% территорий преимущественно за счет фондов обязательного медицинского страхования. В 13% территорий выполнение обязательств муниципальной власти по финансированию осуществлялось в объеме менее 50% от утвержденных планов. Следует отметить значительные колебания в объемах финансирования учреждений на приобретение лекарственных препаратов в расчете на одно-
-■“>
^ » Казанский филиал шЗАО "Аптека-лоллинг"
Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59 ^ в гЛаб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 Е-таіІ: apholkazCa mi.ru www.ahold.ru
го онкологического больного в год. Так, если в Южном округе приходится 681 руб. из них 402 руб. на химиотерапевтические препараты и препараты сопровождения, то в Дальневосточном округе соответственно 3025 руб. и 1876 руб., то есть выделение средств в Дальневосточном округе в 4,4 раза и 4,7 раз больше, чем в Южном.
Федеральный округ Затраты (на 1 бального в гад)Труб.
Всего на лекарственные препараты Из них на химиотерапевтические препараты
Южный 681 402
Центральный 704 462
Приволжский 734 406
Уральский 984 627
Северо-западный 1083 587
Сибирский 1537 553
Дальневосточный 3025 1876
Система здравоохранения в современной России функционирует в рыночной среде, которая существенно влияет, в первую очередь, на формирование основных финансовых ресурсов здравоохранения. Отсюда и резкая дифференциация регионов по территориальным программам ОМС, различия в государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи и, что самое недопустимое в реализации государственной социальной политики, дифференциация населения по месту проживания, выражающаяся в неравенстве конституционных гарантий. Все это диктует необходимость совершенствования единого правового пространства системы здравоохранения с целью обеспечения доступности высоких стандартизованных технологий при оказании медицинской помощи.
Одной из важнейших, является проблема повышения качества оказания медицинской помощи, для чего Минздравом России формируется система управления ее качеством. Указанием Минздрава России № 432-У от 10.04.03 создана комиссия по экспертизе качества медицинской помощи. При этом имеется ввиду разработка стандартов технологий оказания специализированной помощи. Эта работа должна вестись в трех направлениях: ресурсы (база), технология, результат.
Под ресурсами онкологической службы следует понимать:
— финансовое обеспечение;
— кадры;
— медицинскую технику;
— лекарственные средства;
— здания и сооружения;
— транспорт;
— мягкий и твердый инвентарь;
— продукты питания;
К технологиям в онкологической помощи относятся:
— технологии предоставления услуг;
— технологии процесса оказания помощи;
— технологии выполнения манипуляций, исследований и процедур;
— организационные технологии;
— технологии обеспечения безопасности труда медицинского персонала;
— технологии обучения медицинского персонала;
— технологии управления качеством в онкологической помощи;
— технологии проведения научных исследований в здравоохранении;
— деонтологические и этические технологии;
— информационные технологии в онкологии;
В качестве результатов оцениваются:
— исходы заболеваний;
— результаты оказания медицинских услуг, проведения манипуляций, исследований и процедур;
— социальные результаты оказания помощи;
— результаты мероприятий по профилактике заболеваний;
— безопасность лекарственных средств и медицинских технологий.
Перспективы развития онкологической службы Российской Федерации в значительной степени зависят от состоя-
ния профессионального уровня и качества подготовки вра-ча-онколога. Стратегия интенсивного развития кадрового потенциала в онкологии основывается на оптимизации системы медицинского и фармацевтического образования.
В последние годы в онкологии предприняты существенные меры по сохранению и развитию кадров, повышению их профессионального уровня, оптимизации численности и состава. Общее число штатных единиц врачей в онкологических диспансерах увеличилось с 8997 чел. (в 1997 г.) до 10293 (в 2001 г.) число физических лиц, соответственно, с 5669 до 6431 чел. Число врачей-онкологов при этом составляло 4524 (1997 г.) и 5270 (2001 г.). Следует отметить отрадный факт увеличения числа районных онкологов с 1052 (1997 г.) до 1113 чел. (2001 г.).
Приказом М3 РФ № 337 от 27.08.99 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ» был определен перечень основных специальностей и специальностей, требующих углубленной подготовки. В дополнение к этому документу последовал приказ Минздрава РФ № 98 от 02.04.01 г. «О внесении изменений в приказ М3 РФ № 337» с выделением «Онкологии» в основную специальность. Этому предшествовала большая работа по формированию «Паспорта специальности «Онкология». В нем предусматриваются основные профессиональные требования к врачу онкологу.
Приказом Минздрава СССР № 579 от 21.07.88 с переут-верждением М3 РФ от 25.12.97 были утверждены квалификационные характеристики врачей-специалистов: врача-онко-лога, врача онколога-хирурга, врача онколога-гинеколога, врача онколога-отоларинголога, врача-радиолога. В квалификационных требованиях предусмотрено обязательное знание основ законодательства о здравоохранении и директивных документов по онкологии, правовых вопросов медицины. Помимо общих знаний, касающихся общеклинической подготовки, онколог должен владеть специальными знаниями, которые обуславливают специфику специальности.
Последипломная переподготовка кадров осуществляется на кафедрах онкологии 7 центральных учреждений. Число преподавателей, обучающих специальности «онкология», составило в 2001 г. 852 чел, тогда как в 1997 г. их было 732 чел.
Активная позиция органов и учреждений здравоохранения в выполнении образовательных программ способствовала увеличению числа онкологов, имеющих высшую категорию — с 1126 чел. в 1997 г. до 1437 чел. в 2001 г.
В настоящее время в онкоучреждениях России идет интенсивное техническое перевооружение различных служб — лучевой терапии, рентгенодиагностической, физических методов диагностики и терапии. Предполагается, что в ближайшие годы их мощности возрастут в 2-3 раза. Это в свою очередь потребует и соответствующего кадрового обеспечения. В связи с этим, встает проблема подготовки специалистов с выделением отдельной специальности «медицинский физик». Предполагается, что данные специалисты могут готовиться за счет углубленной подготовки физиков, ядерных физиков, биофизиков. Помимо правовых знаний и нормативных документов по физике и здравоохранению они должны знать вопросы дозиметрии, радиометрии, радиационной безопасности, основы лучевой терапии и диагностики, методы и средства планирования физических воздействий с лечебной целью и т.д.
Другой проблемой в кадровой политике в онкологии является необходимость выделения специальности «врач радиационный онколог» из специальности «врач-радиолог». Данная потребность обусловлена тем, что в соответствии с квалификационной характеристикой «врача-радиолога» от него в основном требуются знания по лучевой диагностике, а вопросы непосредственно лучевой терапии остаются без чет- ' кого определения. Так, в квалификационных характеристиках предусмотрено знание «показаний и противопоказаний к
Продолжение на 10-й стр.
...71
n В Казанский филиал ЩЗАО "Аптека-лоллинг"
Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59 в г.Наб.Чешы: (8552) 35-77-14 35-93-06 E-mail: apholkaz@mi.ru www.ahold.ru
Организационные проблемы функционирования онкологической службы на современном этапе
Окончание. Начало на 8-й стр.
применению лучевой терапии в предоперационном периоде и после операции». Что касается врача радиолога, то от него, согласно этим нормативным документам, по терапии опухолей требуются лишь знания «современных методов применения открытых источников с лечебными целями».
В плане реализации концепции кадровой политики в здравоохранении Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)», подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации» предусмотрено выделение финансовых средств на подготовку и повышение квалификации кадров в области профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний в объеме 200,85 млн. руб., в том числе из федерального бюджета 50,85 млн. руб.
В административных территориях России в 2001 г. функционировали 118 онкологических диспансеров, в том числе 109 со стационарами, 2358 онкологических и 258 радиологических отделений (кабинетов). Около 80% онкологических диспансеров имели свыше 100 сметных коек. По сравнению с 1997 г. число онкологических отделений (кабинетов) увеличилось на 117, радиологических — уменьшилось на 32. В медицинских учреждениях России число смотровых кабинетов, осуществляющих профилактические осмотры и ориентированных в основном на диагностику патологии органов женской репродуктивной системы, уменьшилось на 236. Сохраняется отчетливая тенденция роста числа специализированных диагностических подразделений, оснащенных эффективным современным высокотехнологичным оборудованием. По сравнению с 1997 г. число отделений компьютерной томографии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики увеличилось и достигло соответственно 323, 4327 и 5796.
Коечный фонд специализированных учреждений на протяжении 1997-2001 гг. несколько вырос (на 260 коек), число онкологических коек в расчете на 1000 случаев вновь выявленных злокачественных новообразований снизилось с 67,6 до 65,1. Число рентгенорадиологических коек достигло 7749 или 17,2 на 1000 вновь выявленных случаев. На 10000 детского населения, по-прежнему, приходится 0,3 онкологической койки.
В 2002 г. в онкологических диспансерах 10 территорий России введены в строй каньоны для линейных ускорителей, введены в строй новые лечебные корпуса, поликлиники и др. В 2003 году начато или продолжено строительство каньонов, корпусов, пристроек поликлиник в 28 территориях России.
Одним из существенных моментов, способствующих качеству оказания помощи, является материально-техническая база учреждения, которая позволила бы внедрять высокотехнологичные методы, эффективность и экономическая целесообразность которых доказана, и реализовать стандар тные алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Естественно, что диспансеры с различной коечной мощностью должны иметь различный перечень (набор) аппаратуры для диагностической и лечебной деятельности. Это ставит перед онкологической службой задачи, с одной стороны — разработки и утверждения «Табеля оснащения», с другой стороны — разработки стандартов медицинской помощи.
В плане решения этой задачи девятью ведущими онкологическими учреждениями России разработаны «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований». Ведется разработка «Протокола ведения больных. Рак пищевода». Однако при существующих требованиях Мин-
здрава к разработке и оформлению стандартов диагностики и лечения эта работа будет осуществляться десятки лет при малом числе учреждений-исполнителей.
Обеспечение качества медицинской помощи в онкологии, как во всем здравоохранении, требует эффективной системы контроля деятельности лечебных учреждений. В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации решение этой задачи достигается путем проведения государственного лицензирования отдельных видов деятельности. Это позволяет определить потенциальную готовность соискателя лицензии к выполнению заявленных видов услуг. Государственное лицензирование предполагает оценку возможностей не только государственных медицинских учреждений, но и коммерческих структур.
Лицензирование учреждений, претендующих на выполнение работ и услуг по онкологии, имеет свои особенности. Следует иметь ввиду, что лечение онкологических больных является многокомпонентным и многоэтапным, техноемким и высокозатратным. Кроме того, для осуществления контроля за результатами диагностики и лечения необходим строгий учет и пожизненное динамическое наблюдение.
В связи с тем, что до настоящего времени не разработаны методология и технология лицензирования и сертификации, лицензионные комиссии не имеют: единого подхода к лицензированию и сертификации медицинской деятельности на территории РФ; единой системы оценки показателей соответствия требованиям, правилам и стандартам; установленных единых критериев выдачи или отказа в выдаче лицензии и сертификата; нормативного обеспечения сертификации медицинской деятельности.
Важное место в совершенствовании качества онкологической помощи, а также в выдаче лицензии должно быть отведено анализу и мониторингу врачебных ошибок в разрезе учреждений, территорий, округов, страны. Это может быть осуществлено, в том числе и в рамках популяционных раковых регистров.
Решение ряда проблем территориальных онкологических служб России возможно путем создания механизма государственно-общественного управления. Структурно это может быть обеспечено наличием мощного онкологического учреждения, представителя Минздрава в лице главного онколога федерального округа, ассоциации онкологов при координирующей роли главного онколога Минздрава.
Литература
1. Доклад Министерства здравоохранения РФ, март 2003 г. «О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г.» — Москва, 20.03.2001 г.
2. Приказ Минздрава России № 334 от 01.11.2002 «О списке главных внештатных специалистах Минздрава России в Федеральных округах Российской Федерации».
3. Габуева Л. А. // Здравоохранение — № 9, 2002, с. 21-32.
4. Решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22.04.02 г. № 2 «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг».
5. Указание Минздрава РФ от 10.04.2003 г. № 432-У «О комиссии по экспертизе качества медицинской помощи».
6. Приказ Минздрава России от 27.08.1999 № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях РФ».
7. Приказ Минздрава России от 02.04.2001 № 98 -О внесении изменений в приказ М3 РФ № 337 от 27.08.1999 г.».
8. Приказ Минздрава СССР от 21.07.88 № 579 с переутверждением М3 РФ от 25.12.1997 г. «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов».
9. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. «Состояние онкологической помощи населению России в 2001 г.» — М., 2002, с. 175.
10. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 № 709 «Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)».
11. Чиссов В. И., Старинский В. В., Попова А. А., Ковалев Б. Н., Зотов В. К. «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований» — М., 2002, с. 910.
N і Казанский филиал ЩшЗАО "Аптека-Холлинг"
Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59 в г.Наб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 Е-таП: ар1ю1ка~,(а mi.ru www.ahold.ru
