CC BY
200
УДК 338
ОПЫТ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН ПО ПЕРЕХОДУ К СТРАТЕГИЧЕСКОМУ УПРАВЛЕНИЮ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Аннотация. Выявлена взаимосвязь этапов развития здравоохранения в России и систем управления им. Доказана необходимость перехода к стратегическому управлению в здравоохранении России. Проанализирован опыт зарубежных стран по переходу к стратегическому управлению. Доказано, что опыт Великобритании является наиболее подходящим для применения в России при переходе к стратегическому управлению в здравоохранении.
Ключевые слова: система здравоохранения, эволюция систем управления, стратегическое управление, опыт зарубежных стран.
THE EXPERIENCE OF FOREIGN COUNTRIES TO MOVE TOWARDS STRATEGIC MANAGEMENT HEALTH
Annotation. The interrelation of the stages of development of health care in Russia and systems management. The necessity of the transition to strategic management in public health in Russia. The experience of foreign countries in transition to strategic management. It is proved that the experience of the United Kingdom is the most appropriate for use in Russia in the transition to the strategic management in health care. Keywords: health care system, the evolution of systems of management, strategic management, experience of foreign countries.
История развития здравоохранения развитых в экономическом отношении стран включает в себя три этапа: период первого эпидемиологического перехода, период экстенсивного развития здравоохранения, период второй эпидемиологической революции. На рубеже XIX и XX вв. стратегия здравоохранения была ориентирована на борьбу с наиболее массовыми инфекционными заболеваниями, и этот период вошел в историю как период первого эпидемиологического перехода. Затем практически во всех странах наступил период экстенсивного развития здравоохранения, постепенного и постоянного наращивания его мощностей, так как считалось, что чем больше врачей, больничных коек и медицинских учреждений, тем лучше для населения. К концу 1960-х гг., когда несмотря на такое развитие здравоохранения появились переломные тенденции в динамике здоровья населения (большей частью негативные), стало очевидным, что экстенсивный период фактически завершился и нужны новые идеи и стратегии развития здравоохранения.
Этот период вошел в историю под названием второй эпидемиологической революции, так как характеризовал переход от преобладания инфекционных болезней к хроническим неинфекционным заболеваниям. В этот период начали развиваться две новые стратегии, которые существенно изменили целевые установки здравоохранения. Первая основана на концентрации факторов риска, которая определяла, что здоровье населения зависит не только и не столько от степени развития служб и учреждений здравоохранения, а также в не меньшей мере от окружающей природной и социально -экономической среды и поведенческих особенностей каждого человека. Именно в это время стала реализовываться идея о том, что болезни легче предупредить, чем лечить. Ключевыми элементами этой стратегии стали профилактика индивидуальная и массовая (первичная, вторичная и третичная) пропаганда здорового образа жизни, а также первичная медицинская помощь.
Вторая стратегия характеризовала переход от наращивания объемов медицинской помощи к повышению ее эффективности и обеспечению ее качества. В полной мере она пока еще не реализова-
Ю.А. Тихонов О.Е. Пудовкина О.К. Кокорина
Yuri Tikhonov Olga Pudovkina Olga Kokorina
© Тихонов Ю.А., Пудовкина O.E., Кокорина O.K., 2015
52
на ни в одной стране мира, однако в последнее десятилетие эта стратегия получила ускоренное развитие вследствие сокращения ресурсов, выделяемых на здравоохранение, и появлению новых идей и возможностей. В нашей стране обе эти стратегии не получили в те годы должного развития и здравоохранение продолжало развиваться экстенсивным путем [6].
Рассмотрим эволюцию этапов развития корпоративного управления. Ее лучше рассматривать на примере развития корпоративного планирования. Историки бизнеса обычно выделяют четыре выделяют четыре этапа в развитии корпоративного планирования: бюджетирование, долгосрочное планирование, стратегическое планирование и стратегическое управление [1].
Бюджетирование. В эпоху формирования гигантских корпораций до второй мировой войны специальных служб планирования, особенно долгосрочного, в компаниях не создавалось. Высшие руководители корпораций регулярно обсуждали и намечали планы развития своего бизнеса, однако формальное планирование, связанное с расчетами соответствующих показателей, ведением форм финансовой отчетности и т. д., ограничивалось лишь составлением ежегодных финансовых смет - бюджетов по статьям расходов на разные цели. Особенностью бюджетно-финансовых методов является их краткосрочный характер и внутренняя направленность, т.е. организация в этом случае рассматривается как закрытая система. При использовании лишь бюджетно-финансовых методов главной заботой менеджеров выступает текущая прибыль и структура затрат. Выбор таких приоритетов, естественно создает угрозу долгосрочному развитию организации.
Долгосрочное планирование. В 1950-х - начале 1960-х гг. характерными условиями хозяйствования американских компаний являлись высокие темпы роста товарных рынков, относительно высокая предсказуемость тенденций развития национального хозяйства. Эти факторы обусловили необходимость расширения горизонта планирования и создали условия для развития долгосрочного планирования. Стержневая идея метода - составление прогноза продаж фирмы на несколько лет вперед. В связи с медленным нарастанием характеристик изменчивости внешней среды долгосрочное планирование основывалось на экстраполяции сложившихся в прошлом тенденций развития фирмы. Главный показатель - прогноз сбыта - базировался на экстраполяции продаж в предыдущие годы. Далее на основании контрольных цифр, заданных в прогнозе продаж, определялись все планы по производству, маркетингу, снабжению. Наконец все планы агрегировались в единый финансовый план корпорации. Главная задача менеджеров состояла в выявлении финансовых проблем, лимитирующих рост фирмы. Данный подход, более известный у нас как метод «планирования от достигнутого», широко использовался в условиях централизованного управления советской экономикой. Главными ориентирами для предприятий являлись заданные сверху объемы производства, а не объемы продаж как в рыночной экономике, достижение которых, как правило, лимитировалось ограниченными ресурсами.
Стратегическое планирование. В конце 1960-х гг. обстановка во многих промышленно развитых странах существенно изменилась. По мере нарастания кризисных явлений и усиления международной конкуренции прогнозы на основе экстраполяции стали все более расходиться с реальными цифрами, при этом наиболее типичным явлением была постановка оптимистических целей, которым не соответствовали реальные итоги. Высшее руководство фирмы обычно исходило из того, что в будущем результаты деятельности улучшатся, однако часто предприятие не выходило на запланированные результаты функционирования. Таким образом, оказалось, что долгосрочное планирование не работает в условиях динамично изменяющейся внешней среды и жесткой конкуренции. Кристаллизация принципиальных элементов концепции стратегического планирования во многом связана с поиском путей преодоления ограничений системы долгосрочного планирования, четко проявившихся в неопределенности параметров общего экономического развития. В системе стратегического планирования отсутствует предположение о том, что будущее непременно должно быть лучше прошлого и
отвергается предпосылка о возможности изучения будущего методом экстраполяции. Собственно в различном понимании менеджерами роли внешних факторов и заключается основное отличие долгосрочного экстраполятивного планирования от стратегического. Во главу угла стратегического планирования поставлен анализ как внутренних возможностей организации, так и внешних конкурентных сил и поиск путей использования внешних возможностей с учетом специфики организации.
Стратегическое управление. К 1990-м гг. большинство корпораций по всему миру начали переход от стратегического планирования к стратегическому управлению. Когда впервые разрабатывалась идея стратегического планирования, было ясно, что возможности перехода к новым видам деятельности зависят от того, насколько корпорация будет в состоянии успешно в них функционировать. Поэтому одно из главных правил выбора стратегии состояло в том, что новые стратегии, как в традиционных отраслях, так и в новых сферах бизнеса должны соответствовать накопленному потенциалу фирмы. Поэтому одним из первых шагов в разработке принципов стратегического планирования стал анализ потенциала корпорации с точки зрения определения ее сильных и слабых сторон. Но скоро стало очевидно из опыта, что такая привязка к накопленному потенциалу корпорации ограничивает ее возможности стратегических действий. Зачастую корпорациям не удавалось найти для себя перспективную отрасль такого рода, чтобы в ней можно было применить накопленный опыт. Хуже того, даже при обновлении конкурентных стратегий в рамках традиционной деятельности накопленный опыт корпорации нередко оборачивался слабостью и мешал усвоению нового. Поэтому в стратегическом управлении планирование стратегии развития корпорации дополняется планированием потенциала корпорации (общефирменного и функционального).
Стратегическое управление означает также, что процесс управления должен быть упреждающим, а не реактивным. При упреждающей стратегии менеджеры пытаются воздействовать на события во внешней среде, а не просто реагировать на них. Необходимость таких воздействий определяется двумя причинами:
- для быстрой реакции на изменения внешней среды важно участвовать в их создании;
- изменения могут быть столь значительными, что важно, по возможности, влиять на них.
Эволюция управления сопровождалась формированием систем управления. По мере повышения уровней нестабильности управленческая практика вырабатывала методы, регламентирующие деятельность организации в условиях растущей непредсказуемости, новизны и сложности окружения. Чем более многоканальным и неожиданным становилось будущее, тем больше усложнялись системы, причем каждая последующая дополняла предыдущую. Развитие этих систем происходило в три этапа [5]:
1) классический менеджмент. Управление на основе контроля за исполнением. Управление по инструкциям;
2) управление по целям. Управление на основе на основе экстраполяции, когда темп изменений ускоряется, но будущее еще можно предсказывать путем экстраполяции прошлых тенденций;
3) управление по стратегическим планам. Управление на основе предвидения изменений, когда начали возникать неожиданные явления и темп изменений ускорился, однако не настолько, чтобы нельзя было вовремя предусмотреть тенденции и определить реакцию на них;
Сменявшие друг друга системы управления были ориентированы на растущий уровень нестабильности и все меньшую предсказуемость будущего. Если применить данную классификацию систем управления к этапам развития здравоохранения, то можно сказать следующее. Период первого эпидемиологического перехода, когда здравоохранение было ориентировано на борьбу с наиболее массовыми инфекционными заболеваниями соответствует системе управления на основе контроля за исполнением. Периоду экстенсивного развития здравоохранения соответствует система управления на основе экстраполяции, то есть долгосрочное планирование. Периоду второй эпидемиологической
революции соответствует система управления на основе предвидения изменений, то есть стратегическое управление. Из вышесказанного можно выявить системную взаимосвязь этапов развития здравоохранения с этапами развития систем управления здравоохранением. Она изображена в таблице 1.
По мнению ряда экспертов [2; 4], в последние годы, особенно в связи с резким изменением условий жизни, в России наступил период третьего эпидемиологического перехода от более благополучной ситуации в здоровье населения к менее благополучной. Нарастание негативных явлений в здоровье населения, характеризующихся не только в количественных проявлениях, но и в изменении качества населения (например, нас должно беспокоить не только количественное снижение рождаемости, но и существенное изменение числа здоровых новорожденных) ставит охрану здоровья в ряд систем, определяющих безопасность страны. Система собственно здравоохранения, входящая в состав охраны здоровья и являющаяся в ней ведущей, может быть охарактеризована как одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего общества. Поэтому в настоящий момент времени в здравоохранении РФ необходим переход системы планирования к стратегическому управлению. Прохоров Б.Б. в своей работе [3] разработал периодизацию этапов развития здравоохранения в нашей стране. Используем ее для определения взаимосвязи этапов развития здравоохранения с этапами развития систем управления здравоохранением в России, которая изображена в таблице 2.
Таблица 1
Взаимосвязь этапов развития здравоохранения и систем управления им
Система Годы и этапы
1880-1920 гг. Период первого эпидемиологического перехода 1920-1970 гг. Период экстенсивного развития здравоохранения 1970 г. - по настоящее время. Период второй эпидемиологической революции
Система планирования Бюджетирование Долгосрочное планирование Стратегическое управление
Система управления Управление на основе контроля за исполнением Управление на основе экстраполяции Управление на основе предвидения изменений
Отсюда возникают две разные и в то же время дополняющие друг друга стратегии. Первая -это развитие системы охраны здоровья, предполагающей межсекторный подход и возведение критерия здоровья в ранг важнейших общественных критериев. Вторая - это развитие самой системы здравоохранения в традиционном ее понимании. Эти стратегии ни в коем случае не являются взаимоисключающими; напротив, они скорее дополняют друг друга, выводя проблемы охраны здоровья на уровень государственной политики.
С точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить три формы организации здравоохранения: платную, страховую и государственную. Ни в одной стране ни одна из этих моделей не реализована в «чистом» виде. Обычно наблюдается их сочетание, но с преобладанием одной из них. Необходимо иметь в виду, что ни система обязательного медицинского страхования (ОМС), ни государственное здравоохранение не являются единственно возможными способами финансирования здравоохранения. Наиболее приемлемо сочетание данных способов.
Таблица 2
Взаимосвязь этапов развития здравоохранения в России и систем управления ими
Система Годы и этапы
1880-1954гг. Период первого эпидемиологического перехода 1954-1992гг. 1992 г. - по настоящее время
Период экстенсивного развития здравоохранения Период второго эпидемиологического перехода
Период третьего эпидемиологического перехода
Система управления Управление на основе контроля за исполнением Управление на основе экстраполяции Управление на основе предвидения изменений
Система планирования Бюджетирование Долгосрочное планирование Стратегическое управление
Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, - США - имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения. В Германии, Франции, Бельгии, Нидерландах, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов. В Великобритании, Испании, Португалии, Италии наряду с национальной системой здравоохранения также существует добровольное медицинское страхование, которое в Великобритании в 1982 г. перестало быть частным. Кроме того, здесь развит платный сектор в здравоохранении. В странах Северной Европы национальная система здравоохранения сочетается с обязательным медицинским страхованием. Здесь есть также и система добровольного медицинского страхования. В Новой Зеландии национальная система гарантирует только получение больничной помощи, первичная медико-санитарная помощь оказывается в рамках страховых программ.
Проводимые во многих странах реформы направлены на то, чтобы сделать действующие в них системы медицинского страхования более конкурентоспособными. Цель реформ - повышение эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения, внедрение передовых медицинских технологий, отвечающих запросам потребителей медицинских услуг. В силу неосведомленности потребителей и большой роли врачей в «навязывании» медицинской помощи общество (государство) способно более эффективно построить систему здравоохранения путем выделения определенного объема средств и их распределения, чем частные учреждения.
В настоящее время реформы проводятся в странах как государственной системой здравоохранения, так и с развитой системой частного здравоохранения. В странах с государственной системой здравоохранения реформы направлены на более четкое законодательное и институциональное установление конкурентных взаимоотношений между покупателями и продавцами (производителями) медицинских услуг. В странах с развитой системой частного здравоохранения основное внимание уделяется не формированию, а реформированию рынка для третьей стороны, выступающей посредником и покупающей для потребителей медицинские услуги. В этих странах реформы направлены на интеграцию контрагентов рынка медицинских услуг и на создание естественных условий деятельности производителей медицинских услуг в конкурентной среде.
В целом реформы здравоохранения направлены на поиск оптимального сочетания общественного и частного сектора в трех составляющих: в финансировании, управлении и оказании меди-
цинской помощи. Новая парадигма укрепляет элементы общественного сектора, но не исключает частного. Более того, она предполагает развитие конкуренции, что в определенной степени характерно для частной системы. Концептуально новая модель строится на принципах управляемой конкуренции: достижение социальной справедливости, социальной и медицинской эффективности при конкуренции производителей медицинских услуг и плательщиков с максимальной экономической эффективностью.
Мировой опыт свидетельствует, что наибольшие гарантии в получении медицинской помощи гражданам обеспечиваются в условиях государственной системы здравоохранения, являющейся, кстати, наиболее дешевой с точки зрения административных расходов и наиболее рационального использования ресурсов. Был проведен анализ зарубежного опыта по переходу к стратегическому управлению в здравоохранении двух стран: Великобритании и США. В Великобритании действует бюджетная модель общественного здравоохранения, в США страховая.
Обосновано, что опыт США не может быть рекомендован для адаптации к условиям России потому, что во-первых, для здравоохранения США характерен высокий уровень децентрализации управления. Во-вторых, ведущую роль в системе здравоохранения США играют частные страховые организации. Доказано, что опыт Великобритании является наиболее подходящим для применения в России при переходе к стратегическому управлению в здравоохранении по целому ряду причин:
английская система здравоохранения обнаруживает сходство с отечественной. До проведения реформы в системе здравоохранения Великобритании в ней действовала жесткая административно-командная вертикаль: министерство здравоохранения, регионы, районы;
- институциональная система обнаруживает сходство с отечественной;
- проведенная реформа привела к значительному повышению эффективности системы здравоохранения.
Реформа Национальной Службы Здравоохранения (НСЗ) Великобритании затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы [7]. Система здравоохранения осталась жестко централизованной. С одной стороны, сохранилось централизованное финансирование. Налоговые поступления централизуются и распределяются сначала в регионы, а затем в районы. Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. С другой стороны, в системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. Управление системой остается в руках центрального правительства. Роль центрального Министерства здравоохранения весьма значительна. Помимо определения стратегии и приоритетов развития НСЗ, Министерство доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения; назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением.
Первичная медицинская помощь представляется преимущественно частнопрактикующими врачами общей практики (ВОП), действующими по договорам с органами НСЗ и выступающими в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи, и затем вступают в договорные отношения с стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги. Больницы остались в собственности государства, но приобрели статус больничных трастов НСЗ - самоуправляемых организаций, наделенных значительно большими правами, чем напрямую управляемые райздравами больницы. Они обязаны формировать
свой доход только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом. В роли главного покупателя выступают райздравы. Они заключают договора как с ВОП, так и с больницами на основной объем стационарной помощи. ВОП - фондодержатели выступают в роли покупателей части стационарной помощи (примерно 15 % стоимости стационарной помощи [7]) и ряда других услуг.
Главный принцип реформы - договорное взаимодействие заказчика и исполнителя, то есть, во-первых, отделение финансирования от оказания медицинской помощи, во-вторых, планирование согласованного объема заказываемой помощи и определение условий ее оплаты.
В ходе реформы НСЗ введена система учета потребления основных фондов. В расчет цены включается установленная норма амортизационных отчислений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установлен минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны покрыть свои расходы и обеспечить эффективное использование фондов - как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промышленности. Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, данное правило имеет целью создать равные экономические условия для государственных и частных больниц. Первые традиционно получали капитальные активы бесплатно, вторые - вкладывали собственные деньги и поэтому включали соответствующие затраты в цены. Такое положение ставит их в неравное положение в отношении цены услуг. Введение платы за фонды для государственных больниц делает их более «открытыми» для конкуренции частного сектора. Прежняя административно-командная система уступила место универсальной системе договорных отношений между заказчиками и исполнителями. Поменялся характер деятельности органов управления здравоохранением. На первый план выступило формирование и размещение заказа на оказание медицинской помощи, что предполагает: оценку потребностей населения; анализ сложившихся потоков пациентов и выбор вариантов оказания медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью; планирование заказываемого объема и структуры медицинской помощи в увязке с имеющимися финансовыми ресурсами; формирование требований к объему и качеству заказываемой медицинской помощи; проведение тендеров на получение заказа и заключение договоров; мониторинг и оценку выполнения договорных обязательств.
В США действует преимущественно частная система медицинского страхования, основными субъектами которой являются частные коммерческие и некоммерческие производители медицинских услуг и страховые компании [7]. Длительное время в американском здравоохранении отсутствовали какие-то черты системности. Пациент мог получить медицинскую помощь в любом учреждении; последнее выставляло счет, исходя из своего собственного видения необходимости и обоснованности затрат; страховщик покорно оплачивал этот счет. Поэтому в США проблема «чрезмерных затрат» стояла особенно остро. Именно здесь организаторы здравоохранения и экономисты первыми осознали простую истину: если оказанием медицинской помощи не управлять, то система действует по законам затратной экономики.
Как реакция на быстрый рост стоимости лечения и невозможность его обуздать традиционными методами государственного регулирования возникла идея интеграции сети медицинских организаций с использованием современных методов корпоративного управления. Именно на этой основе началось сближение управленческих функций страховых компаний и коммерческой медицины. Страховщик в растущей мере берет на себя функции планирования медицинской помощи и управления использованием ресурсов.
Теоретической основой формирования интегрированных систем в американском здравоохранении стала модель «управляемой медицинской помощи». Наиболее распространенная форма интегрированной системы - Организация поддержания здоровья (ОПЗ). В рамках такой системы создаются условия для управления структурой медицинской помощи с акцентом на выбор видов
медицинской помощи и медицинских технологий с наибольшей затратной эффективностью. ОПЗ объединяют функции страхования, планирования и оказания медицинской помощи. В самом общем виде ОПЗ - это медико-страховые объединения с общими управленческими структурами, включающими представителей страховщика и интегрированной сети лечебно-профилактических учреждений.
На первый взгляд, ОПЗ - это прежняя наша система здравоохранения, в которой функции оказания и финансирования медицинской помощи сливались в деятельности органов управления и подчиненных им учреждений здравоохранения. Но при ближайшем рассмотрении схема финансирования и управления в данной модели сильно отличается от того, что мы имели многие десятилетия. Главные отличия - это принцип договорных отношений между финансирующей стороной и объединенной сетью, как правило, независимых учреждений здравоохранения на основе фиксированного подушевого норматива; договорные отношения внутри замкнутого комплекса медицинских учреждений; функционирование поставщиков медицинских услуг на основе согласованных объемов оказываемой медицинской помощи.
Библиографический список
1. Виханский, О. С. Стратегическое управление : учебник / О. С. Виханский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Гардарика, 1998. - 296 с. - ISBN 5-7762-0055-5.
2. Предложения к стратегическому плану деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период 2001-2005 гг. - М. : Тасис, Проект «Поддержка управления системой здравоохранения», 2001. - 105 c.
3. Прохоров, Б. Б. Здоровье населения России в прошлом, настоящем и будущем / Б. Б. Прохоров // Проблемы прогнозирования. - 2001. - № 1. - С. 148-163.
4. Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года [Электронный ресурс] - Режим доступа : http://incip.ru/wp-content/uploads/2014/03/strategy_medicine_science_2025.pdf (дата обращения : 16.04.2015).
5. Томпсон, А. А., Стрикленд, А. Дж. Стратегический менеджмент. Искусство разработки и реализации стратегии: Учебник для вузов: Пер. с англ. / Под ред. Л.Г. Зайцева. М. И. Соколовой. - М. : Банки и биржи, ЮНИТИ, 1998. - 576 с. - ISBN 5-85173-059-5.
6. Цели, стратегии и задачи Министерства здравоохранения РФ - М. : Тасис, Проект «Поддержка управления системой здравоохранения», 2001. - 94 с.
7. Шейман, И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И. М. Шейман. - М: Издат-центр, 1998. - 337 с. - ISBN 5-7816-0018-3.
