CC BY
509
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Сравнительный анализ источников финансирования здравоохранения и медицинского образования в некоторых странах мира
Снежицкий В.А., Сурмач М.Ю.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Snezhitskiy V.A., Surmach MYu.
Grodno State Medical University, Belarus
The comparative analysis of the sources of financing of health services and medical education used in several countries of the world
Резюме. На основе сравнительного анализа особенностей финансирования здравоохранения некоторых стран мира определены причины возрастания затрат на здравоохранение, рассмотрен опыт различных моделей финансирования отрасли в ракурсе возможностей использования для принятия адекватных управленческих решений в Республике Беларусь. Учитывая направленность развития здравоохранения современной Беларуси, а также значимую роль повышения качества подготовки кадров в обеспечении эффективной работы отрасли, отдельное внимание уделено вопросам медицинского образования. Ключевые слова: здравоохранение, финансирование, медицинское образование, инновации.
Медицинские новости. — 2014. — №1. — С. 43—50. Summary. Based on comparative analysis of health services financing practice in several countries of the world the experience relevant for the adequate administrative decisions in Belarus is revealed. Bearing in mind the significant role of the quality of professional education for the health services branch development in modern Belarus, special attention is given to improvement of medical training. Keywords: health services, financing, medical training, innovations. Meditsinskie novosti. - 2014. - N1. - P. 43-50.
В мировой практике выработано три основные модели здравоохранения, различающиеся по способам финансирования. Это модель Bismark (финансирование здравоохранения осуществляется за счет страховых фондов, пополняемых за счет целевых налогов -обязательных страховых выплат); модель Beveridge (за счет государственного бюджета); модель, основанная на частных выплатах. Исторически и по сей день ни одна из моделей не существует в чистом виде. Как правило, системы здравоохранения носят смешанный характер, с включением элементов общественной (благотворительной) медицины и преобладанием того или иного основного способа финансирования.
Постоянное возрастание стоимости медицинской помощи является глобальной проблемой современности. Темпы роста расходов на здравоохранение в большинстве стран превышают общие темпы экономического роста. Большинство стран при анализе аспектов, связанных с финансированием здравоохранения, применяют такой показатель, как процент от валового внутреннего продукта (ВВП), поступающий ежегодно на покрытие расходов здравоохранения. Более точно ситуация финансирования
отрасли отражается при использовании такого показателя, как процент средств, выделяемых на здравоохранение от общего объема бюджетных (государственных) расходов.
В 2003 г. страны Европы выделяли в среднем 8,8% ВВП на здравоохранительные расходы (1990 г. - 7,1%, 1970 г. - чуть более 5%). Наибольший процент ВВП выделялся на здравоохранение в 2003 г. в США, далее следовали Швейцария и 1ермания (соответственно 11,5 и 11,1% ВВП), в Словацкой Республике и Корее эта цифра составляла менее 6% [1]. Ряд стран в ближайшие годы будут вынуждены увеличить расходы на здравоохранение до 12-16% ВВП [26].
Нами выполнен сравнительный анализ особенностей финансирования здравоохранения некоторых стран мира, чтобы определить основные причины возрастания затрат на здравоохранение и рассмотреть опыт различных моделей финансирования отрасли в ракурсе возможностей использования для принятия адекватных управленческих решений в Республике Беларусь. Учитывая направленность развития здравоохранения современной Беларуси, а также значимую роль повышения качества подготовки кадров в обеспечении эффективной работы
отрасли, отдельное внимание уделено вопросам медицинского образования.
С чем связана ситуация постоянного возрастания расходов на здравоохранение? Можно выделить несколько факторов.
Во-первых, большинство развитых стран, как и Республика Беларусь, столкнулись с общей особенностью демографических процессов, заключающейся в изменении возрастной структуры населения с его постарением, что, в свою очередь, сопряжено с накоплением в популяции хронической патологии. Продолжительность жизни в возрасте 65 лет в развитых странах существенно увеличилась за последние несколько десятилетий. В 2003 г. средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет составляла, в среднем по странам Организации Экономического Сотрудничества и Развития (ОЭСР), 19,3 года для женщин и 15,9 года для мужчин. Она повысилась более чем на 3 года по сравнению с 1970 г. как для женщин, так и для мужчин. В 2003 г. наибольшая средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет наблюдалась в Японии. В ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейший рост продолжительности жизни в возрасте 65 лет. Расчеты ОЭСР
показывают, что к 2040 г. средняя продолжительность предстоящей жизни в возрасте 65 лет в среднем по странам ОЭСР достигнет 21,6 года для женщин и 18,1 года для мужчин [1]. Независимо от изменений в средней продолжительности предстоящей жизни, постарение населения всегда приводит к росту потребностей общества в услугах медицинского назначения, а также к возрастанию расходов на социальное обслуживание.
Возрастание расходов на здравоохранение связано также с тем, что для того, чтобы максимально удовлетворить растущие потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи, широко внедряются услуги, требующие применения современного оборудования, с высокими затратами на его обслуживание, на обучение специалистов. Возрастающие потребности населения становятся фактором, способствующим развитию в здравоохранении и спектра сопутствующих сервисных услуг. В первую очередь, этот процесс затрагивает организацию медицинской помощи в условиях стационаров и стационароза-мещающих технологий.
И, наконец, важнейшим фактором, побуждающим политиков искать средства, в возрастающих объемах выделяемые на здравоохранение, является накопление доказательной базы данных о четкой зависимости показателей здоровья населения от уровня финансирования здравоохранения. Значение охраны здоровья в экономике огромно - и этот факт становится все более очевидным по мере накопления статистических данных.
Зависимость эпидемиологических показателей и «риска здоровью» от показателей развития систем охраны здоровья четко доказана для Европейского региона [30]. Так, данные многочисленных исследований демонстрируют корреляционную зависимость такого интегрального показателя здоровья населения, как средняя продолжительность предстоящей жизни, от объема расходов на здравоохранение, выраженных в процентах от ВВП [36, 37]. Доказанная зависимость позволяет отнести среднюю продолжительность предстоящей жизни не только к интегральным показателям здоровья населения, но и к показателям эффективности системы здравоохранения [38]. Детальный анализ иллюстрирует также зависимость показателей смертности (в первую очередь - от новообразований, а также показателей детской смертности) от объема бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение [39].
Трудно оценить относительный вклад многочисленных немедицинских и медицинских факторов, способных сказаться на продолжительности жизни в разных странах и во времени. Для стран ОЭСР как правило, чем выше национальный доход страны, тем больше продолжительность жизни на момент рождения, хотя эта связь и менее ярко выражена на более высоких уровнях национального дохода. Существуют также заметные различия в продолжительности жизни между странами ОЭСР со сходным доходом на душу населения. Например, в Японии и Испании продолжительность жизни выше, чем можно было бы предположить, основываясь на одном только ВВП на душу населения, в то время как в США и Венгрии продолжительность жизни меньше, чем величина, предполагаемая на основе дохода [1, 40].
Принятию государственных решений о повышении расходов на здравоохранение способствует и тот факт, что уровень и структура расходов на охрану здоровья взаимосвязаны с показателями удовлетворенности населения услугами медицинского назначения и деятельностью системы здравоохранения в целом. Так, по данным польских коллег, проводивших анализ по материалам Euro Health Consumer Index (EHCI) 2006 г., чем выше затрачиваемый на здравоохранение объем средств от ВВП, тем выше степень удовлетворенности населения системой здравоохранения; чем выше размер частных расходов на здравоохранение и их доля в общей структуре затрат, тем степень удовлетворенности населения системой здравоохранения ниже [41].
Не имея возможности обеспечить полное покрытие расходов на здравоохранение за счет средств бюджета, большинство стран изыскивают средства из различных источников финансирования, комбинируют и дополняют их.
Так, например, здравоохранение Республики Корея столкнулось с проблемой, когда в условиях системы обязательного медицинского страхования стареющее население вынуждено отказываться от медицинских услуг из-за огромных счетов за них, поскольку национальная медицинская страховка не в состоянии обеспечить покрытие всех расходов. Например, обеспечивается не более 75% стоимости расходов при лечении онкологических заболеваний, 50% стоимости операций по замене крупных суставов. Население Кореи прибегает к дополнительному частному медицинскому страхованию, несмотря на его
высокую стоимость. Национальная корпорация медицинского страхования Республики Корея продолжает изыскивать средства на здравоохранение из новых финансовых источников, таких как вводимые налоги на алкоголь и табак, а также пути оптимизации расходов посредством концентрации внимания на активной профилактике [6].
В 1993 г. в Российской Федерации с введением Закона «О медицинском страховании» резко изменились механизмы финансирования здравоохранения: с переходом от бюджетной модели к обязательному медицинскому страхованию (страховая медицина, ОМС). В то же время, по данным Всероссийского мониторинга качества жизни, индекс доступности медицинской помощи в России оказался одним из самых низких среди всех компонентов качества жизни россиян [18].
В Российской Федерации, начиная с момента введения ОМС, широко обсуждается и тема соплатежей населения при получении медицинской помощи [27]. Так, при получении помощи в стационарных условиях выделяют следующие принципы введения соплатежей: доплаты вводятся только для работающего населения; лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат; доплаты вводятся за питание, за гостиничные услуги; расчет доплат дифференцирован в зависимости от тяжести и длительности пребывания в стационаре; устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории; пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного нормативного срока стационарного лечения (в соответствии с медико-экономическими стандартами) [27].
В 2011 г. общий объем расходов на здравоохранение Республики Беларусь по всем источникам финансирования составил около 6% ВВП, доля государственных расходов - около 4% ВВП [21]. В Республике Беларусь разработана стратегия развития национальной системы здравоохранения до 2015 г. [8, 21], предусматривающая, наряду с продолжением начатых реформ, также переход финансовых механизмов здравоохранения к бюджетированию, ориентированному на результат, повышение заинтересованности медицинских работников в оказании качественной медицинской помощи [21]. В 2013 г. начат пилотный проект по внедрению системы экономического стимулирования работников
здравоохранения [8]. Предлагается также активизировать работу по внедрению программ, направленных на профилактику заболеваний, снижение инвалиди-зации населения путем развития центров реабилитации, открытия школ медико-гигиенического обучения [7]. Обсуждается вопрос о введении соплатежей населения при получении медицинской помощи. Ряд организаторов здравоохранения Беларуси высказывается в пользу внедрения в стране ОМС либо создания единой системы обязательного медико-социального страхования [24-26].
В целом, каким бы путем ни осуществлялось реформирование здравоохранения, его принципиальным результатом становится возрастание подушевого финансирования, то есть расходов на здравоохранение per capita. По этому показателю страны мира также резко отличаются друг от друга.
Согласно рамочному подходу ВОЗ к анализу эффективности систем здравоохранения, постулат, что если перейти от одной модели к другой (например, от государственной к страховой медицине), то автоматически решатся все проблемы, существующие в отдельно взятой системе здравоохранения, неправомочен [10]. Все больше растет понимание того, что страны могут проводить реформы без радикальных изменений источника финансирования.
Международный опыт показывает высокую значимость именно доли бюджетного финансирования в общем объеме средств, поступающих для покрытия расходов на здравоохранение. Даже в условиях дефицита ресурсов охрана здоровья нуждается в средствах, бесперебойно и в достаточном объеме поступающих от государства. Данные средства не могут быть компенсированы частными источниками. Значимость доли государственных выплат подтверждается доказанным влиянием объема государственного финансирования здравоохранения на показатели детской смертности. Механизмом данного влияния, очевидно, является повышение доступности для населения качественной помощи в сфере охраны здоровья и, следовательно, возможностей достижения более высокого качества жизни, связанного со здоровьем [19]. Особенности организации здравоохранения, функционирования различных моделей финансирования некоторых стран мира Соединенные Штаты Америки. В США расходы на здравоохранение превышают таковые в других развитых
странах в среднем в полтора раза [3]. Действует частная форма финансирования здравоохранения, когда услуги медицинского назначения приобретаются и продаются, а деятельность регулируется посредством такого инструмента управления, как рынок. Согласно прогнозам, в 2082 г. США может затратить на здравоохранение до 49% ВВП [15]. Столь высокие расходы позволили сконцентрировать в отрасли значительные финансовые, материально-технические, кадровые и информационные ресурсы. Характерна многосторонняя и многоуровневая жесткая система контроля за качеством медицинской помощи в сочетании с материальной заинтересованностью медицинских работников поддерживать престиж профессии. При этом наиболее актуальной и нерешенной проблемой является обеспечение доступности медицинской помощи для всех категорий граждан, поддерживаемой крайне неравномерной обеспеченностью здравоохранения ресурсами по штатам и нехваткой медицинской помощи в сельских районах.
В США действует децентрализованная система здравоохранения. Каждый уровень власти выполняет определенную роль в осуществлении общенациональных целей. Следует отметить высокую бюрократизацию отрасли, масштабный аппарат чиновников.
США - единственная из развитых стран, где отсутствует система государственного страхования здоровья. При этом, несмотря на то что в США действует частная форма финансирования здравоохранения, совокупные государственные затраты на здравоохранение немногим меньше частных. Основная часть государственных средств затрачивается на программы Medicare, Medicaid, обеспечивается бюджетом также оплата лечения граждан, отслуживших в вооруженных силах США. Согласно прогнозам, в период по 2018 г. частные расходы на здравоохранение в этой стране будут расти в среднем на 5,3% в год, государственные - на 7,2%. В результате в 2016 г. совокупные затраты государства на здравоохранение превысят 50% всех общенациональных расходов на отрасль. При этом охват населения государственными программами в сфере здравоохранения составит по-прежнему лишь менее одной трети от общего количества населения США, что сохранит за системой здравоохранения определение частной [3].
Возрастание стоимости услуг медицинского назначения неизбежно сопря-
жено с проблемой роста прямых выплат в здравоохранении, признаваемой ВОЗ в качестве важнейших глобальных проблем [23]. Эта проблема очень актуальна для США.
Для снижения финансовых рисков при необходимости получения медицинской помощи население стран, где распространена прямая оплата услуг медицинского назначения, прибегает к добровольному медицинскому страхованию. В США существует более 1000 частных страховых медицинских компаний. Наиболее крупные из них «Синий крест» и «Синий щит». Однако страховые взносы бывают столь велики, что из 300 миллионов населения США в 2005-2008 гг. около 47 миллионов не имели медицинской страховки [29].
Недостаточная доступность медицинской помощи, рост прямых выплат в здравоохранении, бюрократизация отрасли и высокие государственные затраты послужили причиной реформирования здравоохранения, начатого Президентом США Бараком Обамой. Реформа усиливает государственное регулирование частного сектора здравоохранения, ставит целью введение обязательного медицинского страхования и обеспечение бесплатного медицинского обслуживания с целью профилактики [13]. С введением основных положений реформы наличие медицинской страховки станет для жителей США обязательным, а ее отсутствие будет являться основанием для штрафных санкций [15]. Эксперты ВОЗ в области финансирования здравоохранения подчеркивают факт, что системы медицинского страхования могут способствовать прогрессу на пути обеспечения всеобщего доступа лишь «при условии, что большое внимание будет уделяться таким особым аспектам схем, как правительственные субсидии, для обеспечения участия бедных людей, а в противном случае такие схемы могут причинить вред прогрессу на пути достижения этой цели» [14]. Таким образом, правительственные субсидии на здравоохранение в США останутся по-прежнему высокими, и вводимые Б.Обамой законы не решат основной проблемы системы здравоохранения этой страны - проблемы высоких расходов [33]. При этом не стоит ожидать и значительных позитивных сдвигов в состоянии здоровья населения страны. Каждый доллар расходов на здравоохранение в США, затраченный в период с 1980 по 2000 г., принес от 1,55 до 1,94 доллара, связанного со здоровьем населения [42]. Несмотря на самые высокие в мире рас-
ходы на здравоохранение, США не является лидером по показателям здоровья населения [30].
Страны ЕС разделяются на три группы в зависимости от механизмов финансирования здравоохранения.
Первую группу составляют страны, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования (Австрия, Бельгия, Венгрия, Германия, Литва, Люксембург Нидерланды, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Франция, Чешская Республика, Эстония). Во вторую группу входят страны, где здравоохранение финансируется из налогов, то есть является преимущественно бюджетным (Дания, Ирландия, Испания, Италия, Мальта, Португалия, Великобритания, Финляндия, Швеция). В третью группу входят страны, которые еще в значительной мере опираются на прямые платежи населения (Болгария, Греция, Кипр, Латвия) [22].
Нами было уделено внимание странам первой и второй групп.
Для Франции характерна частная модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Высшим органом здравоохранения Франции является Министерство здравоохранения и социального обеспечения. Социальное страхование во Франции было введено в 1946 г., таким образом была обеспечена доступность медицинской помощи широким слоям населения.
Система здравоохранения Франции в июне 2000 г. была признана ВОЗ «лучшей системой оказания медицинской помощи в мире». В то же время расходы на здравоохранение в стране весьма высоки - около 10,6% ВВП, сохраняется нестабильность сферы социального страхования [12]. Предусмотрены соплатежи населения: 30% расходов на медикаменты, лабораторные обследования; 10% на незаменимые препараты; 25% на гонорары врачам; 20% на госпитализацию (в пределах установленных страхованием тарифов). Возможности населения Франции получать необходимую медицинскую помощь ограничиваются действующим порядком расчета за нее. При получении услуг медицинского назначения пациент оплачивает всю стоимость услуг, а затем страховая организация возмещает разность затраченных средств. Однако период ожидания возмещения нередко затягивается из-за отсутствия денег в страховых кассах. За это время цены потребительских благ растут. В результате полученные суммы по покупатель-
ной способности оказываются меньше средств, затраченных на лечение. Необходимость платить крупные суммы за лечение в условиях его быстрого удорожания вынуждает население Франции прибегать к помощи частных страховых компаний. К дополнительному медицинскому страхованию (ДМС) обращается около 60% граждан. В настоящее время система финансирования здравоохранения Франции претерпевает ряд реформ. Высокие расходы на здравоохранение сохраняются.
Для здравоохранения 1ермании характерно государственное регулирование программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Высшим органом здравоохранения в Германии является Федеральное министерство здоровья. ОМС было введено в Германии впервые в Европе в 1883 г. О. Бисмарком и в настоящее время охватывает около 90% населения. О приоритете данной страны как лидера в области ОМС свидетельствует даже факт, что большинство зарубежных источников называют модель финансирования здравоохранения, основанную на ОМС, как «модель Бисмарка». В систему регулируемого страхования в Германии входят три вида страховых фондов: профессиональные, территориальные (земельные) и национальные (межтерриториальные) больничные кассы. Для проведения единой политики финансирования создаются региональные и федеральные ассоциации больничных касс, устанавливаются общенациональные стандарты медицинской помощи. Только 10% граждан считают нужным участвовать в отношениях ДМС. При этом государство дополнительно финансирует организации здравоохранения, прежде всего стационары. Его доля в финансировании системы здравоохранения в последнее десятилетие остается стабильной и составляет до 80% всех взносов. Увеличению потребности в государственных расходах на здравоохранение в Германии способствуют некоторые организационные факторы, как, например, автономия врачей общей практики и семейных врачей, усложняющая рациональное распределение средств и порождающая ненужное дублирование.
Примером развитой Европейской страны, в которой действует бюджетная модель финансирования здравоохранения, является Великобритания. Это первая капиталистическая страна, создавшая национальную службу здравоохранения. В годы второй мировой войны правитель-
ство Великобритании начало широкомасштабные преобразования в системе социального обеспечения. Была создана система оказания медицинской помощи, получившая название National Health Service (NHS), при которой медицинская помощь предоставляется бесплатно исходя из потребностей в ней [3]. Такого рода система ориентирована на потребности широких слоев населения и строится по принципу одного плательщика. Национальная служба здравоохранения Великобритании объединяет все государственные медицинские учреждения, контролирует и оплачивает деятельность многих частных медицинских институтов, взявших на себя обязательство придерживаться ее правил. Создание NHS облегчило доступ к медицинской помощи для многих категорий населения и обеспечило государству контроль за деятельностью медицинских учреждений, что позволило несколько сдерживать рост стоимости лечения.
NHS покрывает все расходы на здравоохранение примерно 88% населения страны. Около 12% дополнительно используют гарантии ДМС. Заработная плата медицинского персонала выплачивается из общих налоговых поступлений. Размер бюджета здравоохранения Великобритании, являясь частью национального бюджета, находится в тесной зависимости от прочих статей государственных расходов. Организации NHS на 18% финансируются за счет других источников, среди которых пожертвования, коммерческая деятельность и государственное страхование.
Однако потребности населения в услугах медицинского назначения в Великобритании все ощутимее превышают возможности государства. При формально свободном доступе населения в медицинские учреждения, в Великобритании из личного бюджета пациента покрываются некоторые услуги в условиях стационаров, предусматривается плата за питание. Введены фиксированные сопла-тежи при оказании стоматологических, некоторых офтальмологических услуг и за выписку рецептов. NHS не гарантирует другой важнейший принцип деятельности в системе здравоохранения, а именно -своевременности оказания медицинской помощи. Так, данные опросов пациентов в Великобритании показывают, что 75% из них смогли попасть на прием к врачу общей практики (ВОП) в течение двух дней, сроки ожидания консультаций узкого специалиста - до тринадцати недель,
ожидание запланированного лечения в ряде случаев может составлять до шести месяцев. Большинство диагностических обследований можно пройти только в стационарных условиях; в условиях ВОП возможны лишь элементарные обследования. Решение проблемы очередей многие жители Великобритании видят в обращении в организации здравоохранения частной формы собственности [34, 35].
Дефициты, возникающие в национальной службе здравоохранения, смягчаются развитием ДМС. Не справляясь с задачами медицинского обслуживания населения, руководство государственной системы здравоохранения взяло курс на расширение сферы платной медицинской помощи, увеличивая соответственно возможности частного медицинского страхования. При этом главный принцип деятельности частных страховых компаний - дополнение к государственному здравоохранению. Объектом страхования являются только те риски, которые не берет на себя национальная служба здравоохранения. Поэтому сфера деятельности медицинского страхования довольно ограничена и охватывает лишь платную медицинскую помощь как в коммерческих, так и в государственных учреждениях. Наличие страховки становится возможностью своевременного получения медицинской помощи в условиях стационара, своевременной консультации специалистов.
При осуществлении реформирования здравоохранения 80% бюджетных средств передано в ведение ВОП - групповым общеврачебным практикам-фондодержателям. Оплата труда медиков напрямую зависит от показателей здоровья населения обслуживаемой территории (онкозаболеваемость, инвалидность, смертность и др.). Пациент принимает непосредственное участие в принятии решений относительно выбора метода, места лечения, а также участвующих в данном процессе профессионалов здравоохранения (как врачей общей практики, так и консультантов). Казалось бы, результаты реформ в Великобритании обязаны обеспечить повышение качества услуг, оказываемых первичным звеном здравоохранения, повысить доступность и своевременность оказания медицинской помощи населению. Однако даже они вызывают опасения, связанные с возможностью сокращения медицинского персонала, искусственным занижением уровня госпитализации (вызванным экономией бюджетных денег), закрытия учреждений медико-социальной направ-
ленности (дома престарелых), паллиативной помощи (хосписы). Вне компетенции ВОП по-прежнему останется специализированная помощь [3].
Страны Балтии - особая группа стран, где сильны традиции «государства всеобщего благосостояния». Эти страны объединены высокими показателями здоровья населения. При этом средства, выделяемые на здравоохранение, и механизмы их использования различны. Так, в Норвегии открытия собственных месторождений нефти позволили обеспечить возможность высоких государственных расходов на здравоохранение, доля которых в общем объеме финансирования здравоохранения составляет 95% [5]. При этом сохраняются платные медицинские услуги (например, оказываемые коммерческими амбулаторными отделениями больниц) [4]. В Дании, где здравоохранение финансируется за счет налогов, также предусмотрены соплатежи пациентов: при приобретении лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, в стоматологии и физиотерапии [4].
Шведская система здравоохранения - пример бюджетной модели, построенной на принципе децентрализации. Здравоохранение в Швеции на 95% государственное, однако ответственность за охрану здоровья и медицинское обслуживание разделена между государством и органами местного самоуправления. В Стокгольме и университетских городах Швеции сосредоточены стационары (университетские клиники), где сконцентрированы высокотехнологичные виды медицинской помощи [4]. В настоящее время здравоохранением Швеции решается проблема недостаточной доступности плановой госпитальной помощи. Присутствуют и соплатежи населения, однако максимальная сумма затрат пациента на визиты к врачу и лекарства, приобретенные по рецептам, ограничена; все расходы, ее превышающие, компенсируются государством. Частичная финансовая компенсация медицинских услуг включается в гонорар врача. Доступность врачебной помощи в первичном звене не является «сиюминутной». В экстренных случаях медицинская помощь оказывается в отделениях неотложной помощи стационаров. В остальных ситуациях возможно ожидание времени приема даже у ВОП до двух недель [4].
Из числа ближайших с Республикой Беларусь стран Балтии наибольший интерес представляет Литва. С середины 1997 г. в Литве введено ОМС. Взносы на здравоохранение установлены как
часть подоходного налога с лица (30%) и 3%-го тарифа социального страхования. Страховые взносы за детей, пенсионеров, безработных, других социально незащищенных лиц платит государство из бюджета [4]. За последние 15 лет в Литве на треть сокращен коечный фонд. Созданы два университетских (в Вильнюсе и Каунасе) и три региональных (Клайпеда, Шауляй, Паневежис) медицинских центра (третий этап оказания медицинской помощи). Страна сегодня находится на 4-м месте в Евросоюзе по соотношению качества и цены медицинских услуг [4]. Однако в связи с резкими неблагоприятными изменениями в возрастной структуре населения и снижением его абсолютной численности модель финансирования здравоохранения из налогов дает сбои. Обсуждаются вопросы дальнейшей реструктуризации стационарной сети. Финансирование организаций здравоохранения переходит к принципу определения объемов средств из количества предоставляемых услуг.
Углубленное изучение медико-организационного опыта стран-соседей весьма перспективно. Опыт этих государств может быть использован Республикой Беларусь при работе в совместных трансграничных проектах.
Финансовый профиль здравоохранения
Республики Беларусь
В большинстве стран услуги здравоохранения предоставляются комплексным и меняющимся сочетанием государственных и частных организаций. Для повышения эффективности системы здравоохранения и обоснованных управленческих решений, по мнению ВОЗ, необходима достоверная информация об источниках и использовании средств, расходуемых на здравоохранение в стране, по возможности сравнимая с другими странами. Национальные счета здравоохранения (НСЗ) содействуют получению такой информации. Они отражают текущее использование ресурсов в системе здравоохранения. С их помощью можно отслеживать тенденции в расходах, что является основным элементом в мониторинге и оценке системы здравоохранения. Методология НСЗ может применяться при финансовом прогнозировании потребностей системы здравоохранения страны. Поскольку введение системы НСЗ в странах мира осуществляется под контролем и организационным руководством ВОЗ по единой схеме, НСЗ делают возможным сравнительный анализ затрат на здравоохранение в одной стране в сопоставлении с другими странами.
Структура мировых расходов на здравоохранение, основанная на данных нСз стран по итогам анализа вОЗ [32], в 2005 г. была следующей: 33% составляли общие правительственные (бюджет) расходы, исключая средства социального страхования; 26% - социальное (в том числе обязательное медицинское) страхование, 19% - частное страхование, 18% - так называемые ои^-росе! расходы (прямые соплатежи населения), 4% составлял вклад других источников финансирования.
Применявшийся традиционно в Республике Беларусь постатейный анализ финансовых ресурсов не позволял в полной мере отображать картину движения финансовых средств по всей системе здравоохранения [9], что становилось препятствием к возможности правильно рассчитать потребности населения в медицинской помощи, эффективно распределить средства государственного бюджета, найти пути для совершенствования процесса оказания медицинской помощи. Поэтому было решено создать НСЗ в Республике Беларусь. НСЗ позволяют четко и всесторонне отслеживать расходы на здравоохранение в разрезе типов организаций, оказывающих медицинские услуги, и видов медицинской помощи, предоставляемой населению [20].
Большинство стран Европы начали введение систем национальных счетов здравоохранения в начале 2000-х годов. Так, в Польше пилотный проект по введению НСЗ осуществлялся в 2000-2001 гг. [28].
Вопрос об усовершенствовании системы сбора данных для НСЗ включен в Двухгодичный план сотрудничества между Министерством здравоохранения Республики Беларусь и Европейским региональным бюро ВОЗ на 2012-2013 гг. [9].
Осуществление первого проекта НСЗ в Беларуси (2010 г.) позволило получить следующие данные. Общая сумма расходов составила, согласно средневзвешенному годовому курсу Национального банка Республики Беларусь, 5,6% ВВП [20]. Основное бремя расходов на здравоохранение несет государство: 77,3% всех средств в 2010 г. было выделено из республиканского и местного бюджетов, причем доля республиканского бюджета в общей сумме государственных расходов составляла 22,8%. Распорядителями средств местных бюджетов являются управления по здравоохранению облисполкомов и Комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, которые распределяют имеющиеся средства, контролируют и коор-
динируют деятельность всех организаций здравоохранения в регионах. Расходы местных бюджетов составляют 77,2% в общей сумме государственных расходов [20]. Частные средства - средства работодателей и населения, затраченные на получение медицинских услуг и товаров, в структуре общих расходов на здравоохранение составили в 2010 г. 22,2%. Большая часть этих средств направлялась на приобретение лекарственных средств и других медицинских товаров через розничную сеть аптек. В структуре частных расходов на здравоохранение преобладают средства населения (88,9% всех частных расходов и 19,7% общей суммы расходов на здравоохранение). Средства организаций и предприятий составляют 10,3% частных расходов и 2,3% всех расходов на здравоохранение [20].
Рынок медицинского страхования представлен в финансовом секторе Беларуси крайне слабо. Следует отметить, что необходимая нормативно-правовая база разработана и внедрена [11, 16]. Тем не менее доля страховых организаций среди частных распорядителей средств составляет лишь 0,8% [20]. И, наконец, наименьший вклад в финансирование белорусского здравоохранения вносят международные донорские организации.
Согласно данным ВОЗ, финансовый профиль Республики Беларусь в 2010 г. выглядел следующим образом [43, с. 112]. Страна затратила 3,1 биллиона долларов США на охрану здоровья, в том числе расходы домашних хозяйств составили 20%, расходы на здравоохранение на душу населения - 320 долларов США. Почти 99% потребителей медицинской помощи - граждане Республики Беларусь. Среди стран с аналогичным уровнем доходов в процентах от ВВП на душу населения Беларусь находится на 9-м месте по уровню государственных расходов на здравоохранение в процентах от всех расходов бюджета (10%, средний уровень по оценке ВОЗ), на 8-м месте - по расходу на здравоохранение в процентах от ВВП (4%, также средний уровень по оценке ВОЗ). Подготовка кадров для системы здравоохранения как ресурс повышения эффективности отрасли Мировой опыт показывает, что вопросы подготовки кадров и оплаты труда медицинских работников могут быть проблемными зонами здравоохранения. Так, во многих странах сильную озабоченность вызывает нехватка терапевтов. На количество, распространенность и со-
став контингента практикующих терапевтов влияет целый ряд факторов, включая ограничительные критерии вступления в медицинскую профессию, выбор специальности, вознаграждение и другие аспекты условий труда, а также миграция. В 2003 г. количество практикующих врачей на душу населения существенно отличалось между странами ОЭСР [1]. Оно колебалось от такой высокой цифры, как 4 врача на 1000 жителей в Италии и Греции, до менее двух на 1000 жителей в Турции, Мексике и Корее. Количество практикующих врачей на душу населения было также относительно низким в Японии, Канаде, Великобритании и Новой Зеландии. Эта последняя группа стран, по традиции, контролировала набор учащихся в медицинские вузы.
В некоторых странах терапевты, получившие образование за рубежом, составляют существенную долю общего контингента терапевтов. В 2000 г. доля терапевтов, получивших образование за рубежом, превысила 20% всех практикующих терапевтов в таких англоязычных странах, как Новая Зеландия, Великобритания, США и Канада. С другой стороны, доля терапевтов, получивших образование за рубежом, была намного меньше в Японии, Австрии и Франции. Международная миграция может повысить гибкость рынков труда для врачей и других профессионалов здравоохранения в принимающих странах, но проблема «утечки мозгов» вызывает серьезную озабоченность в случае наличия чистых долгосрочных потоков персонала из стран с более низким доходом в страны с более высоким доходом [1].
По сравнению со средним доходом по стране, доходы терапевтов сильно отличаются между странами. Например, доход специалистов - независимых предпринимателей относительно высок в Нидерландах, США, Бельгии и Канаде. С другой стороны, специалисты в Венгрии и Чешской Республике (независимо от того, являются ли они наемными работниками или независимыми предпринимателями) зарабатывают сравнительно меньшую сумму по отношению к среднему доходу по стране, чем в других странах. Имеется также информация о нехватке медсестер практически во всех странах ОЭСР за редким исключением [1].
Страны ОЭСР вкладывают в образование значительные финансовые средства. На ступенях, предшествующих профессиональному образованию, расходы на одного учащегося в период между 1995 и 2007 годами увеличились в каж-
дой стране в среднем на 43%, несмотря на относительно стабильное число учащихся [2]. На этапе профессионального образования расходы на одного учащегося в среднем по странам ОЭСР стали расти, начиная с 2000 г., после пяти лет стабильного по размерам финансирования. За период с 2000 по 2007 г. они увеличились на 14 процентных пунктов. Частично этот рост, отражающий масштабные инвестиции, объясняется реакцией правительств многих стран на стремительное расширение сферы высшего образования. Уровень финансирования образования существенно дифференцирован по странам и в абсолютных, и в относительных показателях. Страны ОЭСР расходуют на образование в среднем 6,2% ВВП, при этом данный показатель варьирует от 7% и более в Дании, Израиле, Исландии, США, а также в России, до 4,5% и менее в Италии и Словакии.
Образование в абсолютном большинстве развитых стран относится к числу приоритетных зон бюджетного финансирования. Даже в странах ОЭСР с незначительным государственным участием в других сферах государственное финансирование образования является социальным приоритетом. В среднем страны ОЭСР выделяют на образование 13,3% суммарных государственных расходов. Этот показатель варьирует от менее чем 10% в Чешской Республике, Италии и Японии до почти 22% в Мексике. Государственные ресурсы, инвестируемые в образование, возвращаются в разных формах, например в форме роста налоговых отчислений. В среднем по странам ОЭСР человек, получивший среднее или высшее профессиональное образование, за весь период своей рабочей деятельности выплатит в виде подоходного налога и социальных платежей на 119 тысяч долларов больше, чем получивший только полное среднее образование. Даже если вычесть то, что затратило государство на образование, останется в среднем 86 тысяч долларов, что в три раза выше государственных расходов на одного учащегося в среднем и высшем профессиональном образовании [2].
О важности инвестиций в сферу медицинского образования косвенно свидетельствует факт влияния инновационных процессов на показатели удовлетворенности населения медицинской помощью и на среднюю продолжительность предстоящей жизни. Один из основных интегральных показателей, используемых для сравнительного анализа развития здра-
воохранения стран ОЭСР - Европейский индекс потребителя услуг здравоохранения (European Health Consumer Index, EHCI) включает ряд подкатегорий, напрямую связанных с уровнем инноваций в системе здравоохранения. В частности, такие подкатегории EHCI, как «права пациента и информация», «e-здоровье», состоят из компонентов, непосредственно обусловленные уровнем информатизации здравоохранения (электронный документооборот внутри системы здравоохранения и с другими организациями, электронные формы взаимодействия с пациентами, такие как e-запись на прием к врачу, электронные рецепты, доступ пациента к информации о данных его лабораторных обследований и проч.). Развитие единого информационного пространства страны невозможно без включения в него информационного пространства здоровья и здравоохранения, следовательно - без осуществления инноваций и инвестиций в исследования в сфере информатизации медицины. Анализ показателей EHCI и Европейского индекса инноваций (European Innovation Scoreboard, EIS) показал, что средняя продолжительность предстоящей жизни зависит не только от уровня расходов на здравоохранение, но и от процента ВВП, выделяемого на инновации. В странах, более вовлеченных в инновационные процессы, люди живут дольше, и их индекс развития человеческого потенциала значительно выше [44].
По данным ЮНЕСКО [31], государственные расходы на образование в 2011 г. в Республике Беларусь составили 5,25% от ВВП. Для сравнения: в Грузии эта цифра составляла 2,7%, в Молдове - 8,58%, Сингапуре - 3,2%, Монголии - 5,6%, Гон-Конге - 3,48% от ВВП. Традиционная отраслевая статистика (ежегодные статистические сборники Республиканской научной медицинской библиотеки «Здравоохранение в Республике Беларусь») включает сведения об общих расходах на здравоохранение и физическую культуру по государственному бюджету Республики Беларусь, а также данные о числе поступающих, обучающихся в медицинских вузах и о числе выпускников. Эти данные информативны для сравнения финансирования в динамике, но непригодны для сравнительного анализа между странами.
Выполнить сравнительный анализ финансирования медицинского образования и медицинской науки между странами при помощи данных НСЗ невозмож-
но ввиду отсутствия полной унификации последних. При наличии определенных общих правил значительные различия в специфике систем здравоохранения обусловливают и отсутствие абсолютной унификации в структуре НСЗ. Так, например, такие виды деятельности в системе здравоохранения, как «Образование и профессиональное обучение» и «Научно-исследовательская деятельность», являются факультативными при включении их в систему НСЗ [17, табл. 3.1]. Факт необязательности включения делает невозможным сравнительный анализ расходов по этим видам деятельности. Статистические данные ВОЗ, доступные интернет-пользователям на портале ВОЗ, включают обобщенные сведения; факультативные пункты НСЗ в них отсутствуют. По данным НСЗ РБ, в пункт «Учреждения, предоставляющие услуги, связанные со здравоохранением» отнесены и расходы на учреждения, в которых обеспечивается получение медицинского образования и осуществляется профессиональная подготовка работников здравоохранения [20]. Отдельной строкой указанные расходы не выделены. По данным НСЗ РБ, в 2010 г. учреждения, предоставляющие услуги, связанные со здравоохранением, получили 4,1% от общих, 4,4% от государственных, 2,9% от частных расходов на здравоохранение и 18,8% от международной (донорской) помощи [20; табл. 2.]
Заключение
Как показывает мировой опыт, основными причинами повышения расходов на здравоохранение в развитых странах (большинство из которых актуальны и в Республике Беларусь) являются изменение демографической структуры населения с его постарением, рост продолжительности жизни в возрасте 65 лет, рост потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи и сервисных услугах здравоохранения, зависимость эпидемиологических показателей и «риска здоровью», а также удовлетворенности населения услугами медицинского назначения от уровня финансирования здравоохранения.
При любой модели финансирования здравоохранения принципиальным источником средств в любом случае является население страны (кроме средств, поступающих от внешних доноров). Механизм сбора средств может варьировать. Не имея возможности обеспечить полное покрытие расходов на здравоохранение за счет бюджета, большинство стран изыскивают средства из различных ис-
точников финансирования, комбинируют и дополняют их. При этом залогом эффективности реформ становится возрастание суммарных расходов на здравоохранение per capita с обязательным сохранением достаточного объема бюджетного финансирования, а эффективность систем здравоохранения определяется не столько источниками финансирования, сколько результативным распределением расходуемых средств.
Для обеспечения эффективности здравоохранения принципиально важно понимать, что инвестиции в медицинское образование приносят государству отдачу, связанную не только с эффектом от повышения уровня образования населения в целом, но и с результатами инновационного развития здравоохранения. Последнее является неотъемлемым требованием для интеграции страны в единое Европейское экономическое пространство. В повышении качества подготовки медицинских кадров значимую роль, согласно опыту Европейских государств и стран Балтии, играют университетские клиники.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Взгляд на здравоохранение: показатели ОЭСР. -2005. - Резюме на рус. яз. [эл. ресурс]. Путь доступа: http://oecdru.org/zip/8105178e5.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.
2. Взгляд на образование 2010: Индикаторы ОЭСР [эл. ресурс]. Путь доступа: http://oecdru.org/ zip/9612038e5.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.
3. Глобальный кризис как стимул перемен в здравоохранении. Сообщение 1 / М.М.Сачек, М.В.Щавелева, И.В.Малахова, Н.Е.Хейфец // Вопр. орг. и информ. здравоохранения. - 2011. - №2. -С.4-14.
4. Глобальный кризис как стимул перемен в здравоохранении. Сообщение 2 / М.М. Сачек, И.В.Малахова, Н.Е.Хейфец, М.В.Щавелева // Вопр. орг. и информ. здравоохранения. - 2011. - №3. -С.19-37.
5. Гурина, Н.А. Организация здравоохранения в Норвегии / Н.А.Гурина // Рос. семейный врач. -2002. - №3. - С.24-28.
6. Джи-Юн, Ли. Экономистов беспокоит угроза стареющего населения / Ли Джи-Юн // Бюл. ВОЗ. -2010. - Вып.88, №3.
7. Жадан, А.А. Социально-экономические модели здравоохранения / А.А.Жадан // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2012. - №3. - С.36-41.
8. Жарко, В.И. Достижения здравоохранения Республики Беларусь / В.И.Жарко // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2012. - №4. - С.4-11.
9. Жарко, В.И. Основные шаги по внедрению на-
циональных счетов здравоохранения в Республике Беларусь / В.И.Жарко // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2011. - №4. - С.4-7.
10. Зайцев, Е.О. Тенденции финансирования систем здравоохранения в Европейском регионе / Е.О.Зайцев // Вопр. орг. и информ. здравоохр. -2012. - №4. - С.32-36.
11. Инструкция о взаимодействии государственных организаций здравоохранения и страховых организаций Республики Беларусь // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2012. - №1. - С.74-75.
12. Климова, Н.Б. [и др.] Здравоохранение Франции / Н.Б.Климова, А.Л. Зайцева, П.В. Бреев // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. - 2002. - №5. - С.4-7.
13. Медико-социальное страхование. Устойчивое финансирование здравоохранения. Всеобщий охват и медико-социальное страхование (доклад Секретариата). - ВОЗ, 58-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2005. - 6 с.
14. Медицинское страхование - ключ к обеспечению всеобщего доступа к медицинским услугам // Бюл. ВОЗ. - 2012. - Вып.90.
15. Попов, А.А. Проблемы американского здравоохранения и реформа Б.Обамы / А.А.Попов // США. Канада. Экономика - политика - культура. - 2010. -№10. - С.3-20.
16. Примерный договор на оказание медицинских услуг лицам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2012. - №1. -С.75-78.
17. Руководство по составлению национальных счетов здравоохранения, табл. 3.1 [эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.who.int/nha/sha_revision/ NHA_Producer_Guide_RU.pdf. Дата доступа: 19.06.2013.
18. Стародубов, В.И. Здоровье нации и система здравоохранения Российской Федерации /
B.И.Стародубов // Уровень жизни населения регионов России. - 2005. - №11/12. - С.65-69.
19. Сурмач, М.Ю. Финансирование здравоохранения как фактор детерминации здоровья населения / М.Ю.Сурмач // Социология. - 2010. - №4. -
C.93-98.
20. Ткачева, Е.И. Национальные счета здравоохранения Республики Беларусь: первые итоги внедрения /Е.И. Ткачева // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2011. - №4. - С.7-13.
21. Ткачева, Е.И. Функционирование системы здравоохранения Республики Беларусь в изменяющихся экономических условиях / Е.И. Ткачева // Вопр. орг. и информ. здравоохр. - 2012. - №4. - С.27-31.
22. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. - ВОЗ, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010. - 241 с.
23. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. - Женева: ВОЗ, 2010. - 106 с.
24. Шарабчиев, Ю.Т. Новая парадигма здравоохранения и основные направления адекватных реформ. Сообщение 1. Финансирование здравоохранения / Ю.Т.Шарабчиев, Т.В.Дудина // Мед. новости. - 2006. - №10. - [эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.
25. Шарабчиев, Ю.Т. Обязательное медицинское страхование в Беларуси: за и против / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. - 2012. - №5. -[эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.
26. Шарабчиев, Ю.Т. Современные вызовы XXI века и финансирование здравоохранения / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. - 2011. - №12. -
[эл. ресурс]. Путь доступа: http://www.mednovosti.by. Дата доступа: 15.01.2013.
27. Шейман, И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении / И.м.Шейман. - 2-е изд. - М., 2008. - 318 с.
28. Baran, A. Narodowy rachunek zdrowia. Wydatki na ochrone zdrowia 1999, 2004, 2005, 2006 / A.Baran // Ochrona zdrowia i gospodarka: mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne / red. K.Ryc, Z.Skrzypczak. -Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. - 2008. -S.54-67.
29. Callahan, C. Working Paper: Estimating the Number of Individuals in the United States without Health Insurance / Actuarial Research Service, Prepared for the Department of Health and Human Services; C.Callahan, J.Mays. - Washington: US Department of Health and Human Services, 2005. - 22 p.
30. Czech, M. Znaczenie ochrony zdrowia w gospodarce - ujecie makroekonomiczne / M.Czech // Ochrona zdrowia I gospodarka: Sektor publichny a rynek / Red. K.Ryc, Z.Skrzypczak. - Warsawa, 2007. -S.9-17.
31. http://www.uis.unesco.org; дата доступа 19.06.2013.
32. http://www.who.int/nha/ru/; дата доступа 19.06.2013.
33. Humphreys, Gary. Американская мечта в реальности / G.Humphreys // Бюл. ВОЗ. - 2010. - Вып.88, №6.
34. Klein, R. The Troubled Transformation of Britain's National Health Service / R.Klein // N. Engl. J. Medicine. - 2006. - N355. - P.409-415.
35. Lewis, R. Can English NHC Meet the 18-Week Waiting List Target? / R.Lewis, J.Appleby // J. Royal Society Medicine. - 2006. - Vol.9. - P.10-13.
36. Rogos, E. Odejscie od modelu Siemaszki - I co dalej z ochrona zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy i Lotwy / E.Rogos, Z.Skrzypczak // Probl. zarzadzania. -2006. - N2 (12). - S.47-60.
37. Ryc, K Finansowanie systemu ochrony zdrowia w krajach europejskich / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Ochrona zdrowia i gospodarka: sposoby finansowania. -Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. - 2010. -S.9-27.
38. Ryc, K. Prewidywana dlugosc zyciajako podstawowy miernik efectywnosci system ochrony zdrowia / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Problemy zarzadzania. - 2011. - Vol.9, N3 (33). - S.27-41.
39. Ryc, K Wskazniki epidemiologiczne i ich economiczne determinanty w krajach Unii Europejskiej / K.Ryc, Z.Skrzypczak // Ochrona zdrowia na swiecie. -Warsawa: LEX, a Wolters Kluwer business. - 2011. -Rozdzial 1. - S. 19-48.
40. Skrzypczak S. Kondycja zdrowotna spoleczenstw a zasoby w systemie ochrony zdrowia krajow Azji i USA / S.Skrzypczak, E.Rogos // Ochrona zdrowia na swiecie. - Warsawa: LEX, Wolters Kluwer business. -2011. - Rozdzial 1. - S.109-133.
41. Skrzypczak, Z. Poziom I structura nakladow na ochrone zdrowia a zadowolenie spoleczenstw z opieki zdrowotnej / Z.Skrzypczak, I.Lis, M.Glasek // Ochrona zdrowia i gospodarka: mechanizmy rynkowe a regulacje publiczne. - Warsawa: Wydawnictwo Naukowe UW. -2008. - S.173-182.
42. The Return on Investment in Health Care: From 1980 to 2000 / B.R.Luce [et al.] // Value in Health. -2006. - Vol.3. - N9. - P.146-156.
43. WHO Global Health Expendirute Atlas/ WHO. -Geneva, 2012. - 221 p.
44. Zalewska, M. Efektywnosc w ochronie zdrowia w krajach OECD I UE z uwzglednieniem czynnika innowacijnosci / M.Zalewska // Problemy zarzadzania. -2011. - Vol.9, N3 (33). - S.42-61.
Поступила 10.07.2013 г.
