Современные вызовы ХХI века и финансирование здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ g7

Шарабчиев Ю.Т.

РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск

Современные вызовы ХХ! века и финансирование здравоохранения

SharabchievYu!

Republican Scientific Practical Center of Medical Technologies, Informatization, Management and Economics in Health Care, Minsk

21st century challenges and health care financing

Резюме. Показано, что современная система здравоохранения претерпевает глобальные изменения, формирующие принципиально новую парадигму здравоохранения. Предлагается создать в Беларуси систему мониторинга ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности, внедрить систему национальных счетов, систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и соплатежей населения. Утверждается, что любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья уровня таких стран, как Япония и Швеция, при условии выделения адекватного объема финансовых средств на охрану здоровья. При этом некоторые страны смогут увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 15-20 лет в течение 5-8 лет. С этой целью консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и добровольного медицинского страхования (5%), платные медицинские услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы за виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровья (10%). Это позволит осуществить 2-3-кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП.

Ключевые слова: парадигма здравоохранения, финансирование, страховая медицина, соплатежи населения, общественное здоровье, медицинская помощь.

Summary. It was shown that modern health care system undergoes the global changes that form a brand new health care paradigm. It is offered to create in Belarus the system of monitoring of health care resources, implement the system of national accounts, the system of obligatory medical insurance (OMI) and co-payments of the population. It is claimed that any country can achieve such results as Japan and Sweden in public health care if there is an adequate financial support. At the same time some countries will be able to increase life expectancy at birth in 15-20 years during 5-8 years. So the consolidated health care budget should include: the program of state guarantees (at least 50% and 7,5% of GDP) at the expense of republican and local budgets, OMI funds (20%) and voluntary medical insurance (5%), paid medical services (10%), co-payments of the population (5%), excises, taxes and penalties for those activities that have a negative impact on health (10%). This will help to increase the funding by 2-3 times, which is equivalent to 15% of GDP.

Keywords: health care paradigm, funding, medical insurance, co-payments of the population, public health, medical care.

Несмотря на значительные успехи здравоохранения и медицинской науки, здоровью человечества в XXI веке угрожают многочисленные вызовы, связанные с изменениями в окружающей среде, образе жизни, с дестабилизацией общества, демографическими (снижение рождаемости, старение населения, депопуляция), генетическими, социально-экономическими факторами, исчерпанием некоторых видов ресурсов, возникновением новых заболеваний.

Медицинская наука, здравоохранение и промышленность XXI века предоставляют практикующим врачам принципиально новые технологии, лекарственные средства, медицинские приборы, инструментарий и устройства, что, казалось бы, должно существенным образом повлиять на конечные показатели общественного здоровья: смертности, заболеваемости и инвалидности. Многие государства из года в год увеличивают расходы на здравоохранение, совершенствуют систему

управления здравоохранением и оказание медицинской помощи населению, однако должной отдачи эти мероприятия не дают. Это связано с тем, что здравоохранение, общество и окружающая среда на рубеже XXI века претерпевают глобальные изменения, формирующие принципиально новую парадигму здравоохранения.

Парадигма здравоохранения представ ля ет со бой со во купность зна ний и методологических подходов к решению проблем здоровья, принятых обществом и профессиональным сообществом. Становление новой парадигмы здравоохранения происходит не только в странах СНГ (и в частности, в Беларуси) в связи с распадом СССР и изменением социально-экономических и политических ус-ло вий жиз ни на се ле ния и дея тель но сти здравоохранения, но и в более глобальном аспекте характерно для всех стран мира. В XX веке в развитых странах страте гия здра во охра не ния не од но крат но пересматривалась: до 1960-х годов в ее

основе лежала борьба с эпидемическими инфекциями, позже - защита от хронических заболеваний неинфекционной природы. В рамках этих стратегий формировались ныне действующая парадигма здравоохранения, факторы и условия, обу слов ливаю щие кри зис су ще ст вую-щей парадигмы. Становление новой парадигмы всегда происходит в рамках старой парадигмы за счет появления но вых альтер на тив ных тео рий и идей, ко гда су ще ст во вав ший ра нее кон сен сус относительно старой парадигмы уже нарушен, а новые условия и факторы внешней и внутренней среды требуют новой парадигмы.

В на ши дни центр внима ния пе ре носится на воспроизводство здорового населения, заботу о рождении здорового ребенка. В XXI веке стратегией здравоохранения станет сдерживание расходов на здравоохранение, стандартизация здравоохранения, обеспечение доступной и качественной медицинской

помощи, борьба с вызовами XXI века. В последние годы в развитых странах на государственном уровне стали признавать межотраслевой характер охраны здоровья граждан.

Происходящая смена парадигмы здравоохранения представляет собой качественный скачок в мировоззрении, требующий научного осмысления.

Изменения в системе медико-биологических и демографических факторов, среды обитания. Большинство развитых стран уже столкнулось с проблемой резкого снижения рождаемости и старения населения. Однако во многих странах экономика народного хозяйства (в том числе здравоохранение) ощутила только проблему изменения структуры заболеваемости в сторону увеличения хронических заболеваний, увеличения потребности в медико-социальной помощи. Через несколько лет снижение рождаемости скажется на соотношении трудоспособного и нетрудоспособного населения. Так, в развитых странах уже сегодня от-но ше ние пен сио не ров к ра бо таю ще му населению составляет 1:3, а к 2030 г. оно будет составлять 1:1 [17]. Хотя уменьшение естественного прироста населения в настоящее время характерно для многих стран, в раз ви тых стра нах ес те ст венная убыль на се ле ния вос полня ет ся мигра ци-ей, и только для некоторых стран СНГ и Центральной Европы характерна депопуляция (тенденция к снижению численности населения).

Ситуация в странах СНГ очень сложная. По наиболее пессимистичным прогнозам, к 2040 г. численность населения России уменьшится почти на 40 млн человек. Число детей до 15 лет уменьшится в 1,5 раза, а доля пожилых возрастает на 50% [9], что крайне неблагоприятно скажется на трудовом потенциале и возможностях здравоохранения к оказанию медицинской помощи на должном уровне. Низкая рождаемость в сочетании с высокой смертностью приведет к замед-ле нию раз ви тия на цио наль ных эко но мик и свертыванию социальных программ, перегрузка учреждений здравоохранения вызовет снижение качества медико-социальных услуг и повышение доли затрат, оп ла чивае мых па ци ен та ми.

В Беларуси состояние здравоохранения несколько лучше, поскольку в процессе реформирования были сохранены достижения СССР в этой сфере и со ци аль ная на прав ленность здра во охранения. Однако и в Беларуси в 2001 г. до пенсии не дожили 10,3% женщин и 37,1% мужчин [20], а средняя ожидаемая про-

дол жи тель ность жиз ни сни зи лась до 68 лет (2002 г.): 62 года - у мужчин и 74 - у женщин [19].

Определенные успехи медицины и здравоохранения в начале 1980-х годов давали надежды на то, что к 2000 г. будут сведены к минимуму основные виды инфекционных заболеваний, медико-социальная помощь будет более доступна, а уровень оказания медицинской помощи населению значительно повысится. К сожалению, большинство прогнозов не оправдалось. За последние 25 лет выявлено более 30 видов новых инфекционных болезней, при этом многие хорошо изученные и контролируемые болезни вновь получили широкое распространение [1].

Негативную роль на показатели общественного здоровья и экономику здравоохранения оказывает производственная и бытовая деятельность человека: с нарастающими темпами загрязняется окружающая среда, ухудшается качество питьевой воды и продуктов питания, изменяются климатические условия, растет бытовой и производственный травматизм; существенные потери возникают вследствие во енных кон фликтов и тер ро риз ма, а также вследствие распространения вредных привычек (курения, алкоголизма, наркомании), СПИДа, нарастает бытовая пси хо генная на пря женность. В це лом на долю «человеческого фактора» приходится не менее 85% всего объема факторов, влияю щих на об ще ст венное здо ро вье. Недаром в развитых странах мира основные инвестиции идут в «человеческий фактор», поскольку это самый надежный спо соб раз ви тия эко но мики, об ще ст ва, культу ры, об ра зо ва ния и здо ро вья.

Во второй половине ХХ века во многих странах в результате усиления гетеро-зиготности популяционного генофонда изменилась структура метаболизма: обмен веществ происходит гораздо более интен сив но, выра ба тыва ет ся больше энергии, которая расходуется на быстрый рост и раннее половое созревание (акселерация). Теоретически в связи с повышением интен сив но сти об ме на ве ществ при акселерации продолжительность жизни должна сокращаться. Однако вопреки этому продолжительность жизни человека в развитых странах неуклонно растет, что свя за но с улучше нием ус ло вий жиз ни и питания человека, достижениями медицины [2]. Однако акселерация, как и избыточная гетерогенность, накопленная насе-ле нием ря да стран, пред став ля ет со бой «бомбу замедленного действия», которая сработала в связи с резким ухудшением ус ло вий жиз ни на се ле ния. Не удиви тель-

но, что в РФ в 1998 г. только 65% новорожденных родились здоровыми, среди школь ников млад ших клас сов здо ро вых детей не более 10-12%, средних классов - 8%, а старших - всего 5% [2].

В ка че ст ве ме ро прия тий, спо соб ст-вующих выходу из кризиса здравоохранения, К. Ортендаль рекомендует уменьшение «периода болезней», стимуляцию рождаемости, уменьшение случаев раннего выхода на пенсию в связи с инвалид-но стью, по выше ние пен си онно го воз ра-ста [18].

Повышение роли социально-экономических факторов и благосостояния в формировании общественного здоровья.

Изначально общественное здоровье за-ви сит не от сис те мы здра во охра не ния и уровня его финансирования, а от целого ряда со ци аль но-эко но миче ских фак торов и по литики го судар ст ва в сфе ре охраны здоровья граждан. При этом доминирую щий вклад как в об ще ст венное здо ро вье, так и в здо ро вье отдель ных граждан вносит национальное благосостояние и благосостояние граждан. Эти по ка за те ли являют ся по су ще ст ву кум у-лирующими, определяющими в определенной степени образ жизни, питания, уро вень об ра зо ва ния, дос туп к ус лу гам здравоохранения и т.д.

По данным экс пер тов ВОЗ, по выше-ние на 1000 долларов США доли валового национального продукта, приходящейся на одного жителя, увеличивает среднюю продолжительность жизни на 0,5 года, а увеличение на 1000 долларов США дохода граждан повышает продолжительность жизни на 1 год [4]. Можно предположить, что в Беларуси этот эффект достигается увеличением заработной платы на 30 -40 дол ла ров в ме сяц.

Полагают, что разрыв в уровне здоровья между странами Центральной и Восточной Европы и ЕЭС на 50 % обусловлен раз личиями в ма те ри аль ном бла го состоянии общества, на 30 % - факторами рис ка, свя занными с об ра зом жиз ни, на 10 % - загрязнением окружающей среды, и лишь 10 % можно отнести на счет различий в медицинском обслуживании [39].

Хо тя в кон сти ту ци ях мно гих стран декларируется, что все граждане имеют рав ный дос туп к сис те мам здра во охра нения, а вклад граждан в общественное благосостояние не должен определять для него доступность здравоохранения, в реальной практике главные факторы, определяющие здоровье, все равно в любом обществе распределяются не по принципу все об ще го ра вен ст ва. В ча ст но сти, показано, что в развитых странах разница

в продолжительности жизни между высшим и низшим классом составляет 5 лет, и этот фактор находится на втором месте после курения, отнимающего в среднем около 6 лет жизни [11].

В Великобритании 37% от общего количества случаев заболеваний приходится на 10% беднейших семей, которые потребляют почти 50% всех ресурсов здравоохранения (цит. по [29]). В Японии лица старше 70 лет составляют 10% населения, а на их медицинское обслуживание приходится 30% затрат [7]. Обеспечение равных возможностей в потреблении медицинских услуг диктует необходимость, с одной стороны, государственного регулирования, с другой - перераспределения бюджета здравоохранения на основе принципа общественной солидарности в пользу наиболее нуждающихся - детей, пожилых людей, хронических больных, лиц с низкими доходами.

В экономически развитых странах наблюдается 6-10-кратный разрыв в среднедушевом доходе крайних в социаль-но-эко номиче ском от но ше нии групп населения. При этом разница в показателях здоровья в этих группах достигает 3-4-кратных размеров. Лица с меньшими доходами чаще болеют, у них выше смертность, они больше нуждаются в лечебной помощи. Так, в Австралии уровень преждевременной смертности среди мужчин низ ше го со ци аль но го клас са был выше, чем у мужчин высшего социального класса, в связи в раковыми опухолями и болезнями сердечно-сосудистой системы - в 1,5 раза, психическими расстройствами -в 4,9 раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 4 раза, болезнями органов дыхания - в 3,1 раза, болезнями мочеполовой системы - в 1,6 раза и в связи с несчастными случаями - в 2,9 раза [35].

Каждый восьмой американец живет в семье с доходом ниже федерального уровня бедности. Уровень смертности в этой группе населения вдвое выше, чем у населения с доходом выше прожиточного миниму ма. Час то та ог ра ниче ния ос нов-ной деятельности из-за болезни у групп населения с низким доходом или низким со ци аль но-эко но миче ским ста ту сом была почти в 2 раза выше, чем в группах с высоким уровнем доходов [36].

Все более существенным социально-эко но миче ским фак то ром, влияю щим на показатели здоровья, оказывается принадлежность к определенному полу. Средняя продолжительность жизни мужчин короче в основном за счет высокой преждевременной смертности в связи с

травмами, болезнями системы кровооб-ра ще ния, ор га нов ды ха ния и ор га нов пище ва ре ния. В трудо спо соб ном воз рас те по ка за те ли смерт но сти муж чин от всех причин в 4,6 раза выше, чем женщин, причем от болезней органов дыхания - в 7 раз, болезней системы кровообращения - в 5,3 раза, от несчастных случаев, травм и отравлений - в 5,6 раза [5]. В Австралии обращаемость за медицинской по мо щью женщин не сколь ко выше, чем у мужчин; смертность в целом и от отдельных причин была выше среди мужчин: от ишемической болезни сердца и злокаче-ст венных но во об ра зо ва ний - на 30%, от травм и хронических болезней легких - в 2-3 раза [35]. Превышение продолжительности жизни женщин в пределах 2-3 лет объясняется более высокой биологической устойчивостью организма матери. Потери мужчин в основном связываются с особенностями их ролевых функций, ответственностью за семью в период слож ных со ци аль но-эко но миче ских преобразований, участившимися разрывами брачных отношений, работой в более тяжелых, чем у женщин, ус ло ви ях труда, по пыт кой раз ре ше ния се мейных и со-ци аль но-эко но миче ских кон фликтов, с нарастающим потреблением алкоголя и ростом на этой почве самоубийств и других травмогенных ситуаций [16].

Среди социально-экономических характеристик, определяющих здоровье на-се ле ния, су ще ст венное зна че ние име ет и уровень образования как совокупный по ка за тель, вклю чаю щий, как пра ви ло, профиль занятия, материальный достаток, об щую и гигие ниче скую культу ру, способность к восприятию рекомендаций в области образа жизни и необходимой медицинской помощи. Так, в Москве смертность среди лиц физического труда была в 1,9 раза выше, чем среди лиц умственного труда. В Финляндии относительный риск хронических болезней, по материалам 5-летнего наблюдения, среди рабочих-мужчин по сравнению со служащими был выше в 1,5 раза, а среди женщин - соответственно в 1,9 раза. Показано, что в странах, где более 90% женщин грамотны, показатель младенческой смертности в три и более раз ниже, чем в странах, где уровень грамотности женщин составляет менее 35% [15].

По данным Л.В. Стекольщикова [23], миграция в город значительно увеличивает заболеваемость бывших сельских жителей. В основном это рост болезней ор-га нов ды ха ния, пси хи че ских рас стройств, болезней нервной системы и органов чувств, ко ст но-мышечной сис те мы и со-

единительной ткани. Исследования международной миграции работающих также свидетельствуют о ее тяжелых последствиях для здоровья населения [37]. В Англии и Уэльсе даже среди иммигрантов высших со ци аль ных сло ев смерт ность на 20-30% превышала средний для страны уровень у вы ход цев из Индии и Па ки ста на, на 5080% - у выходцев из Африки и была выше в 1,6-2,7 раза у выходцев из Вест-Индии.

Существенный разрыв между странами Севера и Юга по показателям общественно го здо ро вья объ яс ня ет ся не столь ко разницей в уровне систем здравоохранения, сколько тем, что соотношение ВВП между странами Севера и Юга ориентировочно равно 4:1 (в пересчете на душу населения приблизительно 20:1), разрыв в темпах образования находится в пределах одного поколения (30 лет), а в уровне инду ст ри аль но го раз ви тия со став ля ет приблизительно 100 лет [15]. В развивающих ся стра нах сни жение смерт но сти свя-за но в ос нов ном с улучше нием пита ния населения [15].

Таким образом, доход человека и его благосостояние посредством многих фактов определяет здоровье человека в большей мере, чем доступ к системам здравоохранения. В то же время все чаще проявляются и обратные тенденции: люди, дос тиг нув ма те ри аль но го дос тат ка или пре вы сив его, ус ваива ют об раз жизни, часто разрушительный для здоровья.

Данные, приведенные в «Докладе о развитии человека за 2002 г.», свидетельствуют о том, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении находится в прямой, а младенческая смертность - в обратной зависимости от уровня благосостояния нации. При этом в странах с высоким уровнем дохода граждан ожидаемая продолжительность жизни при рождении на 18,5 лет больше, чем в странах с низким уровнем дохода [26].

Рост стоимости медицинской помощи, превышение потребностей здравоохранения в финансировании над возможностями государства. В большинстве стран признают, что система здравоохранения может быть ненасытной в своих по треб но стях, а го судар ст во не все гда в состоянии увеличивать бюджетные ассиг-но ва ния на це ли здра во охра не ния в тре-буе мом объ е ме.

Расходы на здравоохранение подстегиваются не только появлением новых дорогостоящих технологий, лекарств, но и рас ту щими за про са ми па ци ен тов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг ростом удельного веса лиц пожилого

возраста, имеющих хронические заболевания, поведением многих граждан, которые не осознали необходимость вести здоровый образ жизни. По мнению Н.Ф.Герасименко, «здоровье населения не является медицинской категорией. Это категория нравственная, экономическая, это первейшая предпосылка национальной безопасности страны» (цит. по [6]). Однако даже на уровне индивидуального поведения «здоровье» занимает третье по зна чимо сти ме сто в сис те ме ценно стей личности после «работы» и «семьи». При этом оказалось, что здоровье имеет не само стоя тель ную ценность, а рас смат-рива ет ся как сред ст во дос ти жения других це лей, на пример - бо лее вы со ко го дохода, квартиры и т.д. Такое поведение говорит об отсутствии у людей выбора в средствах достижения необходимых жизненных благ, и здоровье в таких ус ло ви ях ста но вит ся не кой раз менной мо не той, пред ме том жест кой экс плуа-та ции [10].

Эти причины обусловливают рост расходов на здравоохранение, выражающийся в его увеличении на 1% ВВП каждое десятилетие. Так, если в 20-е годы XX века цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7-1,2% ВВП, то в настоящее время в странах Европы эти за тра ты со ста ви ли уже 7-9% ВВП, а в США - около 15% [34].

Некоторым странам в результате проведенных в сфере здравоохранения реформ (внедрение стандартов лечения, переход к гарантированным объемам бес плат ной по мо щи, кон троль за рас ходами) удалось на несколько лет стабилизировать расходы на здравоохранение. Од на ко по след ние данные сви де тель ст-вуют о том, что ряд стран в ближайшие годы будет вынужден увеличить расходы на здра во охра не ние до 12-16% ВВП. Многие страны демонстрируют похожую кар тину по треб но сти в уве личе нии рас ходов на здравоохранение, но не все из них могут себе это позволить. Можно предположить, что общество, не имеющее возможности вкладывать значительные средства в развитие здравоохранения и охрану здоровья граждан, не может иметь здорового населения («больная» эко но мика - боль ное об ще ст во).

Поскольку не все страны имеют хоть какую-то возможность ежегодно увеличивать расходы на здравоохранение, они столк нут ся с про бле мой воз рас таю щей по треб но сти ста рею щей по пуляции в услугах здра во охра не ния и ме дико-со ци-альной помощи вусловиях низкого уровня эко но миче ско го раз ви тия. В свя зи с этим

принципиально важно, чтобы каждая страна уже сейчас определила, сможет ли она через 10-15 лет (когда пик соотношения работающего и не работающего населения дос тиг нет гу би тель но го мак симу ма) повысить расходы на здравоохранение хотя бы до уровня 10% ВВП, чтобы избежать обвала здравоохранения, стагнации эко но мики из-за от сут ст вия дос та точно го количества трудоспособного населения.

Национальная безопасность государства требует действенных мер, направленных на уси ле ние сис те мы здра во охране ния, ста би лиза цию де мо гра фи че ской ситуации, или как вынужденную меру-усиление миграции в страну трудоспособного населения. К сожалению, большинство стран не готово встретить эту ситуацию [21]. Государствам с неэффективными сис те ма ми здра во охра не ния пред сто ит чрез вы чайно труд ный вы бор, и в их распоряжении имеется не более 10 лет для решения этих проблем [21].

Одновременно эффективность здравоохранения (отношение результатов к затратам) по мере увеличения средств, выделяемых на здравоохранение, продолжает снижаться. Так, на рубеже XX столетия и до 20-х годов увеличение расходов на здравоохранение на 10% приводило к увеличе нию по ка за те лей об ще ст венно го здоровья на 12%, затем это соотношение постоянно уменьшалось, и в 80-е годы увеличение затрат на здравоохранение на те же 10% приводило в развитых странах к улучшению общественного здоровья лишь на 1,8% [8]. Более того, известно, что увеличение суммы средств, вклады-вае мых в здра во охра не ние, свыше 12% ВВП вообще не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне по пуляции.

В этих условиях улучшение деятельности системы здравоохранения, охраны общественного здоровья и показателей общественного здоровья нации следует ис кать не толь ко в на ра щива нии рас ходов на здравоохранение, но и в существенном ре фор миро ва нии сис те мы здраво охра не ния и ох ра ны об ще ст венно го здоровья.

В Беларуси при определенных усло-ви ях ре фор миро ва ния здра во охра не ния вполне дос ти жим дос та точно вы со кий уровень здравоохранения. Однако эффективность здравоохранения Беларуси ни в коей мере нельзя сравнивать с Герма нией, Шве ци ей, США, Ве лико бри та ни-ей и дру гими стра на ми. Срав нитель ный анализ эффективности систем здраво-охра не ния раз личных стран пра во мо чен только в рамках тех стран, в которых на

здравоохранение выделяются средства, со пос та вимые по объ е му ВВП и уров ню финансирования на душу населения. Более того, можно предположить, что системы здравоохранения, эффективные в стра нах при уров не финан сиро ва ния здравоохранения более 8-10% ВВП и более 1000$ на душу населения, будут менее эффективными в группе стран, где уро вень финан сиро ва ния ме нее 5-6% ВВП и 100 $ на душу населения (как, например, в странах СНГ).

Поскольку не всегда приводится рас-шиф ров ка средств, вы де ляе мых здраво охра не нию по ис точникам финан сиро-вания (бюджет, платные услуги, ОМС), ошибочно считается, что СшА выделяет на здра во охра не ние су ще ст венно больше других стран. На самом деле США из бюджетных средств финансирует здравоохранение в размере 5,7% ВВП (1998 г.). И по этому показателю США существенно ус ту па ют Гер ма нии (7,9%), Франции (7,3%), Дании (б,9%), Швеции, Канаде, Чехии (по 6,6%), Нидерландам и Израилю (по 6%), Австралии (5,9%), Великобритании (5,8%). Самые большие источники внебюджетного финансирования (добро-воль ное и обя за тель ное ме дицин ское страхование (ДМС, ОМС), благотворительные фонды и др.) характерны для США (7,1% ВВП), Армении (4,2%), Индии (4,2%), Израиля (3,6%), Китая (3%) [26].

В России основным источником финансирования здравоохранения является бюджет (62%) с соотношением долей федерального и территориального бюджета 1:8; около четверти средств приходится на фонды ОМС. В структуре затрат учреждений здравоохранения РФ преобладают расходы на зарплату и начисления на нее - 45,2%. Далее следуют расходы на медикаменты - 21,0%, питание - 7,5 %, коммунальные расходы - 5%, оборудование - 2,8%, капитальный ремонт - 1,7%, мягкий инвентарь - 0,2%, прочие расходы - 16,6 % (1997 г.) [25].

Од на ко ре аль ное зна че ние для фи-нан сиро ва ния здра во охра не ния име ет не процент ВВП, который в каждой стране разный, а реальная сумма средств, приходящаяся на одного жителя. Так, во всех странах СНГ на здравоохранение выделяется менее 100 долларов США в расчете на одного жителя, а с учетом пари те та по ку па тель ской спо соб но сти - не более 500 долларов США. Несколько большие суммы выделяют на здравоохранение страны Восточной и Центральной Европы. От 1000 до 2000 долларов США на од но го жи те ля в год вы де ляют Ве ли-кобритания, Израиль, Испания, Италия,

Канада, Финляндия. От 2000 до 4000 долларов- Германия, Дания, Нидерланды, США, Франция, Швеция, Япония [26].

По ка за но, что с уве личе нием уров ня финансирования здравоохранения (в процентах ВВП и в денежном выражении на душу населения), благосостояния населения и индекса развития человеческого потенциала растет ожидаемая продолжительность жизни при рождении, ожидаемая продолжительность здоровой жизни, существенно снижается младенческая смертность. Если принять показатели обще ст венно го здо ро вья Япо нии за 100 % (как эталонные данные, приближающиеся к предельно достижимым в связи с биологическими (видовыми) особенностями человеческого организма), то показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении в странах Западной Европы будут на 3-5% ниже, в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) - еще примерно на 8-10 % ниже и стран СНГ - еще примерно на 8-10 % ниже [26].

Странам СНГ для достижения показа те лей об ще ст венно го здо ро вья стран ЦВЕ (т.е. на 8-10%) требуется увеличить финан сиро ва ние здра во охра не ния на 28% по отношению к проценту ВВП, в 7 раз в долларах США на душу населения, рост благосостояния - в среднем в 2,4 раза. Следующий шаг - достижение уровня общественного здоровья стран Западной Ев ро пы - тре бу ет еще боль ше го фи-нан сиро ва ния: объ ем ВВП, вы де ляе мо го на здравоохранение, следует увеличить в среднем на 80%, а в денежном выражении на душу населения - в 60 раз (с 32,8 до 1992 дол ла ра США), бла го сос тояние должно повыситься в среднем в 6,6 раза (с 3796 до 25084 долларов США) [26]. Следует отметить, что поскольку Беларусь в СНГ наиболее благополучная страна по уров ню здра во охра не ния, ей для дос ти-жения вы со ко го уров ня об ще ст венно го здоровья населения требуется не столь су ще ст венное уве личе ние финан сиро ва-ния, как другим странам СНГ.

Многие государства Западной Европы, Се вер ной Аме рики, Япо ния уже практически достигли предельно возможного уров ня об ще ст венно го здо ро вья, глав ным образом по биологическим возможностям человеческого организма. Пока трудно предположить, что в какой-либо стра не воз мож но дос ти жение сред ней продолжительности жизни свыше 85 лет, даже при условиях дальнейшего увеличения расходов на охрану здоровья и роста благосостояния.

По ка за но, что стра ны, имею щие ВВП свыше 20000 долларов США в год

на душу населения, из которых свыше 1000 долларов выделяется на здраво-охра не ние, име ют дос та точно вы со кие по ка за те ли об ще ст венно го здо ро вья [26]. В целом для многих стран 9-10 % ВВП, выделяемых на здравоохранение, обес-пе чива ют дос та точно вы со кий уро вень медицинской помощи и организации национальной системы здравоохранения. За тра ты на здра во охра не ние свыше 12% ВВП будут менее эффективны. Следует согласиться с некоторыми авторами, считающими, что увеличение суммы средств, вкладываемых в здравоохранение, свыше 12% ВВП вообще не дает конкретных результатов по показателям здоровья на уровне популяции. Можно предположить, что эффективность вложения средств в здравоохранение описывается логистической кривой, в соответствии с которой при достижении 12% ВВП наступает эф фект са ту ра ции, т.е. эф фек тив ность здра во охра не ния как сис те мы уже не увеличивается, несмотря на увеличение финансирования [31]. При этом каждая стра на в за ви симо сти от сис те мы ор га-низа ции здра во охра не ния, уров ня тех но-логичности медицинской помощи имеет свой оптимум эффективности в расчете на 1% ВВП, вкладываемый в здравоохранение. По данным сравнительного анализа, показатели общественного здоровья слабо коррелируют с процентом ВВП, выделяемого на здравоохранение. Значительно больше на показатели общественно го здо ро вья влия ет ве личина средств, выделяемых на здравоохранение в расчете на одного жителя, выраженная в реальных деньгах, а также уровень национально го бла го сос тояния и бла го сос тояния граждан, выраженный общим объемом ВВП на душу населения [31].

Изменение роли здравоохранения в системе охраны общественного здоровья. Поскольку медицина - это отрасль народного хозяйства, которая может обеспечить лечение заболевания, но из на чаль но здо ро вья не да ет, сис те ма здравоохранения не может полностью контролировать уровень общественного здо ро вья.

Еще в 1970-х годах Ю.П. Лисицыным бы ло ус та нов ле но, что важ нейшим фактором, определяющим здоровье населения, является образ жизни (удельный вес его более 50% в числе всех факторов), далее следуют экологическая ситуация (20-25%) и наследственная обусловленность (15-20%), на долю системы здравоохранения приходилось не более 10% [12]. Вклад тех или иных факторов в возникновение различных заболеваний су-

щественно колеблется [13], а здоровье больных граждан более чем на 50% зависит от уровня здравоохранения [26]. Чем тяжелее заболевание, тем больше вклад здравоохранения.

Появились данные, свидетельствующие о том, что здравоохранение более суще ст венно влия ет на об ще ст венное здоровье, чем отводимые ему ранее 8-10 %. Имеющиеся сведения позволяют определить уро вень влияния здра во охра не ния, включая опосредованное воздействие на наследственность, образ жизни, питание и факторы окружающей среды, в пределах 30-35 % всего объема факторов [34]. При этом роль здравоохранения достаточно высока именно в управляемых факторах: влияние образа и условий жизни, наследственно-генетические факторы. Это тем более актуально, что зачастую аргументы, призывающие к снижению финан сиро ва ния здра во охра не ния, ба зи-руются на тезисе о том, что здравоохранение незначительно влияет на здоровье населения.

В соответствии с международными тре бо ва ниями под здо ровь ем по нима-ется не только отсутствие физических недостатков, но и полное психическое и социальное благополучие человека. Поэтому программа перестройки здраво-охра не ния долж на учи тывать все фак торы, ока зываю щие влияние на со стояние здоровья населения. А поскольку множество важных факторов лежит вне сферы здравоохранения (окружающая среда, об раз жиз ни, со ци аль но-эко но миче ские и генетические предпосылки), политика здра во охра не ния долж на рас смат ривать-ся как политика правительства страны, а не од но го министер ст ва. В то же вре мя Министер ст во здра во охра не ния не сет во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации.

В ряде стран здравоохранение рег-ла мен тиру ет ся за ко на ми об ох ра не здоровья граждан, а функции органа управ-ле ния здра во охра не нием выполняют министер ст ва здра во охра не ния и со ци-аль ной за щи ты. Боль шинст во эко но миче-ски развитых стран перешли к реформи-ро ва нию всей сис те мы ох ра ны здо ро вья, а не только служб здравоохранения. Это обусловлено тем, что средства следует вкладывать не в систему оказания медицин ской по мо щи, а пре иму ще ст венно в систему предупреждения заболеваний. Эти ме ро прия тия эф фек тив ны толь ко при условии совместных координированных усилий всего общества, что обозна-ча ет ся тер мином «об ще ст венное здра во-охра не ние».

Все более серьезной проблемой во всем мире становится рост стоимости медицинского обслуживания. При отсутствии ограничений возможный объем бесплатных медицинских услуг населению практически не имеет верхнего предела потребления. Поэтому во всем мире идет поиск альтернативных стратегий более эффективного и справедливого финансирования здравоохранения. Эти реформы включают в себя привлечение новых источников финансирования (ОМС, ДМС, соплатежи населения и др.), сдерживание темпов роста расходов на здравоохранение, внедрение ресурсосберегающих технологий, рациональное расходование средств, опре де ле ние го судар ст венных га ран тий в рамках кон сти ту ци онных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Конституционные права и государственные гарантии на бесплатную медицинскую помощь. Основная проблема здравоохранения - постоянно увеличивающийся разрыв между ростом расходов на здравоохранение и возможно стями го судар ст ва финан сиро вать здравоохранение на достаточно высоком уров не.

В конституциях многих стран деклари-ру ют ся пра ва на бес плат ное здра во охранение, однако в XXI веке, вероятно, ни одно государство не сможет обеспечить этих прав по чис то эко но миче ским причинам. И.М.Шейман [30] указывает, что в России существующие государственные обязательства носят декларированный характер, их мера не соответствует эко-но миче ским воз мож но стям стра ны, что дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей финансирования здравоохранения. По доле личных расходов населения в совокупном объ е ме за трат на здра во охра не ние (55-60%) Россия находится на уровне развивающихся стран с низким доходом на душу населения, а по уровню государственных обязательств в сфере здраво-охране ния - впе ре ди мно гих стран с раз-ви той рыночной эко но микой.

Принцип общественной солидарности - ос но ва любой об ще ст венной сис темы - по сте пенно ут ра чива ет свою роль. Здоровые практически не участвуют в оп ла те сис те мы об ще ст венно го здра во-охранения, а богатые граждане пользуют ся ча ст ными ме дицин скими ус лу га ми. Поскольку богатые и здоровые не платят за больных и бедных, а молодые за старых, здравоохранение скатывается к системе индивидуальной ответственности за покрытие расходов на здравоохранение.

В результате наиболее бедные слои общества вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств [30].

Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически не исполняемой кон сти ту ци онной нор мы о пра ве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи - это значит усиливать социальную несправедливость [30]. Если го судар ст во не сфор мулиру ет чет ко и недвусмысленно свои обязательства, то будет крайне сложно выйти из свое-об раз но го «кон сти ту ци онно го капка на», когда «все объ ем лющие» обя за тель ст ва государст ва: 1) бло киру ют ле галь ное развитие частного сектора здравоохранения, 2) практически не обеспечены финансовыми ресурсами, 3) сдерживают воз мож ности по сту па тель но го раз ви тия сис те мы здра во охра не ния и ка че ст-ва медицинской помощи. Государство долж но обес пе чить при ем ле мую рента бель ность сво их га ран тий, по мо гать раз вивать ся эф фек тив ным звень ям, эко но миче скими ме то да ми ре гулиро-вать развитие системы медицинского обслуживания в наиболее выгодном для об ще ст ва ре жиме [14].

По мне нию В.В. Вла со ва [3], единственный способ повышения эффективно сти здра во охра не ния - ог ра ниче ние бесплатной медицинской помощи. Это воз мож но в рамках дей ст вую щей Кон-сти ту ции РФ пу тем со вер шен ст во ва ния законодательства о здравоохранении и введения Про граммы го судар ст венных га ран тий обес пе че ния на се ле ния бесплат ной ме дицин ской по мо щью.

Для достижения реальной сбаланси-ро ванно сти го судар ст венных га ран тий медицинского обслуживания населения с их финан со вым обес пе че нием и для со кра ще ния раз ме ров те не во го рынка в здравоохранении Ю.П. Шевченко [28] предлагает пересмотреть статью 41 Конституции РФ и легализовать платные услуги населению. Во многих странах ставят под во прос про бле му бес плат но сти и общедос тупно сти ме дицин ской по мо щи, предлагают ввести жестко нормированную сис те му го судар ст венных га ран тий, вне которой медицинская помощь оказывается на платной основе, соплатежей или доб ро воль но го ме дицин ско го стра-хо ва ния.

Концептуально важно для выбора век-то ра ре форм здра во охра не ния ре ше ние вопроса о конституционных правах на бес-

платную медицинскую помощь, декларируемую в ряде стран, и реальных финан-со вых воз мож но стях этих го сударств.

Конституция Республики Беларусь официально гарантирует всем гражданам бесплатное лечение в государственных организациях здравоохранения. Став конституционной нормой, оно уже не может предоставляться «по возможности»и зависеть от наличия или отсутствия необходимых условий в той или иной организации здравоохранения, В то же время государство обязано дать разъяснения по поводу того, что понимается под «лечением», когда начинаются и когда заканчиваются обязанности государства,

Н.Б. Мелянченко [14] подразделяет все виды возможного обслуживания (деятель но сти) в сис те ме здра во охра не ния на сле дую щие ка те го рии:

1) медицинские;

2) са нитар но-гигие ниче ские;

3) про фи лак ти че ские;

4) сопутствующие бытовые (сервисные).

В свою очередь, в структуре медицинского обслуживания можно выделить следую щие ме ро прия тия:

- консультативно-диагностические;

- лечебные;

- оз до ро ви тель ные;

- реа би лита ци онные.

Таким образом, исходя из норм Кон сти ту ции Рес пуб лики Бе ла русь, га-ран тируе мое бес плат ное ле че ние может быть от не се но толь ко к ка те го рии «медицинское обслуживание», которое вклю ча ет ле чеб ные, в опре де ленной степе ни кон сульта тив но-ди аг но сти че ские и реа би лита ци онные ме ро прия тия, на прямую свя занные с про цес сом ле че ния. Ес те ст венно, в сис те му го судар ст венных гарантий должны быть включены санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия, поскольку они имеют обще-со ци аль ное зна че ние. Вне кон сти ту ци он-ных рамок прав на бесплатное лечение и государственных гарантий, чисто теоретически, выступают сервисные услуги в ор га низа ци ях здра во охра не ния, оз до ро-ви тель ные ме ро прия тия, ле кар ст венная по мощь вне ста цио на ра и имею щих ся льгот, отдельные виды ортопедического и косметологического лечения, консуль-та тив но-ди аг но сти че ские и реа би лита ци-онные ме ро прия тии, не свя занные на прямую с процессом оказания медицинской помощи. Все эти виды медицинской дея тель но сти фор миру ют ле галь ный коммерческий сектор здравоохранения, что и должно быть закреплено соответствующими правовыми актами.

Объем государственных гарантий должен исходить не их сложившихся затрат на содержание лечебной сети, а из рас чет ной стоимо сти всех компо нен тов государственных гарантий. Для этого необходимо получить фактическую статистическую базу данных, дающую возможность проанализировать, какой объем обслуживания требуется белорусскому обществу в год в целом и по отдельным категориям обслуживания. Н.Б.Мелян-ченко [14] считает необходимым также создание информационной системы мониторинга государственных гарантий в области здравоохранения с созданием для этой цели специализированного центра. Благодаря четкой системе государственных гарантий и постоянному экономическому мониторингу этой системы рынок платных медицинских услуг начнет самопроизвольно выходить из тени.

В правовом, социально ориентированном го судар ст ве тер мины «бес платное ле че ние», «бес плат ная по мощь» долж ны под ра зу ме вать конкрет ные обязательства государства по поддержке своих граждан в каждом конкретном случае и конкретной ситуации, а не отражать жела ние са мо го па ци ен та или субъ-ек тив ных «по треб но стей» вра чей или медицинских администраторов, что далеко не одно и то же.

Главная функция государства -не обеспечивать, а помогать человеку в обеспечении условий для сохранения своего здоровья. При этом помощь должна в первую очередь распространяться на тех, кто больше всего в ней нуждается [14].

Формирование рынка медицинских услуг переводит функции государства из всеобъемлющих - к ограничительным, или точнее, пер со нифициро ванным. А поскольку государство перестает играть роль монополиста, оно должно четко определить свои гарантии и поддерживать население в тех сферах деятельности здравоохранения, которые сможет на се бя взять и про финан сиро вать [14]. Не-финансируемые объемы медицинской деятельности должны быть переложены на обязательное или добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги.

Необходимо пересмотреть роли и сис те му взаимо от но ше ний го судар ст ва, общества, граждан в охране здоровья и в деятельности органов здравоохранения. Необходима новая организация взаимной ответственности. Права граждан подразу-ме ва ют и их от ветст венность. Государ ст-во может позаботиться о поддержании здоровья своих граждан, если сами граж-

да не го то вы вес ти здо ро вый об раз жиз ни и при этом имеют четкие экономические стимулы быть и ос та вать ся здо ро выми.

Необходима система законодательных и подзаконных актов, регламентирую щих эти про цес сы. Пер во на чаль но необходим четкий стратегический план действий: новая концепция развития охраны здоровья граждан и развития системы здравоохранения. Необходимо информировать общественность о сложившейся ситуации в здравоохранении и о том, что потребуются определенные усилия и время для преодоления негативных тенденций, сложившихся в последние десятилетия.

Ре фор миро ва ние здра во охра не ния должно включать в себя «стратегию исключения»: более низкие нормативы объ-е мов ста цио нар ной по мо щи, ис клю че ние некоторых видов медицинской помощи из га ран тиро ванно го го судар ст вом объема помощи, введение лекарственных формуляров и протоколов лечения, списков жизненно важных лекарственных средств, исключение из программы «гостиничных услуг», т.е. элементов затрат, не свя занных не по сред ст венно с ле чеб но-ди аг но сти че ским про цес сом (комму наль-ных услуг, в какой-то степени - питание больных в стационаре) [30].

Другой вариант- определение по каждой нозологии минимального набора медицинских услуг предоставляемых бесплат но. По за вер ше нии ле че ния па ци ент доплачивает лечебному учреждению, если ему была оказана помощь сверх установленного минимума [30].

Рационирование потребления медицин ской по мо щи включа ет в се бя ус та-новление твердых государственных обязательств в отношении видов и объемов медицинской помощи. Одновременно при необходимости формируется лист ожидания по неэкстренным видам медицин ской по мо щи. Офици аль но ус та нав-ливается и контролируется очередность получения этих видов помощи. Примерно такой подход сегодня действует в здраво-охра не нии Ве лико бри та нии.

Состоятельные граждане, желающие сократить срок ожидания, должны са мо стоя тель но оп ла чивать всю или установленную часть стоимости оказания по мо щи. При этом кон сти ту ци онные права граждан на получение бесплатной помощи не нарушаются - любой гражданин может бесплатно получить медицинскую помощь в порядке очереди.

Во многих странах некоторые виды медицинской помощи исключаются из про грамм го судар ст венных га ран тий.

Раз ра бо та на шкала при ори тет но сти разных видов помощи, и на основе строгих критериев исключены определенные виды услуг. В ряде стран (например, в Великобритании, Швеции) устанавливается «лист ожиданий» госпитализаций, консультаций специалистов, использования дорогостоящих технологий, регламенти-ру ет ся уро вень сер ви са в ста цио на ре и использование дорогостоящих медицинских технологий, поощряется оказание видов помощи с наибольшей затратной эффективностью. Состоятельным группам населения предоставлено право выхода из системы общественного здравоохранения, а для лиц с низкими объемами потребления услуг взносы на ОМС сни жа ют ся.

В условиях несбалансированности государственных обязательств невозможно построить рациональную систему эконо-миче ских от но ше ний от рас ли.

Во-первых, теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи в силу того, что медики часть своего дохода получают от неформальных платежей. Прямой це но вой «сиг нал» от па-ци ен тов для вра чей дей ст ву ет силь ней, чем формальная система платежей. Медицинские учреждения заинтересованы в закупке дорогостоящей медицинской техники для оказания платных услуг (разумеется, за государственные деньги); вра чи склонны выписывать до ро гие ле-кар ст ва.

Во-вторых, несбалансированность государственных обязательств сдерживает фор миро ва ние полно ценных до го вор ных отношений между покупателем медицинской помощи и ЛПУ.

В-третьих, это ведет к прямым экономическим потерям, перекладываемым на самих больных. Речь идет, прежде всего, о вынужденных закупках пациентами ста-цио на ров ле карств по роз ничным це нам, ко то рые, как из вест но, зна читель но выше, чем оптовые. Кроме того, пациенты не имеют нужной информации об относи тель но де ше вых ле кар ст венных пре па-ратах-дженериках. Экономически более це ле со об раз ным ва ри ан том привле че ния личных средств населения является введение формальной платы (в кассу больницы) за установленную часть стоимости лекарств, которые закупаются больницами по оптовым ценам.

По своей сути предназначение реформ - стабилизация расходов на здраво охра не ние. При этом во про сы 100% доступности медицинской помощи, бесплатности и прочие права отходят на второй план, поскольку возрастающая стои-

мость здра во охра не ния ста вит во прос о возможности его существования.

Важнейшая форма реформирования здра во охра не ния - по иск до полнитель-ных источников финансирования, в качестве которых могут рассматриваться добровольное и обязательное медицинское страхование, соплатежи населения, платные ус лу ги, до полнитель ные сбо ры.

Обязательное медицинское страхование. Сложившиеся требования медицинской практики достигли такого уровня, что государственный бюджет более не в состоянии их удовлетворить и обеспечить необходимыми ресурсами. Дальнейшее развитие медицинской помощи без привлечения внебюджетных источников финансирования стало невозможным, и потому переход к медицинскому страхованию надо рассматривать как в какой-то мере вынужденный, но крайне необходимый шаг.

Во многих странах, где здравоохранение финансируется государством, здравоохранение ока зыва ет ся не эф фек-тив ным, а глав ное - средств го судар ст ва не хва та ет на обес пе че ние ка че ст венной медицинской помощи. Внедрение ОМС обеспечивает механизм для отслеживания эф фек тив но сти и со от вет ст вия расходов полученным результатам, прозрачно сти по то ков финан со вых средств в секторе здравоохранения, гарантии прав пациентов как потребителей поставляемых медицинских услуг а также обеспечивает привлечение дополнительных финан-со вых средств в здра во охра не ние.

Система ОМС должна обеспечить:

- разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

- получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений от фонда оплаты труда;

- защиту прав граждан в получении бес плат ной ме дицин ской по мо щи га ран-тиро ванно го объ е ма;

- повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской по мо щи;

- оплату медицинской помощи в зависимости от ее объема и качества с одновременным контролем за целевым ис поль зо ва нием средств.

Обязательное медицинское страхование - один из методов финансирования (глав ный либо до полнитель ный). ОМС всегда вводится на фоне существующих отношений и традиций обеспечения ме-

дицинских услуг. Там, где медицинские ус лу ги пре дос тав ля лись бес плат но (хо тя оплачивались за счет налогообложения), может возникнуть противодействие введению более видимой системы оплаты. Страхование вносит новые элементы во взаимоотношения «потребитель - поставщик услуг», что может конфликтовать с традиционными отношениями. Обязательное медицинское страхование сра-ба тыва ет там, где име ет ся со гла сие о взаимоподдержке среди населения. Если согласия нет, внедрить такую систему весьма трудно [38].

Введение ОМС может улучшить доступ некоторых групп населения к медицинским услугам и привлечь дополнительные ресурсы в сектор здравоохранения. Перемещение части населения из системы го судар ст венно го финан сиро ва ния здравоохранения в систему ОМС может по мочь выра бот ке но вых при ори те тов за счет перераспределения выделяемых фондов [38].

Однако, если государство не может обеспечить достаточно высокого уровня расходов на здравоохранение, маловероятно, что оМс даст значительные выго ды по срав не нию с су ще ст вую щей сис те мой финан сиро ва ния [38]. Дру гими сло ва ми, ОМС сле ду ет рас смат ривать только как дополнительную, но не как ос нов ную фор му финан сиро ва ния здраво охра не ния.

Страховая модель здравоохранения представляет собой попытку соединить преимущества общественных систем здравоохранения, регулирующих принципы справедливости, равновесия и социальной (макро-) эффективности, с преимуществами частных систем здравоохранения, удовлетворяющих потребительский спрос, с внутренней эффективностью через конкуренцию.

В большинстве государств приняты смешанные системы страхования на случай болезни. В одних (Дания, Исландия, Канада, Новая Зеландия, Норвегия, Фин-лян дия) до миниру ет го судар ст венное страхование (добровольное или обязательное), в других (США, Израиль) - частное. Во Франции и Японии медицинское страхование - компонент общей системы социального страхования. В Бельгии, Нидерландах, Германии и Швейцарии правительство лишь регулирует деятельность различных независимых фондов. Впрочем, по мнению многих экспертов, различия между финансированием за счет налогообложений или за счет фондов социального страхования несущественны: страховые взносы составляют фикси-

рованный процент заработной платы, что равнозначно установленному налогу на нее [22].

Оче вид но, что не ре гулируе мое ча ст-ное актуарное страхование - плохой способ обеспечения всего населения основными ме дицин ским служ ба ми.

Еще од на стра те гия ре фор миро ва ния здравоохранения - объединение ОМС и системы социального страхования, т.е. соз да ние единой сис те мы обя за тель но го медико-социального страхования. При этом может быть достигнуто соглашение о перераспределении средств в пользу медицинского страхования (но это повлечет за собой уменьшение финансирования санаторно-курортной системы, умень ше ние выплат по вре менной ут ра те не трудо спо соб ности и т.д.). В любом случае можно будет сэкономить до 30-40% средств на сни жении ад минист ра тив ных расходов [30]. Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к поте ре финан со вых ре сур сов. Кро ме то го, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реа би лита ци онной по мо щи.

Объединение системы ОМС с системой социального страхования позволит:

- сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбо ра взно сов;

- обес пе чить за инте ре со ванность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения;

-создать условия для интеграции сис те мы ме дицин ской и реа би лита ци он-ной помощи в единую систему охраны здо ро вья.

На ос но ве ме дико-со ци аль но го страхования можно повысить ответственность ме диков за по те ри, свя занные с вре менной ут ра той трудо спо соб но сти. У страховых компаний появляются функции контроля за качеством медицинской помощи и возможность предъявления санк ций к ме дицин ским ор га низа ци ям за плохое лечение застрахованных лиц, необоснованную госпитализацию и выдачу больничного листа. В результате у фондов обязательного медико-социального страхования и у страховых организаций появится реальная заинтересованность в том, чтобы рационализировать ис поль зо ва ние средств обя за тель но го медико-социального страхования за счет повышения качества медицинских услуг (включая собственно лечение, реабили-

тацию, профилактику), сократить заболе-вае мость и сро ки ле че ния, сэ ко но мить сред ст ва на выпла ту по со бий.

Существующая схема оплаты пособия по временной нетрудоспособности экономически не побуждает работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению. Она не соответствует и принципу адресного предоставления социальной помощи, поскольку лица с более высоким уровнем дохода получают «по больничному листу» гораздо больше, чем лица с низким уровнем дохода.

По со бие за все дни вре менной не трудоспособности выплачивается за счет средств страхования. Поскольку работо-да тель, за пла тив взно сы на со ци аль ное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий, это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость. В некоторых странах оплата пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности производится за счет работодателя, а с 4-го дня - за счет средств медико-социального страхования.

Объединение социального и обязательного медицинского страхования требует создания единой системы фондов обязательного медико-социального страхования, что позволит получить суще ст венную эко но мию на ад минист ра-тивно-хозяйственных расходах на содержание аппарата объединенных фондов (бух гал те рии, кон троль но-ре ви зи онные, пла но во-эко но миче ские, инфор ма ци он-но-аналитические, учебно-методические, юридические, административно-хозяйственные отделы, управления делами).

Создание единого фонда медико-социального страхования позволит суще-ст венно сэ ко но мить ад минист ра тив ные расходы - по примерным оценкам, около 30-40%. Естественно, внедрение ОМС потребует дополнительных финансовых расходов и привлечения дополнительных кад ров.

По подсчетам американских специалистов, на 1 млн страхуемых требуется 700 квалифицированных работников медицинской страховой компании. Опыт ФРГ показывает, что на каждые 100 тыс. населения необходимо по меньшей мере 200 работников [33]. Исходя из этих данных, введение ОМС в Беларуси потребует не менее 7000 сотрудников страховых ор га низа ций. Од на ко уже сей час в Беларуси немалое число экономистов и медицинских работников в страховых ор-га низа ци ях и в сис те ме здра во охра не ния

решают проблемы реального финансирования здравоохранения.

Ад минист ра тив ные за тра ты сис те мы Национальной Службы Здравоохранения Великобритании в целом (включая Ми-нистер ст во здра во охра не ния, его ре гио-наль ных уполно мо ченных и рай здра вы) составляют около 6% бюджета системы.

Доля административных затрат (затрат на ведение дела) в общем объеме расходов на здравоохранение в США составляет 15%. Но эти затраты дают ощутимую отдачу. Достаточно сказать, что в США в таких системах удельный вес расходов на стационарную помощь состав ля ет все го лишь 29 % (в рос сий ском здра во охра не нии 60-70 %). Ос нов ная часть медицинской помощи предоставляется амбулаторно: на нее приходится 42% всех затрат.

В российском здравоохранении административные затраты на ОМС намного мень ше, чем в США. Но не из ме римо меньше и реальное воздействие на процессы, происходящие в здравоохранении. Расходы на ведение дела в страховых медицинских организациях России составляют 3,9% от суммы контролируемых ими средств ОМС, а общие административные затраты системы здравоохранения составляют 6,5 %. Важно отметить, что фонды ОМС используют временно сво бод ные сред ст ва для осу ще ст в ле-ния банков ских опе ра ций. По данным федерального фонда ОМС, доход от этих операций окупает расходы на веде ние де ла.

За счет медицинского страхования можно привлечь значительные средства, однако оно станет эффективным лишь тогда, когда средства пациентов пойдут конкретным страховым компаниям на условиях, понятных обеим сторонам. Страхование не должно быть средством для содержания неэффективных больниц и поликлиник. Уповать на то, что сама по себе страховая медицина способна решить проблемы здравоохранения, по меньшей мере, наивно.

Внедрение ОМС в Беларуси сдерживается следующими объективными фак-то ра ми:

1. Считается, что работодатели не смогут или не захотят регулярно платить страховой взнос за своих работников.

2. Считается, что государство не будет заинтересовано вносить страховой взнос за неработающее население.

3. Считается, что внедрение ОМС существенно увеличит количество чиновников от медицины и суммарные расходы на здра во охра не ние.

4. Считается, что у работающего на-се ле ния не будет средств для оп ла ты страхового взноса.

5. Инер ци ей мышле ния не ко то рых руководителей здравоохранения и нежеланием части медицинских работников ра бо тать в жест ких ус ло ви ях ОМС.

Хотя система ОМС требует достаточно вы со ко го уров ня финан сиро ва ния, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязатель-ст ва ми го судар ст ва по бес плат ным го су-дар ст венным га ран ти ям, го судар ст ва по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет дос та точно для фор миро ва ния эффективной системы здравоохранения. Кстати сказать, взносы на ОМС всего на 1,5-2,0 % больше профсоюзных взносов. Разумеется, фонд ОМС должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным. Можно привлечь к сис те ме ОМС сис те му со ци аль но го стра-хо ва ния и пен си онный фонд (по приме ру Рос сии).

Анализ показывает, что «утечки» финан сиро ва ния и не эф фек тив ное ис-поль зо ва ние средств в здра во охра не нии существенно превышают расходы на внедрение в стране ОМС при условии государственного контроля и участия государства в системе ОМС. Следует учитывать, что ОМС, как сис те ма финан сиро ва ния здравоохранения и управления качеством медицинской помощи, в большей или меньшей степени используется прак-ти че ски во всех стра нах мира и СНГ, по-сколь ку это един ст венная воз мож ность вневедомственной независимой экспертизы качества медицинской помощи и дополнительный источник внебюджетного финан сиро ва ния здра во охра не ния.

Ооплатежи населения при оказании медицинской помощи. Обеспечение сбалансированности государственных обя за тельств с имею щимися финан со-выми ресурсами диктует необходимость введения доплат населения за строго определенный набор видов услуг. Правительства западных стран избегают необоснованных деклараций о полной бесплатности медицины. Считается, что не воз мож ность выполне ния го судар ст венных обязательств несет в себе не меньший за ряд со ци аль ных кон фликтов, чем регулируемое введение элементов платности. В отличие от российского и белорусского здравоохранения, где действует разделение на бесплатные и платные услуги, в большинстве западноевропейских систем здравоохранения действует прин-

цип соплатежей на основную часть видов ме дицин ской по мо щи. Па ци ент вно сит ус та нов ленный про цент от об щей стоимости посещения или госпитализации.

Во мно гих стра нах, где на се ле нию обе ща ют полно стью бес плат ную медицинскую помощь, используются соплатежи населения. В ряде бывших социалистических стран уже введена такая система. В секторе первичной помощи соплатежи действуют в Эстонии, Чехии, Хорватии, Кыргызстане, Латвии, Литве. В секторе вторичной помощи в Венгрии и Латвии установлены небольшие доплаты за стационарную помощь; в Кыргызстане население платит за первый день стационарной по мо щи; в Эс то нии су ще ст ву ют до п ла ты за услуги специалистов; в Чехии планируется ввести соплатежи с установлением максимума выплат. Соплатежи введены в Грузии, где всегда была сильно развита неформальная плата за любую медицинскую услугу.

Система соплатежей в разных вариантах используется практически во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения. Размер соплатежей варьирует от символической суммы (Шве ция) до дос та точно ощу ти-мых сумм (Франция). В РФ используются натуральные соплатежи (приобретение больными за свой счет лекарств, питание за свой счет, ис поль зо ва ние лично го постель ного бе лья и по суды в ста цио на ре), что, однако не закреплено ни в одном нормативном документе [30]. Во многих странах соплатежи включены в систему ОМС, т.е. помимо взносов работодателя предусмотрены также определенные взносы застрахованных.

В Швеции основное бремя расходов на медицинскую помощь несет государство, однако примерно 10% услуг в форме соплатежей оплачивает само население. Так, визит к врачу обходится пациенту в 100-300 шведских крон, а день пребывания в стационаре - не более 80 крон. Лечение у стоматолога для людей моложе 20 лет бесплатное, затраты остального населения частично компенсируются: начав лечение, пациент вносит только первые 700 крон, а дальнейшие расходы на 35-70% (в зависимости от общей стоимости лечения) ему возвращаются. Так, в Швеции пациенты должны полностью оплачивать приобретенные лекарственные препараты до тех пор, пока затраченная сумма в течение одного года не превысит l00 долларов США. Далее, в зависимости от затраченной общей суммы, действует система дотаций [17]. При покупке лекарств, выписанных врачом, по медицинской страховке с

учетом их общей стоимости возвращается больному от 50 до 100% расходов. В результате никому не приходится тратить на лекарства более 1300 крон в год.

По данным И.М. Шеймана [29], гонорарные системы оплаты обычно предполагают соплатежи пациентов. Но и в странах с использованием подушевой оплаты или твердой зарплаты также обычно используются соплатежи населения. Например, в Швеции посещение врача сопряжено с доплатой суммы, эквивалентной 6 аме-рикан ским дол ла рам, в Гре ции - ме нее доллара. Соплатежи при получении ам-була тор ных ус луг в сис те ме об ще ст венного здравоохранения не применяются совсем лишь в Германии, Италии, Португалии, Испании, Дании. В некоторых странах (Ирландия, Нидерланды) соплатежи отсутствуют только при низком доходе пациента.

Возможны следующие варианты введения соплатежей населения при получении стационарной помощи [21,29]:

- доплаты вводятся только для работающего населения;

-лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат;

-доплаты вводятся за питание, за гостиничные ус лу ги;

- расчет доплат дифференцирован в за ви симо сти от тя жести и дли тель но сти пре быва ния в ста цио на ре;

- устанавливается лимит доплат по от но ше нию к сред ней за ра бот ной пла те на тер ри то рии;

- пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше установленного нормативного срока стационарного лечения (в соответствии с медико-экономическими стан дар та ми).

Существует мнение, что поскольку работающие граждане, находящиеся на стационарном лечении, получают по больничному листу 100% зарплаты, то за питание в стационаре должен платить пациент.

Размеры теневого софинансирования очень велики, и это один из серьезных ар-гу мен тов в поль зу вве де ния ле галь но го со финан сиро ва ния (со пла те жей). Со платежи могут служить частью программы перехода к системе здравоохранения, ориентированной на амбулаторное лечение, днев ные ста цио на ры, ста цио на ры на до му. Люди будут за инте ре со ва ны в со кра ще нии сво его пре быва ния в боль ни-це, если они будут оплачивать часть расходов. Софинансирование приведет к тому, что помимо страховщика за объемом и качеством медицинской помощи будет «следить» и сам пациент.

Платные медицинские услуги и дополнительные сборы. Платные медицинские услуги усиливают систему здраво-охра не ния и уве личива ют дос тупность медицинской помощи, если они вводятся не вме сто га ран тиро ванно го объ е ма медицинской помощи, предоставляемой государством бесплатно в соответствии с Кон сти ту ци ей и За ко ном «О здра во-охра не нии», а до полнитель но к ней и преимущественно на базе коммерческих структур. 1осударственные медицинские учреждения также могут оказывать платные медицинские услуги вне спектра гарантированного объема медицинской помощи или с предоставлением дополни-тель ных сер вис ных ус луг.

В сложившихся условиях, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются наименее обеспеченные слои населения.

Для раз ви тия не го судар ст венно го сектора здравоохранения и создания рынка медицинских услуг необходимо принятие закона «О частной медицинской дея тель но сти», а про фес сио наль ные медицинские ассоциации должны обладать достаточными по объему контрольными полно мо чиями по от но ше нию к сис те ме не го судар ст венно го здра во охра не ния. Конкуренция среди организаций частного здра во охра не ния долж на привес ти к су ще ст венно му сни жению стоимо сти ме дицин ских ус луг. По ка стоимость медицинских услуг в частном секторе значительно выше, чем в учреждениях здра во охра не ния (си туа ция прямо про ти-воположная другим видам рынков).

Стратегия неявного замещения бесплат ной ме дицин ской по мо щи плат ной не формулируется в официальных документах и нормативных актах, тем не ме нее она ре аль но су ще ст ву ет. За ме на бес плат ной по мо щи плат ными ус лу га-ми происходит стихийно и бессистемно, платные услуги в государственных учреж-де ниях ока зыва ют те же ме дики и на том же обо рудо ва нии, что и бес плат ные, - отсюда различные злоупотребления и рост «те не вой эко но мики» в здра во охра не нии. Ве ро ят но, ока за ние плат ных ус луг должно быть пе ре ме ще но пре иму ще ст венно в частные медицинские организации [30] или в спе ци аль но вы де ленные отде ле ния и организации государственного здраво-охра не ния.

Помимо финансирования из налогов, здра во охра не ние долж но иметь и другие ис точники по сту п ле ния финан со вых средств: акцизные сборы, штрафы и на-ло ги, ус та нав ливае мые на та бачные из де-

лия, алкогольные напитки, экологические на ру ше ния, игор ный биз нес и дру гие виды деятельности, оказывающие неблаго-при ят ное влияние на здо ро вье.

ибкая налоговая политика, предоставляющая льготы организациям и отдельным лицам, занимающимся медицинской благотворительностью, может стать существенным дополнительным источником финансирования здравоохранения. Необходимо внести поправки в действующее налоговое законодательство, предусматривающие изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходных налогов. Эта мера повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота [30].

Рациональное расходование средств.

Увяз ка го судар ст венных обя за тельств с финан со выми ре сур са ми - это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те, в которых на нужды здравоохранения тратится более 10% ВВП. Здравоохранение без адекватных конечных результатов способно поглотить любые ресурсы. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг. С одной стороны, с помощью законодательных и нормативных актов сдерживается наращивание наиболее дорогостоящих ресурсов и стимулируется развитие видов медицинской помощи с наибольшей затратной эффективностью на каждом этапе организации медицинской помощи, с другой - устанавливаются ограничения на объем потребления некоторых видов медицинских услуг.

Эф фек тив ность здра во охра не ния за-ви сит не толь ко от уров ня финан сиро ва-ния отрасли, но и от того, каким образом расходуются средства, от эффективности существующей системы управления здравоохранением, квалификации руководителей здравоохранения и медицинских работников в целом.

Одно из направлений реформирования здравоохранения - эффективное использование имеющихся ресурсов. Правильное их распределение невозможно без оценки демографических показателей об ще ст венно го здо ро вья и сис те ма-тической оценки эффективности их использования отраслью. Снижение уровня госпитализации - один из путей повышения эффективности системы здравоохра-

нения. Высокий уровень госпитализации характерен для систем здравоохранения, при ко то рых финан сиро ва ние осу ще ст в-ляется по смете или по среднедушевым нормативам, и даже при финансировании поликлиники за объем выполняемых услуг, ес ли та ри фы не учи тыва ют слож но сти ле че ния.

Боль шие ре зер вы эко но мии финан со-вых средств кроются в отказе от избыточного обследования и лечения, что влечет пе ре груз ку ди аг но сти че ских служб, отсрочку диагностических исследований, снижает качество и увеличивает общую стоимость медицинской помощи. Ис-поль зо ва ние ле кар ст венных пре па ра тов-дженериков и внедрение формулярной сис те мы со кра тит за тра ты на за купку лекарственных препаратов и объем совокупных затрат.

Установление лимита расходов на стационарную помощь - одна из форм сдерживания расходов на здравоохранение. Правительство устанавливает предельно допустимый процент прироста расходов на ста цио нар ную по мощь. Боль ницы получают лимит, в рамках которого планируется объем стационарной помощи. Важно от ме тить, что ог ра ниче ния на объ ем расходов распространяются на больницы всех форм собственности и носят административный характер. Больницы вынуждены вступать в диалог с финансирующей сто ро ной и ис кать ре сур сос бе ре гаю щие варианты оказания медицинской помощи за счет расширения отделений амбулаторного приема, развертывания сети днев ных ста цио на ров.

Строительство и модернизация больниц осуществляются на основе государственного плана развития стационарного сектора. Крупные инвестиции в больничный сектор требуют разрешения органов государственного управления. В США начиная с середины 70-х годов правительства штатов выдают сертификаты, удостоверяющие необходимость в новых больничных койках и дорогостоящей технике.

Ограничение числа врачей и изменение структуры врачебных кадров (повышение доли врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь и уменьшение удельного веса узких специалистов) также способствует стабилизации расходов на здравоохранение. Искусственное сокращение коек и медицинского персонала с целью экономии дает незна-читель ный и крат ко вре менный эф фект в показателях заболеваемости и госпитализации, но неизбежно ведет к увеличению отсроченных показателей смертности и инвалидизации.

Регулирование объемов потребления амбулаторной помощи используется менее жестко, чем ограничение расходов на ста цио нар ную по мощь. В це лом чис ло амбулаторных посещений на душу населения имеет тенденцию к росту.

Во всех странах ведется поиск путей интеграции отдельных звеньев оказания медицинской помощи, но при этом сохраняется конкуренция. Врачи амбулаторного звена, направляющие своих пациентов в стационар, должны доказать необходимость госпитализации и получить соответствующую санкцию. Для этого составляется список диагнозов и состояний, по ко то рым та кое санк цио ниро ва ние обязательно. Планируются возможные варианты оказания помощи в отделениях амбулаторного приема, дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии, на дому. При этом акцент делается на обес пе че ние полной го тов но сти боль но-го для стационарного лечения. Действует не пре лож ное пра ви ло, со глас но ко то-рому все необходимые исследования и анализы проводятся до госпитализации, а стационарное лечение начинается сразу же после поступления пациента в боль ницу.

Для осуществления и сопровождения реформ в здравоохранении нужен мо нито ринг, с од ной сто ро ны, ко нечных результатов этих реформ (показателей здоровья населения, включая специальные регистры и базы данных индивиду-аль ных пас пор тов здо ро вья), с дру гой сто ро ны - ре сур сов здра во охра не ния (финан сиро ва ния, ма те ри аль но-тех ниче-ских ресурсов и оснащения по каждой территории и каждому ЛПУ расходованию лекарственных средств, кадровых ресурсов). Одной из наиболее объективных, признанных в мире систем экономического анализа и оценки использования фи-нан со вых ре сур сов в раз личных про мыш-ленных и социальных отраслях является система национальных счетов, которая применяется более чем в 150 странах.

Информация накапливается в системе национальных счетов здравоохранения, результаты ее аналитической обработки позволяют оценивать экономи-че ские ито ги функ цио ниро ва ния сис те мы здра во охра не ния и по треб ность в фи-нан со вых сред ст вах по всем ос но вным направлениям развития отрасли путем от-сле жива ния финан со вых по то ков в сек торе здравоохранения. Система позволяет осуществлять планирование, прогнозирование, проведение системных аналитических исследований и международных со-пос тав ле ний.

Эффективная система здравоохранения может обеспечить население медицин ской по мо щью вы со ко го ка че ст ва при минималь ных за тра тах. Не мно гим стра нам, ес ли та ко вые во об ще име ют ся, удается добиться подобной эффективности. Нередко случается, что затраты оказываются гораздо большими, а объем и каче ст во по мо щи ниже, чем могли бы быть при таких вложениях (например, в США). О неэкономичности говорят в тех слу ча ях, ко гда ре сур сы, мо би лизо ванные для той или иной цели, превышают необходимые; «утечка» же средств - результат бездумного расходования ресурсов, часто связанного со злоупотреблениями.

«Утечка» финансовых средств в сис-те ме здра во охра не ния как в бо га тых, так и в бедных странах складывается в громад ные суммы. Ис сле до ва ния по ка зыва-ют, что можно добиться до 40% экономии за тра чивае мых финан со вых средств за счет ра цио наль но го ис поль зо ва ния лекарств, улучшения системы управления, исключения необоснованной госпитали-за ции.

Лечение дорожает, поскольку постоянно появляются новые лекарства, которые продаются по повышенным, нередко не обос но ванным, це нам, яко бы для ле че-ния в случаях развития резистентности, но в дей ст ви тель но сти они вытес няют более дешевые препараты. В результате происходит насыщение рынка, и тогда в ход идут всевозможные приемы маркетинга для по пуляри за ции са мых до ро гих препаратов. Пожилым людям назначают слишком много реконструктивных и превентивных операций, не считаясь с тем, что они сопряжены с определенными риском.

В странах СНГ значительные эконо-миче ские по те ри свя за ны с ока за нием в стационарах тех видов медицинской по мо щи, ко то рые мо гут быть ока за ны на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Одна из причин неэффективности здравоохранения - наличие теневого рынка медицинских услуг. Многие закрывают глаза на факт существования негласного рынка медицинских услуг (МУ), выражающегося в прямой оплате врачу, среднему и младшему медицинскому персоналу сложившейся на рынке стоимости МУ а также приобретении пациентами за свой счет лекарственных препаратов при лечении в стационарах и т.д. Таким образом, па ци ент за ме дицин скую по мощь пла тит дважды: первый раз - у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз - непосредственно медицинскому персоналу. Существо ва ние те не во го рынка МУ лишний раз

свидетельствует о том, что многие меха-низ мы рыночных от но ше ний свой ст венны здра во охра не нию и по это му долж ны использоваться при управлении отраслью.

Анализ литературных источников сви-де тель ст ву ет о том, что те не вой рынок ме дицин ских ус луг су ще ст ву ет во мно гих странах и объем его очень велик. По мнению И.М. Шеймана [29], личные платежи населения России за медицинские услуги и товары медицинского назначения пример но срав ня лись с го судар ст венными расходами на здравоохранение, причем бедные слои населения более всего страдают от платности. О.П. Щепин пишет [32], что если в советский период пациентами неофициально оплачивалось 3% объема медицинской помощи, то в настоящее вре мя в Рос сии не офици аль ная плата за медицинские услуги составляет более 30% и только 5-7% медицинской помощи оказывается за счет добровольного медицинского страхования и платных услуг 15% - за счет средств ОМС и 45% - за счет средств бюджета. По данным НИИ им. Н.А. Семашко [24], доля теневых платных услуг в организациях здравоохранения достигает 30-40% всего финан сиро ва ния.

В России размер оплаты населением ме дицин ской и ле кар ст венной по мо щи «в руки» составляет 0,43% ВВП, а средства, заплаченные «через кассу», достигли 1,09% ВВП [31]. С.В. Шишкин считает, что значительная часть расходов населения России реализуется по каналам «теневой эко но мики», раз ме ры ко то рых примерно рав ны де фици ту го судар ст венно го финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями [31].

Отчетность - ключевой момент борьбы с «утечками» средств в секторе здравоохранения. Необходимо четко определить круг ответственности руководителей здравоохранения, а также профессиональные стандарты и нормативы. Важно также привлечь население к участию в обсуждении различных проблем здравоохранения.

Таким об ра зом, про изо шед шие на рубеже XXI века в большинстве стран мира революционные изменения, имеющие глобальный характер (в сфере общественных отношений, образа жизни, стратегий и приоритетов здравоохранения, матери-аль но го бла го сос тояния, пра во соз на ния, ментальности, медико-демографических, экологических процессов, а также успехи ме дицин ской нау ки и фар ма цев тики, внедрение новых медицинских технологий и т.д.), предъ являют принципиаль но но вые

тре бо ва ния к здра во охра не нию. В этих условиях здравоохранение должно существенно трансформироваться. Однако реформирование будет малоэффективным до тех пор, пока не будет определена новая парадигма здравоохранения как совокупность знаний и методических подходов к решению проблем здоровья, при-ня тых об ще ст вом и про фес сио наль ным со об ще ст вом, ко то рая долж на со от вет-ст во вать со вре менным за про сам и вы зовам XXI века.

По сколь ку мно гие го судар ст ва уже исчерпали (или близки к этому) возможности увеличения ассигнований на здравоохранение, дополнительные средства для здравоохранения должны поступать из внебюджетных источников, главным образом из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, бла го тво ри тель но сти, об ще ст венных и ре лиги оз ных ор га низа ций. По мимо финансирования из налогов здравоохранение должно иметь и другие источники поступления финансовых средств: налоги и штрафы, акцизные сборы, устанавливаемые на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здо ро вье.

В ряде стран стараются переложить стремительно растущие затраты на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей (в виде соплатежей, плат ных ус луг, доб ро воль но го и обя за-тельного медицинского страхования) с тем, чтобы они осознали реальную цену ох ра ны их здо ро вья и при об ре ли стимул к более рациональному пользованию услугами лечебных учреждений и к ведению более здоровогообразажизни. Такой подход при зван спо соб ст во вать по нима нию стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений. Во многих развитых странах определены го судар ст венные объ е мы бес плат ной ме дицин ской по мо щи и минималь ные стан дар ты лече ния на бес плат ной ос но-ве, что позволяет совместить принципы Кон сти ту ции с реаль ными воз мож но стя-ми го судар ст ва.

Глав ными ус ло виями для дос ти жения указанной цели являются консолидация всего общества на проблеме сохранения и ук ре п ле ния об ще ст венно го здо-ро вья, пре вра ще ние этой про бле мы в «национальную идею», формирование все объ ем лющей концепции ох ра ны здоровья населения (включающей, помимо охраны здоровья, мероприятия по охране

№12 • 2011

медицинские новости |эб

окружающей среды, улучшению условий труда, жизни, продуктов питания и воды и т.д.), а также приоритетность проблем охраны здоровья населения в национальной политике страны. К сожалению, при реформировании здравоохранения этические нормы часто конфликтуют с экономическими возможностями, а по политическим соображениям принимаются не обос но ванные ре ше ния.

Можно предположить, что сочетание сильных механизмов государственного регулирования и рыночных элементов управления здравоохранением (платные ус лу ги, доб ро воль ное и обя за тельное ме дицин ские стра хо ва ние), уве ли-чение заработной платы медицинских ра бот никам, не зыб ле мость до го вор-ных обязательств о том, что экономия средств в здравоохранении не изымается, а идет на развитие здравоохранения и материальное стимулирование труда ме дицин ских ра бот ников, будет способствовать существенному улуч-ше нию мо раль но го клима та в здра во-охра не нии, улучше нию ме дицин ской по мо щи на се ле нию.

Любая страна мира может достигнуть по показателям общественного здоровья населения уровня таких стран, как Япония или Швеция, при условии выделения аналогичных финансовых средств на мероприятия по охране здоровья граждан. При этом некоторые страны могут увеличить ожидаемую продолжительность жизни при рождении на 15—20 лет в течение 5-8 лет.

Возрастающая потребность общества в услугах здравоохранения, а здравоохранения в финансах требует привлечения существенного объема внебюджетных средств. Беларуси уже в ближайшие годы для сохранения системы здравоохранения и дальнейшего ее развития потребуется по крайней мере удвоить объем выделяемых на эту отрасль средств. При этом, по нашему мнению, консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных

гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и ДМС (5%), платные услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы на ви ды дея тель но сти, ока зываю щие не благо при ят ное влияние на здо ро вье (10%). Это позволит осуществить 2-3 кратное уве личе ние объ е ма финан сиро ва ния, эквивалентное 15% ВВП.

Необходимо наладить систему мони-то риро ва ния ре сур сов здра во охра не ния и учет ее эффективности по показателям об ще ст венно го здо ро вья, вне дрить систему национальных счетов в здравоохранении, внедрить систему ОМС (в Беларуси - система обязательного страхования медицинских расходов) и соплатежей населения, существенно расширить добровольное медицинское страхование и до полнитель ное финан сиро ва ние здра во-охранения за счет сборов, налогов и штрафов за ви ды дея тель но сти, ока зываю щие неблагоприятное влияние на здоровье.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Вартанян Ф.Е. Международное здравоохранение на современном этапе / Вестн. РАМН. - 1999. -№ 2. - С. 61-64.

2. Величковский Б.Т. // Экономика здравоохр. -2001. - № 6. - С. 22-27.

3. Власов В.В. // Экономика здравоохр. - 2001. -№ 7-8. - С. 71-73.

4. Галкин Р.А., ГехтИ.А. // Пробл. соц. гиг. и истории медицины. - 1998. - № 1. - C. 28-31.

5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. - М., 1995.

6. ригорьев Ю.И., Истомина Л.Б. // Экономика здравоохр. - 1999. - № 2-3. - C. 10-14.

7. Гришин В.В, Семенов В.Ю., БродскаяЮ.Б. // Экономика здравоохр.- 1997.- № 1.- С. 14-22.

8. Комаров Ю.М. Системный анализ модели здоровья и здравоохранения: проблемы и решения / Моделирование в управлении здравоохранением: респ. сб. науч. тр. - М., 1990. - С. 34-46.

9. Комаров Ю.М. // Экономика здравоохр. -1997. -№ 12. - C. 18-21.

10. Комаров Ю.М, Ермаков С.П, Иванова А.Е. и др. // Экономика здравоохр. - 1997. - № 4. - C. 8-14.

11. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Экономика здравоохр. - 2000. - № 7. - С. 5-12.

12. Лисицын Ю.П. // Вестн. РАМН. - 1995. - №8. -C. 48-51.

13. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: пробл. лекции. - М., 1992. -С. 148.

14. Мелянченко Н.Б. С чего начать? (Предложения по реформе здравоохранения Республики Беларусь) //Медицина. - 2003. - № 4. - С. 7-12; 2004. -№ 1. - С. 2-3.

15. Научные исследования в области здравоохранения: принципы, перспективы и стратегии (документ ВОЗ) // Бюлл. ВОЗ. - 1994. - № 4. -C. 3-9.

16. Овчаров В.К. // Вестн. РАМН. - 1997. - № 1. -C. 51-59.

17. Ортендаль К. // Рос. семейный врач. - 2000. -№ 3. - С. 7-15.

18. Ортендаль К. // Рос. семейный врач. - 2000. -№ 3. - С. 90-95.

19. Постоялко Л. А. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. - 2004. - № 1. - С. 3-14.

20. Романенков А.С., ¡улицкая Н.И., Ломать Л.Н. // Вопр. организации и информатизации здравоохр. -2003. - № 4. - С. 10-15.

21. Рябков М.К. // Экономика здравоохр. - 2001. -№ 7-8. - С. 71-73.

22. Савельев М. // Врач. - 1990. - № 3. - С. 5-7.

23. Стекольщиков Л.В. Состояние здоровья сельских мигрантов в город: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988.

24. Таранов А.М. // Экономика здравоохр. - 1998. -№ 2. - С. 12-14.

25. Филатов В.Н. // Рос. семейный врач. - 2000. -№ 3. - С. 28-34.

26. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. - 2004. -№ 8. - С. 58-68.

27. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. - 2005. -№ 3. - С. 11-22.

28. Шевченко Ю.Л. // Экономика здравоохр. -2001. - № 7-8. - С. 16-18.

29. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. - М., 1998. -350 с.

30. Шейман И.М. // Экономика здравоохр. - 2000. -№ 6. - С. 47-55.

31. Шишкин С.В. // Экономика здравоохр. - 2000. -№ 8. - С. 10-15.

32. Щепин О.П. Проблемы соц. гигиены, здра-воохр. и истории медицины. - 1999. - № 3. -С. 7-10.

33. Щепин О.П. // Советское здравоохр. - 1992. -№ 1. - С. 3-15.

34. Щепин О.П., Тищук Е.А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории медицины. - 2002. - № 5. -С. 23-25.

35. Health for all australians. - Canbera, 1968.

36. Health People 2000. National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. (U.S. Department of Health and Human Servises) - Washington, 1990.

37. Migration and Health. - WHO, 1986.

38. Normand C.H., Weber A. Social Heals Insurance: a quidbook for planning. - Copenhagen: WHO, 1994. -136 p.

39. Vang J. The Change that has Reshaped Europe's Health Care (WHO EURO). - Copenhagen, 1993.-P. 45-48.

Поступила 01.02.2010 г.