CC BY
30
#
2,8% и достиг уровня в 96,8% [13]. Подобное понимание задачи повышения «качества знаний» сослужило весьма плохую службу.
На фоне приведенных выше негативных моментов было бы неправильным не отметить большой, последовательной работы по развитию системы образования, по преодолению имевшихся недостатков. Борьба за развитие материальной и учебной базы, за наведение порядка здесь велась, и велась настойчиво. В документах 1950-1960-х гг. сдержится масса тому подтверждений. В целом, этому периоду следует отдать должное. Именно тогда были сформулированы и начали реали-зовываться масштабные проекты, предусматривавшие резкое повышение всеобщей грамотности населения, в том числе на селе. Совершенно очевидно, что образовательная политика данного времени, принципиально изменившая российскую образовательную среду, должна рассматриваться как важная составляющая общегосударственной политики восстановления эквивалентных отношений между городом и деревней. В то же время она позволила достаточно эффективно мобилизовать для развития системы образования внутренние ресурсы сельского сообщества.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ
1. О государственном бюджете СССР на 1954 год. Доклад и заключительное слово министра финансов СССР А. Г. Зверева на первой сессии Верховного Совета СССР четвертого созыва 21 и 26 апреля 1954 года. - М., 1954. - С. 8.
2. Большевик. - 1947. - № 11. - С. 11.
3. Проблемы экономики и планирования образования. - М., 1973. - С. 6-7.
4. ЦДНИКК. - Ф.1774-А. - Оп. 11. - Д. 172. - Л.Л. 1, 2, 5, 7, 30.
5. ГАКК. - Ф.Р-1561. - Оп. 2. - Д. 612. - Л.Л. 5-13.
6. ГАКК. - Ф. Р-1561. - Оп. 2. - Д. 853. - Л. 4.
7. Народное образование, наука и культура в СССР. - М., 1971. - С. 187.
8. ГАКК. - Ф. Р-1561. - Оп. 2. - Д. 637. - Л.Л. 24-28.
9. ЦДНИКК. - Ф. 1774-А. - Оп. 12. - Д. 219. - Л. 1.
10. ГАКК. - Ф. Р-1561. - Оп. 2. - Д. 612. -Л.Л. 6-7.
11. ЦДНИКК. - Ф. 1774-А. - Оп. 13. - Д. 183. - Л.Л. 2-3.
12. ГАКК. - Ф. Р-1561. - Оп. 2. - Д. 612. - Л. 3; Д. 853. - Л. 4; Д. 637. - Л. 27.
13. ГАКК. - Ф. Р-1561. - Оп. 2. - Д. 612. - Л. 6.
НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ФОРМИРОВАНИЯ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ (1988-1992 гг.)
THE INITIAL STAGE OF FORMATION OF THE CONCEPT OF RUSSIAN MEDICAL INSURANCE DEVELOPMENT (1988-1992)
С. П. Жулин
В статье освещен начальный этап реформирования советской системы здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике, реконструкции управления здравоохранением и реорганизации процесса финансирования, показано влияние зарубежного опыта и российских реалий на ее эволюцию.
Ключевые слова: перестройка, страховая медицина, российское здравоохранение.
S. P. Zhulin
The article describes the initial stage of the reform of the Soviet system of health care during the transition to a market economy, the reconstruction of health care management and reorganization of the financing process, it shows the impact of the foreign experience and Russian realias on its evolution.
Keywords: perestroika, insurance medicine, health care in Russia.
Качественное и своевременное медицинское обслуживание является общепризнанным общественным приоритетом, одним из важнейших условий для воспроизводства интеллектуальных и трудовых ресурсов. Создание эффективно функционирующей системы здравоохранения, обеспеченной адекватным финансированием и материально-техническим снабжением, соответствующей современному уровню научного знания и медицинской техники, является одной из наи-
более важных составляющих государственной социальной политики. Исторический опыт показывает, что особенности организации сферы медицинского обслуживания населения в полной мере зависят от характера существующего общественно-политического строя. В данной связи в ходе развернувшихся в России масштабных рыночных реформ советская модель здравоохранения неизбежно подверглась серьезному реформированию на основе широкого заимствования зарубежного опыта.
Ф
Уже попытка социально-экономических реформ середины 1980-х гг., вошедшая в историю как «перестройка», открыла период поисков, направленных на создание принципиально новой социально-экономической модели хозяйствования. В этот исторический период трансформации подвергались все сферы жизни общества, в том числе и здравоохранение. В это время для общества стала очевидной неэффективность экстенсивного пути развития здравоохранения: дисбаланс объективно необходимых объемов медицинской помощи и финансовых средств для ее обеспечения, неэффективное использование имеющихся материальных и кадровых ресурсов, усиление территориальных диспропорций в доступности медицинской помощи.
Таким образом, по мере замедления прогресса в улучшении здоровья населения и в повышении качества медицинских услуг, недостатки высокоцентрализованной системы управления здравоохранения уже в условиях «перестройки» стали рассматриваться как непреодолимые без кардинальных преобразований самой системы. Быстро завоевало популярность утверждение, что уже в середине 1980-х гг. система здравоохранения нуждалась в коренных преобразованиях [1]. По мнению ряда специалистов, даже дополнительные финансовые вливания (к тому же носившие несистематичный характер) не могли уже изменить кризисного положения в здравоохранении. Стабилизация была возможна только после реконструкции управления здравоохранением и реорганизации процесса финансирования. Отмеченные тезисы, на наш взгляд, прямо коррелировали с общей эрозией идей социализма и недооценкой в связи с этим всего, что было сделано в рамках данного этапа развития.
В целом в начале 1990-х гг. выявилась окончательная несостоятельность существующего здравоохранения. Она проявлялась не только в финансово-экономическом аспекте, но и в части выполнения непосредственно социального предназначения отрасли, ее целей и задач. Как ведущие исследователи, так и власти были склонны считать, что медицинское страхование, во-первых, гарантирует и делает доступным высококачественные медицинские услуги, во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. В большом массиве научных и публицистических работ начала 1990-х гг. обосновывалась необходимость перехода к страхованию медицинских услуг. Именно в этом прежде всего виделась возможность финансового благополучия здравоохранения [2].
Наиболее оптимальным считался переход к медицинскому страхованию населения России путем создания программно-страховых фондов и отраслевой банковской системы, предложенной Российским фондом содействия реформам здравоохранения и экспертами Всемирной организации здравоохранения. Ими был разработан и проект радикальных предложений по сужению сферы бюджетного здравоохранения в СССР. В частности, он предусматривал приватизацию стоматологии, ограничение бесплатных услуг скорой медицинской по-
мощи только острыми заболеваниями (все остальные услуги должны были оказываться за плату), сокращение списка бесплатных лекарств, введение их частичной оплаты пациентами, в том числе и в стационарах (за исключением хронических заболеваний), уменьшение на 10-20% коечного фонда (прежде всего в больницах с использованием койки менее чем на 90%), сокращение персонала больниц на 10-20% и создание стимулов для перехода врачей в первичную медицинскую помощь. Также предусматривался перевод части коечного фонда в режим кратковременного использования с созданием палат для 5-9-дневного пребывания, выделение 5-10% коечного фонда для платного использования, сокращение частоты госпитализации [3].
В основу проводимых реформ был положен принцип децентрализации, в соответствии с которым на местные органы власти возлагалась ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием. Данная стратегия обусловливалась особенностью функционирования здравоохранения: его локальностью, определенной замкнутостью на конкретной административно-территориальной единице.
Реальная реформа отечественного здравоохранения началась в 1991 г. Причем в качестве ориентира была выбрана германская модель, основанная на принципах медицинского страхования. Данная модель рассматривалась как наиболее подходящая для России, поскольку при всей своей рыночной ориентации она предусматривала сохранение роли государства в финансировании (и контроле) системы здравоохранения посредством осуществления обязательного медицинского страхования населения страны и лицензирования медицинской деятельности.
Проект реформы был разработан в сжатые сроки. Уже в конце июня 1991 г. был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в том, что финансирование здравоохранения должно было проходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих должно было осуществляться за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи определялись в базовой программе ОМС, утвержденной Правительством, и в территориальных программах, принятых на основе базовой местными органами власти.
Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивалась негосударственными страховыми медицинскими организациями. Предполагалось, что включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования. Вместе с тем предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками пред-
ставленных в системе обязательного медицинского страхования видов медицинской помощи [4]. Это изначально формировало двухканальную систему финансирования медицинских учреждений.
Очевидно, что такая система финансирования обществом здравоохранения по сути дела воспроизводила несколько в иной форме систему, которая предусматривалась моделью «нового хозяйственного механизма», внедрявшегося с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в системе обязательного медицинского страхования появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения - платежи организации по обязательному медицинскому страхованию.
Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касалось организации финансовых потоков внутри отрасли, модель обязательного медицинского страхования предполагала существенные нововведения. В здравоохранении появились новые субъекты - страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны были заключать договоры с организациями, которые в свою очередь выбирали медицинские учреждения и оплачивали лечебно-профилактическую помощь, предоставляемую застрахованному населению.
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 19921993 гг. Но очень скоро выяснилось, что такие сроки нереальны, поскольку создание страховых компаний, разработка всей нормативной базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. С целью активизации процесса реформирования системы здравоохранения Министерством здравоохранения Российской Федерации в марте 1992 г. был разработан план мероприятий по реализации Закона «О медицинском страховании в РСФСР» на 1992 г., предусматривающий создание при Министерстве здравоохранения РФ Совета медицинского страхования граждан России, утверждение формы типового договора страховой медицинской организации с медицинскими учреждениями.
В то же время заметим, что уже в начале реформ их издержки были очевидны для многих исследователей. Так, с точки зрения ученых начала 1990-х гг., в новом механизме, который внедрялся в практику работы отраслей здравоохранения, не удалось в полной мере преодолеть административных методов управления. В данной связи
предлагался целый ряд альтернативных вариантов повышения результативности реформы системы здравоохранения. В частности, некоторые авторы предлагали осуществить переход к системному ценообразованию при оказании медицинских услуг с включением в структуру цены амортизационных отчислений и плановых накоплений. Это позволило бы учреждениям здравоохранения осуществлять расширенное воспроизводство материально-технической базы и обеспечить социальную защищенность медицинских работников [5].
В итоге осуществленные преобразования оказались весьма радикальными, причем не были обстоятельно продуманы, что обусловило неоднозначность отношения к ним со стороны как населения, так и медицинских работников. Даже иностранные эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ (1992), Всемирного банка (1993), Международной Федерации Красного Креста и Красного Полумесяца (1992-1993), других межправительственных и благотворительных организаций неоднократно выражали свое крайнее недоумение по поводу столь бездумной легкости, с которой разрушали здравоохранение одной из самых развитых стран, вместо того чтобы создать для него условия выживания, роста и системного реформирования.
Как следствие, многообразие альтернатив построения идеальной модели здравоохранения на рубеже 1990-х гг. (кардинальный отказ от патерналистской модели, использование европейского опыта, внедрение экономических механизмов и т. д.), непоследовательность в реализации реформ, отсутствие четко проработанной нормативной базы, различная степень экономической стабильности регионов породили незавершенность, частичность реформ в области здравоохранения. Результаты половинчатых преобразований негативно отразились и на производителях, и на потребителях медицинских услуг, и на интересах всего общества. При этом отказ от практики государственного патернализма в пользу либеральной идеологии индивидуализма в социальной сфере повлек за собой очевидную минимизацию медицинских услуг, предоставляемых населению.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ
1. Малов Н. И. Экономические проблемы здравоохранения. - М., 1990.
2. Кричагин В. И., Мыльникова И. С., Индейкин Е. Н. Развитие системы здравоохранения. М., 1992.
3. Миронов А. А., Таранов А. М., Чейда А. А. Медицинское страхование. -М., 1994.- С. 163.
4. Сборник законодательных и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации / Под ред. В. В. Гришина, В. Ю. Семенова. - М., 1995. - С. 15-18.
5. Александров Г., Гром В., Злобин А., Симонян К. Экономическая реформа в здравоохранении // Вопросы экономики. - 1991. - № 3.
