CC BY
98
12.7. МОДЕРНИЗАЦИЯ РЕФОРМ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Эртель Л.А., д.м.н., профессор, кафедра экономики и менеджмента, Кисловодский институт экономики и права
Контакты автора: ela1958@yandex.ru
Байрамукова Л.С., к.э.н., зав. кафедрой экономики и менеджмента, Кисловодский институт экономики и права Контакты автора: leikin@inbox.ru
Аннотации. В статье анализируются реформы отечественной системы здравоохранения, стратегические направления развития отечественного здравоохранения, проблемы повышения качества медицинской помощи и эффективного использования финансовых ресурсов. А также предлагается повышение заинтересованности ЛПУ в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения.
Ключевые слова: медицинские услуги, экономические методы управления, обязательное медицинское страхование, качество медицинского обслуживания, эффективность использования финансовых ресурсов
MODERNISATION OF REFORMS OF DOMESTIC SYSTEM OF PUBLIC HEALTH SERVICES
Ertel L.A., the professor of economy and management chair, Kislovodsk institute of economy and the right Contacts of the author: ela1958@yandex.ru
Bajramukova L.S. the manager of economy and management chair, Kislovodsk institute of economy and the right Contacts of the author: leikin@inbox.ru
Annotation. In article reforms of domestic system of public health services, strategic directions of development of domestic public health services, a problem of improvement of quality of medical aid and an effective utilisation of financial resources are analyzed. And also increase of interest of medical institutions in rendering of optimum volume of out-patient medical aid and maintenance of its quality at reduction of terms of treatment is offered. Keywords: medical services, economic management methods, obligatory medical insurance, quality of health services, efficiency of use of financial resources
С конца 80-х годов российское здравоохранение переживает серию непрерывных реформаторских преобразований. Особое внимание уделяется вопросам реформирования экономики отрасли. Надежды на позитивные изменения вначале связывались с новым хозяйственным механизмом (НХМ), а впоследствии — с введением системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Стимулом поиска новых путей развития стала неблагоприятная ситуация в области охраны здоровья населения на фоне неэффективного использования выделяемых на эти цели финансовых и материальных ресурсов.
Неолиберальная экономическая политика предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития товарно-денежных отношений. По мнению реформаторов тех лет, только рыночные ме-
ханизмы способны были повысить эффективность
1
системы охраны здоровья населения .
Стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало введение системы ОМС. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.
Первой и весьма скромной попыткой реформирования здравоохранения были эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса в 1982-1986 гг. В их основе лежало расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материальному стимулированию, для чего в ЛПУ создавались соответствующие фонды. Повышение интенсивности использования коечного фонда осуществлялось путем материального стимулирования персонала без изменений существующего финансово-экономического механизма, поэтому данные нововведения нельзя рассматривать как реформу здравоохранения. В условиях эксперимента пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня, оборот койки возрос более чем на 5%. В целом итоги эксперимента были признаны Министерством здравоохранения СССР положительными.
Далее был сделан второй, более серьезный шаг — введен новый хозяйственный механизм (НХМ). Именно тогда была впервые отчетливо сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности ЛПУ (сохранение и укрепление здоровья, качество трудового потенциала, эффективность использования ресурсов, социальная удовлетворенность и др.). Требования к деятельности ЛПУ и их подразделений выражались в виде нормативных значений моделей конечных результатов. Финансирование на территориальном уровне в условиях НХМ осуществлялось по нормативу в расчете на одного жителя в год, а учреждения здравоохранения получали средства в расчете на единицу объема деятельности: больницы — на 1 пролеченного больного, поликлиники — на 1 прикрепленного жителя, служба скорой медицинской помощи — на 1 вызов и т.д. Величина норматива бюджетного финансирования по территориям должна была определяться дифференцированно, с учетом потребностей населения в медицинской помощи.
1 Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 2. - с.30-35.
В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторнополиклиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.
Вместе с тем порядок финансирования медицинских учреждений носил достаточно спорный характер. Например, в новых условиях финансирование стационаров стало осуществляться исходя из стоимости одного койко-дня и средней длительности пребывания больного в стационаре, рассчитанной для разных профилей коек. При этом стоимость койко-дня бралась эмпирически, с учетом имеющихся, но никак не требующихся ресурсов.
При внедрении НХМ особое значение приобрела оценка экономической эффективности деятельности ЛПУ, их структурных подразделений и здравоохранения в целом. Прямое администрирование должно было уступить место договорным отношениям между органами управления и учреждениями здравоохранения. Передача права распоряжения частью финансовых ресурсов здравоохранения поликлиникам путем взаиморасчетов со стационарами, службами скорой помощи и специализированными центрами должна была обеспечить реструктуризацию отрасли, привести сеть здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи.
Размер ассигнований по нормативу в расчете на одного жителя определялся ограниченными возможностями бюджета, а не реальными потребностями в средствах на оказание квалифицированной медицинской помощи населению. Отсутствие единых методологических подходов к ценообразованию, финансированию, оценке деятельности медицинских работников и лечебных учреждений привело к необходимости на каждой территории разрабатывать свои критерии качества медицинской помощи, конечных результатов, стандарты ведения больных по профилям отделений и нозологическим формам. Использование аналогов клинико-статистических групп с внедрением массовых расчетов между ЛПУ и их структурными подразделениями при слабой экономической службе здравоохранения привело к существенному увеличению документооборота и снижению контроля над обоснованностью оплаты счетов.
В условиях развития новых форм хозяйствования не получил должного развития мотивационный механизм трудовой деятельности медицинских работников. Не всегда материальное стимулирование было связано с результатами труда, особенно в стационарах, где финансирование осуществлялось в расчете на пролеченного больного, а контроль качества медицинской помощи достаточно субъективен.
Потребность в изменении системы оплаты труда медицинских работников существовала давно. Требовалась гибкая система для оплаты труда. В новых условиях хозяйствования нуждались в совершенствовании критерии оценки деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, их структурных подраз-
делений, медицинских работников. Для успеха экономического управления медицинской помощью необходимо, чтобы применяемые финансовые стимулы пользовались доверием врачей и способствовали улучшению результатов лечения и оптимальному использованию ресурсов. Множественность плановых и оценочных показателей может способствовать экономической безответственности медицинских учреждений и ущемлению интересов пациентов.
Особую тревогу вызывало то, что центр тяжести деятельности учреждений здравоохранения в новых условиях хозяйствования стал перемещаться преимущественно в экономическую сферу. В результате открывалось широкое поле для злоупотреблений.
НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были направлены на совершенствование механизма финансирования, а не на организацию медицинской помощи. По-прежнему здравоохранение ориентировалось на лечебную, а не на профилактическую деятельность.
В 1993 году начался новый этап реформирования здравоохранения — введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов2.
Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.
Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС.
Внедрение ОМС с самого начала проходило в условиях все большего разбалансирования между экономической и социальной системами общества, что, несомненно, способствовало снижению ожидаемого социально-экономического эффекта. С одной стороны, был заложен реальный механизм реформирования и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, а с другой — на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы.
Выбранная модель бюджетно-страховой медицины оказалась сложной и дорогостоящей. Недостаточная координация со стороны федеральных органов власти привела к значительному разнообразию подходов к реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на территориях. Произошло частичное дублирование функций фондов ОМС и органов управления здравоохранением. Фи-
2 Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.07.2008)// Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.
нансовые средства двигались по удлиненной цепочке, что не всегда способствовало их доведению до пациентов в полном объеме. Значительные финансовые средства шли на содержание фондов и страховых компаний. Кроме того, в системе ОМС отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей
— профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.
Сложившийся симбиоз двух источников финансирования медицинских учреждений (из бюджета и из средств ОМС) нельзя было назвать оптимальным. Разные принципы финансирования учреждений затрудняли планирование расходов на здравоохранение, размывали финансовую и юридическую ответственность за оказание конкретных видов медицинской помощи населению, способствовали финансированию излишних мощностей ЛПУ вне зависимости от реальных объемов работы.
Нерешенной проблемой осталась резкая дифференциация финансового обеспечения здравоохранения различных регионов в расчете на душу населения. Низкий уровень финансового обеспечения системы ОМС поставил под угрозу реализацию Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, так как более 80% всего объема гарантируемой помощи по Программе приходится на ОМС, в то время как финансовые средства ОМС составляют только 35% от фактических расходов на здравоохранение.
Тарифы на медицинскую помощь являются главным инструментом экономического управления здравоохранением. В современных социально-экономических условиях медицинская услуга становится товаром. Для оценки потребности ЛПУ в финансовых средствах и формирования планового объема медицинской помощи и ее структуры требуется проведение расчетов стоимости отдельных медицинских услуг, а также стоимости лечения больных в соответствии с технологией их лечения.
С этой целью была подготовлена Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная совместным приказом Минздрава России и РАМН от 10.11.1999 № 01-23/4-10. Расчет тарифов всегда представлял собой довольно сложную проблему не только в силу недостаточной методологической проработанности вопроса, но и из-за многообразия медицинских служб и соответствующих видов услуг, требующих проведения большого объема расчетной работы. Вместе с тем даже для такой социальноориентированной отрасли, как здравоохранение, в условиях тотального дефицита финансовых средств, правильно примененный механизм ценообразования дает возможность проводить структурные преобразования в отрасли.
Тарифы на медицинские услуги зависят от выбранного метода оплаты, что вносит разночтение и субъективизм в оценку экономической эффективности деятельности ЛПУ. В методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 18 октября 1993 года, анализировались положительные и отрицательные стороны каждого из возможных методов расчетов, а также предлагался путь выбора оптимального способа.
В частности, оплата стационарной медицинской помощи могла осуществляться в рамках пяти возможных вариантов:
1. Финансирование по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.).
2. Оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам).
3. Оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование кой-ко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций).
4. Оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении.
5. Оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клиникостатистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Анализ каждого из этих способов показывал, что ни один из них не отвечает таким современным требованиям, как:
- усиление материальной заинтересованности ЛПУ в качественном оказании медицинской помощи;
минимизация затрат на госпитализацию при сохранении должного современного уровня оказания медицинской помощи (принцип необходимой достаточности);
- экономическое стимулирование сокращения сроков госпитализации и, соответственно, уменьшение стоимости стационарной медицинской помощи;
- унификация тарифов с целью обеспечения возможности автоматизированной обработки счетов и планирования деятельности медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.
Оплата амбулаторно-поликлинической помощи также осуществлялась несколькими способами:
- оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
- оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определялась путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период;
- оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы);
- каждая из групп оплачивалась по согласованным тарифам; финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.
Ни один из приведенных способов оплаты амбулаторной помощи не отвечал одновременно таким требованиям, как: повышение заинтересованности ЛПУ и медицинских работников в оказании оптимального объема амбулаторной медицинской помощи и обеспечении ее качества при сокращении сроков лечения.
В настоящее время в РФ проводится дальнейшее реформирование бюджетной системы здравоохранения, концепция которого направлена на повышение эффективности управления финансами здравоохранения путем смещения приоритетов от управления бюджетными ресурсами (затратами) к управлению результатами. Одним из способов совершенствования такого управления является бюджетирование, ориентированное на результат (БОР), или программно-
целевое бюджетирование. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19.05.2007г. № 296 «Об утверждении правил финансирования расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов в Российской Федерации, участвующих в его реализации» в 19 субъектах Российской Федерации уже реализуются пилотные проекты, направленные на повышение качества услуг в сфере здраво-охранения3.
С учетом современных социально-экономических условий цель деятельности сети ЛПУ может быть сформулирована как обеспечение населения качественной медицинской помощью в условиях ограниченного бюджетного финансирования и необходимости нахождения внебюджетных источников денежных средств на рынке медицинских услуг.
Накопленный международный опыт мониторинга и оценки результатов деятельности в здравоохранении свидетельствует о важности наблюдения и документирования процессов взаимодействия участников системы здравоохранения (домохозяйства, поставщики и потребители медицинских услуг, персонал ЛПУ) для проведения ситуационного анализа, изучения потребности системы в ресурсном обеспечении и оценки эффективности функционирования системы в целом.
Список литературы:
1. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.07.2008)// Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.
2. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007г. № 296 «Об утверждении правил финансирования расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов в Российской Федерации, участвующих в его реализации»// Собрание законодательства РФ, 28.05.2007, N 22, ст. 2632.
3. Концепция стратегического развития России до 2010 года / Гос. Совет Рос. Федерации. - М.: Изд-во ИСЭПН, 2001.
4. Белявский А.Р., Кича Д.И. Анализ хозяйственноэкономических результатов деятельности медицинских организаций // Экономика здравоохранения. - 2009.-№10. - С. 2630.
5. Габуева Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении. - М.: МЦФР, 2007. - 287 с.
Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Учеб. пособие. - М., 2000.
6. Сафонова М.Ю., Алексеев В.А., Шурандина И.С. и др. Оплата труда медицинских работников и управление качеством оказываемых услуг// Экономика здравоохранения.-2009.-№8.- С. 33-37.
7. Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2007. - 458 с.
РЕЦЕНЗИЯ
Актуальность статьи не вызывает сомнений, т.к. с учетом современных социально-экономических условий основной целью деятельности лечебнопрофилактических учреждений является обеспечение населения качественной медицинской помощью в условиях ограниченного бюджетного финансирования и необходимости нахождения внебюджетных источников денежных средств на рынке медицинских услуг.
В основу управленческих решений, направленных на формирование нормативов оказания медицинской помощи прикрепленному контингенту должны быть положены: оценки различных аспектов эффективности; определение стратегии распределения материальных и финансовых ресурсов; планирование потоков пациентов в сети ЛПУ; повышение конкурентоспособности на рынке медицинских услуг.
Необходимость и важность научных исследований и разработок в этом направлении определяют актуальность представленной статьи.
Дальнейшего развитие изложенного выше подхода дают возможность сориентировать бюджетные затраты на достижение конечных социально-экономических результатов, создать методологическую базу для перехода от сметного финансирования к оплате конечных результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских организаций, отвечающих установленным стандартам качества.
Изложенное позволяет сделать вывод о том, что представленная статья может быть рекомендована к опубликованию в открытой печати.
Профессор,
Южный институт менеджмента,
г. Краснодар
д.э.н. А.А. Ермоленко
3 Постановление Правительства РФ от 19.05.2007г. № 296 (с изм. от 28.11.2007) «Об утверждении правил финансирования расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов в Российской Федерации, участвующих в его реализации»// Собрание законодательства РФ, 28.05.2007, N 22, ст. 2632.
