CC BY
38
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ
АКТИВНОГО ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА РОДОВ В ПРАКТИКУ ОБЛАСТНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА
EXPERIENCE OF INTRODUCTION OF ACTIVE MANAGEMENT IN THE THIRD STAGE OF LABOR INTO PRACTICE OF THE REGIONAL MATERNITY HOSPITAL
Артымук Н.В. Марочко Т.Ю. Кубасова Л.А.
Батина Н.А. Молокова Н.С. Кумашян С.А. Робул А.В. Хайрулина А.М.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово, Россия
Artymuk N.V. Marochko T.Y. Kubasova L.A. Batina N.A. Molokova N.S. Kumashyan S.A. Robul A.V. Khairulina A.M.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia
Цель исследования: оценить влияние активного и выжидательного ведения третьего периода родов на объем послеродовой кровопотери и течение послеродового периода.
Методы исследования: ретроспективный анализ 400 историй родов пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути в родильном доме Кемеровской областной клинической больницы в 2007-2009 гг. Основные результаты: при активном ведении третьего периода родов его продолжительность составила 4,18 ± 1,8 минут, послеродовые кровотечения встречались в 2 случаях (1 %), осложненное течение послеродового периода - в 42 случаях (21 %), ранняя выписка - у 167 пациенток (83,5 %). Выводы: при активной тактике ведения последового периода достоверно снижаются его продолжительность, риск послеродовых кровотечений, частота осложненного течения позднего послеродового периода и продолжительность госпитализации.
Ключевые слова: роды, последовый период, кровотечение.
Aim of study: to estimate influence of active and waiting conducting the third stage of labour on volume postnatal haemorrhage and current of the postnatal period.
Materials and methods: the retrospective analysis of 400 histories of patients after vaginal birth in Kemerovo regional hospital in 2007-2009 ye-
Results: at active conducting the third stage of labour its duration has made 4,18 ± 1,8 minutes, postnatal bleedings met in 2 cases (1 %), the complicated current of the postnatal period - in 42 cases (21 %), early extract from hospital - 167 patients (83,5 %).
Conclusions: At active tactics of conducting the third stage of labour its duration, risk of postnatal bleedings, frequency of the complicated current of the late postnatal period and duration of hospitalization authentically decreases.
Kew words: labour, the third stage of labour, bleeding.
Одной из основных проблем отечественного акушерства остается относительно высокий уровень материнской смертности. В 2007 году этот показатель составил 24,1 на 100000 родившихся живыми. Ведущей причиной материнской смертности продолжают оставаться кровотечения. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, удельный вес акушерских кровотечений в структуре причин материнской смертности в России в 2007 году составил 22,9 % [1].
Между тем, своевременно и правильно оказанная помощь помогает предотвратить большинство случаев материнской смертности, в первую очередь от кровотечений
№ 3 [сентябрь]
[2, 3]. Важная роль при этом принадлежит выбору тактики ведения III периода родов. Возможен выжидательный (физиологический) подход и, при этом, лечение осложнений только в случае их возникновения. Компонентами выжидательного подхода являются наблюдение, полное отсутствие применения лекарственных препаратов, запрет на потягивание за пуповину или давления на дно матки, запрет на активные попытки родильницы тужиться для ускорения рождения последа, а также пережатие и пересечение пуповины только после рождения последа.
Второй подход — предупредительное ведение третьего периода родов с использованием одного или не-
иии ий
скольких компонентов «активного ведения». Протокол активного ведения III периода родов включает в себя три компонента: внутримышечное введение 10 ЕД окситоци-на в течение первой минуты после рождения ребенка, контролируемую тракцию пуповины, наружный массаж матки каждые 15 минут в течение первых 2-х часов послеродового периода [2, 4].
С позиций доказательной медицины подтверждена эффективность активного ведения III периода родов для профилактики послеродовых кровотечений [3, 4, 5]. Указанная методика в 2,5-3 раза снижает риск послеродовых кровотечений, особенно тяжелых, объемом более 1000 мл (уровень доказательности
1а). Среди значимых факторов риска кровотечения доказанным является удлинение третьего периода родов [6].
До 2008 года в Областном родильном доме г. Кемерово при ведении третьего периода родов использовался выжидательный подход. Однако при этом с целью профилактики кровотечения в конце периода изгнания вводились утеротоники, следовательно, тактика была выжидательно-активной. С 2008 года, в связи с внедрением в родильном доме проекта «Мать и дитя», преимущественно используется активная тактика ведения последового периода.
Цель исследования — оценить влияние активного и выжидательного (выжидательно-активного) ведения третьего периода родов на объем послеродовой кровопотери и течение послеродового периода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ 400 историй родов пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути в Родильном доме Кемеровской областной клинической больницы в 2007-2009 гг. Отбор историй осуществлялся методом случайной выборки.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием ППП «Statistica for Windows 6,0».
Исследуемые пациентки были распределены на 2 группы. В I группу были включены 200 женщин, у которых 3-й период родов велся активно. Вторую группу составили 200 рожениц с выжидательным (выжидательно-активным) ведением последового периода.
Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам. Средний возраст женщин I группы составил 25,6 ± 5,4 лет, II группы - 26,2 ± 5,6 лет (p > 0,05). Большинство пациенток обеих групп (60 % и 64 %) были жительницами городов области.
В структуре экстрагенитальной патологии в I группе доминировали заболевания сердечно-сосудистой системы — 74 (37 %), желудочно-кишечного тракта — 72 (36 %), мо-чевыводящей системы — 70 (35 %).
Соответствующие показатели во II группе достоверных отличий не имели - 68 (34 %), 64 (32 %), 70 (35 %), р > 0,05.
Сопутствующие гинекологические заболевания были представлены патологией шейки матки — 64 (32 %) и 72 (36 %) в I и II группах, соответственно, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий — 42 (21 %) и 34 (17 %), соответственно, их частота достоверно не различалась (р > 0,05).
Практически все женщины регулярно наблюдались в женской консультации — 185 (92,5 %) в I группе и 183 (91,5 %) во II группе (р > 0,05); у большинства отмечена ранняя первая явка — 162 (81 %) и 150 (75 %).
Типичными осложнениями беременности были: угроза прерывания в 104 случаях (57 %) и 100 (50 %) в I и II группах, соответственно, и аномальное количество околоплодных вод — 64 (32 %) и 60 (30 %), р > 0,05. У 20 пациенток (10 %)
I группы диагностирован гестоз, у 154 (77 %) — хроническая фето-плацентарная недостаточность, что достоверно реже, чем у пациенток
II группы — 80 (40 %) и 180 (90 %), соответственно, р < 0,05. Это обусловлено переходом в 2008 году к более строгим критериям диагностики указанных гестационных осложнений.
У большинства пациенток произошли срочные роды
— 167 (83,5 %) и 162 (81 %) в I и II группах (р > 0,05). У пациенток I группы роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод в 122 случаях (61 %), слабостью родовой деятельности
— в 22 случаях (11 %), дискоорди-нацией родовой деятельности — в 18 случаях (9 %). Соответствующие показатели во II группе не имели достоверных отличий — 128 (64 %), 26 (13 %) и 20 (10 %), р > 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Средняя продолжительность родов у женщин I группы составила 7 час 35 мин ± 3 час 28 мин, у пациенток II группы — 7 час 21 мин ± 3 час 10 мин (р > 0,05). Продолжительность как периода раскрытия (7 час 2 мин ± 3 час 24 мин
в I группе и 6 час 53 мин ± 3 час 17 мин во II группе), так и периода изгнания (26,04 ± 13 мин в I группе и 26,77 ± 20,4 мин во II группе) также не различалась (р > 0,05). Продолжительность третьего периода родов у рожениц I группы была существенно короче — 4,18 ± 1,8 минуты против 10,9 ± 5,1 минут во II группе (р < 0,01).
Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии. Средняя масса новорожденных I группы составила 3369,6 ± 515,25 г, достоверно не отличалась от соответствующего показателя II группы
— 3345,5 ± 568,9 г (р > 0,05). Различия в росте были также не существенны — 52,38 ± 2,86 см против 52,12 ± 3,1 см (р > 0,05).
Акушерский травматизм был представлен разрывами шейки матки I степени — 68 (34 %) в I группе и 74 (37 %) во II группе, влагалища
— 58 (29 %)в I группе и 48 (24 %) во II группе, промежности I степени — 22 (11 %) и 20 (10 %), соответственно, р > 0,05.
Средний объем послеродовой кро-вопотери у родильниц обеих групп не имел достоверных отличий и для I группы составил 241,75 ± 84,23 мл, для II группы — 258,25 ± 108,2 мл (р > 0,05). Однако послеродовые кровотечения при выжидательном ведении третьего периода встречались достоверно чаще — 9 случаев (4,5 %), чем при активной тактике — 2 (1 %), р < 0,05. Следует заметить, что у женщин II группы в 8 случаях кровопотеря составила более 500 мл, у одной родильницы
— более 1000 мл. Объем патологической кровопотери у женщин I группы не превышал 1000 мл.
При активном ведении третьего периода родов частота формирования лохиометры в позднем послеродовом периоде — 42 (21 %) встречалась достоверно реже, чем у родильниц II группы — 92 (46 %), р < 0,05. Схожая тенденция прослеживалась и в отношении позднего послеродового кровотечения, которое у женщин II группы
— 16 (8 %) встречалось достоверно чаще, чем у пациенток I группы
— 6 (3 %), р < 0,05.
Уровень гемоглобина на 3-4 сутки составил 112,0 ± 13,9 г/л у родильниц с активным ведением последо-
ПОЛИТРАВМА
вого периода и 109,59 ± 13,17 г/л у пациенток с выжидательной тактикой (р > 0,05). Большинство женщин I группы — 167 (83,5 %) были выписаны из стационара на 5-6 сутки, во II группе в указанный срок выписались лишь треть родильниц — 78 (39 %), р < 0,05.
ОБСУЖДЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ
Применение в нашей клинике активного ведения последового периода привело к достоверному снижению его продолжительности (в 2,5 раза по сравнению с выжидательным), что согласуется с данными доказательной медицины [3, 5]. Активный подход в третьем периоде родов привел, по нашим данным, к значительному снижению частоты как ранних послеродовых кровотечений (1 % в I группе против 4,5 % во II группе), так и поздних (3 % в I группе против 8 % во II группе), что подтверждает результаты ранее проведенных
Литература:
масштабных исследований [2, 4, 5]. Следует отметить, что показатель частоты послеродовых кровотечений в 2008 году в нашей клинике составил 19 на 1000 родов, что в 1,5 раза меньше, чем в 2007 году — 27,6 на 1000 родов. Схожая тенденция выявлена и в отношении нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа. Этот показатель в 2008 году составил 32,6 на 1000 родов, что в 2 раза меньше, чем в 2007 году — 67,4 на 1000 родов.
Активное ведение III периода родов благоприятно сказывается и на течении позднего послеродового периода. У пациенток I группы частота формирования лохиометры снизилась в 2 раза по сравнению с родильницами II группы (21 % и 46 %). Патологическое течение послеродового периода у женщин II группы привело к значительному увеличению времени пребывания в родильном доме, что не соответствует современным санитарно-
противоэпидемическим требованиям [7].
Согласно данным литературы, активный подход в последовом периоде сопровождается существенным уменьшением (более чем в 2 раза) объема кровопотери и низких значений уровня гемоглобина [2, 4]. Отсутствие, по нашим данным, достоверных различий объема послеродовой кровопотери и уровня гемоглобина в послеродовом периоде, вероятнее всего, обусловлено небольшим объемом выборки.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, при активной тактике ведения последового периода достоверно снижаются его продолжительность, а также риск послеродовых кровотечений.
Кроме того, при активной тактике в III периоде родов снижается частота осложненного течения позднего послеродового периода и продолжительность госпитализации.
1. Справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка в 2007 году. - М., 2008.
2. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка /М. Энкин [и др.]; пер. с англ. под ред. А.В. Михайлова. - СПб.: Петрополис, 2003. - 482 с.
3. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth /WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank //RHR /WHO 00.7. - 2000.
4. Prendivilli, W.J. Active versus expectant management in the third stage of labor (The Cochrane Review) /W.J. Prendivilli, D. Elbourne, S. McDonald //The Reproductive Health Library /Oxford: Update Software Ltd., 2006. - Issue 9.
5. Cotter, A. Prophylactic oxytocin for the third stage of labor (The Cochrane Review) /A. Cotter, A. Ness, J. Tolosa //The Reproductive Health Library /Oxford: Update Software Ltd., 2006. - Issue 9.
6. Stones, R.W. Risk factors for major obstetric haemorrhage /R.W. Stones, C.M. Paterson, N.J. Saunders //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1993. - Vol. 48, № 15.
7. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2485-09: постановление Главного санитарного врача РФ от 13 февраля 2009 № 9. - Режим доступа: http://www.transfusion. ru/2009/04-13-2.html. - 1.06.2009.
№ 3 [сентябрь] 2009
Сведения об авторах:
Артымук Н.В., профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минхдрава», г. Кемерово, Россия.
Марочко Т.Ю., к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минхдрава», г. Кемерово, Россия.
Кубасова Л.А., к.м.н., заведующая Областным родильным домом ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия.
Батина Н.А., заведующая акушерским обсервационным отделением Областного родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия.
Молокова Н.С., врач акушер-гинеколог Областного родильного дома ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Россия.
Кумашян С.А., клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минхдрава», г. Кемерово, Россия.
Робул А.В., врач интерн кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минхдрава», г. Кемерово, Россия.
Хайрулина А. М., врач интерн кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минхдрава», г. Кемерово, Россия.
Адрес для переписки:
Марочко Т.Ю., ул. В. Волошиной, 41/1, кв. 56, г. Кемерово, 650024
Тел. 8 (3842) 52-85-22
e-mail: [email protected]
Information about authors:
Artymuk N.V., professor, PhD, head of obstetrics and gynecology chair № 2 State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.
Marochko T.Y., candidate of medical sciences, docent of obstetrics and gynecology chair № 2 State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.
Kubasova L.A., candidate of medical sciences, head of Regional maternity hospital Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
Batina N.A., head of obstetrical observational department, Regional maternity hospital Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
Molokova N.S., obstetrician-gynecologist, Regional maternity hospital Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia.
Kumashyan S.A., resident of obstetrics and gynecology chair № 2 State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.
Robul A.V., intern of obstetrics and gynecology chair № 2 State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.
Khairulina A.M., intern of obstetrics and gynecology chair № 2 State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.
Address for correspondence:
Marochko T.Y., V. Voloshinoy st., 41/1, 56, Kemerovo, 650024
Tel. 8 (3842) 52-85-22
e-mail: [email protected]
1
■ ■
Pi
ПОЛИТРАВМА
