CC BY
108
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
13. Исследование содержания нитритов и молекул средней массы у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода в III триместре беременности для прогнозирования постгипоксической кардиопатии у новорожденных /Харламова Н.В., Чаша Т.В., Шилова Н.В., Кузьменко Г.Н. //Клин. лаб. диагн. - 2005. - № 7. - С. 11-14.
Сурина М.Н., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Зеленина Е.М.
Кемеровская государственная медицинская академия, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области,
г. Кемерово
ПОГИБШИЕ И «ЕДВА НЕ ПОГИБШИЕ» ЖЕНЩИНЫ ОТ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ: СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Проблема акушерских кровотечений (АК) является острой и актуальной, так как сопряжена с высокими показателями материнской смертности (МС). В настоящее время аудит случаев близких к потере в акушерстве может рассматриваться как значимый инструмент для систематической оценки качества медицинской помощи.
Цель - провести сравнительную оценку клинико-анамнестических и социально-гигиенических особенностей женщин, погибших во время беременности, родов, послеродовом периоде, и «едва не погибших» от акушерских кровотечений в Кемеровской области.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное аналитическое исследование. В I группу включены 21 женщина, погибшие от акушерских кровотечений в Кемеровской области за период с 1998 по 2010 гг., во II группу - 188 «едва не погибших» женщин от акушерских кровотечений за период с 2010 по 2011 годы, родоразрешенных на территории Кемеровской области.
Результаты. В отличие от «едва не погибших», пациентки, погибшие от акушерских кровотечений, чаще были без постоянного места жительства - 4,8 % [0,9-22,7] (р = 0,007), одинокие - 38,1 % [20,8-59,1], страдали алкогольной зависимостью, чаще имели группы крови B(III) (33,3 %) и AB(IV) (23,8 %). Погибшие пациентки в большей степени страдали болезнями крови (13,3 %), чаще имели сочетание экстрагенитальных заболеваний (66,6 %), воспалительные гинекологические заболевания (64,3 %), миому матки (75 %) и в анамнезе имели большее количество самопроизвольных выкидышей (33,3 %). Основными причинами кровотечений являлись отслойка плаценты при беременности и ранние послеродовые кровотечения. Большинство женщин погибли после родов, и основной причиной кровотечения в этих случаях были гипотония матки (47,6 %) и вращение плаценты (42,7 %).
Заключение. Женщины, погибшие от акушерских кровотечений, имели отягощенные социально-гигиенические особенности, чаще страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, заболеваниями системы крови, имели B(III) и AB(IV) группы крови и «иные факторы, влияющие на состояние здоровья». Основными причинами кровотечения у погибших женщин являлись гипотония матки и вращение плаценты, а критическое состояние возникало в послеродовом периоде, что в сочетании с оказанием помощи на I-II уровне предопределяло летальный исход.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: «едва не погибшие»; акушерские кровотечения; материнская смертность.
Surma M.N., Artymuk N.V., Marochko T.U., Zelenina E.M.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Region Health Care Department, Kemerovo
DEAD AND «NEAR MISS» WOMEN FROM OBSTETRIC HEMORRHAGE:
A SOCIO-HYGIENIC AND CLINIC-ANAMNESTIC FEATURES
The problem of obstetric hemorrhage is an acute and urgent, as it's associated with high rates of maternal mortality. Currently audit of near miss cases in obstetrics can be regarded as a significant tool for the systematic evaluation of the quality of care. The aim - to analyze a comparative evaluations of clinical and medical history and socio-hygienic features of women who died during pregnancy, childbirth and the postpartum period and «near miss» women from obstetric hemorrhage in the Kemerovo region.
Materials and methods. A retrospective analytical study was conducted. Group I included 21 women who died from obstetric hemorrhage in the Kemerovo region for the period 1998 to 2010, Group II - 188 «near miss» women from obstetric hemorrhage between 2010 and 2011, births in the Kemerovo region.
Results. In contrast to the «near miss» women, patients who died from obstetric hemorrhage, more often didn't have a permanent residence - 4,8 % [0,9-22,7] (p = 0,007), were single - 38,1 % [20,8-59,1], suffered from alcohol dependence, more often had B (III) (33,3 %) and AB (IV) (23,8 %) blood groups. Dead women more often suffered from blood disorders (13,3 %), had a combination of extragenital diseases (66,6 %), inflammatory gynecological diseases (64,3 %), uterine fibroids (75 %) and had more spontaneous abortions (33,3 %) in history.
The main causes of bleeding were placental abruption during pregnancy and the early postpartum hemorrhage. Most women died after birth, and the main cause of bleeding in these cases was uterine hypotonia (47,6 %) and the placenta accrete (42,7 %).
сУ$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
ПОГИБШИЕ И «ЕДВА НЕ ПОГИБШИЕ» ЖЕНЩИНЫ ОТ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ: СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Conclusion. Women, who died from obstetric hemorrhage, had burdened socio-hygienic features, more often suffered from inflammatory diseases of the pelvic organs, uterine fibroids, blood diseases, had B (III) and AB (IV) blood groups and «other factors affecting on health». The main causes of bleeding in women who died were hypotonia of uterus and placenta accrete, and the critical condition occurred in the postpartum period, which in combination with assistance on I-II level predetermined death.
KEY WORDS: near miss; obstetric haemorrhage; maternal mortality.
Проблема акушерских кровотечений (АК) является острой и актуальной, так как сопряжена с высокими показателями материнской смертности (МС) [1-3]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АК являются причиной 25-30 % всех материнских смертей. МС является ключевым индикатором статуса здоровья женщин репродуктивного возраста и показателем работы системы здравоохранения страны, отражающим как доступность, так и качество пренатальной и акушерской помощи [4]. На протяжении многих лет оценка состояния службы родовспоможения проводилась традиционно, путем анализа материнской смертности [5-7]. В настоящее время аудит случаев, близких к потере, в акушерстве может рассматриваться как значимый инструмент для систематической оценки качества медицинской помощи [8, 9]. «Near miss» («едва не погибшие») — это пациентки с органной дисфункцией, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение, и которые погибли бы при отсутствии оказания соответствующего лечения [10].
Сравнительная оценка случаев погибших и «едва не погибших» от АК в Кемеровской области позволит установить отличия этих пациенток, оценить факторы, которые позволили выжить при возникновении критического состояния, что позволит найти резервы для снижения материнской смертности от АК в регионе.
Цель — провести сравнительную оценку клиникоанамнестических и социально-гигиенических особенностей женщин, погибших во время беременности, родов, послеродового периода, и «едва не погибших» от акушерских кровотечений в Кемеровской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен сравнительный анализ состояния здоровья, социально-гигиенических особенностей женщин, структуры кровотечений в случаях материнской летальности и в случаях «едва не погибших» женщин вследствие акушерских кровотечений. Проведен анализ 21 случая материнской смертности за период с 1998 по 2010 гг. и 188 случаев «едва не погибших» женщин за период с 2010 по 2011 гг., родоразрешенных на территории Кемеровской области. Первую группу пациенток составила генеральная совокупность
Корреспонденцию адресовать:
СУРИНА Мария Николаевна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Тел.: +7-905-960-10-01.
E-mail: masha surina@mail.ru
всех случаев смерти беременных, рожениц, родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) от акушерских кровотечений в Кемеровской области за период с 1998 по 2010 гг. (21 случай); группу II — совокупность всех случаев «едва не погибших» женщин (случаев «близких к потере» или «near miss») от акушерских массивных кровотечений за период с 2010 по 2011 гг. на территории Кемеровской области (188 случаев). Методом сплошной выборки изучены истории родов «едва не погибших» пациенток, у которых кровопотеря составила 1000 мл и более после родов через естественные родовые пути (количество историй — 36), а также родов путем операции кесарева сечения (количество историй — 152). Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст погибших женщин в среднем составил 32 года (25-й квартиль — 22, 75-й квартиль — 36), «едва не погибших» — 28 лет (25-33 лет), что не имело значимых различий (р = 0,317). Женщин позднего репродуктивного возраста среди погибших несколько больше — 33,3 %, чем среди «едва не погибших» —
18,6 % (р = 0,112). Большинство погибших пациенток — 80,9 % [60,0-92,3] — являлись жительницами городов, а 19,1 % [7,7-40,0] женщин проживали в сельских районах Кемеровской области. Среди «едва не погибших» пациенток городских жительниц было 87,8 %, сельских — 12,2 % (р = 0,362), что не имело значимых различий между группами.
Следует отметить, что 4,8 % погибших были без постоянного места жительства [0,9-22,7] (р = 0,007). Одиноких женщин также было больше среди погибших пациенток — 38,1 % [20,8-59,1], чем среди «едва не погибших» — 6,1 % [6,5-10,6] (р = 0,0001). Анализ социального статуса исследуемых женщин показал высокий процент представителей рабочих профессий в группе погибших женщин — 23,8 % [10,645,1], тогда как среди «едва не погибших» таковых всего 2,9 % [1,2-6,5] (р = 0,0001).
На рисунке 1 представлено распределение погибших и «едва не погибших» пациенток по групповой принадлежности их крови.
У погибших и «едва не погибших» пациенток установлено наличие различий в частоте встречаемости В(111) и АВ(1У) групп крови, х2 = 10,105 (р = 0,018). Структура экстрагенитальных заболеваний погибших и «едва не погибших» женщин представлена в таблице 1.
№2(57) 2014 с/^ть и^пя вД^узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Рисунок 1
Распределение погибших и «едва не погибших» пациенток по группе крови
Погибшие женщины
«Едва не погибшие» женщины
Таблица 1 Структура экстрагенитальных заболеваний у погибших и «едва не погибших» женщин
Болезни Группа I (n = 21) Группа II (n =188) р
% 95 % ДИ % 95 % ДИ
Глаза и его придаточного аппарата 6,7 1,2-29,8 15,9 10,3-24,2 0,349
Системы кровообращения 6,7 1,2-29,8 29,2 21,4-38,5 0,066
Органов дыхания 0,0 0,0-20,4 5,5 2,6-11,8 0,363
Органов пищеварения 0,0 0,0-20,4 14,1 8,8-22,0 0,123
Мочеполовой системы 0,0 0,0-20,4 15,9 9,5-23,1 0,098
Крови и кроветворных органов 13,3 3,7-37,9 0,8 0,2-5,2 0,003
Эндокринной системы 6,7 1,2-29,8 1,8 0,5-6,6 0,224
Сочетание 66,6 41,7-84,8 16,8 11,0-25,3 0,0001
Экстрагенитальные заболевания имели
71.4 % [50,1-86,2] погибших женщин и 56,4 %
[49,2 63,3] «едва не погибших» (р = 0,188). Погибшие пациентки значительно чаще страдали хронической железодефицитной анемией и сочетанием экстрагенитальных заболеваний. Необходимо отметить, что практически треть женщин, как среди погибших 38,1 % [20,8-59,1], так и среди «едва не погибших» 32,1 % [25,539,6], имели «иные факторы, влияющие на состояние здоровья», которые представлены в таблице 2.
Большинство женщин, как погибших —
90.5 % [71,1-97,4], так и «едва не погибших» —
86 % [77,8-91,5], не использовали никакие методы контрацепции (р = 0,581). Частота воспалительных заболеваний органов малого таза в I-й группе составила 64,3 % [38,8-83,7], во II-й группе — в два раза меньше — 32,6 % [23,7-42,9] (р = 0,024), миома матки — 75,5 % и 25 %, соответственно (р = 0,036). Погибшие пациентки в 38,1 % [20,7-59,1] случаев не наблюдались в женской консультации, тогда как среди «едва не погибших» — только 8 % [4,912,8] (р = 0,00001).
Период возникновения кровотечения у пациенток представлен на рисунке 2. Кровотечение у погибших пациенток произошло, в основном, во время беремен-
ности и после родов, у «едва не погибших» — при беременности и в родах. Количество кровотечений после родов значительно чаще встречалось у погибших женщин (р = 0,0016). Кровотечение в родах, наоборот, чаще наблюдалось в группе «едва не погибших» женщин (р = 0,0004).
Ведущими причинами возникновения кровотечения у погибших женщин были отслойка плаценты (38,1 %) и раннее послеродовое кровотечение (47,6 %), а у «едва не погибших» пациенток — интраоперационное кровотечение (43,6 %, р = 0,0007), отслойка
Сведения об авторах:
СУРИНА Мария Николаевна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: masha_surina@mail.ru
АРТЫМУК Наталья Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: artymuk@gmail.com
МАРОЧКО Татьяна Юрьевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
ЗЕЛЕНИНА Елена Михайловна, канд. мед. наук, зам. начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, г. Кемерово, Россия. E-mail: zelenina@kuzdrav.ru
Information about authors:
SURINA Maria Nikolaevna, postgraduate, chair of obstetrics and gynecology N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: mas-ha_surina@mail.ru
ARTYMUK Natalia Vladimirovna, doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: artymuk@gmail.com
MAROCHKO Tatjana Urjevna, candidate of medical sciences, docent, chair of obstetrics and gynecology N 2, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: marochko.2006.68@mail.ru
ZELENINA Elena Michailovna, candidate of medical sciences, deputy head of the Kemerovo Region Health Care Department, г. Кемерово, Russia. E-mail: zelenina@kuzdrav.ru
с/$(ръ и^тя в^^узбассе
№2(57) 2014
ПОГИБШИЕ И «ЕДВА НЕ ПОГИБШИЕ» ЖЕНЩИНЫ ОТ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ: СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Таблица 2 «Иные факторы, влияющие на состояние здоровья» у погибших и «едва не погибших» женщин
Болезни Группа I (n = 21) Группа II (n =188) р
% 95 % ДИ % 95 % ДИ
Наркомания 0,0 0,0-32,4 0 0,0-6,8 1,000
Алкогольная зависимость 12,5 2,2-47,1 0 0,0-6,8 0,011
Избыточный вес и ожирение 50,0 21,5-78,5 50,9 37,9-63,9 0,962
Никотиновая зависимость 12,5 2,2-47,1 32,1 21,1-45,5 0,261
Туберкулез 0,0 0,0-32,4 1,9 0,3-9,9 0,695
Сочетание 25,0 7,2-59,2 15,1 7,9-27,1 0,483
плаценты (27,7 %, р = 0,339) и раннее послеродовое кровотечение (19,7 %, р = 0,004). Частота вращения плаценты в I-й группе составила 42,7 % [15,8-74,9], в группе «едва не погибших» — 1,2 % [0,2-6,8] (р = 0,0001).
Сравнительная характеристика места гибели/случая массивного кровотечения в зависимости от уровня больницы представлена на рисунке 3. Подавля-
ющее большинство пациенток обеих групп (85,7 % и 88,8 %) были родоразрешены на I-II уровнях. У
9,5 % погибших женщин критическое состояние произошло дома. Оказание помощи 11,2 % выжившим пациенткам проводилось на III уровне, в I-й группе — только 4,8 % (р = 0,252).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, женщины, погибшие от акушерских кровотечений, в отличие от «едва не погибших», имели отягощенные социальные обстоятельства, чаще страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, хронической железодефицитной анемией, имели B(III) и AB(IV) группы крови и «иные факторы, влияющие на состояние здоровья». Основными причинами кровотечения у погибших женщин являлись гипотония матки и вращение плаценты, а критическое состояние возникало в послеродовом периоде, что, в сочетании с возникновением критического состояния дома и оказанием помощи на I II уровнях, вероятно, и предопределяло летальный исход.
Рисунок 2
Период возникновения кровотечения у погибших и «едва не погибших» женщин
Погибшие женщины
«Едва не погибшие» женщины
Рисунок 3
Уровень оказания помощи при материнской смертности и в случаях «едва не погибших»
□
ш
□
I уровень
II уровень
III уровень Дома
«Едва не погибшие» женщины
74,4
ЛИТЕРАТУРА:
1. Айламазян, Э.К. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений /Э.К. Айламазян, М.А. Репина, Т.У. Кузьминых //Журн. акуш. и жен. бол. - 2008. - Т. 57, № 3. - C. 3-11.
2. Серов, В.Н. Пути снижения акушерской патологии /В.Н. Серов //Акуш. и гинек. - 2007. - № 5. - С. 8-12.
3. Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA /World Health Organization. - Geneva, WHO, 2004. -30 p.
4. Дубисская, Л.А. Проблемы материнской смертности в Ивановской области, факторы риска и пути решения /Л.А. Дубисская, Е.А. Лялина, Л.Б. Брагина //Мать и дитя: матер. VII Рос. форума. - М., 2005. - С. 620-621.
№2(57) 2014 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
5. Зеленина, Е.М. Анализ материнской смертности в Кемеровской области за десятилетний период /Е.М. Зеленина, А.Г. Тришкин, Н.В. Ар-тымук //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2008. - № 2. - С. 3-5.
6. Зеленина, Е.М. Материнская смертность. Современные понятия (Обзор литературы) /Е.М. Зеленина, А.Г. Тришкин, Н.В. Артымук //Мед. в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 4: матер. XII Рос. науч.-практ. конф. - С. 32-34.
7. Зеленина, Е.М. Основные причины материнской смертности в Кемеровской области /Е.М. Зеленина, А.Г. Тришкин, Н.В. Артымук //Сиб. мед. обозрение. - 2008. - № 6. - С. 94-97.
8. Pattinson, R. Near miss audit in obstetrics /R. Pattinson //Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaec. - 2009. - V. 23, N 3. - P. 285-286.
9. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010 [Electronic Resource] /World Health Organization, UNICEF, UNFPA and the World Bank. - Geneva: WHO, 2012. - URL: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503631_eng.pdf. (date accessed: 03.08.2012).
10. Taly, А. Maternal intensive care and near miss mortality in obstetrics /А. Taly, S. Gupta, N. Jain. //J. Obstet. Gynec. Ind. - 2004. - V. 54, N 5. - P. 478-482.
Токарева Е.П., Путалова И.Н., Кравченко Е.Н.
Омская государственная медицинская академия,
г. Омск
ВОЗМОЖНОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКОМ КОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА
Гнойно-воспалительные заболевания занимают значительный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности. Представлен способ лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении острого послеродового эндометрита. Экспериментально, на 40 белых половозрелых лабораторных крысах породы Wistar в послеродовом периоде, был смоделирован острый послеродовый эндометрит. Эффективность проведенной лимфотропной терапии с целью повышения биодоступности использованных лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лимфостимуляцию и лимфокоррекцию в зоне воспаления, подтверждена результатами микробиологического и морфологического (морфометрического) методов исследования. Разработка и применение предлагаемого способа лечения женщин с острым послеродовым эндометритом в акушерско-гинекологической практике является перспективной.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: послеродовый эндометрит; лимфотропная антибактериальная терапия; эксперимент.
Tokareva E.P., Putalova I.N., Kravchenko E.N.
Omsk State Medical Academy, Omsk
POSSIBILITIES OF LYMPHATIC CORRECTION IN COMPLEX TREATMENT
OF THE SHARP POSTNATAL ENDOMETRITIS
Festering-inflammatory diseases, occupy the significant specific gravity in structure of the maternal disease and death-rate. The presented way lymphotropic antibiotic therapy therapy in complex treatment sharp postnatal endometritis. Experimental, on 40 white adult laboratory rat sorts Wistar, in after birth period, was it is created sharp after birth endometrit. Efficiency called on lymphotropic therapy for the reason increasing bioaccessibility used medicinal preparation, influencing on lymphostimulation and lymphocorrection in zone of the inflammation, is confirmed result microbiological and morphological (the morphometric) of the methods of the study. The Development and using the proposed way of the treatment of the womans with sharp postnatal endometrit in obstetric - an ginecological practical person is perspective.
KEY WORDS:after birth endometrit; lymphotropic antibiotic therapy; experiment.
Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжают оставаться гнойновоспалительные заболевания, занимающие значительный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. Частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 3 до 20 %, достигая 40 % среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями [3, 4].
После операции кесарево сечение эндометрит возникает у 20-75% родильниц [2, 5]. Сепсис и септи-
Корреспонденцию адресовать:
ТОКАРЕВА Елена Петровна,
644123, г. Омск, ул. Дмитриева, д. 2, корп. 3, кв. 26. Тел.: +7-903-927-66-33.
E-mail: tokareval@bk.ru
ческие послеродовые осложнения остаются в числе трёх наиболее распространенных причин материнской смертности в РФ и составляют 26 % [3]. Ведущим компонентом медикаментозного лечения больных с острым послеродовым эндометритом является антимикробная терапия. Обоснованное увеличение лечебных доз антибактериальных средств не приводит к ликвидации воспалительного процесса, но значительно повышает риск аллергических и токсических осложнений, оказывает иммунодепрессивное действие
[4, 6].
При развитии воспалительного заболевания особенно велика роль лимфатической системы, поскольку она осуществляет дренаж и перманентную детоксикацию тканевой жидкости и лимфы [7-9]. В связи с этим, одним из перспективных путей совершенствования комплексной терапии воспалительных процес-
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№2(57) 2014
