CC BY
106
VOL. 1, № 2 AUNNDDCALI1NE|NCTALLMEDICINE ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УПРАВЛЯЕМОЙ БАЛЛОННОЙ ТАМПОНАДЫ МАТКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
СУРИНА М.Н.1, МАРОЧКО Т.Ю. 1, РАДИНА А.А. 2
гФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
2МБУЗ «Кемеровский консультативно-клинический диагностический центр», поликлиника № 2, Кемерово, Россия
ORIGINAL ARTICLE
EXPERIENCE WITH UTERINE BALLOON TAMPONADE FOR EARLY POSTPARTUM HEMORRHAGE
MARIA N. SURINA1, TATIANA Y. MAROCHKO1, ANASTASIA A. RADINA2
1Kemerovo State Medical University (22а, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation
2Kemerovo Clinical Diagnostic Center (53/1, Oktyabr'skiy Prospekt, Kemerovo, 650056), Russian Federation
Резюме
Цель. Оценить эффективность применения баллонной тампонады при лечении гипотонических послеродовых кровотечений в акушерском стационаре высокого риска.
Материалы и методы. В исследование включено 60 пациенток с послеродовыми кровотечениями после родоразрешения через естественные родовые пути. Акушерская помощь всем женщинам оказывалась согласно региональным клиническим протоколам. I группу составили 30 пациенток, у которых после введения утеротоников и ручного обследования полости матки применялась управляемая баллонная тампонада (УБТ), во II группу вошли 30 пациенток, которым помощь оказывалась без УБТ. Оценивались первичные исходы: объем кровопотери в III периоде родов, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные: частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.).
Результаты. Общая кровопотеря в группе I составила 966,07±337,92 мл и в группе II - 769,64±187,83 мл, р=0,007. Гемоглобин при выписке в группе I составил 96,68±12,26 г/л, в группе II - 99,71±11,82 г/л, р=0,334. В послеродовом периоде лохиометра была диагностирована у 3,3% женщин I группы и у 26,7% женщин II группы (р=0,009). Частота гемотрансфу-зии в группе I составила: 30,0% (эритроцитар-ной массы) и 63,3% (СЗП), в группе II - 33,3% (р=0,773) и 66,7% (р=0,778), соответственно. Окситоцин в обеих группах применялся в 100% случаев, метилэргометрин в 90,0% (р=1), дино-прост в группе I в 33,3%, в группе II в 16,7% (р=0,085). Гистерэктомии не проводились.
Заключение. Использование УБТ при лечении раннего послеродового кровотечения у пациенток стационара высокого риска при крово-потере 500 мл не повлияло на качество и количество утеротонической терапии, частоту переливания крови и СЗП.
Ключевые слова: послеродовое кровотечение, гипотоническое кровотечение, утеротони-ки, управляемая баллонная тампонада.
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 2
English ^ Abstract
Aim: To evaluate the efficacy of uterine balloon tamponade (UBT) for the treatment of early postpartum hemorrhage (PPH) after vaginal delivery in a high-risk maternity hospital.
Materials and Methods: We carried out a retrospective analysis of 60 patients who delivered vaginally and experienced early PPH. Patients were divided into two groups (n = 30 per each), with and without performance of UBT.
Results: The total blood loss in patients who underwent and did not underwent UBT was 966.07±337.92 and 769.64±187.83 mL, respectively (p = 0.0073). The prevalence of lochiometra
was lower in patients who underwent UBT compared to those who did not (3.3 vs. 26.7%, respectively, p = 0.0009). There were no significant inter-group differences in hemoglobin level, frequencies of blood transfusion, and administration of oxytocin, methylergometrine, and prostaglandins. Hysterectomy was not carried out.
Conclusions: The use of UBT in the treatment of early PPHdo not affect the amount of uteroton-ic therapy and blood transfusion but decreases the risk of lochiometra.
Keywords: pharmacotherapy in pregnancy, postpartum hemorrhage, uterine balloon tamponade.
Введение
Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской смертности как в Кемеровской области, так и во всем мире
[1]. Послеродовое кровотечение - клинически значимая потеря крови, составляющая более 500 мл крови во время вагинальных родов и более 1000 мл крови при операции кесарева сечения
[2]. Внутриматочная баллонная тампонада может успешно контролировать тяжелые кровотечения из нижнего маточного сегмента при пред-лежании плаценты. Ее следует рассматривать как одно из первоочередных средств для снижения риска нежелательной гистерэктомии [5]. Согласно протоколам по профилактике и лечению ПРК во Франции в случае отсутствия эффекта от применения утеротонических препаратов второй линии до хирургического вмешательства при кровопотере более 1000 мл следует применять управляемую баллонную тампонаду матки (УБТ) [6]. В российских федеральных клинических рекомендациях (протоколах лечения) УБТ также рекомендована для остановки послеродового кровотечения перед наложением компрессионных швов на матку при неэффективности утеротонической терапии [2]. Однако четко не определено, при каких условиях и какой кро-вопотере должна проводиться эта интервенция. Согласно региональным клиническим протоколам (2014) УБТ должна проводиться при кровопотере от 500 мл до 1000 мл [3 , 4].
Цель исследования
Оценка эффективности применения баллонной тампонады при лечении гипотонических послеродовых кровотечений в акушерском стационаре высокого риска.
Материалы и методы
Для оценки эффективности использования УБТ проведено ретроспективное исследование по типу случай-контроль. В исследование включено 60 пациенток с послеродовыми кровотечениями (кровопотеря >500 мл) после родоразре-шения через естественные родовые пути в Кемеровском областном родильном доме за период 2007-2010 гг. и в Кемеровском областном клиническом перинатальном центре им. Л.А. Решето-вой в 2014 г. Акушерская помощь всем женщинам оказывалась согласно региональным клиническим протоколам [3]. I группу составили 30 пациенток, у которых после введения утеротоников и ручного обследования полости матки применялась управляемая баллонная тампонада (УБТ), во II группу вошли 30 пациенток, которым помощь оказывалась без УБТ.
У всех пациенток, согласно региональным клиническим протоколам, УБТ применялась в одинаковых условиях при кровопотере 500 мл и неэффективности утеротонической терапии. Критериями включения в исследование явилась кровопотеря >500 мл при родах через естественные родовые пути. Критериями исключения - роды путем операции кесарева сечения и вагинальные оперативные роды. Оценивались следующие исходы: первичные - объем крово-потери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопоте-ри 500 мл и более; вторичные - частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (перевязка сосудов, ги-
VOL. 1, № 2
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
стерэктомия и др.).
Пациентки обеих групп не различались по основным характеристикам. Средний возраст пациенток в I группе составил 28,14±4,95 года, во II группе - 26,43±4,74 года (р=0,177). Первородящими в группе I были 36,7% женщин, в группе II - 53,3% (р=0,213). В I группе аборты в анамнезе имели 36,7% женщин, во II группе - 50,0% (р=0,309). Миома матки в I группе была у 10,0% женщин, во II - 3,4% (р=0,271).
Оценка кровопотери проводилась гравиметрическим методом. Уровень эритроцитов (ER), гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов методом цитофлюометрии на аппарате Siemens ADVEA 2120. Показатели коагуло-граммы (протромбиновый индекс, фибриноген, активированное парциальное тромбопластино-вое время, фибриноген) определялись клоттин-говым методом: детекция, основанная на свето-рассеивании.
Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских иссле-
дований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95% ДИ относительных частот.
Результаты и обсуждение
Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1.
№ Исходы Изучаемые группы Р
Группа I (n=30) Группа II (n=30)
1 Общая кровопотеря, мл 966,07±337,92 769,64±187,83 0,007
2 Уровень гемоглобина после родов, г/л 96,68±12,26 99,71±11,82 0,333
3 Ручное отделение плаценты, % 33,3 30,0 0,802
4 Терапия окситоцином,% 100,0 100,0 1,0
5 Метилэргометрин,% 90,0 90,0 1,0
6 Динопрост,% 33,3 16,7 0,125
7 Трансфузия,% 30,0 33,3 0,802
8 Трансфузия СЗП,% 63,3 66,7 0,808
Таблица 1. Первичные и вторичные исходы у пациенток с кровотечением
Table 1. Primary and secondary outcomes in patients with early postpartum hemorrhage
Общая кровопотеря в группе I составила 966,07±337,92 мл и в группе II - 769,64±187,83 мл, р=0,007. В группе I у 5 женщин кровопотеря составила от 1500 до 1700 мл, у 12 - от 1000 до 1300 мл, у 13 женщин - от 500 до 950 мл. Во второй группе кровопотеря от 1000 до 1200мл была у 8 женщин, от 600 до 800мл - у 24 женщин. Гемоглобин при выписке в группе I составил 96,68±12,26 г/л, во второй - 99,71±11,82 г/л, р=0,333.
В первой группе уровень гемоглобина до родов был 104,4±17,33г/л и 111,6±10,22 г/л во
второй, р = 0,054; уровень тромбоцитов в первой группе - 216,12±61,95*109/л, во второй -222,3±63,59*109/л, р=0,703;
Ручное отделение плаценты и выделение последа в первой группе было в 33,3% случаев, во второй - 30,0%, р=0,802. Инструментальная ревизия полости матки в первой группе проводилась в 13,3%, во второй - в 26,7%, р=0,2038. Ручная ревизия полости матки в первой группе в 86,7%, во второй - 53,3% случаев, р=0,0055.
Терапия раннего послеродового кровотечения проводилось окситоцином в обеих группах
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 2
в 100,0%, р=1,0; метилэргометрином в 90,0% случаев в обеих группах, р=1,0; динопростом в первой группе в 33,3%, во второй - 16,7%, р=0,125.
Эритроцитарную массу в первой группе переливали в 30,0% случаях, во второй - в 33,3% (р=0,802); свежезамороженную плазму (СЗП) в первой группе назначали в 63,3%, во второй - в 66,7% случаях (р=0,808).
В 2016 году было опубликовано исследование, проводимое в Сьерра-Леоне, где УБТ была эффективна в отношении ПРК в 28 случаях из 30 (93%), участники исследования также отметили простоту использования интервенции [7].
Целью другого исследования (Nagai S. et а1., 2016) было определение клинической пользы баллона Бакри при массивных послеродовых кровотечениях, где сравнивались 5 пациенток с атонией матки, 3 пациентки с предлежанием плаценты и 2 пациентки с низкой плацентацией. У исследуемых пациенток роды осложнились кровотечением, резистентным к утеротонической терапии. Средняя кровопотеря, при которой проводилась установка баллона Бакри, была 2,732 ± 1,397 мл и 380 ± 376 мл, соответственно. Среднее время нахождения баллона в полости матки составило 24 часа [8].
В исследовании, проводимом в Карачи в 2012 г., принимали участие пациентки в возрасте от 18-35 лет в сроке гестации от 31-41 не-
дели, имеющие риск развития ПРК. В среднем кровопотеря составила 1155,8±350,6 мл, а баллонная тампонада была эффективна в 126 случаях (90,4%) [9].
Исследование, опубликованное в 2016 г., оценивало эффективность и практичность применения баллона Бакри при ПРК. В 6 госпиталях баллонная тампонада Бакри применялась у женщин с ПРК и отсутствием эффекта от рутинной утеротонической терапии. Среди 36 женщин с гипотонией матки баллон Бакри был применен в 28 случаях. Более, чем у 50% женщин баллон Бакри был установлен при крово-потере 1000 мл и больше (средняя кровопотеря 1130 мл). В 100% случаях применение баллона Бакри было эффективно у женщин с кровопоте-рей менее 1000 мл. Авторы этого исследования пришли к выводу, что как можно более раннее применение баллона Бакри является эффективным методом лечения ПРК в 100% [10].
Таким образом, использование управляемой баллонной тампонады при лечении раннего послеродового кровотечения у пациенток стационара высокого риска при кровопотере 500 мл не влияет на качество и количество утеротони-ческой терапии, частоту гемотрансфузий. Необходимо проведение дальнейших расширенных рандомизированных исследований в этом на-правлении.в
Литература / References:
1. Prevention, treatment, and management of postpartum bleeding. Clinical recommendation (protocols). Moscow, 2014. 23 p. Russian (Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации (протоколы). М., 2014. 23с.)
2. Artymuk NV, Grigoruk NP, Surina MN. et al. Diagnostics, treatment, and management of obstetrical bleeding. Mother and Newborn in Kuzbass. 2013; S1: 68-78. Russian (Артымук Н.В., Григорук Н.П., Сурина М.Н. и др. Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при акушерских кровотечениях// Мать и Дитя в Кузбассе. 2013. Спецвып. № 1: Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем : материалы 17-й Междунар. на-уч.-практ. конф. С. 68-78.)
3. Surina MN, Zelenina EM, Artymuk NV. Near miss and maternal mortality in Kemerovo Region. Mother and Newborn in Kuzbass. 2013; (1): 3-7. Russian (Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н.В. Near miss и материнская смертность в Кемеровской области // Мать и Дитя в Кузбассе. 2013. № 1. С. 3-7.)
4. Artymuk NV, MarochkoTYu., Palichev VN, Surina MN. Prevalence, structure, and risk factor of postpartum bleedings in the obstetrical unit of a large clinic. Mother and Newborn in Kuzbass. 2010; S1: 7-9. Russian (Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Паличев В.Н., Сурина М.Н. Частота, структура и факторы риска послеродовых кровотечений в акушерском стационаре крупной многопрофильной больницы // Мать и Дитя в Кузбассе. 2010. Спецвып. № 1: Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии : материалы XIV Рос. науч.-практ. конф. С. 7-9.)
5. Ishii T, Sawada K, Koyama S, Isobe A, Wakabayashi A, Takiuchi T Balloon tamponade during cesarean section is useful for severe post-partum hemorrhage due to placenta previa. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 38 (1):102-7.
6. Sentilhes L, Vayssiere C, Deneux-Tharaux C, Aya AG. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur. J. Obstet. Gynecol Reprod Biol. 2016; 198: 12-21.
VOL. 1, № 2
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
7. Natarajan A, Kamara J, Ahn R, Nelson BD, Eckardt MJ Provider experience of uterine balloon tamponade for the management of postpartum hemorrhage in Sierra Leone. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016 Mar 21. pii: S0020-7292(16)30038-8. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.10.026. [Epub ahead of print]
8. Nagai S, Kobayashi H, Nagata T, Hiwatashi S, Kawamura T, Yokomine D. et al. Clinical Usefulness of Bakri Balloon Tamponade in the Treatment of Massive Postpartum Uterine Hemorrhage. Kurume Med. J. 2016; 62 (1-2): 17-21.
9. Lohano R, Haq G, Kazi S, Sheikh S Intrauterine balloon tamponade for the control of postpartum haemorrhage. J. Pak. Med. Assoc. 2016; 66 (1): 22-6.
10. Vintejoux E., Ulrich D., Mousty E., Masia F., Mares P., de Tayrac R. et al. Success factors for Bakri™ balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015; 55 (6): 572-577.
Сведения об авторах
Сурина Мария Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Марочко Татьяна Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия Радина Анастасия Александровна, врач-акушер-гинеколог, МБУЗ «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», поликлиника № 2, Кемерово, Россия
Корреспонденцию адресовать:
Сурина Мария Николаевна
650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а
E-mail: [email protected]
Authors
Dr. Maria N. Surma, MD, PhD, Assistant Professor, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: conceived and designed the study; collected and processed the data; wrote the manuscript.
Dr. Tatiana Y. Marochko, MD, PhD, Associate Professor, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: collected and processed the data.
Dr. Anastasia A. Radina, MD, Obstetrician and Gynecologist, Kemerovo Clinical Diagnostic Center, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: collected and processed the data.
Corresponding author
Dr. Maria N. Surina,
22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation
E-mail: [email protected]
Acknowledgements: There was no funding for this article.
