CC BY
88
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Баллонная тампонада матки при послеродовых кровотечениях
Оразмурадов А.А., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Борисова А.В., Аракелян Г.А., Рамазанова Ф.У.
Гипотония матки является наиболее частой причиной послеродовых кровотечений и одной из основных причин материнской смертности. Однако отсутствуют рекомендации об использовании неин-вазивных методов лечения, если окситоцин неэффективен. Несмотря на преимущества использования мизопростола по сравнению с окситоцином, эффективность данного препарата при неконтролируемых послеродовых кровотечениях низкая, в связи с чем он не используется в качестве дополнения к утеро-тонической терапии. К средствам второй линии для лечения послеродовых кровотечений относится баллонная тампонада матки (БТМ). Было высказано предположение, что БТМ в сочетании с мизопростолом окажется более эффективной для остановки послеродового кровотечения по сравнению с использованием только мизопростола. В связи с этим было проведено рандомизированное контролируемое исследование в Бенине и Мали. Полученные результаты не доказывают преимущества использования БТМ с мизопростолом для лечения гипотонических кровотечений. Позднее обращение за медицинской помощью объясняет увеличение материнской смертности, в том числе у женщин, получавших мизопростол и которым выполняли БТМ.
Ключевые слова:
мизопростол, баллонная тампонада матки, послеродовое кровотечение, материнская смертность
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 34-36.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-13905. Статья поступила в редакцию: 30.11.2018. Принята в печать: 25.12.2018.
Balloon tamponade of the uterus for postpartum hemorrhage
OrazmuradovA.A., BorisovaA.V., Peoples' Friendship University of Russia, Moscow Arakelyan G.A., Ramazanova F.U.
Uterine atony is the most common cause of PPH in the world and one of the major causes of maternal mortality. However, there is a lack of data concerning the recommendations for the therapies of second line to be implemented for the treatment of uncontrolled PPH before recourse to the invasive surgeries. Despite the advantages of using misoprostol compared with oxytocin, the effectiveness of this drug in uncontrolled postpartum hemorrhage is low, and, therefore, it is not used as uterotonic therapy. The effective second line of treatments is uterine balloon tamponade (UBT). It has been suggested that the combination of this with misoprostol would be more effective for stopping postpartum hemorrhage compared with using only misoprostol. In this regard, a randomized trial was conducted to control the study in Benin and Mali. The results obtained do not prove the benefits of using UBT with misoprostol for the treatment of hypotonic bleeding.
Оразмурадов А.А., Борисова А.В., Аракелян Г.А., Рамазанова Ф.У. БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
A Later appeal explains the increase in maternal mortality and women who received, including misoprostol and tamponade.
Keywords:
misoprostol, uterine balloon tamponade, postpartum hemorrhage, maternal mortality
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3). Supplement: 34-6.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-13905. Received: 30.11.2018. Accepted: 25.12.2018.
Послеродовые кровотечения (ПК) занимают одно из ведущих мест среди акушерских осложнений, определяющих материнскую заболеваемость и смертность [1]. Несмотря на активное ведение третьего периода родов, у 2-7% женщин отмечается кровопотеря более 500 мл сразу после родов [2].
Гипотония матки является наиболее частой причиной ПК и одной из основных причин материнской смертности в малоразвитых странах, несмотря на известные методы лечения [3].
Действительно, использование окситоцина является «золотым стандартом» лечения гипотонии матки [4]. Однако отсутствуют рекомендации об использовании других методов лечения, не прибегая к инвазивной хирургии, если окситоцин неэффективен. В таких ситуациях необходимо руководствоваться опытом врача, наличием препарата и основными противопоказаниями.
Основные преимущества мизопростола: его легко хранить при комнатной температуре, у него низкая цена, препарат относительно безопасен [5]. Уровень доказательности для мизопростола при неконтролируемых ПК низкий, и данный препарат не используется как дополнение к уте-ротонической терапии для лечения ПК [6, 7]. Однако ми-зопростол включен во многие клинические исследования в странах Африки, где его используют, для того чтобы остановить ПК, не контролируемое окситоцином [8].
К другим средствам, используемым в качестве терапии второй линии для лечения ПК, относится баллонная тампонада матки (БТМ) в качестве дополнения к утеротоникам. Этот вариант прост в использовании, неинвазивен, он недорогой по сравнению с другими методами, используемыми в высокоразвитых странах [9].
Было выдвинуто предположение, что БТМ в сочетании с мизопростолом окажется более эффективной, чем использование только мизопростола для остановки кровотечения. Было выполнено рандомизированное контролируемое исследование в Бенине и Мали для оценки эффективности БТМ как дополнительного метода лечения к мизопростолу для управления неконтролируемым ПК.
Исследование проведено в 7 медицинских учреждениях городов Котону (Бенин) и Бамако (Мали). Активное ведение третьего периода родов выполнялось во всех центрах. ПК оценивали акушерка и врач, визуально или по состоянию пациентки (давление и частота сердечных сокращений).
К первой линии лечения ПК относятся наружно-внутренняя бимануальная компрессия матки и внутривенное или внутримышечное введение окситоцина [10]. ПК счита-
лось неконтролируемым, если активное кровотечение не прекращалось в течение 15-20 мин после начала лечения. До начала исследования все врачи, работающие в этих центрах, были обучены выполнению БТМ.
В исследование были включены женщины после естественных родов, у которых развилось ПК, не поддающееся лечению окситоцином. Были исключены женщины с противопоказанием к использованию простагландинов, разрывом матки и врастанием плаценты. Женщинам была предоставлена информация об исследовании, но во время кровотечения из-за экстренной ситуации все женщины давали устное согласие непосредственно перед рандомизацией и письменное согласие в послеродовом периоде после прекращения кровотечений. В случае смерти запрашивали письменное согласие членов семьи погибшей.
Проводили сравнение совмещенного использования БТМ с мизопростолом и использование только мизопростола. В обеих группах мизопростол вводили либо в прямую кишку (1000 мкг), либо под язык (600 мкг) сразу после рандомизации, после ручного обследования полости матки и удаления остатков плацентарной ткани.
Лечение считалось успешным, если кровотечение контролировалось в течение 15 мин после вмешательства. Если кровотечение было неконтролируемым в пределах 15 мин, было рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство.
В исследовании приняли участие 444 женщины с ПК, причиной которых считалась гипотония матки. Из них 11 женщин были исключены из исследования в результате разрыва матки (n=9) и врастания плаценты (n=2). Среди оставшихся 433 женщин послеродовое кровотечение было контролируемо в 317 (73%) случаях, 116 женщин с неконтролируемым ПК были распределены случайным образом по группам: женщины, у которых для лечения были использованы мизопростол и БТМ (n=57) или только мизопростол (n=59). 7 женщин из этих групп умерли до выписки из больницы. У остальных 109 женщин никаких проблем или побочных эффектов в послеродовом периоде не отмечалось.
Результаты этого исследования не доказывают преимущества использования БТМ с мизопростолом для лечения гипотонии матки. Во-первых, данное исследование имеет небольшой размер выборки, для того чтобы подтвердить какое-либо влияние БТМ. Во-вторых, соблюдение протокола исследования не было оптимальным у женщин, использовавших БТМ и мизопростол. У 4 женщин не использовалась БТМ, потому что состояние пациентки быстро ухудшалось.
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том Б, № 3 2018. Приложение
35
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
В-третьих, первоначальная остановка послеродовых кровотечений была не оптимальна в обеих группах из-за задержки в диагностике гипотонии матки.
Данное исследование не исключает возможности того, что мизопростол эффективен при лечении ПК при гипотонии матки, не регулируемых окситоцином. Действительно, кровотечение контролировали у 93% женщин, все получали мизопростол. Однако, учитывая, что не было контрольной группы, в которой женщины не получали мизопростол, отсутствуют сведения о возможности остановки кровоте-
чения без его использования. Полученный показатель выше, чем в других описанных исследованиях (от 63 до 87%). Такие отличия можно объяснить различиями в дозировке (400, 800 или 1000 мкг), путем использования (сублингвальный или ректальный) и методом родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение).
Подводя итоги данного исследования, отметим, что позднее обращение за медицинской помощью объясняет увеличение материнской смертности, в том числе у женщин, получавших мизопростол и БТМ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва:
Оразмурадов Агамурад Акмамедович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
E-mail: orazmuradov_aa@pfur.ru
Борисова Анна Валерьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Аракелян Гаянэ Альбертовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Рамазанова Фатима Умаровна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Graham W., Woodd S., Byass P., et al. Diversity and divergence: the dynamic burden of poor maternal health. Lancet 2016; 388: 2164-75.
2. Begley C.M., Gyte G.M., Devane D., et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD007412.
3. Lalonde A. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynecol Obstet. 2012; 117: 108-18.
4. Mousa H.A., Blum J., Abou E. Senoun G., et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 13: CD003249.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. 2012.
6. Shojai R., Desbriere R., Dhifallah S., et al. [Rectal misoprostol for postpartum hemorrhage]. Gynecol Obstet Fertil. 2004; 32: 703-7.
7. Baruah M., Cohn G.M. Efficacy of rectal misoprostol as second-line therapy for the treatment of primary postpartum hemorrhage. J Reprod Med. 2008; 53: 203-6.
8. Widmer M., Blum J., Hofmeyr G.J., et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial. Lancet. 2010; 375: 1808-13.
9. Tindell K., Garfinkel R., Abu-Haydar E., et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum haemorrhage in resource-poor settings: a systematic review. BJOG. 2013; 120: 5-14.
10. Bureau regional de l'OMS pour l'Afrique, SAGO, UNFPA. Recommandations pour La Pratique Clinique Des soins obstetricaux et neonataux d'urgence en Afrique. 2010. URL: http://sago.sante.gov.ml/ pdf2008/RPC%20Interior9thproof.pdf.
