CC BY
222
© Н. В. Артымук1,
М. Н. Сурина1, Т. Ю. Марочко1,
Н. Б. Колесникова 2
1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово;
2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Решетовой Л. А., Кемерово
активное ведение Iii периода родов в профилактике послеродовых кровотечений
УДК: 618.4-036.8-005.1
■ Акушерские кровотечения остаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности. Проведено внутрибольничное, рандомизированное контролируемое исследование 1095 женщин
в Кемеровском перинатальном центре. Отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту ПРК, использования дополнительных утеротоников, хирургических процедур и ручного отделения плаценты.
■ Ключевые слова: послеродовое кровотечение; активное ведение третьего периода родов; дополнительные утеротоники.
Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности и занимают в ее структуре 25 %. В России (2010) кровотечения в структуре материнских потерь занимают второе место после экстрагенитальных заболеваний и составляют 16 %. По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) — клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарева сечения. Одним из наиболее значимых факторов риска послеродового кровотечения является удлинение третьего периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов подготовленными специалистами должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения [14].
Однако существуют различные дефиниции активного ведения третьего периода родов (АВТПР), основанные на доказательствах и дискуссии относительно индивидуальных компонентов этой интервенции. Согласно систематическому обзору W. J. Prendiville (2000), АВТПР — это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину [6, 12].
Согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР — это введение окситоцина в течение минуты после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной трак-ции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения [9,10,11]. Согласно рекомендациям WHO (2007), АВТПР — это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки [14].
Общепринятой на сегодня является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискуссионные вопросы.
В настоящее время доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопо-тери как в 500 мл, так и массивной кровопотери более литра в 2,5-3 раза (уровень доказательности 1 а) [3, 4, 5]. Однако роль контролируемых тракций за пуповину в активном ведении III периода родов до сих пор четко не определена [2, 8, 12].
Действительно, некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебниках и формируются на основе опыта и знаний. Эти элементы АВТПР и требуют обсуждения [2, 7]. Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пу-
повину, как наиболее обсуждаемого компонента. Поскольку техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую как «выдергивание последа за пуповину», а не легкое потягивание с целью выделения отделившегося последа. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По мнению российских авторов, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты [1].
Цель исследования
Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов.
Материалы и методы
Проведено внутрибольничное, рандомизированное, контролируемое исследование, в которое было включено 1095 женщин. Рандомизация проводилась на уровне санпропускника календарным методом. Критерии включения в исследование: родоразрешение через естественные родовые пути и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: тяжелое состояние пациентки, наличие полиорганной недостаточности, срок беременности менее 28 недель. Исследование проводилось в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени профессора Л. А. Решетовой» в 2011-2012 гг. Из исследования выбыло 295 пациенток в связи с появлением критерия исключения: появлением показаний к экстренной операции кесарева сечения. В I группу вошли 400 женщин, которым проводился полный пакет АВТПР. Во II группу — 400 женщин, которым проводился неполный пакет активного ведения третьего периода родов, который исключал контролируемые тракции за пуповину. Оценивались следующие исходы: первичные — объем кровопотери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные — частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.). Полный пакет активного ведения третьего периода родов включал инъекцию утеротоника (окситоцин 10 ЕД в/м) после рождения ребенка, контролируемые тракции за пуповину и массаж
матки после рождения последа. Неполный пакет исключал контролируемые тракции за пуповину. Контролируемые тракции за пуповину проводились хорошо подготовленными провайдерами в проекте «Мать и дитя» согласно руководству, разработанному ACOG (2006) [10].
Уровень гемоглобина и гематокрита определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов: гемато-крит через 6-8 часов, гемоглобин через 2-3 суток после родов методом проточной цитофлюориме-трии на аппарате Siemens ADVEA 2120.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и ин-терквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p).
Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95%-го доверительного интервала (ДИ) относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ=AD/BC, где: А — число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С — не имеющих; В — число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D — не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался X2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи 95%-й ДИ для ОШ по методу Woolf.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что средняя кровопотеря в I и II группах значимо не различалась. В первой группе Ме общей кровопотери составила 200 мл (25-й квартиль равен 150, 75-й квартиль равен 280), во второй группе также — 200 мл (150-250), р = 0,356. Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте снижения уровня гематокрита более чем на 10 % и частоте возникновения послеродового кровотечения между I и II группами. Частота дополнительного введения утеротоников для лечения кровотечения между группами статистически значимо не различалась и составила в I группе — 17,0 % [95 % ДИ 13,6-21,0 %]; во II группе — 18,3 % [95 % ДИ 14,8-22,3 %] (р = 0,643). Трансфузия крови проводилась в одном случае в I группе и в двух случаях во II группе. Дополнительные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада) использовалась у одной женщины (0,3) 95 % ДИ [0,014-1,4] в I группе и у 2 женщин (0,5) 95 % ДИ [0,1-1,8] во II группе (р = 0,563).
После родов отмечалось статистически значимое снижение уровня гематокрита в обеих группах. На рисунке 1 представлен уровень гематокрита до и после родов. В I группе исходная Ме уровня гематокрита составила 36,5 (25-й и 75-й квартиль 34,1-38,8), после родов — 34,9 (25-й и 75-й квартиль 32,05-37,4) (р < 0,0001), во II группе Ме гематокрита до родов составила 36,7 (25-й и 75-й квартиль — 35 и 39), после родов — 35,4 (интерквартильный размах 32,6-38) (р < 0,0001). Во II группе отмечалось меньшее снижение уровня послеродового гематокрита. В I группе Ме гематокрита после родов состави-
ла 34,9, во II группе — 35,4 (р = 0,035) (рис. 1). Не установлено статистически значимых различий в уровне гемоглобина после родов между I и II группами (рис. 2).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает значительного влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту послеродовых кровотечений, частоту трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина, частоту ручного отделения плаценты и применения дополнительных хирургических процедур. Пациентки, у которых применялся полный пакет активного ведения третьего периода родов, включая контролируемые тракции за пуповину, имели статистически значимо большее снижение уровня гематокрита после родов.
Ряд последних опубликованных исследований в отношении роли тракции в уменьшении крово-потери и снижении материнской смертности показал, что определяющим, видимо, является технология проведения данной интервенции.
В марте 2012 года опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование целью которого являлось оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследование включено 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет и 11 820 — полный пакет АВТПР. Кровопотеря 1000 мл или более, отношение рисков составило 1,09 (95 % Я 0,91-1,31). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете. Авторы исследования делают вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначи-
Таблица 1
Первичные и вторичные исходы у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов
№ п/п Показатель Группа! Группа II р
Уд. вес,% 95 %ДИ Уд. вес, % 95 % ДИ
1 Частота раннего гипотонического кровотечения 2,5 1,7-4,5 2,5 1,7-4,5 1
2 Частота ручного отделения плаценты 1,7 0,9-3,6 2,8 1,5-4,9 0,340
3 Частота ручной ревизии полости матки 3,8 2,3-6,1 6,8 4,9-9,6 0,057
4 Частота управляемойбаллоннойтампонады 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563
5 Частота использования дополнительных утеротоников 17,0 13,6-21,0 18,3 14,8-22,3 0,643
6 Инфузия эр. массы 0,3 0,04-1,4 0 0,0-1,0 0,317
7 Инфузия СЗП 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563
Рис. 1. Уровень гематокрита до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов
Рис. 2. Уровень гемоглобина до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов
тельно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть спокойно ограничена введением окситоцина [2].
Систематический обзор, который включал 7 исследований: 6 — в странах с высоким и 1 — с низким доходом (8247 женщин). 4 иссле-
дования сравнивали активное vs выжидательного, 3 исследования: активное vs смешанного. Под АВТПР подразумевали введение утеро-тоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. Отмечено в группе АВТПР значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты
кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказывают озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указывают на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.
Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в госпиталях. В настоящее время отсутствуют доказательства о преимуществе или вреде АВТПР, проведенного неквалифицированными провайдерами. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии введения утерото-ников — обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов (Weak recommendation, high-quality evidence). Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются (Strong recommendation, moderate-quality evidence) [13]. Закономерным является вопрос, кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ, это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья [14]. Существуют специальные руководства для подготовки провайдеров проведения для активного ведения III периода родов [2].
Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе FIGO в Риме (7-10 октября 2012 года). Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данной интервенции, поскольку в больших и качественных исследованиях показано преимущество данного подхода [4].
Заключение
Таким образом, полученные результаты на группе, состоящей из 800 женщин, не показали каких-либо значимых преимуществ применения контролируемых тракций за пуповину, выполненных подготовленными специалистами, в отношении влияния на первичные и вторичные исходы.
Тем не менее эффективность данной интервенции, вероятно, определяется, в первую очередь,
технологией ее проведения и уровнем подготовки специалиста.
Литература
1. Савельева Г.М., Курцер М. А., Караганова Е. Я., Брусенко Л. Е., ТретьяковаМ. В. Ведение физиологических и осложненных родов. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 4-11.
2. Gulmezoglu A.M., LumbiganonP., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.
3. Begley C.M., Gyte G.M., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.
4. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Co-chrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.
5. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.
6. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.
7. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-health/PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).
8. Begley C.M., GuillilandK., DixonL. et al. Irish and New Zealand midwives' expertise in expectant management of the third stage of labour: The 'MEET' study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.
9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. — Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).
10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.
11. LalondeA., DavissB. A., AcostaA. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.
12. Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.
13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
Статья представлена О. Н. Аржановой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
ACTIVE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGEOF LABOR FOR THE PREVENTION OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE
Artymuk N. V., Surina M. N., Marochko T. Yu., Kolesnikova N. B.
■ Summary: Obstetric haemorrhage remains a main cause of maternal morbidity and mortality. A hospital-based, individually randomized controlled study was proposed. 1095 women delivering vaginally in Kemerovo Perinatal Center were examined. Absence of controlled cord tractions hasn't significant effect on amount of blood loss in the III stage, and frequency of PPH, in usage of additional uterotonics, postpartum hemoglobin levels, frequency of manual removal of placenta.
■ Key words: postpartum haemorrhage; active management of the third stage of labor; additional uterotonics.
Referenses
1. Savel'eva G. M., Kurtser M. A., Karaganova E. Ya., Brusen-ko L. E., Tret'yakova M. V. Vedenie fiziologicheskikh i oslozh-nennykh rodov [Maintaining physiological and complicated deliveries]. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 4-11.
2. Gulmezoglu A. M., Lumbiganon P., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.
3. Begley C. M., Gyte G. M., Murphy D. J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.
4. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.
5. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.
6. Cotter A. M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.
7. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).
8. Begley C. M., Guilliland K., Dixon L. et al. Irish and New Zealand midwives' expertise in expectant management of the third stage of labour: The 'MEET' study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.
9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. — Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).
10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.
11. Lalonde A., Daviss B. A., Acosta A. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.
12. Prendiville W. J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.
13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
■ Адреса авторов для переписки-
Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].
Сурина Мария Николаевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].
Марочко Татьяна Юрьевна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].
Колесникова Наталья Борисовна — зам. директора по акушерской помощи. ГБУЗ КО Областной клинический перинатальный центр им. Л. А. Решетовой. 650066, Россия, Кемерово, Октябрьский проспект, д. 22-а, корп. 11. E-mail: [email protected].
Artymuk Natalya Vladimirovna — PhD, Professor, Head of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].
Surina Mariya Nikolayevna — Postgraduate student of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].
Marochko Tatyana Yuryevna — Ass. Professor of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].
Kolesnikova Natalya Borisovna — deputy director State budgetary institution of health care of the Kemerovo region "Regional clinical perinatal center of name L.A. Reshetova": 650066, Kemerovo, Oktyabrskiy prospekt, 22-a, 11, Russia. E-mail: [email protected].
