CC BY
26DOI: 10.24412/2226-079X-2023-12853
Опыт ведения пациентов с сиалореей при болезни Паркинсона
О.В. Курушина, О.А. Дериченко, Х.Ш. Ансаров
ФГБОУВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России; ГБУЗ "Волгоградская областная клиническая больница № 1"
Многообразие жалоб и симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона, с одной стороны, является характерной чертой этого заболевания, а с другой — всегда представляет определенную сложность для специалиста, который разрабатывает программу лечения и реабилитации в реальной клинической практике. До сих пор при болезни Паркинсона большинство немоторных расстройств, связанных с патологией вегетативной нервной системы, нередко остаются вне зоны внимания врачей-неврологов, хотя иногда именно эти расстройства, а не скованность и гипокинезия, определяют изменение жизненного уклада пациента и отрицательно влияют на качество его жизни.
Сиалорея, или избыточное слюнотечение, как раз и относится к таким симптомам вегетативной дисфункции, которые при всей своей очевидности часто остаются без подобающей терапии и даже не описываются в медицинской документации. В то же время избыточное слюнотечение является не только эстетическим дефектом, что само по себе ограничивает и так недостаточную социализацию пациентов с болезнью Паркинсона, но и фактором, существенно ухудшающим физическое здоровье пациента и приводящим к развитию тяжелых осложнений.
Трудности клинического ведения пациентов с сиалореей связаны не только с недостаточным вниманием со стороны специалистов, но и с недостаточной методической обеспеченностью этого процесса. В настоящее время не существует разработанных единых алгоритмов подхода к ведению указанной категории
пациентов; диагностика основывается на субъективной оценке выраженности симптома, а иногда и полностью игнорируется лечащим врачом, что находит отражение в медицинской документации.
Нами была предпринята попытка проанализировать ведение пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих избыточным слюнотечением, на примере работы врачей-неврологов Волгограда. В Волгоградской области существует сложившаяся многолетняя система маршрутизации пациентов с болезнью Паркинсона: человек с подозрением на заболевание или с впервые выставленным диагнозом направляется на консультацию в лечебно-диагностическую поликлинику Волгоградской областной клинической больницы № 1, где имеется Центр экстрапирамидной патологии и пароксизмальных состояний. Работа Центра курируется кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета, проводятся совместные консилиумы и академические разборы пациентов. В настоящий момент в Центре зарегистрировано более 1600 пациентов с различными формами паркинсонизма. Нами была изучена медицинская документация 150 пациентов с болезнью Паркинсона, обращавшихся за помощью в течение 2022 г. Выписки из амбулаторных карт отбирались случайным образом, без оценки паспортных характеристик и даты обращения. Сиалорея была внесена в список жалоб лишь у 2 пациентов. При этом выраженность слюнотечения и рекомендации по терапии этого состояния в амбулаторных
картах не указаны. Создается впечатление о малой распространенности данного симптома, что не соответствует реально наблюдающемуся в повседневной клинической практике положению вещей.
Для скрининга распространенности сиало-реи среди пациентов с паркинсонизмом было предложено фиксировать жалобы, степень выраженности и влияние избыточного слюнотечения на качество жизни у каждого пациента, обращающегося на кафедру неврологии, в течение 1 мес. За март 2023 г. было проконсультировано 17 человек с различными формами болезни Паркинсона. Длительность заболевания составила от 4 мес до 16 лет. По результатам анализа жалоб было установлено, что активно упоминали избыточное слюнотечение в качестве одного из беспокоящих симптомов лишь 3 человека. Характерно, например, что 2 наблюдаемых нами пациента с явными визуальными признаками сиалореи (избыточная слюна при разговоре, частое использование носового платка, признаки мацерации вокруг рта) не предъявляли жалоб по этому поводу в процессе разговора, и только при активном расспросе самого пациента и его родственников выяснялось, что данная проблема беспокоит достаточно длительно и вызывает определенный дискомфорт. Интересно, что некоторые пациенты не связывают диагноз болезни Паркинсона со слюнотечением и не видят невролога в качестве специалиста, способного оказать помощь.
При активном выявлении немоторных жалоб 7 человек подтвердили наличие у них избыточного слюнотечения. При этом 2 пациента указали на выраженную сиалорею в ночное время и практически нормальное состояние слюнных желез в течение дня.
Методы оценки выраженности сиалореи в клинических условиях разработаны недостаточно. Чаще всего ее выраженность оценивается субъективно самим пациентом или лечащим врачом. В мировой практике используется классификационная система N. Thomas-StoneИ и J. Greenberg. По ней оцениваются как частота, так и выраженность слюнотечения,
что позволяет в динамике отслеживать развитие заболевания и эффективность проводимой терапии. Согласно этой шкале, частота слюнотечения может получить оценку от 1 до
4 баллов: нет — 1 балл, изредка — 2 балла, часто — 3 балла, постоянно — 4 балла; выраженность слюнотечения определяется от 1 до
5 баллов: 1 балл — нормальное состояние,
2 балла — избыточно влажные губы, 3 балла — влажные губы и подбородок, 4 балла — влажная одежда, 5 баллов — профузное слюнотечение. Наши пациенты по частоте слюнотечения распределились следующим образом:
3 балла — 2 человека, 4 балла — 5 человек. Выраженность слюнотечения у большинства пациентов (у 5) была оценена в 3 балла, у 1 пациента — в 2 балла и у 1 пациента — в
4 балла. Пациентов с тяжелой степенью сиалореи на приеме не было.
Надо отметить, что недооценка фактора избыточного слюнотечения как лечащим врачом, так и самим пациентом может иметь далеко идущие последствия. При этом в одних случаях они могут быть достаточно легкими, такими, например, как усугубление имеющейся дизартрии и возникновение неприятного запаха изо рта, что негативно сказывается на социальной активности, в которой особенно нуждаются пациенты с болезнью Паркинсона. Именно это чаще всего и отмечали наши пациенты при подробном расспросе о возникающих у них сложностях. Но в других случаях сиалорея может привести к поперхиваниям и возникновению аспираци-онной пневмонии, которая является жизне-угрожающим состоянием. Увеличение частоты инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и ротовой полости, инфицирование кожных покровов и развитие дерматита в области рта, а иногда и кожи рук, груди и шеи, затруднение приема пищи — все эти последствия для пациентов с болезнью Пар-кинсона могут оказаться критичными и способствовать значимому ухудшению состояния.
Терапия пациентов с сиалореей остается сложным вопросом для практического здравоохранения. Согласно российским клиниче-
уЪ № 1 • 2023
13
ским рекомендациям "Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма", принятым в 2021 г., лечение вегетативной дисфункции, сопровождающейся сиа-лореей, можно проводить как медикаментозными, так и немедикаментозными методами. Но, к сожалению, на сегодняшний день эти методы пока не имеют достаточной степени доказательности, несмотря на всё возрастающий интерес к ним и потребности практических врачей.
Из нелекарственных методов для стимуляции глотательных движений и сглатывания избыточной слюны можно рекомендовать использование жвачки или твердых леденцов, но у некоторых пациентов это, напротив, вызывает повышенное слюноотделение, усугубляющее имеющуюся проблему.
Фармакологическое лечение сиалореи при болезни Паркинсона необходимо начинать с коррекции уже назначенной противопаркин-сонической терапии. Как правило, антихо-линэстеразные средства и нейролептические препараты (кветиапин, клозапин) могут приводить к усилению слюноотделения, поэтому рекомендуется снизить их дозировку или, по возможности, отменить эти препараты. У всех наших пациентов указанные препараты не были включены в план терапии. В качестве следующего шага необходимо было скорректировать дозировку дофаминергической терапии. Из 7 пациентов с сиалореей 2 пациента принимали агонисты дофаминовых рецепторов в качестве монотерапии, 5 пациентов — комбинацию дофасодержащих препаратов, производных адамантана и агонистов дофаминовых рецепторов. Коррекция дозы и частоты приема препаратов оказала положительное влияние в виде незначительного уменьшения ночной сиалореи лишь у 3 пациентов.
Антихолинергические средства могут уменьшить сиалорею, но прием этой группы препаратов способен усиливать другие уже имеющиеся немоторные проявления вегетативной дисфункции, такие как запоры. При этом опасность также представляют повы-
шенная сонливость и ухудшение когнитивных способностей. У 6 наших пациентов имелись выраженные проблемы с желудочно-кишечным трактом, у 2 — умеренные нарушения когнитивных функций, поэтому было принято решение воздержаться от терапии трицик-лическими антидепрессантами и гиосцином.
По результатам современных исследований, наиболее эффективным и безопасным методом уменьшения сиалореи является применение ботулинического токсина типа А (БТА). Препарат блокирует пресинаптическое высвобождение ацетилхолина в парасимпатических ганглиях. Эффективность ботулинического токсина у пациентов с сиалореей продемонстрирована в систематических обзорах, а также в метаанализе ряда рандомизированных контролированных клинических исследований. Значимым для широкого назначения ботулинотерапии является наличие ее в качестве средства терапии сиалореи в национальных клинических рекомендациях "Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма", где описана методика с указанием дозировок и способа введения. Более того, в 2022 г. одобрено применение БТА при сиалорее у взрослых по программе обязательного медицинского страхования в рамках клинико-статистических групп ds15.002 и st15.008 "Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)" для этой категории пациентов.
В обзорах сообщается о преимуществе двусторонних инъекций БТА в околоушные или субмандибулярные слюнные железы; эффективные дозы варьируют от 100 до 250 ЕД, действие препарата сохраняется до 3 мес. Нами был выбран препарат инкоботулотоксинА (Ксеомин), поскольку в его показаниях обозначена хроническая сиалорея. У 2 пациентов было получено информированное согласие на введение препарата и проведены инъекции в околоушные и подчелюстные железы с обеих сторон под ультразвуковым контролем. Непосредственно перед инъекциями препарат восстанавливали 0,9% раствором натрия хло-
рида до содержания 50 ЕД/мл. Суммарная доза инкоботулотоксинаА на процедуру составила 100 ЕД и была распределена равномерно на правые и левые слюнные железы.
Описанных побочных эффектов введения ботулотоксинов в виде сухости во рту, изменений качества слюны, преходящих трудностей при глотании у наших пациентов отмечено не было. Процедура введения и последующий период прошли без осложнений. В настоящий момент оба пациента находятся под динамическим наблюдением лечащих врачей для проведения оценки эффективности и длительности лечения препаратами БТА.
Таким образом, оценивая результаты ведения пациентов с сиалореей при болезни Пар-кинсона, необходимо признать, что в настоящее время данная проблема остается недооце-
ненной и недостаточно эффективно решается в практическом здравоохранении. Это происходит как по объективным причинам, так и в связи с недостаточным вниманием специалистов-неврологов к этому вопросу. Необходимо разработать методы объективной оценки степени сиалореи и ее влияния на жизнь пациента, предложить четкие критерии дифференцированного подхода к терапии избыточного слюнотечения. Метод лечения сиалореи с помощью введения БТА является перспективным и требует дальнейшего внедрения в клиническую практику. Включение данной методики в клинико-статистические группы дает возможность применения препарата за счет средств обязательного медицинского страхования, расширяя тем самым доступ пациентов к такому виду терапии.
J) № 1 • 2023
15
