CC BY
25DOI: 10.24412/2226-079Х-2023-12852
Современные терапевтические стратегии в коррекции сиалореи
Д.В. Захаров, В.А. Михайлов
ФГБУ "НМИЦпсихиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева" Минздрава России (Санкт-Петербург)
Слюноотделение — естественный процесс, происходящий в ротовой полости. В ряде случаев объем продуцируемой слюны увеличивается либо нарушается процесс ее эвакуации из ротовой полости. Такое состояние называется сиалорея — это изнурительный симптом, возникающий при избытке слюны во рту с последующим непроизвольным ее истечением [1, 2].
Независимо от причины возникновения непроизвольное слюнотечение существенно снижает качество жизни пациентов и их близких. Сиалорея может способствовать развитию таких осложнений, как поперхивание (вплоть до аспирационной пневмонии), водно-электролитные нарушения, связанные с обезвоживанием, затруднение приема пищи, риск инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (риниты, гаймориты) и ротовой полости (стоматиты, гингивиты), инфицирование кожных покровов и развитие дерматита в области рта, усугубление дизартрии и дисфагии, возникновение неприятного запаха изо рта. Сиалорея также часто сопровождается рядом психологических проблем — социальной изоляцией, снижением самооценки, развитием депрессии. Перечисленные осложнения приносят выраженный дискомфорт самим пациентам и повышают нагрузку на ухаживающих лиц.
Лечение сиалореи до настоящего времени остается актуальной и трудно решаемой задачей, несмотря на успехи в связи с появлением различных терапевтических интервенций, направленных на снижение продукции слюны [1, 2]. Адекватная утилизация слюны
из ротовой полости зависит от множества факторов (когнитивные способности, нормальное глотание, плотное смыкание губ, способность держать голову в вертикальном положении, отсутствие стоматологических проблем и т.д.) и полноценно решается только при условии междисциплинарного командного подхода с привлечением невролога, логопеда, эрготерапевта, стоматолога, ортодонта, отоларинголога, педиатра и других специалистов [1].
При нарушениях глотания в первую очередь традиционно используются общие рекомендации: улучшение положения пациента (например, улучшение осанки и положения головы), корректировка диеты, когнитивно-поведенческая терапия, прием пищи в период "включения" при болезни Паркинсона и т.д.; может быть рекомендована также лечебная физкультура (которая, например, является базовым вмешательством при дисфагии): использование специальных упражнений способствует функциональной реорганизации интактной моторной коры. При доказанной эффективности лечебной физкультуры многими авторами подчеркивается значимость работы с пациентами квалифицированных инструкторов и эрготерапевтов. Использование физиотерапевтических подходов с различными видами небной и язычной стимуляции, согласно данным проведенных исследований, также продемонстрировало эффективность в лечении сиалореи [2].
В литературе встречаются сведения об определенном потенциале при сиалорее акупунктурных методов. Так, в одном из
проспективных исследований иглоукалывание улучшило показатели слюнотечения (на основании субъективной оценки) у 70% респондентов [3]. Однако отсутствие больших рандомизированных исследований, катамнестических данных и четкой методической основы подобных работ существенно затрудняет использование акупунктуры в рутинной практике.
В опубликованном недавно метаанализе, посвященном оценке эффективности транскраниальной магнитной стимуляции в лечении постинсультной дисфагии, было отмечено умеренное улучшение состояния у большинства пациентов, в том числе такого симптома, как проглатывание слюны. Вместе с тем авторы обзора сообщают о небольших выборках пациентов в анализируемых работах (12—29 человек), что ограничивает статистическую достоверность результатов, определяет значительную неоднородность применяемых параметров магнитной стимуляции у разных авторов и требует дальнейших, более масштабных научных исследований с должным дизайном [4].
Если избыточное слюнотечение продолжает мешать нормальному функционированию и ограничивать качество жизни пациента после того, как были выполнены общие рекомендации и предприняты неинвазивные меры, следует рассмотреть возможность медикаментозного, лучевого и хирургического лечения.
Медикаментозное лечение сиалореи направлено прежде всего на подавление секреции слюны с помощью антихолинергических средств, таких как атропин, скополамин и гликопирролат. Вместе с тем использование этих препаратов сопровождается неблагоприятными побочными эффектами, обусловленными системным антихолинергическим действием, что существенно затрудняет их применение, особенно у детей и пациентов наиболее старшей возрастной группы. Так, в исследованиях гликопирролата при сиалорее была продемонстрирована его эффективность 70—90%, однако 30—35% пациентов прекратили лечение
из-за чрезмерной сухости во рту, задержки мочи, снижения потоотделения, гиперемии кожи, раздражительности и изменений поведения. Указанные препараты противопоказаны пациентам с глаукомой, обструктивной уропатией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта и миастенией. Даже применение трансдермальной терапевтической системы, содержащей скополамин (пластырь на заушную область), было ограничено побочными эффектами в виде задержки мочи и нечеткости зрения [5].
В качестве радикальных методов лечения сиалореи применяются хирургические вмешательства на слюнных железах с перемещением поднижнечелюстного протока и перевязкой протоков слюнных желез. Согласно результатам опубликованных исследований, эти вмешательства эффективны, однако также не лишены недостатков [6]. Помимо общих хирургических осложнений отмечено увеличение риска аспирации при перемещении протоков слюнных желез непосредственно в глотку или развитие ксеростомии (выраженная сухость рта) при перевязке протоков. В случае безуспешности различных методов описана эффективность внешней лучевой терапии при сиалорее у неврологических пациентов, однако при этом сообщается и о потенциальных побочных эффектах, в том числе о риске канцерогенеза.
В настоящее время наиболее перспективным методом лечения сиалореи являются инъекции ботулинического токсина типа А (БТА). При внутрижелезистой инъекции боту-лотоксина в большие слюнные железы возникает пресинаптическая блокада высвобождения ацетилхолина в парасимпатических ганглиях с последующим прекращением нейро-генной стимуляции секреции слюны. Успешное применение БТА при сиалорее описано еще в конце ХХ века K.O. Bushara (1997), K.P. Bhatia et al. (1999) и W.H. Jost (1999) [1]. Как и при блокаде нервно-мышечного синапса, эффект длится 3—6 мес, после чего саливация восстанавливается в результате реиннервации [1].
В настоящее время основные исследования БТА для лечения сиалореи касаются пациентов с разнообразными синдромами паркинсонизма, боковым амиотрофическим склерозом, детским церебральным параличом, опухолями головы и шеи/оторинола-рингологическими опухолями, трахеальны-ми канюлями и проведением искусственной вентиляции легких, дисфагией различной этиологии, лекарственной гиперсаливацией. Отмечены изменения, происходящие на железистом уровне после начала лечения БТА, которые выражаются структурными (уменьшение поднижнечелюстной железы) и биохимическими (более высокое содержание муцина, амилазы и белка) эффектами, что в последующем уменьшает выраженность слюнотечения.
Доказательства эффективности БТА при сиалорее были получены почти во всех исследованиях путем количественного измерения выработки слюны; при этом в основном определялась точная масса стандартных ватных дисков, используемых в стоматологии, которые впитывают вновь выделяемую слюну в течение установленного срока. Проведенный анализ субъективных ощущений и, как следствие, показателей качества жизни пациентов подтвердил высокую эффективность метода наряду с его высокой безопасностью, что отмечали также родственники или опекуны больных.
Самым крупным на сегодняшний день в этой области является международное многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование SIAXI, в котором изучалась эффективность и безопасность БТА (инкобо-тулотоксинА) у 184 пациентов с хронической сиалореей вследствие различной патологии [7]. В исследовании препарат в общей дозе 75, 100 ЕД или плацебо в рамках одного цикла терапии вводился в форме 4 инъекций в околоушную и подчелюстную слюнные железы с обеих сторон. Через 4 нед по окончании исследования на фоне лечения БТА наблюдалось снижение средней интенсивности нести-
мулированного слюноотделения и улучшение по шкале общего впечатления со значимым различием между группой плацебо и группой БТА 100 ЕД. Устойчивый эффект наблюдался в течение 16 нед после инъекции. Профиль безопасности препарата не отличался от такового в группе плацебо, а наиболее частыми нежелательными явлениями были сухость во рту и дисфагия.
По итогам проведенных исследований инкоботулотоксинА получил одобрение FDA (U.S. Food and Drag Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США), а в 2021 г. он был зарегистрирован с показанием "сиало-рея у взрослых" на территории Российской Федерации. Рекомендуемая лечебная доза при сиалорее составляет 100 ЕД — по 30 ЕД в каждую околоушную железу и по 20 ЕД в каждую поднижнечелюстную железу; при необходимости повторение инъекций может быть предпринято через 16 нед. Для минимизации возможных осложнений инъекцию рекомендовано выполнять под ультразвуковым контролем.
В заключение следует отметить, что вне зависимости от причин развития сиалореи и заболеваний, которые она сопровождает, сам факт избыточного непроизвольного слюнотечения отрицательно влияет на функциональное состояние, социальные и психологические аспекты жизни пациентов. Лечение сиа-лореи остается трудной задачей, а инъекции БТА (инкоботулотоксинА), одобренного в мире и Российской Федерации по данному показанию на основании ряда проведенных качественных клинических исследований, являются эффективным и безопасным средством у пациентов с различной патологией.
Список литературы
1. Захаров Д.В., Кокарева Д.Д. Сиалорея как мультидисциплинарная проблема. Обзор возможных причин и терапевтических решений. Нервные болезни 2023;1:32-8.
2. Bartolome G. Grundlagen der Funktionellen Dysphagietherapie. In: Bartolome G, Schröter-Morasch H, editors. Schluckstörungen: Diag-
nostik und Rehabilitation. Munich; Jena: Urban & Fischer; 2010: 245-370.
3. Wong V, Sun JG, Wong W. Traditional Chinese medicine (tongue acupuncture) in children with drooling problems. Pediatric Neurology 2001;25:47-54.
4. Xie YL, Wang S, Jia JM, Xie YH, Chen X, Qing W, Wang YX. Transcranial magnetic stimulation for improving dysphagia after stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Neuroscience 2022;16:854219.
5. Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, Childs J, Moran M. Treatment of sialorrhea with glycopyrrolate: a double-blind, dose-ranging
study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2000;154:1214-8.
6. Kok SE, van der Burg JJW, van Hulst K, Erasmus CE, van den Hoogen FJA. The impact of submandibular duct relocation on drooling and the well-being of children with neurodevelop-mental disabilities. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016;88:173-8.
7. Jost WH, Friedman A, Michel O, Oehlwein C, Slawek J, Bogucki A, Ochudlo S, Banach M, Pagan F, Flatau-Baque B, Csikos J, Cairney CJ, Blitzer A. SIAXI: placebo-controlled, randomized, double-blind study of incobotulinumtoxinA for sialorrhea. Neurology 2019;92:e1982-91.
