CC BY
195
(N
Г-v
ВЛИЯНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА
Яблонская А. Ю., Федорова Н. В., Лоранская И. Д.
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
РЕЗЮМЕ
В статье представлен патогенез моторной функции кишечника, клинические симптомы, диагностика и гастроэнтерологических нарушений у пациентов с болезнью паркинсона.
Ключевые слова: идиопатические, ятрогенные гастроэнтерологические расстройства, Болезнь Паркинсона, запор, метеоризм.
SUMMARY
This article presents pathogenesis of bowel motor function, clinical symptoms, diagnosis and gastroenterology disorders among patients with Parkinson's disease. Keywords: idiopathic, iatrogenic gastroenterology disorders, Parkinson's disease, constipation, flatulence.
Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, связанных с поражением дофаминовых нейронов компактной части черной субстанции. Помимо двигательных симптомов (гипокинезии, тремора, постуральных нарушений), в клиническую картину БП входят и немоторные симптомы, появляющиеся на более раннем этапе развития заболевания. За 7-10 лет до манифестации двигательного дефицита больных начинают беспокоить вегетативные нарушения, к которым относятся гастроэнтерологические симптомы (запоры, тошнота, рвота, быстрое переполнение желудка после еды, метеоризм). «Немоторная стадия» БП является маркером, указывающим на начало системного дегенеративного процесса.
J. Parkinson в 1817 г. подробно описал в своем «Эссе о дрожательном параличе» клинику вегетативных расстройств, в том числе гастроэнтерологических нарушений (ГН), и отнес их к нежелательным эффектам лечения. В современной литературе подобные проявления, возникшие после назначения нового противопар-кинсонического препарата и регрессирующие после его отмены, трактуются как ятрогенные ГН. Гастроэнтерологические симптомы, носящие стойкий характер и не зависящие от начала или смены терапии, расцениваются как идиопатические. По мере прогрессирования БП выраженность ГН усугубляется и может приводить к нарушению витальных функций (гастропарез, кишечная непроходимость) [1].
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА
Особенности патогенеза ГН при БП обусловлены дегенеративными процессами как в периферической (сплетения пищевода и желудка, интрамуральные сплетения тонкой кишки, симпатические ганглии), так и в центральной нервной систе (дорсальное ядро блуждающего нерва) [5; 9].
В патоморфологических исследованиях были описаны более выраженные дегенеративные изменения в интрамуральных сплетениях тонкой кишки по сравнению с черной субстанцией продолговатого мозга, что свидетельствует о роли недофаминовых систем в развитии ГН. Количество дофаминовых нейронов в переферических сплетениях тонкой кишки составляло 4-6% по сравнению с 14-20% в контрольной группе [6].
В гистологических секционных препаратах тонкой кишки в метасимпатическом отделе вегетативной нервной системы были обнаружены особые внутриклеточные включения патологического белка альфа-синуклеина — тельца Леви, являющиеся маркером дегенеративного процесса при БП, что свидетельствует о нарушении автономной регуляции кишечника [7; 9].
В современной литературе есть данные о связи между количеством дофамина в ЦНС и активностью моторной функции желудочно-кишечного тракта [6 - 8].
Таким образом, патогенез ГН связан с системным поражением всех структур нервной системы
а\
о
со
Г-v
(дофаминергических, холинергических, норадре-нергических), участвующих в регуляции работы желудочно-кишечного тракта.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Гастроэнтерологические нарушения подразделяются на гастроэзофагеальные и кишечные симптомы, аноректальную дисфункцию и снижение массы тела [5].
Гастроэзофагеальные нарушения у пациентов БП встречаются в 50-70% случаев и клинически проявляются слюнотечением, сухостью во рту, дис-фагией, тошнотой и рвотой [9].
Слюнотечение в группе больных БП с гастроэзофагеальными нарушениями наблюдаются у 70-78% [7-9]. Сиалорея чаще беспокоит пациентов в ночное время и только на поздних стадиях заболевания в течение дня. Одни авторы считают, что слюнотечение возникает из-за гипокинезии мышц глотки, что ведет к снижению эффективности оральной фазы глотания [4]. Другие придерживаются мнения, что гипокинезия мышц лица приводит к неполному смыканию рта и вытеканию слюны [5]. Остальные рассматривают сиалорею как результат повышенной продукции слюны подчелюстными и подъязычными железами [7]. По мере прогрессирования заболевания часть больных не в состоянии обходиться без платка, что значительно затрудняет их социальную активность.
Другой проблемой пациентов БП, противоположной слюнотечению, является сухость во рту. Частота данного симптома составляет 20-23% [9]. Сухость во рту часто развивается на фоне приема противопаркинсонических препаратов (холино-литики, препараты амантадина) и является ятро-генным ГН.
Клинически дисфагия встречается у 30-82% пациентов, а при углубленном рентгенологическом исследовании с использованием бария и маномет-рии глотки выявляется у 75-97% [6].
Нарушения глотания связано с дисфункцией всех фаз глотания (язычной, оральной, фарингеальной, эзофагеальной), а также моторными нарушениями (ригидность, брадикинезия, тремор языка). В язычную фазу глотания замедляется продвижение пищевого комка из-за гипокинезии мышц глотки, снижения амплитуды язычной перистальтической волны и нарушается инициация глотания. В оральную фазу происходит замедление разжевывания и длительное формирование пищевого комка. В фарингеальной стадии развивается дискоординация действий мышц неба, глотки и языка. В эзофагеаль-ной стадии происходит дисссинергия сокращений мышц глотки и открытия верхнего пищеводного сфинктера.
По данным современной литературы, у 26-35% пациентов БП развивается гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, клинически проявляющаяся изжогой, отрыжкой, болями за грудиной, осиплостью голоса [7]. На поздних стадиях БП дисфагия может осложняться аспирацией, которая диагностируется в 15-36% случаев и протекает асимптомно у трети больных [4,7].
Тошнота часто является ятрогенным симптомом и встречается в 24% всех больных БП [1]. Однако в 16% случаев она наблюдается у нелеченных пациентов на ранних стадиях заболевания [8]. Причиной возникновения тошноты, метеоризма и реже рвоты являются гастропарез и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Вследствие тошноты, рвоты как результата побочных эффектов противопаркинсонических препаратов (препаратов леводопы, агонистов дофаминовых рецепторов) или гастроэзофагеальных симптомов, а также снижения аппетита у пациентов БП отмечается снижение массы тела. Выраженность снижения массы тела преобладает на поздних стадиях заболевания, при развитии дисфагии и дис-кинезии.
Кишечныерасстройства при БП встречаются в 20-77 % случаев у больных БП и клинически проявляются запорами [5; 6].
Запоры — это нарушение моторной функции кишечника, проявляющееся снижением частоты дефекации (по данным одних авторов, до 3 раз за неделю, по данным других — до 1 раза в неделю). Запоры встречается у 29-79% пациентов БП [4; 6]. Значимый разброс частоты запоров объясняется отсутствием стандартизированных шкал и четких критериев включения пациентов в исследования.
По данным многих авторов, запоры повышают риск возникновения БП. Было выявлено, что у пациентов с замедленным опорожнением кишечника (дефекация один или менее раз в неделю) риск возникновения БП повышался в 2,7 раза по сравнению с группой контроля [7]. Нарушение эвакуаторной функции кишечника приводит к низкой биодоступности противопаркинсонических препаратов; ухудшению двигательной активности пациентов.
Аноректальная дисфункция встречается у 66% пациентов БП. Характерными признаками нарушения функции толстой кишки является повышенное напряжении мышц тазового дна и болезненность при дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника. Причинами аноректальной дисфункции принято считать нарушение координированных сокращений мышц живота, тазового дна, диафрагмы; а также расслабление сфинктеров прямой кишки и снижение внутрибрюшного давления [8; 9].
клиническая фармакология
clinical pharmacology
■■■ ф ■ ■ ■
ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Диагностика гастроэнтерологических нарушений включает в себя сбор анамнеза и жалоб, оценку объективного статуса и анализ результатов специальных методов обследования.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить наличие органической патологии (холецистит, панкреатит, онкологические процессы).
Рентгенологическое исследование с барием выявляет нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту.
Электрогастрография является методом оценки электрической активности гладких мышц желудка и пищевода, оценивает моторную функцию.
Манометрия глотки, пищевода, тонкой кишки служит для измерения давления в просвете этих органов.
ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Лечение гастоэнтерологических нарушений необходимо начинать с подбора адекватной проти-вопаркинсонической терапии. При выявлении ятрогенных ГН рекомендуется уменьшение дозы лекарственного средства или замена препарата на другой [6].
При сохранении ГН после коррекции терапии назначают индивидуальную немедикаментозную коррекцию. К методам индивидуальной терапии относятся диета, богатая растительной клетчаткой (фрукты, овощи, хлеб грубого помола), с достаточным содержанием жидкости (до 2-2,5 литра, желательно употребление 200-400 мл холодной воды утром натощак). Режим питания должен включать дробное, частое употребление пищи малыми порциями. Необходимы достаточная физическая активность, включающая комплекс лечебной физкультуры, ежедневные прогулки; массаж передней брюшной стенки (ритмичные поглаживания живота вокруг пупка по часовой стрелке в течение 10 минут утром натощак), который может проводиться самостоятельно больным или их родственниками.
Медикаментозная терапия используется при неэффективности изменения схемы противопар-кинсонической терапии и индивидуальной коррекции.
Для лечения сиалореи используют антихоли-нергические препараты (спрей ипратропиум бромид — по 1-2 вдоха в день); ботулотоксин, который можно вводить в слюнные железы (в дозе 18,7 МЕ) [4; 7; 8].
Для улучшения моторной функции кишечника используют прокинетические препараты (домпе-ридон 10 мг по 1 таблетке 3 раза в день) и слабительные средства (лактулоза по 30-45 мл утром ежедневно).
Прокинетическое действие домперидона основано на стимуляции периферических дофаминовых рецепторов и угнетении хеморецепторов в триггерной зоне рвотного рефлекса. Прием препарата уменьшает выраженность тошноты, рвоты и тяжести в животе у больных БП.
В качестве слабительного средства используется лактулоза (дюфалак), который является осмотическим слабительным. Действие препарата связано с увеличением объема каловых масс в просвете кишечника. Дюфалак является невсасывающимся дисахаридом, расщепляемый в просвете толстого кишечника с образованием низкомолекулярных органических кислот, которые подкисляют кишечное содержимое, тем самым ускоряя перистальтику кишечника, а также препятствуют всасыванию воды, увеличивая объем содержимого кишечника и стимулирование акта дефекации. На увеличение объема влияет также и растущая под действием лактулозы бактериальная масса сахаролитической микрофлоры. Для больных БП с гастроэнтерологическими нарушениями использование дюфалака является предпочтительным в связи с отсутствием раздражающего действия на стенку кишечника и отсутствием влияния на медиаторный обмен. Дюфалак размягчает каловые массы и снижает дискомфорт при дефекации, восстанавливая физиологический ритм опорожнения кишечника.
В сочетании с этими средствами на поздних стадиях у пациентов БП с гастропарезами могут использоваться методы электрической стимуляции желудка (комплексный метод, который включает периодическую стимуляцию мускулатуры желудка электродами, помещенными под брюшину) и гаст-ростомия (наложение стомы на желудок), что обеспечивает более адекватное введение лекарственных препаратов и питание у больных БП. В некоторых случаях при развитии кишечной непроходимости необходимо экстренное хирургическое лечение.
Для лечения аноректальной дисфункции используют введение апоморфина и ботулотоксина во внутренний и наружный сфинктеры прямой кишки и пуборектальную мускулатуру [7].
Учитывая актуальность проблемы, неоднозначное и узкое освещение вопроса в литературе, отсутствие унифицированных шкал для обследования больных с патологией кишечника при БП было выполнено исследование 22 больных БП с гастроэнтерологическими нарушениями.
Цель исследования — определить спектр клинических проявлений гастроэнтерологических нарушений при БП, а также влияние их на качество жизни больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения степени выраженности гастроэнтерологических нарушений использовались по-
■
Таблица 1
ПРОФИЛЬ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ БП (n = 22)
Виды гастроэнтерологических расстройств 2 2 = n %
Идиопатические
Сухость во рту 1 4,6
Запоры 11 50
Метеоризм 1 4,6
Боли в животе 1 4,6
Снижение массы тела 12 54,6
Слюнотечение 10 45,6
Вегетативные нарушения, связанные побочным действием противопаркинсонических средств
Сухость во рту 8 36,4
Тошнота 4 18,4
Рвота 2 9,1
Метеоризм 1 4,6
казатели времени пассажа активированного угля по желудочно-кишечному тракту и количество дефекаций в неделю, оценка типа каловых масс по Бристольской шкале. Запоры определялись при снижении времени транзита активированного угля более 100 часов, количестве дефекаций в неделю менее 3 раз и типе каловых масс по Бристольской шкале 1 и 2.
Для исключения органической патологии выполнялось УЗИ органов брюшной полости, по результатам которого были выявлены дисфункция желчевыводящих путей (9,1%), хронический панкреатит (3,2%), калькулезный (3,5%) и некалькулезный (7%) холециститы.
Оценка вегетативных нарушений проводилась по шкале О. С. Левина (2003). Моторные и вегетативные флуктуации оценивались по шкале WOQ 9 [Stacy M. et al., 2006], оценка качества жизни — по шкале PDQ-39 [Peto V. et al., 1995]. Двигательные
Таблица 2
нарушения и оценка их степени тяжести проводилась по шкалам Хен-Яра [Hoehn M.,
Yahr M., 1967) и UPDRS (Fahn S., Elton R. et al. 1987].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Группа исследованных больных составила 22 пациента БП с гастроэнтерологическими нарушениями, из них 13 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 64, 4 ±
15,23 года. Средняя оценка степени тяжести БП по шкале Хен-Яра составила 2,77 ± 0,7, по шкале UPDRS — 58,68 ± 17,65 балла.
Проведенное исследование выявило наличие у больных БП следующие гастроэнтерологические нарушения: запоры, сухость во рту, метеоризм, тошнота, рвота, снижение массы тела, слюнотечение, боли в животе после еды (табл. 1).
Средний возраст возникновения идио-патических вегетативных нарушений был равен 53,64 ± 11,32 года, а их длительность 11,21 ± 7,37 года.
Для дифференциальной диагностики использовался хронологический фактор — при появлении ГН и их регрессе после назначения и отмене нового ППС они расценивались как ятрогенные (медикаментозные).
При оценке частоты идиопатических и лекарственных вегетативных нарушений было выявлено, что на ранних стадиях доля идиопатических вегетативных нарушений выше, а на поздних стадиях заболевания оба вида встречаются с одинаковой частотой (табл. 2).
По дневникам самооценки, заполненным больными БП, среднее количество дефекаций в неделю до коррекции лечения составило 2,18 ± 2,3, среднее время транзита активированного угля по желудочно-кишечному тракту — 86,23 ± 20,3 часа, преобладающий тип каловых масс по Бристольской шкале формы кала — 2. Клинические признаки запоров встречались еще чаще (50%). После коррекции терапии среднее количество дефекаций в неделю возросло до 3,6 ± 1,5, среднее время транзита активированного угля по желудочно-
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЛЕГКИМИ И ТЯЖЕЛЫМИ СТАДИЯМИ БП
Гастроэнтерологические нарушения Стадия 1-2,5 (n = 7) Стадия 3-4 (n = 15)
Идиопатические 5 10
Ятрогенные 2 10
клиническая фармакология
clinical pharmacology
Таблица З
ДИНАМИКА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ БП ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ТЕРАПИИ
Показатели До коррекции После коррекции
Количество дефекаций в неделю 2,18 ± 2.3 3,6 ± 1,5
Время транзита угля через желудочно-кишечный тракт (час) 86,23 ± 24,3 57,4 ± 18,3
Тип кала по Бристольской шкале 2 4
кишечному тракту — 57,4 ± 18,3 часа, тип каловых масс по Бристольской шкале соответствовал типу 4. Динамика гастроэнтерологических симптомов у больных БП до и после коррекции терапии представлена в табл. 3.
Гастроэнтерологические нарушения регрессировали после оптимизации противопаркинсонической терапии в 6,8% случаев, после индивидуальной коррекции (диета, поведенческая терапия, прием препарата (дюфалак, мотилиум)) — в 18,7% случаев.
При оценке показателей дефекации в зависимости от стадии заболевания было выявлено, что на поздних стадиях болезни увеличивается время транзита активированного угля через кишечник до 102,22 ± 16,19 часа и уменьшается частота дефекации до 1,28 ± 1, 09 раза в неделю.
Выраженность гастроэнтерологических нарушений, оцененная по шкале О. С. Левина (2003), до коррекции в среднем составляла 1,9 ± 0,4 балла, после коррекции — 1,4 ± 0,2 балла.
Были выявлены положительные корреляционные связи между массой тела и временем транзита активированного угля (г = 0,5, р = 0,001). Отрицательные корреляции отмечались между количеством дефекаций в неделю и темпом прогрессирования заболевания (г = — 0,4, р = 0,05). Степень выраженность идиопатических вегетативных нарушений коррелировали с показателями UPDRS (г = — 0,54, р = 0,01); а время начала идиопатических вегетативных нарушений — с длительностью заболевания (г = — 0,52, р = 0,01). Прослеживались корреляции между выраженностью ГН и ухудшением показателей качества жизни пациентов БП по данным шкалы PDQ-39 (г = 0,4, р < 0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, среди идиопатических гастроэнтерологических расстройств у больных БП наиболее часто встречаются запоры, среди ятрогенных ГН — сухость во рту и тошнота.
Идиопатические ГН преобладали на ранних стадиях заболевания, а по мере прогрессирования БП выраженность ятрогенных и идиопатических ГН становилась одинаковой. Данный феномен можно объяснить использованием больших доз и комбинации противопаркинсонических препаратов на поздних стадиях лечения БП.
Клинические признаки запоров выявлялись чаще по сравнению с результатами дневников самооценки больных БП и пробой с активированным углем, что, возможно, связано не только с нарушением эвакуаторной функции кишечника, но и с аноректальной дисфункцией.
Выявлена прямая зависимость между стадией БП и временем транзита активированного угля по желудочно-кишечному тракту. Определена также взаимосвязь между выраженностью ГН и качеством жизни пациентов, количеством дефекаций в неделю, темпом прогрессирования и длительностью заболевания. Регресс гастроэнтерологических нарушений был более выраженным после индивидуальной коррекции, чем после оптимизации схемы проти-вопаркинсонической терапии.
Полученные данные по частоте и выраженности ГН расходятся с зарубежными, что, вероятно, связано с более детальным анализом симптомов и использованием широкого спектра шкал (UPDRS 2-я и 3-я части, шкала О. С. Левина (2003) и дневники самооценки пациента), используемых в данном исследовании.
О!
о
о
і
ЛИТЕРАТУРА
1. Коршунов А. М. Исследование вегетативных расстройств при синдроме паркинсонизма с помощью симпатического кожного ответа: дис.... канд. мед. наук. — М., 1996.
2. Левин О. С. Клиническая шкала вегетативных нарушений при болезни Паркинсона//Немоторные проявления при болезни Паркинсона. — 2003. — Прилож. 3. — С. 23.
3. АлимоваЕ. А. Клинико-физиологический анализ вегетативных нарушений при паркинсонизме: дис.. канд. мед. наук. — М., 1990.
4. Byrne K. G. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease: a report of clinical experience at a single centre//J Clinical Gastroenterol. — 1994. — Vol. 19. — P. 11-16.
5. Edwards L. L., Pfeiffer R. F. Gastrointestinal symptoms in Parkinson's disease//Mov. Disord. — 1991. — Vol. 6. — P. 151-156.
6. Jost W. H. Gastrointestinal motility problems in patients with Parkinson’s disease. Effects of antiparkinsonian treatment and
guidelines for management//Drugs and Aging. — 1997. — Vol. 10. — P. 249 - 258.
7. Theresa A., Zesiewicz M. D., Matthew J. et al. Autonomic nervous system dysafunction in Parkinson’s disease//Current Treatm. Options in Neurology. — 2003. — Vol. 5. — P. 149-160.
8. Tolosa E., Compta Y., Gaig C. The premotor phase of Parkinson’s disease//Parkinsonism and Related Disorders. — 2007. — Vol. 13. —
S. 3 - 7.
9. Wakabayashi K., Takahashi H. Neuropathology of autonomic neurous system in Parkinson’s disease//Eur. Neurol. — 1996. — Vol. 38, Supl. 2. — P. 2-7.
