CC BY
18
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ОПЫТ УСПЕШНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
УДК 618.15-022-085
14.01.01 — акушерство и гинекология
Поступила 16.07.2021
И.О. Стрелец, Г.О. Гречканев
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород
Принятая схема терапии бактериального вагиноза с использованием последовательно эрадикационного этапа и пробиотического (восстановительного) не всегда обеспечивает оптимальный результат. В данной статье описывается клинический случай успешного сочетанного применения озонотерапии и индуктора интерферонов на фоне классической схемы лечения.
Ключевые слова: рецидивирующий бактериальный вагиноз; озонотерапия; индуктор интерферона.
EXPERIENCE OF SUCCESSFUL COMBINATION THERAPY OF FREQUENTLY RECURRENT BACTERIAL VAGINOSIS
I.O. Strelec, G.O. Grechkanev
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
The accepted scheme of therapy for bacterial vaginosis treatment using the successive eradication stage and probiotic (restorative) does not always provide an optimal result. This article describes a case of successful combined use of ozone therapy and an interferon inducer along with a classical treatment regimen. Keywords: recurrent bacterial vaginosis; ozone therapy; interferon inducer.
66 l^h № 3 (68) 2021 И.о. Стрелец, Г.0. Гречканев
Инфекционные процессы половых органов у женщин составляют львиную долю в общей гинекологической заболеваемости [1], достигая 55-80%. При этом они не всегда представлены классическими воспалениями, а могут носить характер дисбиоза. Ярким примером является бактериальный вагиноз (БВ), характеризующийся нарушениями качественных и количественных показателей влагалищного микроценоза с утратой лактобациллярной нормофлоры на фоне иммунного дисбаланса как на системном, так и на местном уровнях [2]. Присущие БВ иммунные нарушения (снижение количества секреторного иммуноглобулина А ^1дА) и СЗ-компонента комплемента, увеличение циркулирующих иммунных комплексов) в сочетании с перекисным стрессом могут быть следствием бессистемной антибактериальной терапии, и одновременно они становятся фоном для постоянных рецидивов заболевания [3]. Таким образом замыкается патогенетический круг: рецидив БВ — курс антибактериальной терапии — усиление иммунного дисбаланса и перекисного стресса — рецидив БВ.
Принятая двухэтапная схема терапии БВ с использованием пробиотиков не всегда обеспечивает оптимальный результат. Дополнение в виде немедикаментозного лечения, в том числе озонотерапии, также не дает 100% успеха [4]. Удачным, по нашему мнению, оказалось комбинированное применение озонотерапии и индуктора интерферона на фоне традиционного лечения.
Пациентка И., 35 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные, жидкие выделения с неприятным («рыбным») запахом из влагалища, на дискомфорт при половой жизни. Последняя менструация началась в срок, закончилась 2 дня назад.
Из анамнеза: диагноз бактериального вагиноза был впервые установлен 2 года назад, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В течение этого времени получала неоднократные курсы лечения пероральными и вагинальными формами лекарственных средств, включающими эрадикацион-ную терапию и пробиотики, с временным эффектом — обострения отмечались 1 раз в 2-3 мес. В связи с имеющейся симптоматикой пациентка отмечает снижение трудоспособности и качества жизни в целом, общую невротизацию, необходимость постоянной седативной терапии.
Объективно: при осмотре в зеркалах стенки влагалища с сероватым налетом, выделения умеренные, серовато-белые с резким «аминным» запахом. В остальном — без патологии.
Лабораторные данные: рН-метрия вагинального секрета — 7,0; положительный тест с 10% раствором гидроокиси калия; в грам-мазках наличие «ключевых клеток».
Таким образом, все 4 критерия R. Amsel и соавт. имели место, подтверждая наличие бактериального вагиноза. Количество баллов по R. Nugent и соавт. составило 10, что также указывает на очевидный диагноз бактериального вагиноза [5].
Учитывая неоднократные курсы двухэтапной терапии с частыми обострениями, было решено параллельно к стандартной терапии, согласно действующим клиническим рекомендациям [3], в виде метронидазола по 500 мг per os два раза в день в течение 7 дней, провести курс озонотерапии в сочетании с индуктором интерферонов. Озонотерапия предусматривала ректальные ин-суффляции озонокислородной смеси с концентрацией озона 3000 мкг/л № 7 ежедневно и тампоны с озонированным оливковым маслом «Отри» № 10 (пациентка устанавливала тампоны самостоятельно в домашних условиях на ночь). В работе использовался отечественный аппарат озонотерапии Medozons-BM. Индуктор интерферонов оксодигидроакридинилацетат натрия (Не-овир) включали в комплексную терапию в виде внутримышечных инъекций. Первая инъекция производилась внутримышечно в дозе 500 мг накануне этиотропной терапии. Вторая, соответственно, в дозе 250 мг, через 24 ч после первой и совпадала с назначением антимикробной терапии. Далее оксодигидроакридинилацетат натрия вводился трижды в дозе 250 мг с интервалом между введениями 48 ч, как это рекомендовано авторами, применявшими индуктор интерферонов при вагинальных инфекциях [6].
По завершении первого этапа терапии пациентка получала курс пробиотиков интравагинально — лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле два раза в день в течение 7 дней.
С целью контроля эффективности лечения использовалось физикальное, бактериоскопическое, бактериологическое, иммунологическое исследование, а также определение маркеров оксидатив-ного стресса и показателей антиоксидантной защиты до начала и через 3 мес после окончания соответствующей терапии. Оценка уровня окси-дативного стресса основывалась на определении показателей липопероксидации Imax, S, tg2альфа методом биохемилюминометрии, уровней диеновых конъюгатов (ДК) и оснований Шиффа (ОШ), изучались уровни антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы.
Было установлено, что комбинированное лечение с использованием озонотерапии и индуктора интерферонов оказывает выраженный клинический эффект, ликвидируя симптомы заболевания уже к 5-му дню лечения, нормализуя бактериоско-пическую картину. К 7-му дню картина заболевания соответствовала диагнозу «бактериальный
вагиноз» только по одному критерию по R. Amsel, а именно: уровень pH составлял 5,0, снизившись при этом на 2 ед.
К окончанию курса эрадикационной терапии, т. е. через 10 дней, все критерии диагноза «бактериальный вагиноз» отсутствовали, а количество баллов по R. Nugent и соавт. уменьшилось до 5 (недостаточным оставалось содержание лактобак-терий). При этом, по данным лабораторных исследований, снизился уровень Imax на 44%, S на 41,1%, tg2альфа на 30,3%, ДК на 58%, ОШ на 30%, усилилась активность каталазы на 29%, супероксид-дисмутазы на 38%. Также в вагинальном секрете имел место рост уровня лизоцима на 40%, sIgA на 56%, снижение уровня ИЛ-6 на 28,2%, содержание ИЛ-10, напротив, возросло на 78%.
Ежемесячный контроль после окончания лечения (прием назначался после очередной менструации) показал стабильные результаты терапии (количество баллов по R. Nugent и соавт. было постоянно 3-4), жалобы отсутствовали. Общее время наблюдения составило 4 мес. Таким образом безрецидивный интервал уже оказался больше, чем до комбинированного лечения, в 2,0-2,5 раза.
Полагаем, что полученные нами позитивные кли-ническо-лабораторные эффекты связаны с действием как озона, так и индуктора интерферонов.
Озон, как известно, стимулирует гуморальную и клеточную иммунную системы через активацию путей, связанных с транскрипционными факторами ядерного фактора активированных Т-кле-ток и активированного белка-1, которые, в свою очередь, индуцируют транскрипцию генов, связанных с цитокинами. Поэтому на фоне озоноте-рапии наблюдается увеличение продукции у-интерферона, интерлейкина-2 и а-фактора некроза опухоли [7]. Озон также обладает антиок-сидантной активностью (что было показано и в нашем случае), он действует на протеосомы и каскад воспаления, ингибируя ядерный фактор NFx B [8, 9]. В литературе описана способность оксодигидроакридинилацетата натрия вызывать быстрое нарастание титров эндогенных интер-феронов всех типов, в особенности интерферона а, его иммуномодулирующее действие обусловлено способностью активировать стволовые кроветворные клетки, устранять дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, с активацией эф-фекторных звеньев Т-клеточного иммунитета, оказывать стимулирующий эффект на функциональную активность макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, усиливая их фагоцитарную активность [10].
Таким образом, выбранные нами компоненты
комбинированного лечения бактериального ва-гиноза являются взаимодополняющими и взаи-моусиливающими, что обеспечивает лучшие клинико-лабораторные показатели излеченно-сти. Наблюдение продолжается, для получения обоснованных выводов проводится дальнейший набор материала.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bagnall P., Rizzolo D. Bacterial vaginosis: a practical review. JAAPA 2017; 30(12): 15-21, https://doi.org/10.1097/01. JAA.0000526770.60197.fa.
2. Phillips N.A. Recurrent bacterial vaginosis: a recurrent clinical dilemma. J Womens Health (Larchmt) 2019; 28(9): 1179, https://doi. org/10.1089/jwh.2019.7969.
3. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации. М; 2019; 55 с. Diagnostika i lechenie zabolevaniy, soprovozhdayushchikh-sya patologicheskimi vydeleniyami iz polovykh putey zhen-shchin. Klinicheskie rekomendatsii [Diagnostics and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the genital tract of women. Clinical guidelines]. Moscow; 2019; 55 p.
4. Yarustovskaya O.V., Kulikov A.G., Shtro L.P. Ozonotherapy as an efficient component of the combined treatment of the patients presenting with bacterial vaginosis. Vopr Kurortol Fiziot-er Lech Fiz Kult 2015; 92(5): 45-49, https://doi.org/10.17116/ku-rort2015545-49.
5. Рыбина Е.В. Современные методы оценки микробиоценоза влагалища. Журнал акушерства и женских болезней 2015; 64(1): 53-66. Rybina E.V. Current methods for evaluation of the vaginal microbiocenosis. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bo-lezney 2015; 64(1): 53-66.
6. Надей Е.В., Нечаева Г. И., Шупина М.И. Оптимизация комплексной терапии воспалительных заболеваний женских половых органов с позиции клинической иммунологии. Акушерство и гинекология 2015; 10: 97-102. Nadei E.V., Nechaeva G.I., Shupina M.I. Optimization of combination therapy for female genital inflammatory diseases in the context of clinical immunology. Akusherstvo i ginekologiya 2015; 10: 97-102.
7. Mauro R.D., Cantarella G., Bernardini R., Rosa M.D., Barbagal-lo I., Distefano A., Longhitano L., Vicario N., Nicolosi D., Lazzarino G., Tibullo D., Gulino M.E., Spampinato M., Avola R., Volti G.L. The biochemical and pharmacological properties of ozone: the smell of protection in acute and chronic diseases. Int J Mol Sci 2019; 20(3): 634, https://doi.org/10.3390/ijms20030634.
8. Galie M., Costanzo M., Nodari A., Boschi F., Calderan L., Man-nucci S., Covi V., Tabaracci G., Malatesta M. Mild ozonisation activates antioxidant cell response by the Keap1/Nrf2 dependent pathway. Free Radic Biol Med 2018; 124: 114-121, https://doi. org/10.1016/j.freeradbiomed.2018.05.093.
68 МА № 3 (68) 2021
И.О. Стрелец, Г.О. Гречканев
9. Smith N.L., Wilson A.L., Gandhi J., Vatsia S., Khan S.A. Ozone therapy: an overview of pharmacodynamics, current research, and clinical utility. Med. Gas Res 2017; 7(3): 212-219, https://doi. org/10.4103/2045-9912.215752.
10. Мирошник О.А. Иммуномодуляторы в России. Справочник. Т. 1. 3-е изд. Омск: Омская областная типография; 2015; 588 с. Miroshnik O.A. Immunomodulyatory v Rossii. Spravochnik [Immunomodulators in Russia. Directory]. Vol. 1. 3th ed. Omsk: Omskaya oblastnaya tipografiya; 2015; 588 p.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
И.О. Стрелец, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Г.О. Гречканев, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Для контактов: Гречканев Геннадий Олегович, e-mail: ggrechkanev@mail.ru
