CC BY
18
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК ОЗОНОТЕРАПИИ
УДК 618.15-022:615.835
14.01.01 — акушерство и гинекология
Поступила 21.06.2021
А. Шварц Тапиа1, Г.О. Гречканев2, И.О. Стрелец2, Н.Н. Никишов3,Ж.И. Гулян2, Р.Р. Кокова2
''Международная медицинская Федерация Озона (IMEOF), клиника «Фьорела», Мадрид;
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород;
3Медицинский институт ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта», Калининград
Цель исследования — повысить эффективность лечения бактериального вагиноза путем включения в состав лечения озонотерапии.
Материалы и методы. Обследовано 60 пациенток с подтвержденным диагнозом рецидивирующего бактериального вагиноза. Пациенткам I группы (30 человек) назначали эрадикационную терапию согласно действующим клиническим рекомендациям: метронидазол по 500 мг per os два раза в день в течение 7 дней. 30 женщин II группы параллельно получали ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси и терапию тампонами с озонированным оливковым маслом.
Все пациентки по завершении первого этапа терапии получали курс пробиотиков интравагинально.
Для контроля эффективности лечения использовались физикальное, бактериоскопическое, бактериологическое исследования, а также определение маркеров оксидативного стресса и показателей антиоксидантной защиты до начала и через 3 мес после окончания соответствующей терапии. Уровень оксидативного стресса оценивали по показателям липопероксидации Imax, S, tg2альфа методом биохемилюминометрии, по содержанию диеновых конью-гатов и оснований Шиффа. Изучали уровни антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы.
Результаты и обсуждение. Было установлено, что комбинированное с использованием озонотерапии лечение оказывает выраженный клинический эффект, ликвидируя симптомы заболевания, нормализуя бактериоскопи-ческую картину. При этом снижаются уровни показателей липопероксидации, усиливается активность каталазы, супероксиддисмутазы. Рецидивы в течение года в группе озонотерапии отмечались реже, чем у женщин после традиционного лечения. Полученные позитивные клиническо-лабораторные эффекты, очевидно, связаны с действием озона. При этом долгосрочные результаты в виде снижения частоты рецидивов не являются оптимальными, что стало основанием для дальнейшего научного поиска.
Выводы. На основании проведенных исследований можно сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной терапии с использованием озоновых технологий на показатели оксидативного статуса и антиоксидантной защиты больных рецидивирующим бактериальным вагинозом.
Ключевые слова: рецидивирующий бактериальный вагиноз; озонотерапия; липопероксидация; антиоксидантная защита.
TREATMENT OF PATIENTS WITH BACTERIAL VAGINOSIS USING OZONE THERAPY TECHNIQUES
A. Schwartz Tapia1, G. O. Grechkanev2, I. O. Strelec2, N. N. Nikishov3, J. I. Gulian2, R. R. Kokova2
\a Federación Internacional Médica de Ozono (IMEOF), clínica «Fiorela», Madrid;
2Privolzhskiy Research Medical University, Nizhny Novgorod;
3Medical Institute of State Autonomic Institution Immanuil Kant Baltic Federal University, Kaliningrad
The aim of the study is to increase the efficacy of the treatment of bacterial vaginosis by including ozone therapy in the treatment plan.
Materials and methods. We examined 60 patients with a confirmed diagnosis of recurrent bacterial vaginosis. The patients of group I (30 people) recieved eradication therapy according to the current clinical guidelines: metronidazole 500 mg per os twice a day for 7 days. 30 women in group II received in parallel rectal insufflation of the ozone-oxygen mixture and therapy with tampons soaked in ozonized olive oil. Upon completion of the first stage of therapy, all patients received a course of probiotics intravaginally. To control the treatment efficacy, physical, bacterioscopic, bacteriological studies were used, as well as the determination of markers of oxidative stress and indicators of antioxidant protection before and 3 months after the end of the corresponding therapy. The level of oxidative stress was assessed by the parameters of lipid peroxidation Imax, S, tg2alpha by biochemiluminometry, by the content of diene conjugates and Schiff bases. The levels of the antioxidant enzymes catalase and superoxide dismutase were studied.
Results and discussion. It was found that the treatment combined with the use of ozone therapy has a pronounced clinical effect, eliminating the symptoms of the disease, and normalizing the bacterioscopic picture. At the same time, the levels of lipid peroxidation indicators decreases, the activity of catalase and superoxide dismutase increases. Relapses during the year in the ozone therapy group were noted less frequently than in women having had the traditional treatment. The obtained positive clinical and laboratory effects are obviously associated with the action of ozone. At the same time, long-term results in the form of a decrease in the frequency of relapses are not optimal, and it became the basis for further scientific research.
Conclusion. Based on the studies carried out, it can be concluded that the complex therapy using ozone technologies has a positive effect on the indicators of oxidative status and antioxidant protection in patients with recurrent bacterial vaginosis. Key words: recurrent bacterial vaginosis; ozone therapy; lipoperoxidation; antioxidant protection.
ВВЕДЕНИЕ
Бактериальный вагиноз (БВ) является одной из актуальных проблем гинекологии в связи с широким его распространением [1], а также с теми осложнениями, которые он создает для гестационного процесса, родов и послеродового периода, различных хирургических вмешательств [2, 3]. Рецидивирующий характер заболевания снижает качество жизни женщин, невротизируя их, требует повторных курсов терапии, что сопровождается материальными издержками [1-3]. Возбудители БВ способствуют реализации онкопотенциала вируса папилломы человека, играя кофакторную роль в генезе рака шейки матки [4].
БВ, поражая слизистую влагалища, не является классическим воспалением, а представляет собой инфекционный синдром, характеризующийся нарушениями качественного состава вагинального биотопа с преобладанием облигатных и факультативных анаэробов в резко повышенных концентрациях с параллельным снижением содержания лактоба-цилл [5, 6]. Одним из факторов, обеспечивающих вирулентность БВ-ассоциированных микроорганизмов, в частности гарднерелл, и их устойчивость к терапии, является способность образовывать биоплен-
ки [7] как между собой, так и с другими микроорганизмами и даже некоторыми видами лактобацилл. Все это снижает эффективность терапии и нацеливает на поиск дополнительных лечебных факторов, в том числе немедикаментозных.
В настоящее время принята двухэтапная терапия БВ, предусматривающая эрадикацию возбудителей заболевания с параллельным или последовательным назначением пробиотика [8]. В качестве фактора усиления в комплексном лечении БВ рекомендуют различные методики, основанные на применении бактериофагов, оксигенированных растворов [9], озонотерапии [10]. Не все они удобны для практического использования.
Как показывает анализ литературы, не всегда в подборе компонентов терапии учитывается такой фактор патогенеза БВ, как перекисный стресс на системном и локальном уровне. Между тем, значение его подчеркивают различные авторы [11], фиксируя связь усиленной липопероксидации с апоптозом эпителиоцитов влагалища [12] и предлагая разного рода медикаментозную коррекцию [13].
Нам представлялось, что наиболее целесообразным с точки зрения как эффективности, так и ком-плаэнтности будет сочетанное применение местной озонотерапии в виде тампонов с озонированным
маслом и системного воздействия озоном путем его ректальных инсуффляций на фоне традиционного лечения.
Цель работы — повысить эффективность лечения бактериального вагиноза путем включения в его состав озонотерапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 60 пациенток в возрасте от 24 до 43 лет с подтвержденным диагнозом рецидивирующего БВ. Все женщины были случайным образом разделены на две равные по количеству и сопоставимые по медико-социальным показателям группы. Пациентки I группы (30 человек) получали эрадика-ционную терапию согласно действующим клиническим рекомендациям: метронидазол по 500 мг per os два раза в день в течение 7 дней. 30 женщинам II группы параллельно проводили ректальные ин-суффляции озоно-кислородной смеси в объеме 300 мл с концентрацией озона 2500 мкг/л № 7 (процедуры осуществлялись в утренние часы в условиях гинекологического кабинета) и терапию тампонами с озонированным оливковым маслом № 10 (пациентки ставили тампоны самостоятельно в домашних условиях). В работе использовался отечественный аппарат озонотерапии Medozons-BM.
Все пациентки по завершении первого этапа терапии получали курс пробиотиков интравагинально — лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле два раза в день в течение 7 дней.
Эффективность лечения контролировали при помощи физикального, бактериоскопического, бактериологического, биохимического исследования до начала и через 3 мес после окончания терапии.
Для оценки воздействия лечения на оксидативный статус использовали два метода. Интенсивность ПОЛ определяли на основе индуцированной хеми-люминесценции сыворотки крови при помощи биохе-милюминометра БХЛ-06 по показателям Imax (mv/с), S (mv/с), tg2a. Также спектрофотометрически изучали содержание диеновых коньюгатов (ДК) в метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233 нм. Количество оснований Шиффа (ОШ) анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм. Содержание общих липидов (ОЛ) в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов Lachema.
Антиоксидантная система защиты оценивалась по активности каталазы, которую определяли спектрофотометрически по убыли субстрата (3,5% H2O2) при Xmax = 240 нм в среде и супероксиддисмутазы (СОД) путем оценки степени торможения супероксид-дисмутазой реакции восстановления нитросинего тетразолия, единицы измерения — Ед./г Hb в мин.
Клиническое наблюдение за пациентками продолжалось в течение 12 мес.
Статистическая обработка выполнена при помощи лицензионной программы STATISTICA 10.0.
Если распределение было нормальным, то результаты представлялись в виде M±sd, где M — среднее значение, sd — среднее квадратичное отклонение. Вид распределения определялся по критерию Колмогорова-Смирнова. В этом случае для сравнения групп по количественному признаку использовался параметрический метод с вычислением t-критерия Стьюдента для независимых групп.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исходно пациентки обеих групп жаловались на выделения с неприятным («рыбным») запахом, дискомфорт во влагалище, диспареунию. Диагноз БВ был установлен в соответствии с критериями Амселя.
Сопоставление непосредственных клинических результатов лечения в группах показало, что жалобы у пациенток II группы исчезали уже после 3-го дня лечения. В I группе эффект достигался только после полного завершения первого этапа лечения (антибактериальной терапии).
После стандартного курса (первого его этапа) БВ по критериям Амселя купировался в обеих группах, однако нормоценоз наступил в I группе только у 30% пациенток, в то время как у 60% выявлялся промежуточный тип биоценоза влагалища (рис. 1). Во II группе картина нормоценоза наблюдалась у 94,2% пациенток и только у 6,6% бактериоскопия показала промежуточный тип мазка.
Полагаем, что основной вклад в нормализацию бактериоскопической картины мазка у больных играет локальная озонотерапия в виде озонированного масла, что, по нашему мнению, предпочтительнее ванночек с озонированной водой [10], так как обеспечивает более длительный контакт действующего агента с эпителием влагалища. Кроме того, данный способ озонотерапии может быть частично или полностью реализован самими пациентками в домашних условиях, что повышает комплаэнтность методики.
Анализ интенсивности липопероксидации по данным биохемилюминометрии, уровней продуктов ПОЛ и антирадикальной защиты исходно не выявил различий в группах (табл. 1).
Повторное исследование через 3 мес после окончания лечения показало (см. табл. 1), что в I группе все показатели остались на прежнем уровне. Во II группе, напротив, отмечалась положительная динамика. В частности, интенсивность ПОЛ снизилась, о чем свидетельствует уменьшение Imax на 41,5%. Это сопровождалось снижением показателя S на 38%. Показатель tg2альфа аналогично сократился на 28,8%.
□ Бактериальный вагиноз
□ Промежуточный тип
□ Нормоценоз
Рис. 1. Влияние традиционного лечения (I группа) и комбинированного с озонотерапией (II группа) на микробиоценоз влагалища у больных бактериальным вагинозом
Таблица 1
Влияние традиционного лечения (I группа) и комбинированного с озонотерапией (II группа) на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты больных бактериальным вагинозом
Показатель I группа (n=30) II группа (n=30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Imax, mv/с 1,65±0,03 1,68±0,04 1,71±0,02 1,04±0,01*,**
S, mv/с 12,60±0,02 11,17±0,05 13,25±0,01 8,21±0,03*,**
tg2альфа 0,44±0,05 0,47±0,01 0,45±0,02 0,32±0,04*,t*
ДК, ед.опт.плотн./мг ОЛ 0,39±0,01 0,42±0,01 0,44±0,02 0,18±0,03*,t*
ОШ, усл.ед./мг ОЛ 28,5±0,6 30,3±0,7 31,9±0,4 21,1±0,6*,t*
Каталаза, Ед./г НЬ в минуту 320,4±10,7 328,0±5,8 343,1±15,6 495,2±10,0*,**
СОД, Ед/г НЬ в минуту 440,5±11,3 457,1±7,3 412,4±10,5 583,2±12,3*,**
Примечания: * — различия статистическизначимы по сравнению с исходным уровнем (при р<0,05); ** — различия статистически значимы по сравнению с первой группой (при р<0,05).
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
I группа II группа
Рис. 2. Влияние традиционного лечения (I группа) и комбинированного с озонотерапией (II группа) на частоту рецидивов бактериального вагиноза в течение года
I группа до I группа после II группа до II группа после лечения лечения лечения лечения
Сходная картина наблюдалась и в отношении продуктов ПОЛ. В частности, содержание ДК снизилось в результате комбинированного лечения с использованием озонотерапии на 59%. Уровень ОШ, наиболее агрессивных, конечных продуктов липопероксидации, во II группе сократился на 33,8%.
По всей видимости, данные результаты напрямую связаны с зафиксированным нами существенным повышением антиоксидантного потенциала больных, о чем свидетельствует рост активности каталазы на 44,3% и СОД на 41,4%. Эффект купирования избыточного ПОЛ на фоне озонотерапии отмечается и другими авторами [10].
Последующее клиническое наблюдение в течение 1 года показало (рис. 2), что в I группе рецидивы БВ имели место у 80% пациенток. Использование озо-нотерапии в составе комплексного лечения у больных II группы имело следствием меньшую частоту рецидивов БВ — они были отмечены в 50% случаев.
Как утверждают отечественные и зарубежные авторы [14, 15], именно рецидивирующий характер БВ обусловливает значимость данной проблемы. В основе неудовлетворительных результатов терапии лежит совокупность факторов патогенеза БВ, в том числе оксидативный стресс и атиоксидантная недостаточность как на системном, так и на локальном уровне [10-12]. Полученные нами позитивные клинические эффекты, очевидно, связаны с комплексным действием озона, одним из основополагающих эффектов которого является стимуляция антиокси-дантной активности при использовании малых доз [10, 16]. При этом долгосрочные результаты в аспекте профилактики рецидивов заболевания, превосходя результаты традиционной терапии, не являются оптимальными. Это нацеливает на поиск способов усиления терапевтического воздействия на основе комбинированных подходов, что отвечает общемировым трендам [17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенных исследований можно сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной терапии с использованием озонотерапии на клиническую картину и антиоксидантно-прооксидантный баланс у больных рецидивирующим бактериальным вагинозом. Исследования по дальнейшему улучшению результатов лечения будут продолжены.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Reiter S., Spadt S.K. Bacterial vaginosis: a primer for clinicians.
Postgrad Med 2019; 131(1): 8-18, https://doi.org/10.1080/0032548 1.2019.1546534.
2. Brabant G. Vaginose bactérienne et prématurité spontanée [Bacterial vaginosis and spontaneous preterm birth]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016; 45(10): 1247-1260, https://doi. org/10.1016/j.jgyn.2016.09.014.
3. Soper D.E. Bacterial vaginosis and surgical site infections. Am J Obstet Gynecol 2020; 222(3): 219-223, https://doi.org/10.10Wj. ajog.2019.09.002.
4. Coudray M.S., Madhivanan P. Bacterial vaginosis — a brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 245: 143-148, https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.12.035.
5. Muzny C.A., Taylor C.M., Swords W.E., Tamhane A., Chatto-padhyay D., Cerca N., Schwebke J. R. An updated conceptual model on the pathogenesis of bacterial vaginosis. J Infect Dis 2019; 220(9): 1399-1405, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz342.
6. Muzny C.A., taniewski P., Schwebke J.R., Herbst-Kralovetz M.M. Hostvaginal microbiota interactions in the pathogenesis of bacterial vagino-sis. Curr Opin Infect Dis 2020; 33(1): 59-65, https://doi.org/10.1097/0C0. 0000000000000620.
7. Machado A., Cerca N. Influence of biofilm formation by Gardnerella vaginalis and other anaerobes on bacterial vaginosis. J Infect Dis 2015; 212(12): 1856-1861, https://doi.org/10.1093/infdis/ jiv338.
8. Bagnall P., Rizzolo D. Bacterial vaginosis: a practical review. JAAPA 2017; 30(12): 15-21, https://doi.org/10.1097/01.JAA.0000-526770.60197.fa.
9. Sidorova I.S., Belopol'skaia Kh.A. Modern ways of treating female genital infections. Vestn Ross Akad Med Nauk 2012; 67(4): 4-10.
10. Yarustovskaya O.V., Kulikov A.G., Shtro L.P. Ozonother-apy as an efficient component of the combined treatment of the patients presenting with bacterial vaginosis. Vopr Kurortol Fiziot-er Lech Fiz Kult 2015; 92(5): 45-49, https://doi.org/10.17116/ku-rort2015545-49.
11. Bogavac M., Lakic N., Simin N., Nikolic A., Sudji J., Bozin B. Bacterial vaginosis and biomarkers of oxidative stress in amniotic fluid. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(7): 1050-1054, https://doi. org/10.3109/14767058.2011.614660.
12. Chen Z., Zhang Z., Zhang H., Xie B. Analysis of the oxidative stress status in nonspecific vaginitis and its role in vaginal epithelial cells apoptosis. Biomed Res Int 2015; 2015: 795656, https://doi. org/10.1155/2015/795656.
13. Ma X., Deng J., Cui X., Chen 0., Wang W. Berberine exhibits antioxidative effects and reduces apoptosis of the vaginal epithelium in bacterial vaginosis. Exp Ther Med 2019; 18(3): 2122-2130, https://doi.org/10.3892/etm.2019.7772.
14. Faught B.M., Reyes S. Characterization and treatment of recurrent bacterial vaginosis. J Womens Health (Larchmt) 2019; 28(9): 1218-1226, https://doi.org/10.1089/jwh.2018.7383.
15. Phillips N.A. Recurrent bacterial vaginosis: a recurrent clinical dilemma. J Womens Health (Larchmt) 2019; 28(9): 1179, https://doi.org/10.1089/jwh.2019.7969.
16. Smith N.L.,Wilson A.L., Gandhi J., Vatsia S., Khan S.A. Ozone therapy: an overview of pharmacodynamics, current research, and clinical utility. Med Gas Res 2017; 7(3): 212-219, https://doi.org/ 10.4103/2045-9912.215752.
17. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current treatment of bacterial vaginosis — limitations and need for innovation. J Infect Dis 2016; 214(Suppl 1): S14-20, https://doi.org/10.1093/infdis/jiw159.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
А. Шварц Тапиа, ученый секретарь Международной медицинской Федерации Озона (IMEOF), директор клиники «Фьорела», Испания;
Г.О. Гречканев, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; И.О. Стрелец, аспирант кафедры акушерства и гинекологии
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н.Н. Никишов, к.м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института БФУ им. И. Канта; Ж. И. Гулян, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Р. Р. Кокова, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Гречканев Геннадий Олегович, e-mail: ggrechkanev@mail.ru
