CC BY
97
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 1997. - Том 8, № 2. - С. 35-41.
7. Максимова, Н.А., Спирина, Е.А., Харлапанова, А.В. Актуальные вопросы подготовки пациентов к химиотерапии при раке молочной железы у женщин // Академический журнал Западной Сибири. - 2015. - Том 11, № 2. - С. 113-114.
8. Николаев, Л.Л., Петрова, М.В., Болихова, Н.А., Добровольская, Н.Ю., Потапов, А.В. Ксенон как компонент терапии сопровождения при химиотерапии больных раком молочной железы// Эффективная фармакотерапия. - 2014. - № 57. - С. 6-9.
9. Платинский, Л.В., Брюзгин, В.В., Соколов, Ю.Н. Комбинированная химиотерапия диссеминиро-ванного рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. - С. 74-75.
10.Сафронова, А.Ж., Бурханова, Л.Г. Оценка динамики развития лейкопении при полихимиоте-
рапии в Тюменском областном онкологическом диспансере за последние 6 лет // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 2. - С. 78-79.
11.Снеговой, А.В., Манзюк, Л.В. Роль Ганатона в антиэметической терапии: новые возможности лечения // Фарматека. - 2011. - № 20. - С. 85-88.
12.Ткаченко, Г.А., Воротников, И.К. Современные подходы к реабилитации больных раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 2. - С. 48-49.
13.Федоров, Н.М., Зуев, В.Ю., Павлова, В.И., Царев, О.Н., Подгальная, Е.Б. Вторичная профилактика злокачественных опухолей молочной железы в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2015. - Том 11, № 6. -С. 55-58.
©П.Б. Зотов, Ю.В. Солнцева, В.Ю. Зуев, 2016
УДК 616-006
ОПЫТ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ОНКОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ
Чижиков А.В.,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», торакальный хирург Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница», г.Ханты-Мансийск
Стефанов С.А.,
к.м.н., заведующий отделением кардиохирургии БУ «Окружная клиническая больница»,
г.Ханты-Мансийск Григорьев П.А.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»,
г.Ханты-Мансийск Хадиева Е.Д.,
к.м.н., доцент, заведующая отделением патологической анатомии БУ «Окружная клиническая больница»,
г.Ханты-Мансийск
В статье описывается опыт сочетанных операций в онкологии и кардиохирургии, проведенных на базе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, приведена статистика прооперированных больных с онкологическими заболеваниями и конкурирующей ишемической болезнью сердца, в результате которой определено, что все пациенты с онкологией лёгкого старше 40 лет должны подвергаться нагрузочному тесту и коронарографии до операции.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца (ИБС), резекция лёгкого, искусственное кровообращение (ИК), Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Введение ных операций по поводу злокачественных опу-
Сочетание ИБС с онкопатологией легких холей, достигающей 16% [3]. Конкурирующая
не является редкостью. По данным ряда авто- ИБС ухудшает и отдаленные результаты ради-
ров сочетание онкологических заболеваний и кального хирургического лечения за счет высо-
ИБС отмечается у 6,9% мужчин [1,2]. При этом кой смертности. Так при I стадии немелкокле-
ИБС является одним из наиболее частых сопут- точного рака легкого после радикальной опе-
ствующих заболеваний у больных раком легко- рации до 30% больных умирают в отдаленные
го, достигая 7,5-28% [6]. На сегодняшний день сроки от сопутствующей ИБС. После ради-
острый инфаркт миокарда является наиболее кального хирургического лечения немелкокле-
частой причиной летальности после радикаль- точного рака легкого I-II стадии с сопутствую- 58 -
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
щими сердечнососудистыми заболеваниями 3- и 5-летняя выживаемость составляет 54,5% и 35,5%, что значительно ниже по сравнению с таковой у больных без сопутствующей ИБС — 69,2% и 56,4% соответственно [1].
Еще в 70-х годах прошлого столетия было отмечено, что снижение риска периоперацион-ных коронарных осложнений возможно путем предварительной реваскуляризации миокарда. При этом ряд авторов отмечают, что количество коронарных осложнений после несердечной операции одинаково в группе с предварительной реваскуляризацией миокарда и у больных, оперированных без ИБС в анамнезе, в то время как вероятность послеоперационных кардиаль-ных осложнений у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего симптомы стенокардии, в 30-40 раз выше, чем без ИБС [1,2].
Возможность выполнения реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелой ИБС подчеркивается увеличением количества публикаций по этой проблеме. При этом, по суммарным данным литературы оказалось, что фатальные кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда) возникли лишь у 2 (0,8%) из 264 пациентов, которым выполнена реваскуля-ризация миокарда и онкологическая операция, что существенно ниже количества подобных осложнений (3,6-5,2%) в случае, если больных оперируют без предварительной подготовки [2,4,5].
Конечно, при последовательной тактике происходит задержка онкологической операции (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может способствовать прогрессированию опухолевого процесса. При этом очевидны как риск повторного оперативного вмешательства, так и необходимость психологического согласия пациента на вторую большую операцию [2]. Ряд авторов указывают и на недостатки использования на первом кардиохирургическом этапе искусственного кровообращения — ИК. Альтернативой открытой хирургии в этом случае могут стать эндоваскулярные вмешательства, выполняемые как первый этап перед радикальной он-кооперацией, что позволит сократить сроки до 1 месяца. Но при многососудистом поражении коронарных артерий использование данной методики достаточно ограничено [2,3].
В 1978 г. М. Dalton впервые сообщил об успешной одномоментной операции коронарного шунтирования и резекции легкого по
опыт и инновации
поводу аденокарциномы. В отечественной литературе приоритет данному подходу принадлежит М.И. Давыдову (1994 г.) и Р.С. Акчури-ну (1996 г.). В дальнейшем стали чаще публиковаться результаты симультанных операций при сочетании рака легкого и ИБС. Одномоментный подход обеспечивает своевременный онкологический радикализм и исключает необходимость повторного большого оперативного вмешательства. Однако, применение ИК, способствующего снижению иммунитета у онкологических больных и повышению риска интра- и послеоперационных кровотечений из-за системной гепаринизации, неадекватность хирургического вмешательства по поводу рака легкого через стернотомию и высокий травматизм симультанной операции, особенно выполненной через различные хирургические доступы, послужили причинами сдержанной позиции ряда авторов в выборе одномоментной хирургической тактики [1,2].
Публикации последних лет указывают на перспективность использования методик коронарного шунтирования без ИК (off pump) и миниинвазивных подходов, что позволяет снизить травматизм сердечно-сосудистого этапа у онкологических больных как при выполнении одномоментной операции, так и в случае последовательной тактики. Исключение всех вредных последствий ИК и выполнение симультанной операции через один хирургический доступ - через стернотомию, а в ряде наблюдений и через торакотомию могут позволить рассчитывать на необходимый радикализм, нужную безопасность вмешательства и лучшие отдаленные результаты [2].
Большинство публикаций в литературе посвящено проблеме хирургического лечения больных раком легкого с конкурирующей ИБС. Тем не менее по-прежнему остается множество открытых и дискуссионных вопросов в хирургической тактике у этой группы пациентов, поскольку опыт большинства клиник представлен единичными наблюдениями и гораздо реже небольшой группой больных [1,2,3,5,7,8].
Материал и методы
В период с июля 2013 г. по декабрь 2015 г. на базе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск было оперировано 11 больных с онкологическими заболеваниями и конкурирующей ИБС.
7 из 11 пациентов были выявлены путем дообследования при уже выставленном онкологическом диагнозе. Путем проведения нагрузочного теста и коронароангиографии диагностирована коронарная патология и выставлены показания к реваскуляризации миокарда. У 4 пациентов с уже имеющимся диагнозом ИБС в процессе дообследования и подготовки к сердечно-сосудистой операции выявлена онкопатология.
Всем пациентам проведен консилиум с участием кардиолога, кардиохирурга, онколога для определения тактики лечения.
Хирургические вмешательства выполнены по поводу рака легкого (8), желудка (1), почки (1), молочной железы (1). Среди пациентов было 10 мужчин и 1 женщина. Симультанные операции произведены 7 (63,6%) больным, этапные операции - 4 (36,4%).
При раке легкого оперативные вмешательства были выполнены при I стадии опухолевого процесса (2), при II (4), при III (2).
Периферический рак выявлен в 3 наблюдениях с локализацией в верхней доле слева (1), справа (1), нижней доле слева (1). Центральный рак диагностирован у 5 пациентов в верхней доле справа (4) и слева (1).
Во всех 5 наблюдениях центральной локализации опухоль легкого была представлена плоскоклеточным раком, а из 3 наблюдений периферического рака в 1 была аденокарцино-ма, в 1 - плоскоклеточный рак и по одному наблюдению - мелкоклеточный рак.
Стандартом в хирургическом лечении первичного рака легкого было выполнение лимфо-диссекции средостения, при этом минимальным радикальным объемом оперативного вмешательства при раке легкого была лобэктомия.
При одномоментных вмешательствах коронарное шунтирование сочеталось с лобэктоми-ей (2), пневмонэктомией (3), пневмонэктомией с клиновидной резекцией бифуркации трахеи (1) и в одном случае выполнена биопсия опухоли легкого.
При одномоментных операциях во всех случаях первым был выполнен сердечнососудистый этап, затем — онкологическая операция. Коронарное шунтирование выполнялось с ИК. У всех пациентов в качестве кондуитов использовалась левая внутренняя грудная артерия для реваскуляризации передней нисходящей артерии и большая подкожная вена для бассей-
на правой коронарной и огибающей артерий. Среднее количество дистальных анастомозов составило 2,9±0,8. В ряде случаев онкологический этап проводился на параллельном ИК, что позволяло создать оптимальную экспозицию без нарушений гемодинамики.
Все пациенты оперированы через единый хирургический доступ — полную продольную стернотомию.
При последовательной тактике также первым был выполнен сердечнососудистый этап. Трём пациентам выполнено коронарное шунтирование, одному миниинвазивное биопротезирование аортального клапана через мини J стернотомию. Второе оперативное вмешательство производилось в среднем через 1-3 месяца.
Таким образом выполнены: верхняя лобэктомия справа (1), гастрэктомия (1), нефрэкто-мия (1), радикальная мастэктомия (1).
Результаты и обсуждение
Гладкое течение раннего послеоперационного периода отмечено у всех больных после этапных вмешательств и у 6 больных (85,7%) — при одномоментных вмешательствах.
Осложнение развилось у 1 (14,3%) пациента после симультанной операции, которое стало причиной летального исхода. Общая послеоперационная летальность составила 9,1%: после симультанных операций — 14,3%, при последовательной тактике — 0%.
Причиной летального исхода стала острая правожелудочковая недостаточность и остановка кровообращения у больного в первые сутки после АКШ и левосторонней пневмонэктомии. Путем проведения реанимационных мероприятий осложнение купировано, но в дальнейшем пациент скончался на 5е сутки от нарастания полиорганной недостаточности.
В отдаленные сроки из 11 больных умер один пациент после симультанной операции (АКШ и биопсии опухоли левого легкого) от прогрессирования опухолевого процесса. Но проведенная реваскуляризация миокарда позволила ему в течение полутора лет удовлетворительно переносить 3 линии химиотерапии, а также лучевую терапию на опухоль легкого.
Один пациент после перенесенной симультанной операции (АКШ и верхней лобэктомии слева) с мелкоклеточным раком легкого получает хими-отерапевтическое лечение по поводу прогрессирования заболевания — метастатического пораже-
ния головного мозга, позвоночника. Проведенная реваскуляризация миокарда также позволяет ему переносить химиотерапевтическое лечение без кардиальных осложнений.
У одного пациента после перенесенной симультанной операции (АКШ и правосторонняя пневмонэктомия) развилась стриктура трахеи в области культи правого главного бронха, что потребовало проведения стентирования трахеи и левого главного бронха через полтора года после операции.
Все остальные пациенты наблюдаются в III клинической группе.
В отдалённом периоде инфарктов миокарда, рецидива стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации не отмечено.
Во всех наблюдениях нами была выбрана тактика выполнения сердечно-сосудистого этапа первым как при симультанных, так и при последовательных вмешательствах, что связано с профилактикой интра- и послеоперационных кардиоген-ных и сосудистых осложнений при выполнении онкологических операций.
Несмотря на то, что летальность и частота хирургических осложнений оказались выше после одномоментных вмешательств, окончательно сделать выводы о наибольшей травматичности симультанных операций невозможно из-за малого количества наблюдений.
Для того, чтобы дать окончательный ответ на вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств необходимо накопление клинического опыта.
Выводы
Предварительно мы считаем, что:
1) В условиях специализированных многопрофильных центров все пациенты с онкопатологией легкого старше 40 лет независимо от наличия клиники стенокардии должны подвергаться нагрузочному тесту и коронарографии до операции. Это позволит выявить пациентов — потенциальных кандидатов на одномоментное АКШ и тем самым минимизировать число коронарных катастроф во время радикальной операции на легком.
2) При наличии рака легкого и многососудистого поражения коронарного русла целесообразно одномоментное оперативное вмешательство в объёме коронарного шунтирования и резекции лёгкого.
3) При сочетании кардиальной патологии и рака других локализаций целесообразны этапные вмешательства за исключением опухолей
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации
ЖКТ с распадом и высоким риском кровотечения, когда методом выбора является одномоментная операция.
4) Первым этапом одномоментной операции целесообразно выполнить реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легкого/пульмонэк-томию.
5) Этапная методика имеет значительно меньше осложнений. Но при ней происходит задержка онкологической операции, что способствует про-грессированию бластоматозного процесса.
6) Альтернативой коронарному шунтированию могут стать эндоваскулярные вмешательства, выполняемые перед радикальной онкоо-перацией. Однако, ограничивающим фактором является необходимость двойной антитромбо-цитарной терапии.
Список литературы
1. Давыдов, М.И., Акчурин, Р.С., Герасимов, С.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения.
2. Белов, Ю.В., Паршин, В.Д., Комаров, Р.Н. Комбинированные сосудистые резекции в хирургии местно-распространенного рака легкого. // Кардиология сердечно-сосудистая хирургия — 2010.
- № 5. - С. 42.
3. Давыдов, М.И. Этюды онкохирургии. — М., 2007.
- 54 с.
4. Андрущук, В.В. Симультанное хирургическое лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишеми-ческой болезни сердца. // Белорусский медицинский журнал.
5. Березкин, Д.П., Вагнер, Р.И., Мизаушев, Х.А. Резервы увеличения числа больных раком легкого, подлежащих оперативному лечению. // Вопросы онкологии. — 1985. — 31. — 4. — С. 37-41.
6. Долгов, И.М. Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца у онкологических больных: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999.
7. Dalton, M.L., Parcer, T.M., Mistrot, J.J., Bricker, D.L. Concomitant coronary artery by-pass and major noncardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 5: 621-623.
8. Danton, M.H., Anikin, VA., McManus, K.G. et al. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature. Eur J Cardio-thorac Surg 1998; 13: 667-672.
© А.В. Чижиков, С.А. Стефанов, П.А. Григорьев, Е.Д. Хадиева, 2016
