CC BY
35
В.д. Паршин, Ю.В. Белов, Р.н. Комаров, В.В. Паршин, о.С. Мирзоян
одномоментная коронарная реваскуляризация и расширенная правосторонняя пульмонэктомия в условиях искусственного кровообращения
Российский научный центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН, 119992, Москва, Абрикосовский пер., 2
Рассмотрен случай одномоментной коронарной реваскуляризации и расширенной правосторонней пульмон-эктомии в условиях искусственного кровообращения, описаны преимущества одномоментных операций.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение; комбинированные, местнораспространенные опухоли; пульмонэктомия; рак легкого; резекции.
УДК 616.1 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 20 сентября 2010 г.
© В.Д. Паршин, Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, В.В. Паршин,
О.С. Мирзоян, 2010
Болезни сердечно-сосудистой системы -по-прежнему основная проблема российского здравоохранения. Доля ишемической болезни сердца (ИБС) во всем классе болезней кровообращения составляет 23,4%. Летальность от инфаркта миокарда в Российской Федерации составляет 16% заболевших [2]. Заболеваемость раком легкого также продолжает неуклонно расти. Среди других онкологических заболеваний он вышел на одно из первых мест, опережая по частоте причин смерти рак желудка [1]. В Европе после установки диагноза рак легкого в течение 5 лет остаются в живых лишь 10% больных [13]. Таким образом, сочетание онко- и кардиопатологии не может вызывать удивления.
В мировой практике имеются публикации об успешных симультанных операциях на сердечно-сосудистой системе в сочетании с операциями по поводу онкопатологии без [10-12] либо с минимальной летальностью, не превышающей 10-11%
[4, 9]. Однако сообщения на эту тему в Российской Федерации все еще большая редкость [3, 5, 9]. В нашей стране наибольший опыт резекций легких/пульмонэктомий в сочетании с коронарной реваскуляриза-цией (п = 6) имеют Г.Г. Хубулава и др. [5].
Считаем уместным сообщить о случае успешной одномоментной коронарной реваскуляризации и расширенной правосторонней пульмонэктомии, выполненной в
условиях искусственного кровообращения (ИК), в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Пациент Р., 64 лет, находился в отделении хирургии легких и средостения с 25.05.2010. Диагноз: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и ателектазом С10. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (острый трансмуральный инфаркт миокарда в 1999 г.). Гипертоническая болезнь II ст.
Жалобы на общую слабость, сухой кашель, одышку при незначительных физических нагрузках, давящие боли за грудиной при умеренных нагрузках. Анамнез: в сентябре 2009 г. впервые отметил кровохарканье.
С декабря 2009 г. появилась и начала нарастать общая слабость, одышка при физических нагрузках. В феврале 2010 г. проведено лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки в марте 2010 г. выявлена картина центрального рака нижнедолевого бронха справа, увеличенные бронхопульмональные и бифуркационные лимфоузлы. При фибро-бронхоскопии (ФБС) выявлено поражение нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный. По результатам биопсии - аденокарцинома. Общее состояние средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет.
При рентгенологическом исследовании (рис. 1) и КТ органов грудной клетки (рис. 2) нижняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет сегментарного ателектаза, последний треугольной формы, неоднородный. Правый корень четко не дифференцируется.
В корне правого легкого определяется перибронхи-ально растущая опухоль, суживающая просвет нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный бронх. Определяются увеличенные перибронхиальные бифуркационные лимфоузлы.
ФБС: голосовые складки подвижные. Трахея и бронхи левого легкого проходимы, устья округлой формы.
Правый главный и верхнедолевой бронхи не изменены. Медиальная стенка промежуточного бронха, начиная от уровня шпоры верхнедолевого и дистальнее, утолщена, гиперемирована. Просветы среднедолевого бронха В6,
В9 и В10 сужены не более чем наполовину за счет подсли-зистой инфильтрации стенок. Просветы В7 и В8 сужены за счет сближения и инфильтрации стенок более чем на три четверти. Щеточная биопсия. При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы.
Сцинтиграфия легких: перфузия правого легкого 32%, левого 68%. Отмечено выраженное уменьшение пер-фузируемого объема правого легкого. В левом легком отмечены единичные небольших размеров очаги гипоперфузии клиновидной формы, локализующиеся во всех отделах легкого. Функция внешнего дыхания: значимых вентиляционных нарушений не выявлено.
Селективная коронарная ангиография (СКГ) (рис. 3): ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межже-лудочковая артерия (ПМЖА) стенозирована на 80% в устье. Огибающая артерия окклюзирована в проксимальном сегменте. Постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по внутрисистемным коллатералям. Правая коронарная артерия субтотально стенозирована в проксимальном сегменте, окклюзирована в среднем сегменте. Левая подключичная артерия имеет неровности контуров в проксимальной порции. Левая внутренняя грудная артерия без признаков стенозирования.
ЭКГ: нарушение и замедление внутрижелудоч-ковой проводимости. Нельзя исключить рубцовые изменения миокарда в задней стенке ЛЖ.
Эхокардиография: атеросклеротические изменения корня аорты. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Умеренное снижение глобальной насосной функции ЛЖ. Легочная гипертензия. Незначительная митральная регургитация. ФИ ЛЖ 49%.
Наличие сочетанной патологии: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и гиповентиляцией нижней доли, и ИБС, стенокардия напряжения III ФК и множественные поражения коронарных арте-
рий - является абсолютным показанием к симультанной операции. Протокол операции представлен на рис. 4.
В 1998 г. M.H. Danton с коллегами опубликовали первое сообщение об успешной одномоментной операции на сердце по поводу ИБС и легком по поводу аденокарциномы [8]. В мировой литературе с 1990-х годов опубликовано несколько сотен одномоментных операций по поводу ИБС и различной онкопатологии, при этом наиболее частой комбинацией является сочетание резекции легких по поводу рака и АКШ [8, 9].
Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных операций в современной хирургии решен однозначно - общность доступа делает оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанима-ционной службы в условиях многопрофильного стационара вопрос о проведении одномоментной операции должен быть решен в пользу последней [6-9].
Открытым остается вопрос, какой этап одномоментной операции необходимо выполнять в первую очередь: резекцию пораженного опухолью легкого или операцию на сердце. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Полная гепаринизация во время АКШ/протезирования аорты является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во время проведения онкооперации [9], однако не ограничивает возможностей и преимуществ применения сердечно-легочного обхода [9, 10]. Операция может быть выполнена как из продольной срединной стерното-мии, так и с применением сочетания стернотомии с боковой торакотомией [5, 8]. Существуют разногласия касательно безопасности применения кровосберегающих систем типа «Cell-Saver» и искусственного кровообращения в плане диссеминации опухолевых клеток [5, 7].
Для того чтобы дать окончательный ответ на вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств, необходим набор пациентов. Предварительно мы считаем, что:
1. При раке легкого и тяжелом поражении коронарных артерий оперативное вмешательство может
и должно быть выполнено одномоментно.
2. Полная продольная стернотомия - универсальный доступ для любого объема операции на органах грудной клетки.
3. Для профилактики коронарных осложнений первым этапом целесообразно выполнить ревас-куляризацию миокарда, а затем резекцию лег-кого/пульмонэктомию; элементы корня легкого желательно выделить до гепаринизации.
Рис. 1.
Рентгенограмма пациента Р. Определяется тень объемного образования корня правого легкого. а - прямая проекция; б - боковая проекция.
б
а
Рис. 2.
КТ органов средостения. Объемное образование, сдавливающее правый нижнедолевой и промежуточный бронх.
б
а
4. С целью профилактики падения гемодинамики и внезапной фибрилляции сердца мобилизация легкого при местнораспространенных опухолях может быть осуществлена во время искусственного кровообращения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб., 1998.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦСС им. А.Н. Бакулева, 2009.
3. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007.
4. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 46-52.
5. Хубулава Г.Г., Нохрин А.В., Друкин Э.Я. и др. Первый опыт симультанных операций у пациентов с ишемической болезнью
сердца (ИБС) и раком легкого // Сб. тезисов докладов международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». СПб., 2009.
6. Шумаков В.И., Шумаков Д.В., Евтихов Р.М. и др. Симультанные операции на открытом сердце и органах брюшной полости.
М.: Профиль, 2006.
7. Akchurin R.S., Davidov M.I., Partigulov S.A. et al. // Artif Organs. 1997. V. 21 (7). Р. 763-765.
8. Danton M.H., Anikin V.A., McManus K.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. V. 13 (6). Р. 667-672.
9. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. // Cardiothorac. Surg. 2001. V. 20. Р. 1020-1024.
10. Suzuki K., Takamochi K., Funai K.// Kyobu Geka. 2005. V. 58 (11).
Р. 963-968.
11. Takahashi T., Nakano S., Matsuda H. et al. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1989. V. 90 (12). Р. 2037-2043.
12. Watanabа S., Shimokawa S., Sakasegama K. et al. // Kyobu Geka. 2000. V. 53 (5). Р. 353-357.
Рис. 3. а
Коронарография. Трехсосудистое поражение коронарного русла: а - стеноз ПМЖА 80%, окклюзия огибающей артерии; б - субтотальный стеноз правой коронарной артерии.
б
Рис. 4. а
Этапы операции у больного Р.: а - корень правого легкого мобилизован до ИК; б -маммарокоро-нарное шунтирование ПМЖА и аутовенозное АКШ заднебоковой ветви огибающей артерии. в - правосторонняя пульмонэктомия, главный бронх прошит аппаратом УКЛ-60; г - удаленный препарат.
в
13. Yildizeli B., Dartevelle P.G., Fadel E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 86. Р. 1065-1075.
Паршин Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Белов Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Комаров Роман Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Паршин Владимир Владимирович - младший научный сотрудник отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Мирзоян Овик Суренович - кандидат медицинских наук, врач отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
