CC BY
35
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИМУЛЬТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ РАКА И ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ОПЫТ 8 ОПЕРАЦИЙ
В.Е. Груздев, Е.С. Горобец, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, Д.А. Типисев для корреспонденции
Груздев Вадим Евгеньевич -
„__ _ _ ,,,,,- ,, „ ,, кандидат медицинских наук,
ФГБУ «Россиискии онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
старшин научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва) E-mail: vadimgru@yandex.ru
Злокачественные опухоли и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные причины смерти. Стратегические подходы к лечению ИБС постоянно обновляются и совершенствуются, но большинство авторов солидарны в одном: интенсивное лечение нестабильной ИБС должно предшествовать плановой несердечной операции. Однако современные интервенционные технологии коррекции коронарного кровотока часто не применимы для онкологических больных.
Цель работы - совместить хирургическое лечение патологии сердца и злокачественных опухолей.
Материал и методы. Опыт 8 симультанных операций по поводу злокачественных опухолей различной локализации и сопутствующей тяжелой ИБС, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2006-2011 г.
Дизайн исследования: проспективное, уровень доказательности - III, что следует из небольшого количества наблюдений у весьма тяжелой группы больных.
Результаты. Продолжительность анестезии у пациентов составила 8-10 ч, продолжительность операции - 6-8 ч. Как следует из представленных данных, операции были очень длительными и травматичными. В качестве метода анестезии была выбрана мультимодальная комбинированная анестезия (ММКА), модифицированная соответственно этапу операции с искусственным кровообращением (ИК). ММКА позволяет обеспечить адекватное обезболивание даже самых травматичных этапов операции с минимальной депрессией гемодинамики, сохранив хорошую управляемость и кардиоваскулярную стабильность. Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре 4 больных с осложненным течением составила 19-44 дней, а 4 пациентов без осложнений - 12-15 дней. Все больные были выписаны домой. Онкологические операции у 7 больных были выполнены с максимально возможным радикализмом.
Выводы. Из представленных данных видно, что использованная нами методика анестезии и послеоперационной интенсивной терапии позволила избежать выраженных гемодина-мических расстройств. Она обеспечила переносимость таких длительных и травматичных вмешательств, как симультанные операции у онкологических больных с сопутствующей тяжелой ИБС.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 85-90.
Ключевые слова:
злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца, симультанная операция, мультимодальная комбинированная анестезия
Anesthetic management of simultaneous surgery for cancer and severe coronary artery disease: experience of 8 operations
correspondence
Gruzdev Vadim E. - MD, Senior Researcher at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow) E-mail: vadimgru@yandex.ru
Keywords:
malignant tumors, coronary heart disease, simultaneous operations, multimodal combined anesthesia
V.E. Gruzdev, E.S. Gorobets, M.M. Davydov, S.S. Gerasimov, D.A. Tipisev
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow
Malignant tumors and ischemic heart disease (IHD) still remain the most common causes of death. Strategic approaches to the treatment of coronary heart disease is constantly updated and improved, but the majority of authors are in agreement on one thing: intensive treatment of unstable coronary syndromes should precede an elective non-cardiac surgery. Unfortunately, most modern technologies of interventional correction of coronary blood flow are often inapplicable for cancer patients.
Aim - to combine surgical treatment of heart disease and cancer.
Material and methods. The experience of 8 simultaneous operations for malignant tumors of various localization and concomitant severe coronary artery disease carried out in RAMS Cancer Research Center in 2006-2011.
Study design: prospective, level of evidence - III, which follows from a small number of observations in a very severe group of patients.
Results. The duration of anesthesia in patients was 8-10 hours; operative time - 6-8 hours. As can be seen from the data, all operations were very long and traumatic. As a method of anesthesia was chosen multimodal combined anesthesia (MMCA), modified according to the pre-, in-, or post-bypass period. MMCA allows for adequate analgesia even the most traumatic phases of the operation with minimal hemodynamic depression, while maintaining good handling and cardiovascular stability. The duration of postoperative hospital stay in 4 patients with a complicated course was 19-44 days, and in 4 patients with no complications - 12-15 days. All patients recovered and were discharged home. Cancer surgery in 7 patients were carried out with the greatest possible radicalism. Conclusion. As can be seen from the data, we used a technique of anesthesia and post-operative intensive care possible to avoid pronounced hemodynamic instability. It is possible to ensure the tolerance of long and traumatic interventions, such as simultaneous operations in cancer patients with concomitant severe coronary artery disease.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. Р. 85-90.
Злокачественные опухоли и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные причины смерти. К тому же это болезни преимущественно зрелого возраста. Не удивительно, что время от времени приходится сталкиваться с ситуацией, когда у одного пациента диагностируют злокачественную опухоль, требующую хирургического лечения, и прогредиентную ИБС, не корригируемую консервативной терапией.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность поражений коронарных сосудов в общей популяции составляет до 4%, а у пациентов старше 65 лет эта патология встречается у 37% мужчин и 18% женщин [1]. До 50% смертельных исходов после несердечных операций происходят из-за сердечно-сосудистых осложнений, и ведущую роль среди них занимает ИБС [1, 2].
Стратегические подходы к лечению ИБС постоянно обновляются и совершенствуются, но
большинство авторов солидарны в одном: интенсивное лечение нестабильной ИБС должно предшествовать плановой несердечной операции [3]. Реваскуляризация миокарда (шунтирование или ангиопластика) позволяет снизить риск развития периоперационного инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией с 30 до 1,2%. Однако современные интервенционные технологии коррекции коронарного кровотока часто не применимы для онкологических больных. Это связано с тем, что стентирование сосудов сердца влечет за собой жесткую необходимость длительного (в зависимости от вида стента от 6 нед до 12 мес) непрерывного приема мощных антиагрегантов, обычно клопидо-грела [1, 4]. Такого запаса времени у онкологических больных, как правило, нет из-за высокого риска роста и генерализации опухоли.
Многие виды опухолей легких и желудочно-кишечного тракта радикально лечатся только опера-
тивным путем и плохо поддаются химио- или лучевой терапии. Есть данные, что именно торакальные и абдоминальные операции увеличивают риск пе-риоперационных сердечно-сосудистых осложнений в 2-3 раза [5], что указывает на целесообразность предварительной хирургической коррекции проходимости коронарных артерий, не связанную с длительным приемом клопидогрела. Однако предварительное выполнение операции коронарного шунтирования в кардиохирургической клинике, как правило, ведет к отсрочке онкологической операции в лучшем случае на 4-6 нед, что может быть весьма рискованно из-за прогрессирования опухоли.
Достижения кардиологии, анестезиологии-реаниматологии и хирургии последних двух десятилетий позволили ряду специалистов и клиник занять активную позицию в попытке преодолеть эти противоречия, совмещая хирургическое лечение патологии сердца и злокачественных опухолей [6].
Возможны несколько вариантов решения проблемы в смысле этапности выполнения показанных больному двух хирургических вмешательств, на сердце и по поводу злокачественной опухоли: сначала коронарные сосуды, затем опухоль; сначала онкологическая операция, потом лечение ИБС; симультанное выполнение обеих операций. Сделать такой выбор даже коллективу опытных специалистов бывает нелегко, за исключением случаев очевидной декомпенсации одной или другой болезни.
Представляем свой опыт 8 симультанных операций по поводу злокачественных опухолей различной локализации и сопутствующей тяжелой ИБС, выполненных в РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 20062011 гг.
Материал и методы
В табл. 1 представлены формы ИБС у 8 мужчин 47-68 лет, физический статус которых соответствовал IV классу ASA.
У 7 больных по результатам коронарографии диагностировано критическое многососудистое поражение (больше 3 коронарных артерий), у 1 был поражен только 1 сосуд - полная окклюзия правой коронарной артерии в среднем сегменте.
У 7 пациентов первым этапом симультанного хирургического лечения была проведена реваску-ляризация миокарда по методике маммарокоро-нарное (МКШ) + аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием искусственного кровообращения (ИК), а у одного МКШ+АКШ на работающем сердце в режиме «off pump».
Структура онкологических заболеваний и операций представлена в табл. 2.
В качестве метода анестезии была выбрана мультимодальная комбинированная анестезия (ММКА), модифицированная соответственно этапу операции с ИК. ММКА позволяет обеспечить адекватное обезболивание даже самых травматичных этапов операции с минимальной депрессией гемодинамики, сохранив хорошую управляемость и кардиоваскулярную стабильность [7]. При сопутствующей ИБС основная задача анестезиолога - обеспечить оптимальный баланс между доставкой и потреблением кислорода миокардом. Необходимо избегать тахикардии, резких колебаний артериального давления. АДср должно быть >60 мм рт.ст., уровень гемоглобина - >10 мг/дл, РаО2 - >60 мм рт.ст. [1]. Интраоперационный мониторинг должен быть максимально объективным и чувствительным.
Таблица 1. Форма ишемической болезни сердца
Форма ИБС Число больных
Стенокардия напряжения Ш-1У ФК по ^НА 3
Стенокардия покоя 2
Безболевая ишемия миокарда 3
В с е г о 8
Таблица 2. Структура онкологических заболеваний и выполненные операции
Диагноз Операция
Метастазы рака сигмовидной кишки в легком Клиновидная резекция верхней доли правого легкого
Периферический рак верхней доли левого легкого Верхняя лобэктомия слева
Центральный рак левого легкого Комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией перикарда
Рак тела желудка Дистальная субтотальная резекция желудка
Метастазы рака прямой кишки в средостении Удаление метастазов из средостения
Рак прямой кишки Двуствольная сигмостомия
Местнораспространенный рак прямой кишки Резекция прямой кишки по Гартману, резекция купола слепой кишки
Рак правой почки Нефроадреналэктомия справа
Вечером накануне операции (более чем за 12 ч перед гепаринизацией для ИК) больным устанавливали эпидуральные катетеры. 6 пациентам
1 катетер был установлен на уровне ТИ для обеспечения адекватного обезболивания кардиально-го этапа вмешательства стернотомным доступом, а второй на уровне - от ТИ9-10 до Ц, соответственно предполагаемой зоне онкологической операции.
2 пациентам был установлен только 1 катетер, так как обе операции (на сердце и по поводу опухоли) выполняли через стернотомный доступ.
Индукцию у 5 больных проводили по методике атараналгезии: фентанил 800-1000 мкг, дормикум 10-15 мг внутривенно. 3 последним пациентам использовали ингаляционную индукцию севофлура-ном в расчете на кардиопротективный эффект [8].
Поддержание наркоза ингаляцией паров севофлурана 0,6-1,2 МАК, в потоке кислорода (1-1,5 л/мин) при FiO2 0,5-0,9. Во время ИК наркоз поддерживали внутривенным введением пропо-фола в дозе 4-8 мг/кг/ч. Миоплегию поддерживали рокуронием или цисатракуриумом. Во время операции в эпидуральное пространство на уровне вмешательства с помощью шприцевого дозатора непрерывно вводили смесь ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл со скоростью 2-10 мл/ч.
Периоперационный мониторинг: ЭКГ, АД (инвазивно), ЦВД, капнография, SpO2, SevI, SevET, МАК севофлурана с помощью многофункционального монитора <^1'гес1^ 9000» или «СЕ Datex-ОИтеСа S/5». Глубину анестезии мониторирова-ли по показателю уровня энтропии ^Е и РЕ) -
«GE Datex-Ohmeda S/5». Данные с монитора «GE Datex-Ohmeda S/5» записывали на персональный компьютер с помощью программы «I-Collect GE Datex-Ohmeda» для дальнейшего анализа и статистической обработки. Для четкого и быстрого контроля центральной гемодинамики термоди-люционным методом у 7 из 8 пациентов был установлен катетер в легочную артерию (Swan-Ganz). Контролировали кислотно-щелочной и клеточный состав крови, уровень гемоглобина, показатели коагулограммы, тромбоэластограммы, коллоидно-онкотического давления крови. Во всех случаях использовали аппарат для сбора и реинфузии ауто-эритроцитов (BRAT 2).
Результаты
Продолжительность анестезии у пациентов составила 8-10 ч, продолжительность операции -6-8 ч.
Длительность ИК составила 45-112 мин, продолжительность ишемии миокарда - 30-70 мин.
Интраоперационная кровопотеря составила 2300-4500 мл, инфузия - 4900-11 000 мл.
Как видно из представленных данных, операции были очень длительными и травматичными.
После операции все больные находились в ОРИТ на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая продолжалась от 16 до 22 ч. Во всех случаях при переводе из операционной продолжалась инфузия 1 или 2 кардиова-зотоников, нитратов и р-блокаторов в небольших дозах.
Рис. 1. Динамика 100 среднего артериального
давления
90 80 70 60
и
а. 50 м м
40 30 20 10
0
35
30
25
20
15
10
Рис. 2. Основные показатели центральной гемодинамики больного Е (ДЛА, СВ, ДЗЛК)
оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо оо
С^С^С^С^ООООООО'
> ю ю ю ю ю ю
Давление ЛА (мм рт.ст.)----СВ (Л/мин) ............. ДЗЛК (мм рт.ст.)
В качестве примера на рис. 1-3 представлены данные интраоперационного мониторинга пациента В., 60 лет, которому выполнено симультанное вмешательство: коронарное шунтирование в условиях ИК (МКШ-ПМЖВ, АКШ-ВТК, АИМ, 1ДВ и ПКА), дистальная субтотальная резекция желудка.
Основные направления терапии в ранний послеоперационный период:
• комбинированное обезболивание (основа -эпидуральная аналгезия ± парацетамол, НПВС, наркотические анальгетики);
• сбалансированная инфузионно-трансфузион-ная терапия;
• ино- и вазотропная поддержка;
• вазодилататоры, p-адреноблокаторы по показаниям (под контролем показателей центральной гемодинамики - катетеризация правых отделов сердца, PiCCO plus);
• профилактическая и лечебная антибактериальная терапия;
• парентеральное и энтеральное питание;
• антикоагулянтная, антиагрегантная терапия;
• профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
У 4 больных в раннем и позднем послеоперационном периоде не удалось избежать осложнений (табл. 3).
Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре 4 больных с осложненным течением составила 19-44 дней, а 4 пациентов без осложнений - 12-15 дней. Все больные были выписаны домой.
г-1 1 L
LT-1
ИК
Рис. 3. Динамика сердечного индекса больного В.
Онкологические операции у 7 больных были выполнены с максимально возможным радикализмом.
Из представленных данных следует, что использованная нами методика анестезии и послеоперационной интенсивной терапии позволила избежать выраженных гемодинамических расстройств. Она позволила обеспечить переносимость таких длительных и травматичных вмешательств, как симультанные операции у онкологических больных с сопутствующей тяжелой ИБС.
Выводы
• Одним из путей решения проблемы радикального лечения рака у больных с тяжелой ИБС может быть выполнение симультанного кардио- и онкохирургического вмешательства.
5
0
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Пациент Сутки послеоперационного периода Осложнение Исход
1 8 Пароксизм мерцательной аритмии (гемодинамически значимый) Купирован
2 2 Отек единственного легкого Купирован
1 Неврит малоберцового нерва Выписан с небольшим неврологическим дефицитом
3 3 Пневмония Разрешилась
4 11 Нагноение раны голени Выписан с клиническим улучшением
• Оптимальной методикой анестезиологического обеспечения таких операций на данный момент времени является ММКА.
• Интраоперационный мониторинг должен быть максимально объективным и оперативным, чтобы терапию можно было правильно подобрать и быстро корректировать.
• Большой процент послеоперационных осложнений подтверждает, что показания к таким операциям необходимо тщательно и коллегиально обсуждать в каждом конкретном случае.
• Небольшое количество наблюдений не позволяет делать далеко идущих обобщений и требует продолжать исследования в данном направлении.
Литература
1. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. 2-е изд. СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 2. С. 34-76.
2. Поллард Б.Дж. Руководство по клинической анестезиологии. М. : МЕДпресс-Информ, 2006. С. 160-169.
3. West J.N.W., Gammage M.D. Angina: strategies for management. 1993. Vol. 4. P. 124-134.
4. Poldermans D. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery // Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27. P. 92-137.
5. Mangano D.T et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing
noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 323. P. 1781-1788.
6. Давыдов М.И., Портненко В.В., Горобец Е.С., Мазурин В.С. Одномоментное хирургическое лечение митрального порока сердца и рака легкого // Груд. и серд.-сосуд. хир. 1994. № 2. С. 7б.
7. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В., Типисев Д.А. и др. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях // Вопр. анестезиологии. 2009. Т. V, № 3. С. 45-50.
8. De Hert S.G. et al. Cardioprotection with volatile anaesthetics: mechanisms and clinical implications // Anesth. Analg. 2005, Vol. 100. Р. 1584-1593.
References
1. G. Edward Morgan Jr., Maged S. Mikhail Clinical Anesthesiology. 2nd edition. St. Petersburg: Nevsky Dialect, 2000. Vol. 2: 34-76. (in Russian)
2. Pollard B.J. Manual of Clinical Anesthesiology. Moscow: MEDpress-inform, 2006: 160-9. (in Russian)
3. West J.N.W., Gammage M.D. Angina: strategies for management. 1993; Vol. 4: 124-34.
4. Poldermans D. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol. 2010; Vol. 27: 92-137.
5. Mangano D.T et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing
noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med. 1990; Vol. 323: 1781-88.
6. Davydov M.I., Portnenko V.V., Gorobets E.S., Mazurin V.S. Simultaneous surgical treatment of mitral heart disease and lung cancer. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 1994; Vol. 2: 76. (in Russian)
7. Gorobets E.S., Gruzdev V.E., Zotov A.V., Tipisev D.A., Shin A.R. Multimodal combined anesthesia for traumatic operations. Voprosy anestezi-ologii [Questions of Anesthesiology]. 2009; Vol. 3: 45-50. (in Russian)
8. De Hert S.G. et. al. Cardioprotection with volatile anaesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth Analg. 2005; Vol. 100: 1584-93.
