CC BY
24
4. Шептулин А.А. Язвенная болезнь - расширять ли показания к хирургическому лечению? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 5: 4-2.
5. Абакумов М.М., Адамян А.А., Акчурин Р.С., Алексеев М.С. Под общей ред. С.В. Савельева; Ред.-сост. А.И. Кириенко. 80 лекций по хирургии М.: Литтерра, 2008.
6. Soll A.H. Peptic ulcer and its complications. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. - Philadelphia - London - Toronto - Monreal - Sydney - Tokyo. 1998; 1: 620-58.
7. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненное кровотечением и перфорацией Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2003; 1: 50-7.
8. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
9. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. -М., «КВАН».2009. -173 с.
10. Свидетельство о госрегистрации программы для ЭВМ 2010611876 Российская Федерация. Автоматизированная система «Формирование регистра больных язвенной болезнью желудка» / Чесноков Е.В., Санников А.Г., Шарапова Л.П., Воробьев И.А., Савченко Н.М., Егоров Д.Б., Федосеева Н.Н., Машкин А.М., Соловьева Н.В. - № 2010610364 ; заявл. 22.01.2010 ; зарегистр. 11.03.2010.
11. Кубышкин В.А., Федоров Е.Д., Петров Д.Ю.. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов «Издательство «Триада». - 2010 г. - С. 89.
12. Фёдоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Е.В. Иванова Е.В. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диа-термокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008.- №6.- С.33-37
УДК 616-089;617.5
ОПЫТ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Крайнюков П.Е., Панов В.В., Татарин С.Н. 1602 Окружной военный клинический госпиталь МО РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Проблема повышения качества медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти чрезвычайно актуальна как ввиду высокой распространенности этой патологии в России [3,4,5], так и значительного удельного веса неудовлетворительных результатов лечения [5]. Острые гнойные заболевания кисти (ГЗК) в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти варьирует в пределах от 15 - 18 % до 20 - 30 % [6,7,8]. Поиск методов, направленных на повышение эффективности лечения гнойных заболеваний кисти, позволил нам выделить системную энзимотерапию (СЭТ) как перспективную методику, недостаточно изученную в аспекте применения в комплексном лечении ГЗК.
Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти при традиционных методиках и с применением СЭТ.
Материалы и методы: проведена многофакторная оценка результатов лечения 87 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 22 лет (21 ± 1,71) с длительностью заболевания от 2 до 14 суток. Больные поступили и находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии военного госпиталя в период с 2008 - 2010 гг.. Средний возраст составил 20,2 ± 1,14 лет.
Распределение по локализации и характеру патологического процесса (таб. №1) выглядит следующим образом: гнойные заболевания пальцев кисти - 42 (48,3 ± 5,38 %); флегмоны кисти - 35 (40,2 ± 5,28 %) наблюдений, лимфаденит плеча и предплечья - 10 (11,5 ± 3,44 %).
Таблица № 1.
Распределение больных по нозологическим формам
Заболевания Группы
Контрольная Основная Всего
Флегмона кисти 22 (37,3 %) 13 (46,4 %) 35 (40,2 %)
Костный и суставной панариции 30 (50,9 %) 12 (42,8 %) 42 (48,3 %)
Лимфаденит плеча и предплечья 7 (11,8 %) 3 (10,8 %) 10 (11,5 %)
Всего 59 28 87 (100 %)
Больные были разделены на две группы
- основную и контрольную, сопоставимые по воз-НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 141
расту и полу, нозологическим формам заболевания, его длительности и клиническому течению. В основной группе (п = 28) пациенты получали вобэнзим в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойного процесса. Больным контрольной группы (п = 59) проведено хирургическое и медикаментозное лечение в аналогичном объеме, но без применения энзимотерапии. В зависимости от срока заболевания пациенты распределились в группы (табл. № 2).
Таблица №2.
Распределение пациентов в зависимости от срока заболевания.
Срок Группы Всего
заболевания Контрольная Основная
Менее 5 суток 18 (30,6 %) 5(17,8 %) 23 (26,5 %)
От 5 до 10 суток 34 (57,6 %) 19 (67,8 %) 53 (60,9 %)
Более 10 суток 7 (11,8 %) 4 ( 14,4 %) 11 (12,6 %)
Всего 59 28 87 (100 %)
В основной группе назначали препарат «Вобэнзим» по 3 таблетке 3 раза в день в течение 5-10 суток, в зависимости от тяжести гнойного процесса. Метод системной энзимотерапии (СЭТ) основан на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина [1,2]. Благодаря влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме, вобэнзим обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и вторично анальгезирующим действием [1].
Оценку эффективности лечения проводили на основании общих и местных проявлений раневого процесса. В динамике оценивали отёчность, инфильтрацию окружающих мягких тканей, количество и характер отделяемого из раны, качество и скорость развития грануляций, степень и сроки эпителиза-ции раны и формирования рубца, проводили определение количественного и качественного состава раневой инфекции.
Все пациенты с флегмонами кисти и панарициями были оперированы в срочном или экстренном порядке. У пациентов с лимфаденитом плеча и предплечья выполнялся туалет инфицированных ран на кисти. Оперативное вмешательство осуществляли под проводниковой анестезией 1,0 % раствором новокаина на уровне лучезапястного сустава. Было выполнено вскрытие гнойника из адекватного доступа, радикальная некрэктомия и дренирование послеоперационной раны с водорастворимыми мазями. После очищения ран 16 (57,1 %) пациентам основной группы раны были закрыты вторичными швами с проведением проточно-промывного дренирование, у 4 (14,3 %) больных выполнена кожная ластика. В контрольной группе 23 (38,9 %) пациентам были наложены вторичные швы, а 3 (5,1 %) пациентам проведена кожная пластика. Двум пациентам основной группы (7,1 %) и у 8 (13,6 %) пациентов контрольной группы послеоперационное течение осложнилось нагноением раны, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств.
У пациентов исследуемых групп после обработки гнойного очага 3,0 % раствором перекиси водорода брали биоптаты тканей для гистологического исследования. В первой фазе раневого процесса ежедневно проводились перевязки с водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин), которые после очищения раны и появления грануляций заменяли на 10 % метилурациловую мазь до полного заживления раны или её оперативного закрытия.
Результаты исследования: все больные в первые трое суток после операции предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при движении. Местно определялись: локальный отёк, инфильтрация окружающих тканей, гнойное отделяемое из раны, стенки которой были покрыты фибринозно-гнойным налётом, пальпация краёв раны болезненна. К 5-6-суткам общее состояние и самочувствие больных значительно улучшалось, раны очищались от гноя, появлялась грануляционная ткань, регрессировали местные признаки воспаления.
Лечебный эффект определяли по нивелированию болевого синдрома, очищению раны, появлению грануляций и эпителизации. Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс в основной группе пациентов (таб. № 3) составили 3,8 ± 1,84, а в контрольной 4,9 ± 1,65 (р < 0,5) суток.
Таблица № 3.
Динамика течения раневого процесса в группах.
Группа Очищение ран Появление грануляций Заживление ран
Контрольная 4,9 ± 1,65 6,6 ± 1,73 12,7 ± 1,23
Основная 3,8 ± 1,84 4,9 ± 1,51 10,6 ± 1,45
Бактериологическое исследование выполнялось пациентам трижды и включало в себя пер-142 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
вичный посев клинического материала на основные и элективные (селективные) питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя, и определения его титра в патологическом материале (количество бактерий в 1 мл). Титр 1х105 б/мл и выше является диагностическим. Первичный забор материала производился до начала антибиотикотерапии в предоперационном периоде или же интрао-перационно, что позволило адекватно подобрать антибиоткотерапию до начала лечения. Определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам проводилось диско-диффузионным методом, а также при помощи автоматического бактериологического анализатора Vitek 2, что позволило обосновать выбор конкретного препарата в более ранние сроки и из большего спектра антибиотиков, качественно оценив его эффективность против определённых возбудителей.
При изучении микрофлоры значимых различий между группами по характеру микрофлоры не получено (р < 0,01). В гнойных очагах золотистый стафилококк высевался в 61 (70,1 %) случаях. В 10 (11,5 %) наблюдениях обнаружили St.epidermidis. Streptococcus pyogenes высеян у 6 (6,9 %) пациентов. E.coli была обнаружена в 2 (2,3 %) случаях, а в 8 (9,2 %) наблюдениях рост микрофлоры в исследуемом материале отсутствовал. Контрольные посевы у больных проводились с кожи и окружающих тканей. Соответствия микрофлоры очагу воспаления не выявлено ни одном случае. В первые сутки во всех группах достоверно преобладает St.aureus (р < 0,05). На 3-и сутки роста микрофлоры не было в основной группе в 20 (71,4 %), а в контрольной группе в 23 (38,9 %) наблюдениях. На 7-е сутки рост микрофлоры представлен единичными случаями: 3,6 % наблюдений в основной и 6,8 % в контрольной группах.
У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к гентамицина сульфату и цефазолину натриевой соли: 74,5 ± 2,45 % и 84,6 ± 1,56 %, к рифампицину и ципрофлоксацину: 56,5 ± 2,78 % и 67,6 ± 2,54 % соответственно. К пенициллину высокая чувствительность отмечалась лишь в 31,9 ± 4,69 % наблюдений. Так же были выделены штаммы золотистого стафилококка с множественной чувствительностью к пенициллинам. Стрептококк и эпидермальный стафилококк высокочувствителен практически ко всем тестируемым антибиотикам. Кроме того, часть возбудителей была восприимчива к таким препаратам, как тетрациклин, эритромицин, и левомицетин.
Исходную цитологическую картину определяли в первый день клинического исследования. Мазки-отпечатки были сделаны сразу после оказания хирургического пособия 47 пациентам. При сравнении групп исследования значимых различий в первые сутки по характеру исходной цитологической картины выявлено не было (р >0,01).
Препарат готовился аналогично мазку крови, маркировался. Окраска проводилась азур-эозином. Микроскопию выполняли при увеличении 90 в иммерсионной среде. У каждого пациента исследуемых групп мазки-отпечатки выполнялись четырехкратно на 1,3,5,7 сутки после операции. Всего проведено 188 цитологических исследований.
Цитологические признаки дегенеративно-некротических изменений в первые сутки исследования были диагностированы практически у всех пациентов (93,6 %), воспалительный тип цитологического пейзажа наблюдали лишь у 3 (6,4 %) пациентов. Значимо чаще (р < 0,05) определен дегенеративно-воспалительный тип - 39 (82,9 %) наблюдений (табл. № 4). Эффект лечения оценивался подробным сравнением типов цитограмм в группах в процессе лечения. Полученные в динамике цитологические результаты исследования раневого процесса полностью подтверждали клиническую картину заболевания.
Таблица № 4.
Распределение типов цитограмм в группах.
Тип цитограммы Группы
Контрольная Основная Всего
Некротический 2 (8,3 %) 3 (13,1 %) 5 (10,7 %)
Дегенеративно-воспалительный 20 (83,3 %) 19 (82,6 %) 39 (82,9 %)
Воспалительный 2 (2,4 %) 1 (4,3 %) 3 (6,4 %)
Всего 24 23 47 (100 %)
Появление на седьмые сутки после операции регенераторного типа цитограмм свидетельствовало о купировании гнойного процесса и расценивалось нами как благоприятный исход. Так, на 7-е сутки исследования в основной группе значимо чаще (р < 0,05) определен регенераторный тип у 18 (78,3 %) пациентов; воспалительно-регенераторный тип цитограммы наблюдали у 4 пациентов (17,4 %); воспалительный тип определен у 1 (4,3 %).
В контрольной группе воспалительный тип определен у 3 (12,5 %), у большей части пациентов наблюдали - воспалительно-регенераторный тип цитограммы 14 (58,3 %), и лишь у 7 (29,2 %) наблюдали регенераторный тип цитологического пейзажа.
Обсуждение: при статистической обработке материала установлено, что средние сроки купиро-
вания воспалительных явлений по данным клиники в основной группе меньше, чем в контрольной (р < 0,05). Это справедливо в отношении сроков очищения ран, появления грануляций и эпителизации, сроков прекращения санационных процедур и подтверждалось динамическим цитологическим контролем течения раневого процесса.
Продолжительность применения антибиотиков не превысила 6-8 дней в основной и 8-12 суток в контрольной группе. Средняя курсовая доза антибиотиков соответственно уменьшилась в 1,5-2 раза. Срок лечения пациентов в основной группе составил: панариции - 9,0±1,64, флегмоны кисти - 10,8 ± 1,46 суток, а в контрольной группе - 11,6±1,68 и 12,8±2,64 суток соответственно.
Вывод: системная энзимотерапия в сочетании с дифференцированным подходом в выборе антибактериальной терапии и хирургической тактики способствует более раннему появлению грануляций и эпителизации послеоперационных ран кисти по сравнению с традиционными методами. При лечении гнойных заболеваний кисти системная энзимотерапия наряду с общеклиническими эффектами позволяет оптимизировать антибактериальную терапию, давая возможность прицельно и рационально применять антибиотики. Очевидно, что современные требования к клиническим исследованиям диктуют необходимость проведения широкомасштабного анализа в соответствии со стандартами GCP и принципами доказательной медицины. Таким образом, полученные результаты, показавшие эффективность применения системной энзимотерапии в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти, служат основанием для дальнейших исследований по определению места системной энзимотерапии в гнойной хирургии.
Литература:
1. Ефименко Н.А. Полиферментные препараты в гнойной хирургии: Метод. рекомендации / Н.А. Ефименко. - М.: ГВМУ МО РФ, 2005. - 30 с.
2. Казакова Т.В. Рациональная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях пальцев кисти в условиях хирургического стационара / Т.В. Казакова, В.И. Миронов, В.М. Данчинов // Журнал инфекц. патол. - Иркутск. - 2003. - Т.10, № 4. - С.47.
3. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.
4. Любский А.А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти / А.А. Любский. - М.: Янус, 2003. - http:// handsurg-kiev.narod.ru/piosur.html (14 января 2011).
5. Руднев А.Д. Лечение больных с гнойными заболеваниями пальцев и кисти / А.Д. Руднев, Д.В. Курков // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М.: Янус. - №р:/ travmatology.narod.ru/ tezis05.htm (15 ноября 2010).
6. Деточкин А.Н. Сравнительная оценка некоторых методов лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / АГМА. - Астрахань, 2001. - 21 с.
7. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С.457-509.
8. Петрушин А.Л. Причины возникновения и структура гнойных заболеваний кисти у сельских жителей / А.Л. Петрушин // Бюллетень СГМУ. - Архангельск. - 2006. - № 1. - С. 155-157.
УДК 616-089;617.5
ПРОФИЛАКТИКА ВЕРОЯТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Канаев Р.Ж.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Проблема желчнокаменной болезни приобрела социальный характер из-за распространенности заболевания. Только в США более 20 млн американцев страдают холелитиазом и ежегодно он выявляется у 1 млн человек. В Европе частота желчнокаменной болезни аналогична.
Основным методом лечения калькулезного холецистита является хирургическое вмешательство, результаты которого неоднозначны и не могут считаться удовлетворительными. Благодаря техническому прогрессу появились новые возможности в хирургии, которые позволяют уменьшить риск хирургической помощи больным калькулезным холециститом с помощью лапароскопической холе-цистэктомии (ЛХЭ). Надежное обеспечение безопасности лапароскопических операций у больных калькулезным холециститом требует четкой обоснованности при определении показаний к хирургическому вмешательству, его виду, объему, а также методам технического обеспечения операции и способам коррекции наступивших осложнений. При выполнении ЛХЭ существует вероятность развития как интраоперационных (0,3— 0,56%), так и послеоперационных (0,76—3,1%) осложнений [1,2,3]. Наиболее опасными из них являются травматические повреждения внепеченочных желчных прото-
