CC BY
815 Camus Y, Delva E, Cohen S, Lienhart A. The effects of warming intravenous fluids on intraoperative hypothermia and postoperative shivering during XPROlonged abdominal surgery // Acta Anaesthesiol Scand. 1996. Aug.- 40(7): 779-82.
16 Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs // AANA J . 1999. Apr; 67 (2):155-63.
17 Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия // Анест. и реаниматол. - 1997. - № 4. - С. 79-83.
18 Kurz, A, Sessler, D, et al. Perioperative Normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization // The New England Journal of Medicine. 1996. May. 334(19): 1209-1215.
19 Slotman, GJ, Jed EH, Burchard, KW. Adverse effects of Hypothermia in postoperative patients // The American Journal of Surgery. 1985. Apr;(149): 495-501.
20 Sessler, DI, et al. Optimal duraation and temperature of prewarming // Anesthesiology. 1995. 82: 674-681.
Рукопись получена: 15 ноября 2017 г. Принята к публикации: 23 ноября 2017 г.
УДК 616-006.6
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИРКУЛЯРНЫХ СШИВАЮЩИХ АППАРАТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРОТЕКТИВНОЙ ТРАНСВЕРЗОСТОМОЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ГБУЗ СО ТГКБ № 5 г.о. ТОЛЬЯТТИ
ЗА ПЕРИОД С 2009-2016 гг.
© 2017 С.А. Симатов, М.Ю. Засыпкин
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Рост колоректального рака в России в целом и применение современной хирургической техники и принципов лечения рака прямой кишки приводят к удлинению жизни пациентов. Особенности лечения требуют как временного, так и постоянного наличия стомы, что приводит к пересмотру подходов к реабилитации и послеоперационному ведению данных пациентов. Основными направлениями реабилитации становятся - амбулаторное долечивание при поддержке специально обученного среднего медицинского персонала в кабинетах для стомированных больных, максимально приближенных к месту жительства пациентов.
Ключевые слова: стома, реабилитация, колоректальный рак, организация медицинской помощи (stoma, rehabilitation, colorectal cancer, medical care organization).
Колоректальный рак в России занимает второе место среди всех видов онкологических заболеваний [2]. Ежегодно в нашей стране заболевают более 60 000 человек. Отмечается рост колоректального рака как в нашей стране, так и в городе Тольятти [3]. Заболеваемость в городе Тольятти раком прямой кишки составляет 4,9 %, ободочной кишки 6,4 %, что в сумме составляет 11,3 % и занимает в структуре заболеваемости 3 место после рака кожи и молочной железы. Соответственно росту заболеваемости увеличилась и смертность. Смертность от колоректального рака составляет 15,5 % и занимает второе место в структуре
смертности. В целом колоректальный рак занимает второе место по распространенности онкологических заболеваний у мужчин и третье у женщин [2].
На сегодняшний день использование сшивающих аппаратов позволяет выполнять резекции прямой кишки с наложением низких и сверх низких анастомозов, что уменьшает время операции, снижает количество брюшно-анальных резекций прямой кишки, сохраняет функцию сфинктера, сокращаются сроки реабилитации.
С 2009 года стандартом при выполнении операций на прямой кишке является применение в онкологической службе ГБУЗ СО ТГКБ № 5 г. Тольятти сшивающих аппаратов марки еоу1&еп аШоБШиге 1уео.
За исследуемый период с 2009 по 2016 год в отделении № 2 выполнено 408 операций на прямой кишке с использованием сшивающих аппаратов 28 и 32 мм преимущественно.
Согласно рекомендациям отечественных и зарубежных авторов в отделении практикуется подход к тотальной мезоректумэктомии с наложением протективных двухствольных трансвер-зостом в левом подреберье [4]. Лишь в некоторых случаях, на усмотрение хирурга, принималось решение не накладывать протективную трансверзостому. Критерием, как правило, служили: отсутствие натяжения, хорошее кровоснабжение как проксимальной, так и дистальной культи, резекция на уровне верхне-средне-ампулярных отделов, хорошая подготовка кишечника.
Таким образом, из всего количества выполненных операций: 76 пациентам выполнено без наложения трансверзостомы, 332 пациентам с наложением протективной трансверзосто-мы. В дальнейшем выполнялось плановое закрытие трансверзостомы в период через 1-2 месяца после операции. При резекциях на уровне средне-нижнеампулярных отделов пре-имуществено стараемся выполнять наложение аппаратного анастомоза с 1-резервуаром [4].
Наличие протективной трансверзостомы в послеоперационном периоде у пациентов, хоть и является временной вынужденной мерой безопасности состоятельности анастомоза, обрекает этих людей на новое жизненное испытание - изменение качества жизни [1, 12]. Основные осложнения, связанные с наличием колостомы в послеоперационном периоде:
1. Параколостомическое нагноение 97 %.
2. Пролапс стомы 2 %.
3. Некроз тканей 0,5 %.
4. Дерматит 0,5 %.
Все осложнения требовали увеличения сроков госпитализации пациентов (в среднем от 15,5 койко-дней при течении послеоперационного периода без осложнений до свыше 25 кой-ко-дней при появлении осложнений.)
Тем самым стоимость лечения в стационаре возрастала в среднем на 25 %. (Из расчета стоимости 1 койко-дня по КСГ ТФОМС Самарской области для С20 по МКБ10).
Лечение заключалось в местной обработке и санации параколостомической области с учетом посева и чувствительности микрофлоры и применении антибиотикотерапии.
Далее реабилитация пациентов проходила амбулаторно в онкополиклинике [5, 6]. Пациенты направлялись в кабинет для стомированных больных [7] (согласно приказу от 7 октября 2010 г. № 1914 ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЛАСТНОГО КАБИНЕТА СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ в Самарской области).
Через 1,5-2 месяца от даты операции пациентам амбулаторно проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброколоноскопия. На основании заключений пациенты направлялись на плановое закрытие трансверзостомы. В случаях, когда в послеоперационном периоде требовалось проведение химиотерапевтического лечения в сроки 6-8 недель от даты операции проводились необходимые курсы лечения и только после этого решался вопрос о закрытии трансверзостомы. Таким образом, сроки наличия протективной трансверзостомы увеличивались от 6-9 месяцев [5, 6, 7, 9].
Несостоятельностей анастомозов - 11 (6 мужчин и 5 женщин, возрастная категория пациентов от 45 до 70 лет), из них 2 случая - релапаротомия (распространенный перитонит). В обоих случаях наложен низкий анастомоз 7 и 5 см. В 6 случаях - частичная несостоятельность (анастомозы на 4 см, 6 см, 6 см, 6 см, 6 см, 5 см) заживление без операции за счет адекватного дренирования. Из них 3 случая ректовагинального свища (2 случая самостоятельное заживление за счет увеличения сроков сохранения протективной трансверзостомы, 1 случай требовал хирургической коррекции-ушивания). Летальных исходов не было. Лучевая терапия в случаях несостоятельности анастомозов не проводилась у 7 человек, у 4 проводился курс ДЛТ СОД 40 Гр.
Практический опыт применения циркулярных сшивающих аппаратов при лечении рака прямой кишки с применением техники тотальной мезоректумэктоми (Б .НИМ) показывает положительные статистические результаты (российский онкологический портал www.oncoforum.ru).
Прогноз пятилетней выживаемости в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке:
- верхнеампулярный отдел 65 %;
- нижнеампулярный отдел 46 %;
- анальная область 45 %.
Пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки в зависимости от стадии заболевания:
1 стадия - 93 %;
2 стадия - 76 %;
3 стадия - 50 %;
4 стадия - 6 %.
Применение протективных трансверзостом с положительным результатом снижения послеоперационных интраабдоминальных осложнений и летальности влечет за собой появление особенностей взаимодействия с пациентом, с лечебной и психологической точки зрения, как врача, так и среднего медицинского персонала [10, 11]. Чаще лечебная функция за параколостомической областью в отделении онкологической службы ГБУЗ СО ТГКБ № 5 выполняется медицинской сестрой (наличие сертификата по уходу за пациентами со стомой) [13]. С обязательным врачебным контролем на обходах пациентов [14].
С появлением кабинета для стомированных больных (согласно приказу от 7 октября 2010 г. № 1914 ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЛАСТНОГО КАБИНЕТА СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ в Самарской области.), опираясь на клинические наблюдения, появилась тенденция более эффективной амбулаторной реабилитации. Снизилось число обращений пациентов после выписки из стационара. С целью снижения нагрузки на стационар рассматривается модель раннего послеоперационного амбулаторного долечивания данной группы пациентов, согласно опыту зарубежных коллег [11, 13].
Вывод. Использование сшивающих аппаратов при резекции прямой кишки позволяет выполнять операции с наложением низких и сверхнизких анастомозов, с применением и без применения протективных колостом. При этом сокращается время операции, функция анального сфинктера сохраняется, что в сумме сокращает сроки реабилитации больных в стационарных условиях и улучшает их качество жизни. Вопрос о наложении протективной колостомы в каждом случае решается индивидуально хирургом.
Вопросы ведения пациентов с колостомой в послеоперационном периоде все больше требуют рассмотрения варианта ведения данной группы больных средним медицинским персоналом с целью снижения нагрузки на врача и уменьшения сроков госпитализации в стационаре. Тем самым нами планируется в дальнейшем расчитать экономическую эффективность раннего послеоперационного ведения пациентов с колостомой в кабинетах для стоми-рованных больных амбулаторно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Касихина Н.М. Медико-социальные аспекты комплексной реабилитации стомированных больных : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 250 с.
2 http ://globocan.iarc.fr/Default.aspx
3 http://тгкб5.рф/index.php/home/837-profilaktika-raka
4 http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/
5 Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т. С. Служба ухода за стомами в России : История и современное состояние // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. 8. - № 2. -С. 66-68.
6 Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой : дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2006. - 215 с.
7 Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов // Колопроктология. - 2005. - № 2 (12). - С. 46-52.
8 Манихас Г.М. Система комплексной реабилитации стомированных людей в Санкт-Петербурге // Материалы семинара «Комплексная реабилитация стомированных больных». - СПб.: 1997. - С. 11-19.
9 Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д. и др. Профилактика и лечение осложнений колостом. - СПб.: Аграф+ , 2008. - С. 16-17, 40.
10 Karadag A., Mentes В.В., Uner A. et al. Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies // International Journal of Colorectal Disease. - 2003. - V. 18. - № 3. - P. 234-238.
11 Borwell B. Rehabilitation and stoma care: addressing the psychological needs // Br. J. Nurs. - 2009. - V. 18. - N 4. -P. 20-2, P. 24-5.
12 Marquis P., Marrel A., Jambon B. Quality of life in patients with stomas: the Montreux study // Ostomy Wound Management. - 2003. - V. 49. - № 2. - P. 48-55.
13 Boarini J., Colwell J., Me Nichol L. et al. Roles of the ostomy nurse specialist: historical perspective, role potential. In: Colwell J., Goldberg M., and Carmel J., eds. Fecal and Urinary Diversions: Management Principles // St. Louis: Mosby.
14 Phillips R., Pringle W., Evans C. et al. Analysis of a hospital-based stomatherapy service // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - V. 67. - P. 37.
Рукопись получена: 17 ноября 2017 г. Принята к публикации: 29 ноября 2017 г.
