CC BY
148УДК 616-006.6
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
© 2017 С. А. Симатов
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
За последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком. Особенности в лечении данной нозологии часто приводят к формированию временной или постоянной стомы.
Наличие стомы вносит существенные ограничения в жизнь человека. Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Создание кабинетов для стомирован-ных пациентов позволяет данных пациентов вернуть к обычному образу жизни и адаптироваться в минимальные послеоперационные сроки. Мировой опыт показывает, что специально обученный средний медперсонал может самостоятельно оказывать квалифицированную реабилитационную помощь стомированным пациентам в рамках своей компетенции. А возможность получения данной помощи в непосредственной близости с местом жительства пациента позволяет создать комфортные и быстрые условия для получения медицинской помощи. Тем самым предотвращает запущенность возможных осложнений и этим сокращает затраты на лечение.
Ключевые слова: стома, реабилитация, колоректальный рак, организация медицинской помощи.
В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место, по данным ВОЗ.
Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает.
За последние 20 лет наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком (ВОЗ). Особенности в лечении данной нозологии часто приводят к формированию временной или постоянной стомы.
Наличие стомы вносит существенные ограничения в жизнь человека (психологические, социальные, профессиональные и сексуальные проблемы) и значительно снижает ее качество [1, 2, 3].
Специализированная помощь стомированным пациентам требует конструктивного и организационного подхода. В нашей стране на протяжении многих лет данному вопросу не уделялось должного внимания. Нет четко сформированной структуры организации помощи этому контингенту больных, стандартов ведения данной группы пациентов.
Анализ литературы показывает, что создание кабинетов для стомированных пациентов позволяет 60 % данных пациентов вернуть к обычному образу жизни, остальные 40 % отмечают удовлетворительные условия проживания [4, 11, 13].
Начало появления кабинетов для стомированных пациентов, согласно приказу Мин-здравсоцразвития РФ от 13.04.07 г. № 265 «О мерах по совершенствованию организации ко-лопроктологической помощи населению Российской Федерации», внесло существенные улучшения в данном вопросе, но нуждается в доработке, расширении и увеличении количества подобных кабинетов.
По данным ВОЗ число стомированных пациентов на 100000 населения составляет 100-150 человек. В Российской Федерации число стомированных пациентов достигает
100-140 тыс., из них 38,2-50,8 % человек - больные трудоспособного возраста [8]. Однако более точных статистических данных по численности такого рода пациентов нет ввиду отсутствия единого национального регистра.
Здоровье пациентов после операции с формированием кишечной стомы, как правило, значительно улучшается, однако возникают психологические, социальные, профессиональные и сексуальные проблемы, обусловленные наличием стомы [11]. Средняя продолжительность жизни стомированных больных после операции колеблется от 6,6 лет для людей с ко-лостомой до 11,3 лет с илеостомой [http://www.eucomed.be/uploads/Modules/Publications/ ostomv-background-paper.pdf (дата обращения: 20.09.2012)].
До 65 % экстренных операций на толстой кишке завершаются формированием колосто-мы [1]. Проксимальная трансверзо- или илеостомия, как метод отключения отдела толстой кишки, несущего анастомоз, является хирургическим вмешательством для защиты последствий его несостоятельности. Однако формирование протективной стомы даже с временной целью препятствует адекватной адаптации пациентов в обществе [12]. Большинство стом (56 %) являются постоянными [http://www.eucomed.be/uploads/Modules/Publications/ostomv-background-paper.pdf (дата обращения: 20.09.2012)].
Наличие стомы для пациентов делает затруднительным пребывание в рабочем коллективе, семье и обществе [2, 12].
Наиболее серьезный прорыв в развитии приспособлений, предназначенных для ухода за стомами, был связан с открытием клеящейся основы, способной одновременно фиксировать собирающий мешок к коже и защищать ее от агрессивного кишечного содержимого. Идея создания клеящегося калоприемника принадлежит медсестре из Дании Элизе Соренсен (1954). Норма Джил, пациентка с илеостомой, оперированная американским хирургом Торн-боллом по поводу язвенного колита, в 1958 году стала первым специалистом по уходу за больными с кишечными стомами. В 1961 году было открыто училище для подготовки стома-терапевтов (R.B.Tumbull, США). В 1968 году создана Американская Ассоциация стоматера-певтов. Такого рода практика быстро распространилась по всему миру, и в 1976 году была создана Всемирная ассоциация сестер по уходу за стомами.
Первый кабинет по уходу за пациентами с кишечными стомами был создан в СССР на базе ГНЦ колопроктологии в 1989 году по инициативе академика РАМН, профессора Г.И. Воробьева. Проведение обучающих семинаров для медицинских сестер колопроктоло-гических стационаров и кабинетов специалистами Центра привело к появлению кабинетов стоматерапии в ряде регионов России. Позднее стали создаваться ассоциации стомирован-ных больных.
Многие исследования показывают, что успешная адаптация к стоме и улучшение качества жизни происходит в случае обучения самопомощи и надлежащей психологической и медицинской поддержке, осуществляемой специалистами-медиками (стоматерапевтами) [6, 13].
Многочисленные научные исследования отечественных [6, 7] и зарубежных авторов [12] касаются в основном разработки и оценки результативности диагностических и лечебных технологий при осложнениях стомы.
Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71 % пациентов с илеостомой и 43 % с колостомой имеют осложнения [9].
Многие истинные причины и механизмы развития осложнений остаются до настоящего времени недостаточно изученными и поэтому интерпретируются авторами по-разному [8, 9].
Проблема кожных осложнений достаточно четко освещена в 2008 г., когда Всемирный консультативный совет стоматерапевтов совместно с дерматологами разработал Ostomy Skin Tool - новый стандартизированный валидный метод оценки состояния кожи вокруг коло-стомы, основанный на клинических наблюдениях [12]. Метод апробирован в ходе международного клинического исследования The DialogueStudy (2008-2011 гг.), включившего 3000 пациентов и 500 стомамедсестер из 18 стран. Тем самым доказав, что специально обученный персонал должен обеспечивать комплексный уход за стомированными пациентами в стационарах и на дому [15].
Исследования по организации помощи пациентам с кишечной стомой немногочисленны, как в отечественной [2], так и в зарубежной литературе [10].
Программа комплексной реабилитации стомированных больных впервые в отечественной литературе была изложена Г.И. Воробьевым и соавт. в 2005 г. [6].
Манихас Г.М. в 2006 г. обобщил опыт работы отделения реабилитации стомированных пациентов на базе онкологического стационара [5]. Следует отметить, что за рубежом, несмотря на давность возникновения стоматерапии, единой системы оказания помощи стоми-рованным пациентам нет даже в странах с государственной медициной. Сведения о структуре помощи стомированным пациентам единичны и дают лишь общее представление об истории создания, проблемах и перспективах развития специализированной службы, взаимодействии ее с общественными организациями [16]. Только в работе Fliescherl [17] описаны общие принципы организации стома-центра на базе госпиталя скорой медицинской помощи.
Цель помощи пациентам со стомой - обучение пациента самостоятельному уходу, создание условий для эффективной реабилитации и обеспечение высокого качества жизни. Доказано, что обучение пациентов с кишечной стомой имеет первостепенное значение в процессе перехода пациента от стационарной медицинской помощи к самостоятельному уходу [16]. Chaudhri S. и соавторы [18] в рандомизированном контролируемом исследовании у 42 пациентов показали, что в группе больных, получивших интенсивное предоперационное обучение, сроки приобретения навыков ухода за стомой сократились до 5,5 дней против 9 дней в контрольной группе (Р = 0,0005), время пребывания в стационаре уменьшилось до 8 дней против 10 дней в контрольной группе (Р = 0,029). Такие же закономерности выявлены Haugen V. и соавторы [19]. Этот фактор становится крайне важным, учитывая имеющуюся в мировой хирургической практике тенденцию к снижению продолжительности пребывания в стационаре и, в силу этого, ограниченные возможности обучения.
В складывающихся настоящих принципах оказания медицинской помощи пациентам со стомой после операции еще длительное время приходится после выписки возвращаться за советом к врачу по уходу за стомой. И как правило, данная помощь не носит специализированного подхода и заключается в правильной санации и обработке воспаленного кожного покрова.
Мировой опыт показывает, что специально обученный средний медперсонал может самостоятельно оказывать квалифицированную реабилитационную помощь стомированным пациентам в рамках своей компетенции [15].
Расширение полномочий медицинской сестры, повышение престижа этой профессии, современный подход к процессу оказания сестринской помощи пациенту - все это требует внедрения новых форм организации труда медицинских сестер [7].
Традиционная помощь пациентам со стомой оказывается в перевязочных кабинетах при стационарах, либо в кабинете для стомированных больных при онкополиклинике. Что суммарно накладывает дополнительную нагрузку на персонал. Экономическая невыгодность
данной медицинской услуги при оказании в стационаре при сравнении с оказанием в поликлиниках по месту жительства планируется к расчету. Не менее важный положительный результат при оказании реабилитационной помощи по уходу за колостомой в поликлиниках по месту жительства - это территориальная близость для пациента, а также распределение нагрузки между медицинским персоналом.
Заключение. Проведенный анализ литературы показал, что проблема медицинской реабилитации пациентов со стомой существует давно. И несмотря на актуальность проблемы -остается недоработанной даже в экономически более развитых странах, где финансирование медицинской помощи выше, чем в России.
Необходимость социальной адаптации и медицинской реабилитации стомированных больных нарастает в связи с ростом больных колоректальным раком.
Первичным звеном в организации помощи стомированным пациентам является кабинет реабилитации стомированных больных, предназначенный для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. В связи с тенденцией в лечении по принципу FAST-TRACK - перераспределение, снижение нагрузки на врача, приоритет в реабилитации данной группы пациентов возлагается на средний медицинский персонал. Данный вариант оказания медицинской помощи не исключает экономическую эффективность, а главное улучшение социально-адаптационного фактора для пациента и уменьшение количества возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Таким образом. перспективной является модель организации реабилитационной помощи стомированным больным в виде специализированных кабинетов при поликлинике по месту жительства, в которых прием осуществляет врач-хирург и/или медицинская сестра, прошедшие короткий курс специализации по данному направлению. Внедрение данной модели и обоснование ее экономической целесообразности планируется в г. Тольятти.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. - М.: Наука, 2006. - 183 с.
2 Касихина Н.М. Медико-социальные аспекты комплексной реабилитации стомированных больных: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 250 с.
3 Программа ВОЗ «SINDI». - М., 2001. - С. 340.
4 Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С. Служба ухода за стомами в России: История и современное состояние // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - Т. 8. № 2. -С. 66-68.
5 Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 215 с.
6 Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. Вопросы организации службы реабилитации стомирован-ных пациентов // Колопроктология. - 2005. - № 2 (12). - С. 46-52.
7 Кабушка Я.С., Поляков И.В., Лапотников В.А., Зеленская Т.М. Актуальные вопросы организации работы медицинских сестёр в больнице в современных условиях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - М.: Медицина, 1999. - № 4. - С. 39-44.
8 Манихас Г. М. Система комплексной реабилитации стомированных людей в Санкт-Петербурге // Материалы семинара «Комплексная реабилитация стомированных больных». - СПб., 1997. - С. 11-19.
9 Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Коновалов С.В. Профилактика и лечение осложнений коло-стом. - СПб.: Аграф +, 2008. - С. 16-17, 40.
10 Karadag A., МеШеБВ. В., Uner A., Irkorucu O., Ayaz S., &Ozkan S. Impact of stomatherapy on quality of life in patients with permanent colostomies or ileostomies // International Journal of Colorectal Disease. - 2003. - V. 18. -N.3. - P. 234-238.
11 Black P. K. Psychological, sexual and cultural issues for patients with a stoma. // British Journal of Nursing. - 2004. - V. 13. - N. 12. - P. 692.
12 BorwellB. Rehabilitation and stoma care: addressing the psychological needs // Br. J. Nurs. - 2009. - V. 18. - N.4. -P. 20-2, P. 24-5.
13 Marquis P., Marrel A., JambonB. Quality of life in patients with stomas: the Montreux study // Ostomy Wound Management. - 2003. - V. 49. - N. 2. - P. 48-55.
14 Pittman J., Rawl S.M., Schmidt C.M., et al. Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 2008. - V. 35. - N. 5. - P. 493-503.
15 Boarini J., Colwell J., Me Nichol L. et al. Roles of the ostomy nurse specialist: historical perspective, role potential. In: Colwell J., Goldberg M., and Carmel J., eds. Fecal and Urinary Diversions: Management Principles // St. Louis: Mosby.
16 Phillips R., Pringle W., Evans C. et al. Analysis of a hospital-based stomatherapy service // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - V. 67 - P. 37.
17 Fliescher I., Bryant D. Prescription for excellence: an ostomy clinic // Ostomy Wound Manage. - 2005. - V. 51. -N. 9. - P. 32-8.
18 Chaudhri S., Brown L., Hassan L, Horgan A.F. Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: a randomized, controlled trial // Dis. Colon Rectum. - 2005. - V. 48. - N. 3. - P. 504-9.
19 Haugen V., Bliss D. Z., & Savik K. Perioperative factors that affect long-term adjustment to an incontinent ostomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 2006. - V. 33. - P. 525-535.
Рукопись получена: 11 мая 2017 г. Принята к публикации: 19 мая 2017 г.
УДК 130.2:378 (045)
КУЛЬТУРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАРАДИГМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ:
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ
© 2017 Т.В. Родионова1, Е.В. Чернышкова1, Ю.Я. Веретельникова1, В.В. Масляков2, И.Ю. Мещерякова1
1ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Саратов
В статье содержится анализ системы профессионального образования в контексте психолого-педагогических исследований. Культурологическая парадигма профессионального образования рассматривается в качестве приоритетной модели обучения на современном этапе. Определена взаимосвязь между профессиональным образованием и культурой, а также её влияние на формирование будущего профессионала высокого уровня.
Ключевые слова: профессиональное образование, культурологическая парадигма, культура, профессиональная культура, гуманитаризация.
Современный этап развития отечественного образования характеризуется акцентуацией вопросов, связанных с отношением к будущему специалисту как к человеку культуры, актуализируя круг проблем, в фокусе исследований которых находится культурологический подход к определению ведущей парадигмы профессиональной подготовки. Достижение целей и задач современного профессионального образования в значительной степени детерми-
