CC BY
16
88
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Меры профилактики нарушений внешнего дыхания при хирургическом лечении вентральных грыж
Жуловчинов М.М.
Военный клинический госпиталь Министерства обороны Республики Казахстан
Наиболее частым послеоперационным осложнением у больных с вентральными грыжами является нарушение легочной вентиляции. Анализ историй болезни показал, что из 26 умерших больных после операции грыжесечения у 10 (38.5%) основной причиной смерти явилась острая легочно-сердечная недостаточность.
Согласно литературным наблюдениям (Шальков Ю.Л., Кобландин С.Н. 2003 г) объем грыжевого выпячивания при больших, гигантских грыжах составил, в среднем, 450-620 мл. В связи с этим оперативное вмешательство, связанное с вправлением грыжевого содержимого в брюшную полость и уменьшением дефекта, приводит к уменьшению жизненной емкости легких, повышению внутрибрюшного давления на 3050 см. Н2О усугубляя дыхание за счет поднятия диафрагмы и пареза кишечника, в последующем ухудшающего легочную вентиляцию.
Основную роль в профилактике дыхательной недостаточности мы придаем уменьшению внутрибрюшного давления. Это достигается постоянной декомпрессией желудка и верхних отделов тонкого кишечника назогастральным зондом. Зонд вводился до операции трансназально и отсасывалось содержимое
желудка, суточное количество которого было в пределах 350мл без учета газа. Параллельно проводился контроль внутрипо-лостного давления через баллончик в сравнении с аналогичными измерениями непосредственно в брюшной полости. В ходе самой операции устанавливался интестинальный зонд Шалькова Ю.Л. в просвет тонкого кишечника. Дренирование верхних отделов кишечной трубки с 3-4 кратной аспирацией желудочно-кишечного содержимого, до появления активной перистальтики, после операции, под контролем внутрибрюшного давления, в сочетании с лекарственной профилактикой легочных осложнений, позволили снизить летальность после пластики больших грыж с 9,3% до 4,2% (Р< 0,05).
Литература
1. Женчевский Р.А «Спаечная болезнь». Москва. Медицина.1989.192.
2. Петров В.П., Ерюхин И.А. «Кишечная непроходимость». Москва. Медицина. 1989. 286 С.
3. Милонов О.Б., Тоскин К.Д.,Жебровский В.В. «Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии». Руководство для врачей. Москва. Медицина. 1990. 560 С.
4. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. «Хирургия кишечной непроходимости». 1996. 286 С.
Опыт применения спленоренального анастомоза при декомпенсированном циррозе печени, портальной гипертензии
Таласбаев Е.Т., Кидирмаганбетов И.Л., Жуловчинов М.М.
Военный клинический госпиталь Министерства Обороны Республики Казахстан г. Алматы
В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн. человек от таких заболеваний печени, как -вирусный цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения. Чаще всего (в 75-80%) первопричиной цирроза печени являются вирусный агент, либо хроническое злоупотребление алкоголем. Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Цирроз печени может развиться во всех возрастных группах, но чаще это заболевание печени встречается после 40 лет.
Приводим собственное наблюдение.
Больной А., 1957 г.р. поступил в общехирургическое отделение с диагнозом «Цирроз печени, как исход вирусного гепатита «С». Портальная гипертензия. Гиперспленизм. Варикозное расширение вен пищевода III степени. Асцит», в плановом порядке. Из анамнеза, в 2008 году самостоятельно определил опухолевидное образование в левом подреберье, которое причиняло болевые ощущения, особенно при положении на животе. В дальнейшем при обследовании установлена спле-номегалия, явления гиперспленизма, варикозное расширение вене пищевода. На ИФА выявлен гепатит «С». В течение года трижды проведено стационарное лечение по поводу цирроза печени (вирусной этиологии анти НС+) в стадии субкомпен-
сации, синдром портальной гипертензии, асцит. В результате лечения явления асцита купированы. Больному проведена гепатотропная терапия. При поступлении жалобы на чувство тяжести в верхней половине живота, больше в левом подреберье, где пальпируется плотное образование. Снижение аппетита, явления астенизации. При предоперационном обследовании установлено: Маркер гепатита «С»-положительный; УЗИ органов брюшной полости - цирроз печени, диффузные изменения паренхимы печени, хронический холецистит, гепа-томегалия, асцит (свободная жидкость в малом тазу 110, 0 мл), выраженный пневматоз кишечника, спленомегалия (20,0 х 9,0 см); ЭФГДС - в нижней трети пищевода слизистая рыхлая, с мраморным оттенком, варикозно расширенные вены в виде узлов, которые выбухают в просвет пищевода (варикозное расширение вен III степени); Общий анализ крови - гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,0 х 1012, гематокрит 36,7, тромбоциты 74 х 109, лейкоциты 2,7 х 109 (п/я-6, с/я -76, м-2 л-16), СОЭ -7 мм/час; Общий анализ мочи без патологии; Биохимический анализ крови : глюкоза - 6,0 ммоль/л, АСТ- 53 Ед/л, АЛТ- 57 Ед/л, билирубин общий - 29 мкмоль/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, белок общий -79,3 г/л, мочевина- 6,8 ммоль/л, креатинин - 90,8 мкмоль/л. Коагулограмма - протромбиновый индекс - 76%, общий фибриноген - 2,2 г/л.
В предоперационном периоде с целью коррекции тромбо-цитопении больному переливалась тромбоцитарная масса, но заметного эффекта не было достигнуто. Мало того, на
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
89
фоне лечения усилилась лейкопения и тромбоцитопения. Данный больной по классификации степени тяжести цирроза по Чайльду-Пью относится к классу «В».
09.01.09 в плановом порядке под общим обезболиванием проведена операция - лапаротомия по Де Васко, спленэктомия, спленоренальный анастомоз, гастротомия, прошивание варикозных вен абдоминального отдела пищевода, дренирование брюшной полости. На операции: печень цирротически изменена, селезенка резко увеличена в размерах (22 х 15 х 8 см), синюшно-багрового цвета, в левой половине брюшной полости серозный выпот в объеме около 500,0 мл, селезеночная вена 12 мм в диаметре, спленэктомия, спленоренальный анастомоз по типу «конец-в-бок», при гастротомии варикозные вены на уровне пищеводно-желудочного перехода диаметром около 6 мм - прошиты Ъ - образным швом, в пищевод и желудок установлен зонд Блекмора с профилактической целью, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко. Гистологическое заключение: в ткани селезенки расширенные полнокровные синусы. У зонда Блекмора через сутки были спущены баллоны, но оставлен, и удален на вторые сутки. В раннем послеоперационном периоде отмечались яления энцефалопатии легкой степени (адекватный, контактный, но в речи отмечаются повторы). Помимо комплексной инфузионной, антибактериальной терапии, больному проводилась профилактика тромбоза сосудистого анастомоза (гепарин, пентоксифиллин). На 5-е сутки нормализовались показатели крови. Больной был выписан домой на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Спустя 7 месяцев больной поступает в общехирургическое отделение для обследования и консервативного поддерживающего лечения. Отмечена положительная клинико-лабораторная и инструментальная динамика заболевания, но сохраняются явления энцефалопатии легкой степени, которые проявляются астеническим синдромом. Также отмечался однократный приступ макрогематурии. При котором были взяты анализы крови и мочи (патологии не выявлено). Приступ был купирован медикаментозно. В биохимическом анализе крови
отмечено лишь повышение уровня трансаминаз в 1,5 раза от нормы. На УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, имеются диффузные изменения паренхимы печени, левая почка обычных размеров, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Таким образом: Сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных циррозом печени класса «В» по Чайльду-Пью без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Для больных циррозом печени класса «С» этот вопрос остается пока предметом исследования. Основная летальность приходится именно на эту категорию больных в первый год после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности. В отличие от резекции пищевода и желудка эта операция не приводит к более тяжелой инвалидизации больных и не ухудшает качества их жизни. Однако в отдельных случаях нельзя исключить возможность гастрэктомии, когда сосудистый шунт невыполним. А доминирующим симптомом являются ВРВ желудка и гастропатия. Такое вмешательство может рассматриваться как операция выбора у ранее не оперированных больных. После установления диагноза «портальная гипертензия» больной должен быть направлен в специализированное отделение как можно раньше, до возникновения кровотечения. На фоне асцита могут быть проведены операции в декомпенсированной стадии и достигнут успех.
Литература
1. Ерамишанцев А.К. «Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка». Анналы хирургической гепатологии-2007. Т.12.№ 2. С.8-16.
2. Пациора М.Д. «Хирургия портальной гипертензии». Ташкент: Медицина, 1984. 319 С.
3. Углов Ф.Г., Карякина Т.О. «Хирургическое лечение портальной гипертензии». Л. Медицина, 1964. 220 С.
4. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Бохян Т.С. и др. «Ангиология сосудистой хирургии». 1999. Т.5, № 2 С. 25.
Применение ушных капель, содержащих ципрофлоксацин, при лечении острых и хронических воспалительных заболеваниях уха
Байдельдинов М.Г.
АО «Медицина катастроф» Костанайская железнодорожная больница
В лечении острых и хронических заболеваний уха в стадии обострения основной задачей является остановка гноетечения, купирование болевого синдрома, восстановление слуха. Эти задачи можно успешно лечить только при комбинированном подходе к лечению патологии уха.
Одно из ведущих значений в комплексе лекарственных средств играют препараты местного применения - ушные капли. Существует целая группа препаратов, которые могут и должны успешно применяться для лечения перфоративных форм среднего отита, не обладающие ототоксическим действием. К ним относятся антибиотики группы фторхинолонов. Ципрофлоксацин - «золотой стандарт» среди фторхинолонов. Имеет широкий спектр действия, активен как в отношении грам-положительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Для местного применения выпускается в форме ушных капель Ципромед. Он эффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, имеет постантибиотический эффект. Ципромед действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя. Капли Ципромед на безводной основе, поэтому оказывает пролонгированное нахождение в барабанной полости.
Учитывая широкий антимикробный спектр ципрофлок-
сацина, мы применяли ушные капли Ципромед для лечения разнообразных форм отитов.
Применение ушных капель при различных формах отитов наружные отиты - 27
острые средние гнойные перфоративные отиты - 35 обострение хронических мезотимпанитов - 32 Капли применяли после санации по 5 капель в ухо три раза в день. Предварительно флакон согревали до температуры тела.
Побочных явлений при применении ушных капель ципромед не было.
Результат: У 5 больных с диагнозом «Хронический мезо-тимпанит» отмечалось слабо выраженное жжение в ухе. Это связано с воздействием пропиленгликоля на воспаленную слизистую оболочку среднего уха.
Ни у одного больного не отмечалось резистентности к терапии. Купирование воспалительного процесса в среднем ухе наступало без назначения системной антибиотикотерапии.
Наиболее быстрое достижение результатов получено при обострениях хронического мезотимпанита.
Выводы: Ушные капли, содержащие ципрофлоксацин на безводной вязкой основе можно рекомендовать в качестве пре-
