CC BY
75
УДК 616.149-008.314.1-089 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
аппендицита и апоплексии яичника // Клин. хирургия. - 1977. -№ 1. - С. 9-12.
2. Добротина С. С. Гинекологические перитониты в хирургической практике // Грудная и неотложная хирургия. - Горький, 1960.- С. 709-711.
3. Плотников Н. В. Гинекологические и послеабортные перитониты. - Архангельск, 1959. - 144 с.
4. Подзолкова Н. М. Дифференциальная диагностика в гинекологии. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - 520 с.
5. Савельев В. С. (ответственный редактор). Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Дополнительный тираж. - М.: Триада-Х, 2005. - 470 с.
Поступила 28.09.2010
И. И. КАТЕЛЬНИЦКИЙ, Н. Г. САПРОНОВА, Ю. В. ХОРОНЬКО, М. И. ПОЛЯК, Е В. КОСОВЦЕВ
десятилетний опыт лечения больных с портальной гипертензией
Кафедра хирургических болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863) 250-42-00.
Е-mail: [email protected]
Производится анализ лечения 286 больных с портальной гипертензией. У 15,8% пациентов причину цирроза печени установить не удалось. У 25,8% больных выявлена печеночно-клеточная недостаточность по Чайлду А класса, у 54,5% -В класса, у 19,7% - С класса. У 68,1% пациентов выполнены различные оперативные вмешательства. Установлено, что трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является высокотехнологичным рентгенэндоваскуляр-ным вмешательством.
Ключевые слова: портальная гипертензия, лечение.
1.1. KATELNITSKY, N. G. SAPRONOVA, U. V. KHORONKO, M. I. POLJAK, E. V. KOSOVTSEV TEN YEARS EXPERIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH THE PORTAL HYPERTENSIA
Chair of surgical illnesses № 1 Rostov state medical universities,
Russia, 344022, Rostov-on-Don, the lane Nakhichevan 29, bodies, tel. (863) 250-42-00. Е-mail: [email protected]
The analysis of treatment of 286 patients with a portal hypertensia is made. At 15,8% of patients the cirrhosis reason it was not possible to establish. At 25,8% of patients is hepatic-cellular insufficiency on Chajldu A class, at 54,5% - B class, at 19,7% - С class. At 68,1% of patients various operative measures are executed. It is established that transyugularis intrahepatic portosystemic shunting is hi-tech rentgenendovaskulyaris intervention.
Key words: portal hypertensia, treatment.
Введение
В последние три десятилетия хирургия ПГ оформилась как самостоятельный раздел медицины [1]. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности хирургического лечения больных с портальной гипертензией (ПГ). Научно-технический прогресс и развитие передовых медицинских технологий привели к быстрому увеличению числа методов обследования и хирургического лечения больных с ПГ.
Материалы и методы исследования
Нами был проанализирован опыт лечения 286 больных в возрасте от 8 до 89 лет, находившихся на лечении в отделении ПГ РостГМУ. У 240 пациентов ПГ возникла как осложнение цирроза печени, который в подавляющем числе случаев (83,9%) развился на фоне перенесенного вирусного гепатита В и С. У 15,8% (38) причину цирроза печени установить не удалось.
У 6 пациентов (2,1%) выявлена альфа-1-антитрип-синовая недостаточность, у 1 (0,3%) - редко встречающаяся гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова), приведшие к развитию фиброза
печени. В 3 (1,0%) наблюдениях на фоне хронического панкреатита, панкреонекроза в анамнезе сформировалась левосторонняя ПГ, приведшая к кровотечению из вен пищевода. У одного пациента (0,3%) причиной ПГ стал фиброз клетчатки забрюшинного пространства. Аневризма селезеночной артерии была выявлена у 4 больных (1,3%). Артериовенозные фистулы в 1 (0,3%) наблюдении явились причиной ПГ без признаков цир-ротического поражения печени, а у 11 пациентов (3,8%) выявились интраоперационно и сочетались с циррозом печени. Трем пациентам (1,0%) прижизненно был поставлен диагноз полинодулярной трансформации печени (NRHL), приведшей к ПГ. В двух случаях (0,6%) развился тромбоз воротной вены, посттромбофлеби-тическая трансформация воротной вены была выявлена во время обследования у 16 пациентов (5,5%).
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее в себя общеклинические, лабораторные и инструментальные методы с обязательным выполнением ультразвукового исследования органов брюшной полости, воротной и селезеночной вен, эзофагофиброгастроскопии, гепатосцинтиграфии
и в последние годы спиральной компьютерной томографии брюшной полости в условиях ангиографии, а также биопсии печени (пункционной или инцизионной интраоперационной). В последние три года 32 пациентам были выполнены непрямая портография и флебография печеночных вен.
Из 263 больных у 25,8% отмечена печеночно-клеточная недостаточность по Чайлду А класса, у 54,5% -В класса, у 19,7% - С класса. В последние три года класс печеночной недостаточности рассчитывался по балльной шкале MELD.
Гепатомегалия выявлена у 73,7% больных, сплено-мегалия - у 73,0%, у большинства (88,1%) пациентов были варикозно расширены вены пищевода и кардиальной части желудка, в 61,1% случаев заболевание сопровождалось разной степенью асцита. У 38,8% больных в анамнезе было кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и кардии. Признаки гипер-спленизма установлены у 74,1% больных.
Размеры воротной вены колебались от 13 до 36 мм в диаметре. Селезеночная вена достигала 11-25 мм, а у пациентов с артериовенозными свищами - 23-34 мм. Линейная скорость кровотока в воротной вене составляла от 8 до 16 см/сек. (норма - более 16 см/сек.). Высокие скоростные характеристики в селезеночной вене у пациентов с артериовенозными фистулами до 48 см/сек. и турбулентный характер кровотока до операции не укладывались в признаки ПГ, но интраоперационные находки объясняли данный феномен.
По данным литературы, результаты компьютерной томографии оказываются достоверными в 90% случаев. Этот метод является ценным для комплексной оценки повреждений как органа, так и сосудистых магистралей [2]. Спиральная КТ брюшной полости в условиях ангиографии была выполнена 39 пациентам, позволила определить проходимость воротной и селезеночной вен, печеночных артерий, выявить аномалии развития ветвей аорты, нижней полой вены, проходимость и аномалии развития печеночных вен. В последние три года во время внедрения в практику отделения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования 19 пациентам выполняли флебографию печеночных вен и непрямую портографию, позволившие определить показания данной категории больных для выполнения последующего эндоваскулярного шунтирования.
У 23 больных с асцитом (17,9%) проводилась эвакуация асцитической жидкости за 1-2 суток до операции с последующей ультрафильтрацией и реинфузией концентрата, что позволило стабилизировать состояние пациентов, скорректировав гипо- и диспротеинемию. Лапароцентез без реинфузии концентрата был проведен 29 пациентам (10,1%).
195 пациентам (68,1%) были выполнены оперативные вмешательства. Спленоренальный венозный анастомоз (СВА) после спленэктомии выполнен 79 пациентам (40,5%), у 11 из них интраоперационно были выявлены артериовенозные свищи ворот селезенки, которые были перевязаны и разобщены. Показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ были ограничены наличием сосудистой фистулы между селезеночной артерией и веной [3]. Двум пациентам был выполнен спленотестикулярный анастомоз после спленэктомии (1,0%). В 13,3% (26 наблюдений) операцию ограничили выполнением спленэктомии, у
1 пациента спленэктомия сочеталась с перевязкой ар-териовенозных фистул, у 4 - с резекцией аневризмы селезеночной артерии. Одной пациентке была выполнена лапароскопическая оменторетроперитонеопексия (0,5%), другой - резекция хвостатой доли печени, сдавливающей воротную вену (0,5%). С 2007 года в клинике стали выполнять трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ). Этот метод хирургического лечения ПГ пришел на смену спленоренальному шунтированию. Противопоказанием к данной методике явились: посттромбофлебитическая трансформация воротной вены (16), тромбоз воротной вены (1), расположение печеночной вены под углом 90 градусов и более острым по отношению к ветви воротной вены (12), что способствовало соскальзыванию иглы. Данная операция была выполнена 83 больным (42,5%). При имеющемся в анамнезе кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода операцию дополняли эмболизацией варикозно-расширенных вен (27).
Сущность спленоренального венозного шунтирования состоит в следующем: под ТВА с ИВЛ в положении больного полубоком параректальным доступом слева с поворотом к мечевидному отростку вскрывалась брюшная полость, производилась спленэктомия с поочередным пересечением селезеночной артерии и выделением селезеночной вены. Операцию заканчивали наложением спленоренального венозного анастомоза по типу «конец в бок», дренированием брюшинной полости. Дренажи удалялись в сроке от 1 до 2 суток после операции. При выявлении во время операции артерио-венозных соустий обязательным этапом становилась перевязка свищей. При обнаружении аневризматического расширения селезеночной артерии она мобилизовалась и перевязывалась проксимальнее аневризмы, которая удалялась.
Методика трансъюгулярного внутрипеченочного портоситемного шунтирования состоит в следующем: под местной анестезией и внутривенной седатацией больного после визуализации воротной вены путем портографии через артериографию мезентериальных сосудов выявляли бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризировали среднюю печёночную вену и через этот катетер проводили иглу в ветвь воротной вены. Положительный результат пункции достигается от 2 до 9 проколов. Через иглу устанавливают проводник и по нему вводят катетер. Иглу извлекают, пункционный канал расширяют баллоном, затем вводят металлический баллонный расправляющийся стент «Ра1т^» либо саморасправляющийся металлический стент <^а!^епЬ (42-68), имеющий диаметр 8-12 мм. Диаметр стента моделируют от 8 до 10 мм.
Останавливаясь на послеоперационных осложнениях операции спленоренального венозного анастомоза, отмечаем, что у 12 пациентов развился реактивный левосторонний плеврит, у 2 больных - двустороний плеврит и перикардит. Кровотечение из вен пищевода в послеоперационном периоде было у 8 больных, пост-геморрагическая анемия сопровождала послеоперационный период у 27 прооперированных больных, острая печеночно-почечная недостаточность - у 9 пациентов, внутрибрюшное кровотечение было выявлено у 4 пациентов и потребовало релапаротомии. Летальность после спленоренального венозного шунтирования составила 13,9%.
При проведении трансъюгулярного внутрипече-ночного портосистемного шунтирования один пациент
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
УДК 616.65-007.61-089.819-06-07 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
погиб от внутрибрюшного кровотечения при повреждении внепеченочной части воротной вены, был взят на лапаротомию, но кровотечение остановить не удалось. У другой пациентки операция осложнилась правосторонним пневмотораксом. Острая печеночно-почечная недостаточность развилась у 4 пациентов. Летальность после трансъюгулярного портосистемного шунтирования составила 6,0%.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводилась интенсивная терапия, направленная на профилактику послеоперационных осложнений, улучшение функции печени, реологических свойств крови.
результаты и обсуждение
Сравнивая два метода шунтирования, выполняемых в нашей клинике при ПГ, хочется отметить, что каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, большую или меньшую эффективность, показания и противопоказания, но оба не устраняют причину заболевания и не могут считаться радикальными в полном смысле. Обе операции снижают, а нередко и нормализуют портальное давление, устраняя тем самым угрозу рецидивов кровотечения из вен пищевода и желудка. Операция трансъюгулярного внутри-печеночного шунтирования проводится под местной анестезией, не сопряжена с травмой при рассечении тканей передней брюшной стенки, с возможным кровотечением при удалении селезенки. Наличие выраженного асцита не является противопоказанием к ТВПШ, но является противопоказанием к СВА. Сравнивая ближайшие осложнения, можно сделать вывод, что при выполнении ТВПШ летальность более чем в два раза меньше. Невозможность выполнения шунтирования как при первом, так и при втором способе примерно одинаковая, что связано с анатомическими особенностями строения сосудов селезенки и печени.
Оценивая отдаленные результаты операции спленоренального венозного шунтирования в сроки от
1 до 15 лет у 54 пациентов, можно отметить, что кровотечения после операции в разные сроки были у 19 пациентов, тромбоз воротной вены наблюдали у 3 больных, он требовал медикаментозной коррекции, по косвенным данным УЗДИ тромбоз анастомоза был установлен у 11 пациентов в сроки от 3 лет пос-
ле операции и больше. Выраженная энцефалопатия отмечалась у 21 больного, тромбоцитопатия в разной степени сопровождала 28 пациентов после операции и объяснялась спленэктомией, требовала длительной медикаментозной терапии. Послеоперационные вентральные грыжи у 7 пациентов образовались из-за свободной жидкости в брюшной полости, пластические операции не выполнялись. Пятилетняя выживаемость составила 68,5%.
Отдаленные результаты после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования удалось проследить лишь в сроке до 3 лет. Тромбоз шунта наступил у 9 пациентов в сроки от 6 месяцев до
2 лет. Эпизоды повторного кровотечения были отмечены у 15 больных, одному пациенту выполнено решунтирование, что не спасло его от гибели от печеночно-почечной недостаточности. Выраженная энцефалопатия присутствовала у 26 пациентов, требовала медикаментозной коррекции. Пятилетнюю выживаемость оценить не представляется возможным из-за малого срока наблюдения за пациентами.
заключение
1. Причины ПГ достаточно разнообразны, но в 83,9% случаев вызваны циррозом печени.
2. Спленоренальное венозное шунтирование после спленэктомии приводит к снижению портального давления, но сопряжено с риском возникновения инт-раоперационных и послеоперационных осложнений.
3. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование является высокотехнологичным рентгеноэндоваскулярным вмешательством, дающим положительные результаты по снижению давления в воротной вене, даже у пациентов с выраженным асцитом и на высоте кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровский Б. В., Цацаниди К. Н., Кадощук Ю. Т. Хирургия ПГ. - М., 1994. - С. 7.
2. Чалый А. Н., Зубарев П. Н., Котив Б. Н. Левосторонняя ПГ: патогенез и лечение // Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156. № 6. - С. 67.
Поступила 26.08.2010
С. И. КОРНИЕНКО1, А. Г. МАРТОВ2, Д. В. ЕРГАКОВ2, С. Ш. ДАНЕЛЯН1
трансуретральная биполярная резекция и вапоризация - НОВЫЙ МЕТОД лечения аденомы предстательной железы
Муниципальное учреждение здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14;
2 ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, городская клиническая урологическая больница № 47,
Россия, 105425, г. Москва , ул. 3-я Парковая, 51. Е-mail: [email protected]
Монополярная электрохирургия простаты сопровождается рядом проблем и осложнений, для решения которых были нацелены создание и дальнейшее развитие биполярной хирургии, высокотехнологичным представителем которой на данный момент является плазмокинетическая система вапоризации и резекции «PlasmaKinetic™ Gyrus». Клинический опыт приме-
