CC BY
94
В хирургическом отделении и сочетанной травмы №7 городской клинической больнице в 2007-2010 годах находилось на лечении 88 больных с различными травмами грудной клетки. Подавляющее большинство составляли лица мужского пола в возрасте от 19 до 35 лет. Из них 59 (67,1%) больных были с закрытыми травмами и 29 (32,9%) - с проникающими ранениями грудной клетки.
Закрытые травмы грудной клетки у 36 (61,0%) больных сочетались с переломами ребер: в том числе — у 19 (52,8%) справа, у 17 (47,2%) слева. В 10 (16,9%) случаях ранения грудной клетки носили непроникающий характер. Наиболее частым осложнением в этой группе больных был пневмоторакс, который наблюдался в 32 (69,6%) случаях; в 15 (25,4%) случаях сопровождался подкожной эмфиземой. У 10 (21,7%) больных имелся гемопневмоторакс, у остальных 13 (22,9%) наблюдениях повреждения груди носили характер поверхностных ран и ушибов мягких тканей.
Среди проникающих ранений груди осложненные травмы наблюдались у 22 (48,3%) больных. Из них, у 5 (17,2%) имели место ранения с повреждением легкого, у 5(17,2%) больных
— ранения носили торакоабдоминальный характер, у 1(3,4%) больного — ранение сердца и перикарда. У 3 (10,3%) больных ранение плевральной полости в послеоперационном периоде осложнилось эмпиемой плевры. У остальных 15 (51,7%) больных отмечались проникающие ранения грудной клетки без повреждения внутренних органов.
Всем больным при наличии колото-резаной раны грудной стенки с целью уточнения характера раны производилось первичная хирургическая обработка раны. В качестве обязательного метода диагностики выполнялась обзорная рентгенография грудной клетки, которая позволяла определить наличие или отсутствие пневмоторакса, его объем и распространенность, наличие гемоторакса, гемоперикарда, степень коллапса легкого.
Оперативные вмешательства произведены у 70 (79,5%) больных. Из них, у больных с закрытыми травмами грудной клетки
— в 47 (79,7%) случаях; у больных с проникающими ранениями грудной клетки — в 23 (79,3%) случаях.
При осложненных травмах груди мы являемся сторонниками активно-выжидательной тактики, заключающейся в том, что первым этапом оперативного лечения является пункция и дренирование плевральной полости. Показаниями к ней мы считаем наличие неосложненного пневмоторакса, гемопневмоторакс с уровнем жидкости только в синусе («малый гемоторакс»), общее стабильное состояние больного.
При неэффективности вышеописанного метода выполняли видеоторакоскопию. Показаниями к ней являются - нерасплавленное легкое, нарастание объема гемоторакса («средний гемоторакс») при контрольной рентгенографии легких после дренирования плевральной полости. Торакоскопия выполнена 11 пострадавшим, которая в 7 случаях носила диагностический характер, в 4 - произведены эндоскопические вмешательства. Все оперативные вмешательства проводились в условиях общей анестезии с использованием инструментария и аппаратуры фирмы "ЭТС^". Торакоскоп в плевральную полость вводился в 5-ом межреберье через троакар диаметром 10 мм. Учитывая
характер выявленных повреждений и предполагаемый объем оперативного пособия, вводилось дополнительно два манипулятора через троакары 5 мм.
При закрытых травмах грудной клетки с переломами ребер, повреждением париетальной плевры и незначительным кровотечением 4 пострадавшим выполнена коагуляция поврежденного участка плевры.
Показанием к выполнению экстренной торакотомии мы считали нестабильную гемодинамику, большой гемоторакс.
Пункционный метод лечения выполнен у 48 (68,7%) больных. Из них, у 5 больных на 3-е сутки при контрольном обследовании выявлен не разрешившийся гемопневмо-торакс и подозрение на продолжающееся кровотечение. Этим больным произведена видеоторакоскопия, при которой у 1 больного обнаружено ранение легкого, в остальных 4 случаях повреждения легкого не обнаружено, но имелся свернувшийся гемоторакс. В случае ранения легкого выполнялась традиционная торакотомия, ушивание раны легкого с последующим укрытием раны гемостатической пластиной Тахокомб. В данном случае Тахокомб был необходим для обеспечения аэростаза легкого, поскольку коллагеновая основа Тахокомба обеспечивет склеивание легочной ткани, и при этом не препятствует экскурсии легкого. У остальных больных произведена санация плевральной полости.
Торакотомия выполнена у 5 больных с ранением легкого и внутриплевральным кровотечением, 1 больному с ранением сердца. В 5 случаях ранение носило характер торакоабдоми-нального. Из них, в 3 случаях выполнена операция торакотомия в сочетании с лапаратомией. В 2 случаях - только лапаротомия и дренирование плевральной полости.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 3(4,3%) больных в виде посттравматической пневмонии, которая ликвидирована консервативными мероприятиями, летальных исходов не было.
Таким образом, как показывает наш опыт лечения больных с травмами грудной клетки, активно-выжидательная тактика лечения является обоснованной. Применение видеоторакоскопии как диагностического и лечебного метода при подозрениях на ранение органов грудной клетки обеспечивает своевременное распознавание характера повреждения, является малоинвазивным методом и позволяет избежать необоснованные торакотомии.
Литературные источники:
1 Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кан-дрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости. Атлас рентгено-компьютерно-томографических изображений: Г. Е. Труфанов, Г. М. Митусова - Москва, ЭЛБИ-СПб, 2008 г.- 366 с.
3.Вагнер Е.А.Хирургия повреждений груди. М. Медицина, 1981.
4.Мусалавтова Х.А., Юмашева Г.С. Травматология и ортопедия. Изд. 4-ос. М. .Медицина, 1995.
5.Мамакеев М.М. и др. Хирургическая тактика при ранениях и разрывах легких Б. Кыргыстан, 1994.
Опыт применения препарата Бетадин в комбинации с ксефокамом в лечении инфицированных ран
Мухаметкалиев А. С.
ГКП ПХВ городская клиническая больница №7, г.Алматы
Лечение ран издавна считалось искусством, которое покорялось не всем. Несмотря на постоянное внимание к лечению больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, частота хирургической инфекции в общей структуре хирургических заболеваний сохраняется на уровне 24-36%, а летальность достигает 25-50% Фундаментальные научные исследования последних десятилетий в области молекулярной и клеточной биологии
приоткрыли перед нами завесу механизмов заживления, в связи с чем вполне обоснованно стали появляться определенные стандарты по лечению того или иного вида ран [1-3]. Гнойные раны возникают в результате осложненного течения травматических повреждений кожи, хирургического лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей (флегмона, абсцесс, остеомиелит и др.), при
28
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
различных инфекционных послеоперационных осложнениях. У ряда пациентов формирование ран (язв) связано с сосудистой патологией нижних конечностей, сахарным диабетом и др. Чаще всего раневая инфекция протекает в виде нагноения раны. Современная вульнерология шагнула далеко вперед. Постоянно разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые группы препаратов, позволяющие расширить наши возможности в лечении ран. К одной из таких групп перевязочных средств относится повидон-йод, который прочно вошел в медицинскую практику, начиная с 70-80-х годов прошлого столетия [4].
С появлением острого гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях во случаях сопровождается болевым синдром, который порой тяжело купируется даже наркотическими анльге-тиками, иногда порог боли очень высок и в послеоперационном периоде. Проблема острой боли существует на протяжении всего времени существования хирургии и, к сожалению, не теряет своей актуальности. Почему так происходит? Возможно, потому что в раннем послеоперационном периоде перед врачом на первом месте стоят такие задачи, как стабилизация гемодинамики, инфузионно-трансфузионная терапия, энтераль-ное и парентеральное питание. На этом фоне боль кажется второстепенной проблемой, неизбежной неприятностью, с которой можно смириться. Такой подход привел к тому, что сегодня лечение острой послеоперационной боли не может быть признано адекватным, причем эта проблема актуальна не только для нашей страны. На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими.
В связи с чем мы представляем обезболивающий препарат ксефокам. Который вводился в дозирозке 8мг внутримышечно в сравнении с кетопрофеном 100 мг внутримышечно.
Сравнение внутримышечного введения Xefocam® 8 мг или 100 мг кетопрофена после лапороскопической холицистэктомии проводилось у 40 пациентов.
(Agianniotaki and et al. 2000).
Xefocam® в сравнении с кеторолаком
Xefocam® 16 и 32 мг обладает большей эффективностью в ряде стоматологических операций (Рисунок 29) (Norholt and others 1995;Balfour and others 1996). Кеторолак 10 мг поддерживает обезболивающее воздействие в течение 2 часов после введения, тогда как у Xefocam® обезболивающее воздействие продолжается 2-3 часа после введения. Несмотря на различные колебания после применения Xefocam® имеет более продолжительный период обезболивания
Повидон-йод является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов. [5-7,8].
Основной целью данного исследования явилась оценка эффективности применения препарата «Бетадин» в лечении пациентов с ранами разной этиологии.
Материалы и методы
«Бетадин» использовали в виде 10% мази и/или 1% раствора, активным веществом которых является йод, представленный в виде поливинилпирролидон-йода.
Левомеколь - мазь на водорастворимой основе полиэтиле-ноксида, содержащая левомицетин и метилурацил.
Нами проанализированы результаты лечения 114 пациентов (62 (54,4 %) женщины, 52 (45,6%) мужчины) с ранами различной этиологии, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии в Городской клинической больнице №7. Обследуемые больные были в возрасте от 21 года до 67 лет. Средний возраст больных составил 62,7±6,1 лет.
Условно все больные были разделены на 2 группы:
1 группа (68 человек) - больные, у которых в комплексной терапии использовался «Бетадин» и ксефокам
2 группа (56 человек) - пациенты, у которых в местной терапии использовалась мазь Левомеколь и кетопрофен.
У всех больных при первичном осмотре получали посев отделяемого на наличие микрофлоры, проводили определение уровня микробной обсемененности и чувствительности к антибиотикам. Повторяли посевы из раны через каждые 2-3 суток.
Для культивирования, идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам использовались классические микробиологические методики.
Основными патогенами являлись: грамположительные кокки: Staphylococcus sp., - 37,8 и 40,1% соответственно; стрептококки (преимущественно S. pyogenes) - 14,2 и 12,4% и энтерококки - 2,1 и 2,9%. Грамотрицательными палочками являлись представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacters spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) - 22,2 и 19,4%; неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) - 11,2 и 10,5%, прочие виды составили 12,5 и 14,7% соответственно. В 1 группе в 52,7% случаев наблюдались микробные ассоциации из 2-3 видов патогенов, во 2 группе - в 47,4%. Микробная обсеменен-ность ран превышала 105 КОЕ/г. Указанные характеристики определяли и морфологическую картину. Высокая микробная обсемененность тканей гнойного очага всегда коррелировала с выраженностью воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организма на источник интоксикации.
Эмпирическую антимикробную химиотерапию осуществляли парентерально у всех больных. Коррекция антибиотико-терапии проводилась на основании данных индивидуального бактериологического исследования.
После перевязки больным назначался ксефокам внутримышечно в течение 5 дней, первязки проводились ежедневно. После санации раневой поверхности растворами антисептиков рану осушали и накладывали на нее стерильные салфетки, смоченные раствором «Бетадина» или пропитанные мазью «Бетадин». Повязку фиксировали бинтом или лейкопластырем. У больных с венозными язвами применяли компрессионную терапию с использованием эластичных бинтов.
Результаты
При лечении ран под повязкой с «Бетадином» и ксефокамом наблюдался отчетливый регресс воспалительного процесса в течение первых 5-7 суток. Исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали боли в ране. Назначение ксефокама доказывают, что данный является более эффективным с точки зрения обезболивания и толерантности, чем кетопрофен. Отмечается быстрое купирование болевого синдрома в основной группе, наступает на 3-4 сутки, в отличие от контрольной, соотвкственно на 5-6 сутки.
При применении «Бетадина» отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня, менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут., тогда как в группе с Левомеколем к 9,9 сут., что обусловлено более широким спектром антимикробной активности «Бетадина». При лечении «Бетадином» отмечен выраженный противовоспалительный эффект, очищение ран происходило на 2-е суток раньше, чем при применении Левомеколя (8,1 и 10,2 сут. соответственно). Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1 группе возникали через 13,9 сут., тогда как во 2 группе на 2,6 сут. позже.
Анальгизирующая эффективность оценивалась непосредственно в послеоперационном периоде
Оценки обезболивания и употребление анальгетиков в группе, принимавшей Xefocam®, были весьма различными. Многие пациенты из группы, принимавшей кетопрофен, ощущали тошноту и имели рвоту. Во всех случаях применение «Бетадина» не сопровождалось развитием побочных явлений.
С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Бетадин»» происходило быстрее, чем в группе сравнения.
В последующем пациентам 1 и 2-й групп проводили лечение с целью закрытия раневых поверхностей - оперативно, либо с помощью раневых покрытий.
Резюме
Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что «Бетадин» в комбинации с ксефокамом является эффективным средством при лечении инфицированных ран в 1-11 фазах раневого процесса. В сравнении с Левомеколем, применение «Бетадина» позволило быстрее снизить уровень бактериальной обсемененности, достоверно эффективнее сократить сроки очищения ран от некротизированных масс, добиться более быстрого перехода в фазы грануляции и эпителизации и максимально быстро подготовить больных к пластическому закрытию раневых дефектов. А также отмечается клинически быстрое купирование болевого синдрома с помощью ксефокама, тем самым улучшается самочувствие больных, анальгезирующий эффект более продолжителен в основной группе, что составляет в среднем 3 часа, в отличие от кетопрофена.
Различные виды препарата «Бетадин» оказывают выраженное антимикробное, противовоспалительное действие, а
также ускоряют эпителизацию раневых поверхностей. Данные свойства в сочетании бетадина с ксефокамом являются высоким профилем безопасности, являются аргументами для более широкого применения Бетадина с назначением ксефокама в гнойной хирургии.
Литература
1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. / Атлас. М.: Бином. - 2004. - 558 с.
2. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008, Barcelona, Spain, Abstr. P. 821.
3. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Ivanchik N.V. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2008 Oct 25-28; Washington, DC, USA; P. 572, abst. K-4108.
4. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. /Руководство под редакцией В.С. Савельева. М. - 2009. - 89 с.
5. Булынин В.И., Гпухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. /Воронеж. - 1998. - 248 с.
6. Методическое руководство по лечению ран: Пер. с нем. / Под ред. Г. Гзрмана. - Медика, 2000. - 123 с.
7. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана, повязка, больной. М.: Медицина, 2002. - 472 с.
8. Хирургические инфекции /Руководство под редакцией И.А. Ерю-хина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. М.- 2003. - 854 с.
Медико-социальная оценка травматизма г. Атырау
Есеев М.М.
КГКП «Атырауская городская станция скорой медицинской помощи»
В Республике Казахстан ежегодно регистрируется более 600 тыс. травм, при этом они становятся все более тяжелыми, происходит их «омоложение» и растет смертность [1]. Особенно актуальна эта проблема для «растущих» городов [2,3]. Так, работа службы скорой и неотложной медицинской помощи в г.Атырау, крайне напряжена, т.к. темпы прироста населения города превышают его медико-технологические возможности.
Цель работы - проведение медико-социальной оценки травматизма г.Атырау. Анализ и оценка наиболее важных индикаторов травматизма в г.Атырау, показал, что в 2010г. в общей структуре травм взрослого населения наибольшую долю (44,3%) занимали вывихи, повреждения связок, ранения и ушибы, на 2 ранговом месте - черепно-мозговые травмы (ЧМТ) - (25,0%); на 3,4-переломы костей конечностей; на 5,6 - закрытые травмы груди и ожоги. В 2011 г число вывихов, ранений и ушибов увеличилось на 6,6%; ЧМТ - на 7,7%; переломов костей конечностей на 19,9% ; закрытых травм груди - на 9,8%.
При изучении половой динамики структуры травм г.Атырау установлено, что в 2010г. у мужчин в общей структуре полученных травм на 1 месте (21,0%) стояли бытовые травмы; на 2 уличные; на 3 криминальные; далее-автодорожные, производственные и спортивные. У женщин на 1 месте бытовые (56,1%); на 2-уличные (20,2%); меньше автодорожных, криминальных, производственных и спортивных травм. В 2011 г доля бытовых травм у мужчин, увеличилась на 8,3%, среди женщин - на 15,9%; уличных-соответственно, на 13,1% и 7,8%; автодорожных - на 7,9% и 2,0%.
При изучении возрастной характеристики травматизма г.Атырау выявлено, что в 2010-2011 гг в возрастной группе 1540 лет чаще были бытовые и криминальные, реже-уличные, производственные, спортивные травмы. В возрастной группе 41 год и старше бытовые травмы составляли 56,3%; уличные -18,4; автодорожные-11,1%. Анализ структуры автодорожных травм показал, что в 2010г. на 1 ранговом месте стояли ЧМТ; на 2 - вывихи, повреждения связок, ранения и ушибы; на 3-
переломы костей нижних конечностей; на 4 - политравмы и закрытые травмы груди. Изучение динамики производственных травм показало, что в 2011 г их число, по сравнению с 2010г., уменьшилось на 10,5%. В оба анализируемых года первые ранговые места занимали переломы костей конечностей.
Мониторинг структуры пострадавших от травм, обслуженных в травмпунктах, показал, что в 2011г. по отношению к 2010г., их число увеличилось на 7%. На 1 ранговом месте стояли пострадавшие от бытовых (53%); на 2-от уличных; на 3-от криминальных; и реже - от производственных, автодорожных травм. В 2010 и 2011гг, наибольшая доля госпитализированных больных (75%) наблюдалась среди пострадавших от производственных травм, а наименьший - от бытовых; уровень госпитализации пострадавших от автодорожных травм вырос на 49%; от производственных - на 25%. В исследуемые годы, в структуре догоспитальной летальности 1 место занимали умершие от автодорожных травм; 2-криминальных; 3- производственных; 4,5-от уличных и бытовых. При этом наибольшие изменения произошли в увеличении числа лиц, умерших, от торокоабдоминальных травм (в 4 раза), от ранений шеи (в 3 раза), а наибольшее снижение этого показателя наблюдалось среди умерших от отморожений и травм живота.
Таким образом, изучение структуры травм и индикаторов МП в гАтырау, позволило обнаружить тенденции в изменении уровня травматизма, его видов, нозологий, а также оказанию экстренной МП на догоспитальном этапе.
Литература:
1.Коспанов Е.Ж. Научное обоснование совершенствования травм. помощи населению республики Казахстан; Дисс. ... к.м.н. - Алма-ты, 2002.- 108с.
2.Сулейменов Е.М. с соавт. Особенности автодорожного травматизма в условиях крупного города. Вестник МЦ УДП РК.- 2006.-1(17).- С.88-84.
3. Организация оказания экстренной МП при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе: Мет.рек.-СПб, 2004.-23 с.
