Хирургическая тактика у пострадавших с торакоабдоминальными травмами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «ГБСМП г. Ростов-на-Дону», отделение травматологии № 2 (сочетанной травмы), г. Ростов-на-Дону

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Hlijan H.E., Sarkisjan V.A., Andreev E.V.

В последние десятилетия отмечается увеличение числа пострадавших с травмой торакоабдоминальной области, структура травматизма меняется за счет роста транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений. Система оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в здравоохранении РФ приобретает первостепенное значение, в ее задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм, уменьшение ущерба от гибели трудоспособного населения [38, 89, 105]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм, может стать основной причиной смерти к 2020 г. [23-25, 44, 48-51, 54, 56, 78, 103, 126, 183].

Наличие в торакоабдоминальной области организма человека основных жизненно важных органов, магистральных сосудов, специфика анатомического строения, близость кишечного содержимого и ферментов при повреждениях приводит к массивному внутреннему кровотечению, шоку, кардиореспираторным нарушениям и гнойно-септическим осложениям. Как ни при каком другом повреждении, при травме торакоабдоминальной области необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте, операции отличаются сложностью и трудоемкостью, зависимостью исходов от сроков оперативного вмешательства, необходимостью тщательного ведения больного в послеоперационном периоде. Особенностями современного травматизма является увеличение доли тяжелых сочетанных травм, сочетание повреждений нескольких анатомических областей, отягощающих течение травматической болезни, что зачастую приводит к летальному исходу. Диагностика таких состояний затруднительна вследствие тяжелого состояния пациента, при обнаружении явной патологии упускаются из виду повреждения смежных областей [12, 23-25, 40, 55, 92].

Отмеченные факты делают проблему торакоабдоми-нальной травмы более актуальной в связи с тенденцией к увеличению частоты разрывов диафрагмы. В общей структуре закрытых сочетанных и множественных повреждений частота разрывов диафрагмы варьирует от 0,5 до 8,8% всех наблюдений [11, 63, 69, 74, 79, 93, 94, 100, 119-120, 129, 140, 142, 155, 166, 189].

Основной причиной повреждения диафрагмы у 86,7-91,7% пострадавших является ДТП, у 8,3-10% - катотравма, у 3,3% - сдавление твердыми предметами. Все пострадавшие с разрывом диафрагмы поступают в состоянии шока с нестабильной гемодинамикой и карди-ореспираторными нарушениями [11, 93-94].

Разрыв диафрагмы характеризуется особой тяжестью клинического течения, трудностью своевременной диагностики, сложностью лечения и высокой летальностью [3, 6, 11, 31, 46, 74, 98, 122, 141, 163].

Это обусловлено не только тяжестью травмы и одновременным нарушением герметичности двух полостей, но и сохраняющейся высокой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок [6, 29, 66, 74]. Распознавание разрыва диафрагмы в ранние сроки после травмы трудно и по данным некоторых авторов более чем у 50% пострадавших бывает несвоевременным, что определяет неблагоприятный прогноз [3, 11, 93, 166, 189, 188, 195-196]. Трудность своевременной диагностики разрывов диафрагмы в остром периоде травматической болезни заключается еще и в том, что большинство пострадавших в связи с нестабильной гемодинамикой, декомпенсацией внешнего дыхания и газообмена на фоне тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и травмы груди длительное время находятся на искусственной вентиляции легких, у этих больных до перевода на самостоятельное дыхание перемещение органов живота в плевральную полость не происходит [6, 10, 95]. М.М. Абакумов и др. (2000), объясняют это тем, что ИВЛ нивелирует разницу в степени разрежения в плевральной и брюшной полостях и тем самым предотвращает дислокацию органов живота через дефекты в диафрагме [93, 94]. Разрыв диафрагмы в остром периоде травматической болезни характеризуется развитием тяжелого кардиореспи-

раторного синдрома, напряженного пневмоторакса и признаками смещения средостения [95, 125, 194, 202]. Одним из грозных и частых осложнений нераспознанных закрытых повреждений диафрагмы является дислокация органов живота через дефекты в плевральную полость, развитие тяжелых кардиореспираторных нарушений и ущемление полых органов. Дислокация внутренних органов живота через дефекты в диафрагме и их ущемление может произойти в остром периоде травматической болезни [195, 196], вскоре после травмы или спустя различные, иногда длительные сроки после нее [63, 155].

Оптимальный диагностический алгоритм при разрыве диафрагмы подразумевает выполнение рентгенографии грудной клетки и живота, ультразвукового исследования органов груди и живота а также торако- и лапароскопии [74]. Рентгенологическими признаками разрыва диафрагмы являются наличие газового пузыря желудка или петель кишечника в проекции плевральной полости, релаксация купола диафрагмы на фоне перелома ребер или грудины, а также проецирование тени печени на правую плевральную полость. Однако данные признаки следует дифференцировать от ателектаза легкого и изолированного гемо-/пневмоторакса и др. [146, 168]. До широкого применения видеоэндоскопии, у большинства пострадавших (до 86,7%) разрыв диафрагм выявлялся на аутопсии [46]. С внедрением эндовидеохирургической технологии разрыв диафрагмы при патологоанатомическом исследовании обнаруживается по данным М.М. Абакумова и др. (2000) в 12,5% наблюдений. Сложность дооперационной диагностики на основании характерных патогномоничных клинических симптомов разрывов диафрагмы диктует необходимость широкого применения различных инструментальных методов исследования. Однако, как отмечают многие авторы, это возможно только при стабильном состоянии больного [6, 79, 95].

Трудности диагностики закрытой торакоабдоми-нальной травмы обусловлены полисимптомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, наличием сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей, разрыв диафрагмы нередко сопровождается тяжелыми и обширными повреждениями органов грудной и брюшной полостей: легкого, селезенки, печени, кишечника, поджелудочной железы [31, 74, 101]. У 50-79,3% пострадавших разрыв диафрагмы сочетается с множественными переломами ребер, с тяжелой черепно-мозговой травмой - у 34,5%, с переломами костей таза и нижних конечностей - у 10,3% [6, 11, 63, 69, 95]. При травме диафрагмы повреждения двух анатомических областей (грудь, живот) установлены у 50,0% - 55,2%, трех анатомических областей (череп, грудь, живот) - у 44,4% - 34,5%, четырех анатомических областей (грудь, живот, таз, нижние конечности) - у 5,6% - 10,3% [11, 93, 94].

Сложность диагностики и лечения торакоабдоми-нальных ранений также обусловлена тяжелым состоянием

больных, которое наблюдается у 61,1% пострадавших [57]. Частота торакоабдоминальных ранений среди пациентов с колото-резанными и огнестрельными ранами груди и живота составляет 7,8-18,3% [20, 74]. Частота диагностических ошибок находится в пределах 30-70%, а количество торакотомий, при которых не обнаруживается повреждений внутренних органов, составляет 10-12% и не имеет тенденции к снижению, клиническая картина повреждения органов груди маскирует признаки проникающего ранения брюшной полости и наоборот [2, 20, 70, 102, 127], данные отечественных авторов свидетельствуют, что правильные диагноз до операции и последовательность действий хирургов имеют место менее, чем в половине всех торакоабдоминальных ранений [20, 178]. При ранениях торакоабдоминальной зоны изолированные ранения груди наблюдаются у 50,4% пострадавших, со-четанные - у 52-75%: торакоабдоминальные - у 43,2%, одновременные ранения груди и живота - у 13,5%, абдо-минальноторакальные - у 3,6%, цервикоторакальные - у 13,5%, сочетанные ранения груди и других анатомических областей - у 26,1%. В 50% случаев выявляются ранения печени, в 26% - ранения желудка, двенадцатиперстной кишки, брыжейки кишечника, в 12-18% - травматические повреждения легких, толстой кишки, селезенки и почек [14, 16, 191, 205]. При торакальных ранениях повреждения двух анатомических областей выявлены в 77,5%, трех - в 18,0%, четырех - в 3,6%, пяти - в 0,9% случаев [14, 16, 57, 191]. Наиболее ценным методом диагностики ТАР у больных со стабильной гемодинамикой является ВЛС и ВТС.

Ранения сосудов грудной стенки диагностированы у 48,2% пациентов, изолированные ранения сосудов

- 15,6%, сочетание ранений сосудов и органов (легкого, диафрагмы, перикарда и сердца, грудного лимфатического протока, средостения) - 32,6% пострадавших. Источником кровотечения из грудной стенки являются: межреберная артерия - 26,5%, мышечные ветви межреберной артерии - 64,7%, внутренняя грудная артерия

- 8,8% [4]. У 15,7% больных с ТАР видеоассистированные методики позволяют остановить кровотечение и ушить поврежденные органы [20].

Традиционно используемые средства диагностики (физикальный осмотр, рентгенография, ультразвуковое и лабораторные исследования) позволяют судить о характере торакоабдоминальных повреждений лишь косвенно [15, 21, 33, 43, 73, 143]. Внедрение в клиническую практику неинвазивных и малоинвазивных технологий (ультразвуковое исследование, СКТ) значительно расширило возможности ранней диагностики разрывов диафрагмы, однако, несмотря на их применение повреждения органов живота не распознаются, или выполняются неоправданные лапаротомии, обусловленные гипердиагностикой [75, 95, 100, 107]. В литературе [107, 199] имеются сообщения об эффективности применения УЗИ и КТ в целях диагностики разрывов диафрагмы. Признаками разрывов диафрагмы считаются наличие свободной жидкости над или под диафрагмой, а также дефект диафрагмы [199].

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Однако, как и при УЗИ данные, полученные многими исследователями при КТ, свидетельствуют о большой трудности диагностики правосторонних разрывов диафрагмы [6, 138, 165, 141]. Учитывая недостаточную информативность лучевых методов диагностики разрывов диафрагмы, некоторые авторы [75, 95] рекомендуют шире ставить показание к применению видеоэндоскопических методов исследования (лапароскопия, торакоскопия). М.М. Абакумов и др. (2010) наряду с рентгенологическими исследованиями при подозрении на разрыв диафрагмы рекомендуют последовательное проведение УЗИ, КТ и видеоторакоскопии, другие авторы [107] - этапное (динамическое) применение УЗИ и лапароскопии. В целом ультразвуковое исследование органов брюшной полости не имеет особой ценности для диагностики повреждений диафрагмы, но позволяет оценивать изменение анатомического положения органов брюшной полости при массивном перемещении в плевральную полость или средостение [14, 16, 117, 156]. Томография при диагностике травматических повреждений диафрагмы имеет чувствительность около 14-61% и специфичность 76-99% (National Trauma Data BaseR (NTDB). American College of Surgeons, years 2000 to 2004.). Данные показатели повышаются до 80-100% при использовании спиральной томографии [14, 16, 158, 175, 182]. Диагностическая ценность применения магнитнорезонансной томографии составляет примерно 44% [192].

Специфичность лапароскопии и торакоскопии составляет 100%, чувствительность - 87,5-99,3%, а прогнозирующая эффективность 96,8% [14, 16, 74, 177, 168, 139].

Современные эндовидеохирургические технологии позволяют достаточно точно и с минимальной травма-тичностью диагностировать различные патологические состояния, в том числе тех органов и областей, классический хирургический доступ к который обусловливает необходимость травматичного доступа. Данное положение особенно наглядно проявляется при травматических повреждениях диафрагмы, как при закрытой торакоаб-доминальной травме, так и при торакоабдоминальных ранениях. Диагностическая лапароскопия позволяет диагностировать повреждения диафрагмы при торакоаб-доминальных ранениях более чем в 95% случаев. Данная диагностическая манипуляция чаще всего выполняется у больных со стабильной гемодинамикой при соблюдении мер профилактики напряженного пневмоторакса [5, 33, 35]. Диагностическая точность торакоскопии также достаточно высока - более 90% и позволяет снизить частоту выполнения торакотомий при торакоабдоминальной травме до 9% [14, 16, 28, 30, 110, 111].

Диагностические и тактические ошибки, влекущие за собой высокую летальность при разрывах диафрагмы, во многом обусловлены следующими причинами: недостаточной компетентностью и отсутствием настороженности врачей в отношении разрывов диафрагмы при сочетанной и множественной механической травме,

при которой их вероятность чрезвычайно велика; за-вуалированностью клинических симптомов разрывов диафрагмы в остром периоде травматической болезни, политравмой, при которой имеет место необъяснимая тяжесть состояния пострадавшего в течение длительного времени; малой диагностической информативностью лучевых методов исследования [3, 6, 11, 14, 16, 46, 93, 94, 96, 97, 179, 194]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с разрывами диафрагмы в значительной степени обусловлены несвоевременной диагностикой, запоздалой операцией, а также тяжестью сопутствующих повреждений. По данным литературы летальность при разрывах диафрагмы составляет 19,4-28% [6, 95].

Своевременная диагностика и лечение внутриплев-рального кровотечения - одна из серьезнейших проблем неотложной хирургии [4, 7]. Многие хирурги при травмах грудной клетки по-прежнему начинают лечение с дренирования плевральной полости, показания к хирургическому лечению, особенно при проникающих ранениях, определяют по количеству и интенсивности выделения крови по дренажу без учета характера вну-тригрудных повреждений [41, 73, 110, 111, 131]. Активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с торакальными повреждениями в отсутствие показаний к экстренной торакотомии и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения [23, 48, 103]. Основными требованиями к применению торакоскопии при ранении груди являются малая травматичность, сравнимая с дренированием плевральной полости, безопасность, диагностическая информативность и хирургическая надежность. Выбор оптимального метода остановки кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки является важным тактическим аспектом выполнения этих вмешательств [74]. При эндоскопической оценке кровотечения различают интенсивное кровотечение, умеренное кровотечение, неустойчивый гемостаз и состоявшееся кровотечение. Интенсивным считают продолжающееся кровотечение с непрерывным струйным поступлением крови из раны, которое по данным Абакумова М.М. и др. (2007) выявлено у 20,6%, при умеренном кровотечении, выявленном у 64,7% пострадавших, определяют продолжающееся подтекание крови по плевре, к неустойчивому гемостазу у 14,7% пациентов относят напряженную субплевральную гематому или рану, прикрытую сгустком, после удаления которого кровотечение возобновляется. Кровотечение из раны грудной стенки расценивали как состоявшееся при наличии гемоторакса, отсутствии признаков кровотечения из раны грудной стенки [4]. Отсутствие определенного диагностического алгоритма является основной причиной многочисленных диагностических и тактических ошибок. Характер инструментальных исследований и последовательность их выполнения определяют исходя из конкретной клинической ситуации. Инструментальные

исследования применяются с целью подтверждения и документирования характера повреждения органов груди и живота, с целью диагностики других осложнений травмы, сопутствующих заболеваний, а также степени компенсации функций различных органов и систем [74]. Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [48, 49, 50, 83, 87, 106, 161]. К.Г. Жестковым и др. (2002) представлены следующие данные о торакоскопических операциях: пациентов с закрытой травмой - 47,5%, с ранениями груди - 52,5%, торакоабдоминальные ранениями - 23,9%. Торакоскопические операции выполнены у 79,8% пациентов, операции из минидоступа - у 17,3%, повреждения, неустранимые эндохирургическим методом, определены у 2,9% пострадавших. На основании анализа клинического материала К.Г. Жестковым и др. (2002) определены показания и противопоказания к выполнению торакоско-пических операций при травме груди и ее последствия, такие как свернувшийся и инфицированный гемоторакс, фиброзный плеврит. К.Г. Кубачевым и А.В. Кукушкиным (2009) установлено что у 34,1% пострадавших с травмами груди и живота операция завершена малоинвазивным доступом, без торако- или лапаротомии, у 30,7% один из этапов операции удалось выполнить эндовидеохи-рургическим способом. Одновременная торакотомия и лапаротомия была выполнена у 18% пострадавших. Применение видеоскопических доступов сводит до минимума опасность развития раневых осложнений. Наряду с этим визуальный контроль зоны повреждения органа при этом методе в ряде случаев значительной лучше, чем при традиционных доступах [61, 110, 111, 139]. Торакоскопия и лапароскопия позволяют не только уточнить локализацию, тяжесть повреждения, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики, т.е. сочетать диагностические и лечебные манипуляции - проведение манипуляций по обеспечению гемостаза, эвакуацию воздуха из плевральной полости и выпота из брюшной полости, ушивание травматических повреждений паренхиматозных и полых органов, резекцию поврежденных частей органов и т.д. [15, 37, 41, 58, 80, 173].

Оказание хирургической помощи пострадавшим с повреждениями живота до настоящего времени сводится к экстренной лапаротомии. Операция при этом рассматривается и как диагностическая манипуляция, и как доступ для коррекции повреждений органов. Однако, по данным ряда авторов, проникающие абдоминальные ранения брюшной полости в 35-50% случаев не сопровождаются повреждением органов. Применение общепринятых методов хирургического лечения наносит дополнительную операционную травму, усугубляющую тяжесть состояния пострадавшего [9, 13, 23, 44, 54, 78, 99, 103, 126, 182]. Эксплоративная лапаротомия не является безобидной операцией, после нее возможны осложнения: ранняя спаечная непроходимость кишечника, пневмо-

нии, гнойные осложнения, эвентрация и т.д., а в поздние сроки нередко развиваются послеоперационные грыжи и спаечная болезнь брюшной полости [103]. Частота эксплоративных лапаротомий достигает 22-41%. Снижение этого числа в значительной мере определяется разработкой и внедрением малоинвазивных технологий в хирургию закрытых повреждений [27, 76, 90]. Лапароскопия является адекватной альтернативой открытым методам хирургического лечения повреждения органов брюшной полости у больных с торакоабдоминальными травмами. Показаниями к проведению лапароскопии при абдоминальной травме считаются наличие от 300 до 500 мл свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие явных признаков перитонита [23, 103].

В последние годы все более широкое применение в диагностике и лечении закрытых травм груди приобретает видеоторакоскопия, как миниинвазивный и эффективный метод [64, 67, 85, 204].

В ряде случаев повреждения внутренних органов отсутствуют либо могут быть устранены при видеолапароскопии [9, 13, 23, 44, 54, 99, 103, 109, 121, 126, 183].

По данным ряда авторов [6, 10, 46, 69, 95] правильная и своевременная диагностика РД возможна в 27,8% наблюдений. В 30% наблюдений разрыв диафрагмы выявляется во время экстренных оперативных вмешательств по поводу повреждений других органов груди и живота. Это, по справедливому мнению многих авторов [3, 6, 69], должно служить веским основанием для тщательной ин-траоперационной ревизии диафрагмы. Своевременно нераспознанные разрывы диафрагмы в отдаленном периоде травматической болезни ведут к формированию ложных диафрагмальных грыж, удельный вес которых довольно высок и составляет 60% [46, 47, 69, 96, 97, 100].

С.А. Алиев и др. (2010) сообщают следующие результаты: у 36,4% больных с нестабильной гемодинамикой, сопровождающейся стойкой гипотонией вследствие повреждений органов брюшной полости, оперированных в интервале от 6 до 24 ч с момента поступления, разрыв диафрагмы во время лапаротомии не был выявлен, диагноз разрыва диафрагмы у этих больных был верифицирован на основании рентгенологического, ультразвукового исследований и данных КТ. Эти больные были оперированы повторно через 5-7 сут., при релапаротомии у всех был выявлен левосторонний разрыв диафрагмы. Среди них дислокация в плевральную полость желудка установлена в 10,3% случаев, желудка и поперечной ободочной кишки - в 3,4%, ущемление органов с развитием некроза обнаружено у одного больного.

П.Г. Брюсов и др. (1998) отмечают, что хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди в настоящее время может быть существенно усовершенствована, решающее значение приобретает торакоскопия. Минимально агрессивные технологии (лапароскопия и торакоскопия) являются наиболее эффективными методами диагностики [5, 14, 16, 30, 33, 46, 110, 111].

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Выживаемость пострадавших с политравмами в последнее десятилетие увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. На это повлияло создание в 80-х годах XX столетия в США, а затем и в странах Западной Европы системы «damage control» получившей всестороннее одобрение на 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. «Damage control» предпологает запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом [38, 169]. Объем и вид оперативного вмешательства при травмах торакоабдоминальной области зависит от степени тяжести пациента, повреждений органов и кровопотери. Очередность выполнения вмешательства диктуется характером имеющегося повреждений, если предполагается профузное кровотечение в плевральную полость, то в первую очередь выполняется торакотомия, при профузном кровотечении в брюшную полость вмешательство начинается с лапаротомии, предпочтительно выполнять раздельную торакотомию и лапаротомию как наименее травматичные [74].

Шок при огнестрельных ранениях груди выявлен у 100% раненых, причем у 33,3% - средней и 66,7% - тяжелой степени. Наличие шока, нередко алкогольного и наркотического опьянения, существенно затрудняет диагностику торакоабдоминальной травмы особенно при отсутствии гемодинамически значимой кровопотери [74]. Реализация современной доктрины лечения тяжелой политравмы дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения.

Больные с разрывами диафрагмы госпитализируются с явлениями травматического, плевропульмонального, геморрагического шока с нестабильной гемодинамикой, тяжелыми сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями, что является основанием для проведения первичных диагностических и лечебных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Основным условием выполнения эндохирургических вмешательств при травме груди является гемодинамическая стабильность пациента [50, 159, 206]. В неотложной хирургии состояние пациента считается стабильным, если после проведения противошоковой инфузионной терапии кристаллоидными растворами в объеме 2000 мл при нескольких измерениях систолическое артериальное давление составляет более 90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений не должна превышать 100 [19, 50, 170, 184]. N. Kawahara et al. (1998) считают, что объем инфузии кристаллоидных растворов для стабилизации гемодинамики не должен превышать 3000 мл/ч.

Для оценки состояния пациента выделяются критические патофизиологические факторы, которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся: тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,30); гипотермия (температура < 35° С); коагулопатия как свидетельство развития немеханического кровотечения,

которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцит-ной массы); факт оживления пострадавшего, а также продолжительность операции свыше 90 мин [38].

Лечебная тактика при «damage control» разделяется на три фазы [186]. Первая фаза заключается в выполнении «сокращенной» экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов гемостаза и быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов, реконструкция при этом отсрочена. Вторая фаза предусматривает продолжение интенсивной терапии с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ; также продолжается идентификация имеющихся повреждений. Третья фаза, наступающая после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении реоперации, удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве, повторной ревизии и проведении восстановительной операции, также может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений [38].

К.Г. Жестков (2002; 2005) выделяет торакоабдоми-нальную и сердечную зоны. Границами торакоабдоми-нальной зоны являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне вершин 11-х ребер, верхней границе соответствует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Границы сердечной зоны: 2-е ребро сверху, подреберная линия снизу, среднеключичная линия справа, передняя подмышечная линия слева. При ранениях в этих зонах вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения показана экстренная торакоскопия.

По данным К.Г. Жесткова (2002; 2005) экстренная торакоскопия при травмах грудной клетки показана в следующих случаях: средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; ранение в «сердечной зоне»; ранение в «торакоабдоминальной зоне». Попытки выполнения то-ракоскопических операций нецелесообразны у пациентов с нестабильной гемодинамикой, что связано с высоким риском обнаружения неустранимых при торакоскопии повреждений сердца и магистральных сосудов. Состояние гемодинамики необходимо оценивать до и после проведения противошоковой инфузионной терапии, если интенсивная предоперационная подготовка не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и воспользоваться традиционной хирургической тактикой.

Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов: большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомедиастинум

с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рент-генологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия. Относительными противопоказаниями к выполнению торакоскопии являются огнестрельные ранения высокоэнергетическими и специальными ранящими снарядами, обширные раны с открытым пневмотораксом.

Оптимизированая хирургическая тактика и техника выполнения эндохирургических операций при открытой травме груди, основанная на применении торакоскопии, позволяет улучшить результаты хирургического лечения: снизить летальность на 4,7%, количество осложнений в 2,9 раза и полностью избежать неоправданных «диагностических» торакотомий [64, 65].

М.М. Абакумов и др. (2007) считают, что принципиальным вопросом безопасного выполнения торакоскопи-ческой операции является полноценная дооперационная диагностика тяжести повреждения: исключение ранения сердца, глубокой раны легкого, крупных сосудов. Как показывает накопленный клинический опыт, объем гемоторакса не является определяющим в оценке тяжести повреждения, важнее оценка интенсивности внутриплев-рального кровотечения. Общее количество конверсий торакоскопии в связи с кровотечением из грудной стенки в исследовании М.М. Абакумова и др. (2007) составило 4,3%. Также показанием к конверсии служат выявленные при лапароскопии разрыв диафрагмы в сочетании с разрывом селезенки и забрюшинная гематома в области двенадцатиперстной кишки [103].

Багненко С.Ф. и др. (2006) определены следующие показания для видеоторакоскопии при травме груди: продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве менее 300 мл/ч; средний и большой гемоторакс; проникающее ранение груди в проекции сердца и крупных сосудов; проникающее ранение груди ниже уровня 7 ребра; свернувшийся гемоторакс; стойкий некупируемый пневмоторакс; инородные тела плевральной полости, легкого и средостения. Противопоказания для торакоскопии при сочетанной травме груди: продолжающееся внутриплев-ральное или легочное кровотечение; тампонада сердца; не-купируемый пневмоторакс на противоположной стороне груди; нарастающая напряженная эмфизема средостения; неблагоприятный или сомнительный прогноз для оперативного лечения при шоке; облитерация плевральной полости. Показания к конверсии видеоторакоскопии в торакотомию: выявление проникающих ранений сердца, крупных сосудов, пищевода и других органов средостения; невозможность обеспечения гемостаза и/или аэростаза. Срочная торакотомия (в течение суток) показана: продолжающееся внутриплевральное кровотечение с от-хождением по дренажам более 300 мл/час; подозрение на ранение сердца и крупных сосудов; некупируемое легочное кровотечение; некупирумый клапанный пневмоторакс; открытый пневмоторакс с обширным повреждением

легкого; нарастающее, несмотря на плевральное и ме-диастинальное дренирование, эмфизема средостения; проникающее ранение и разрыв пищевода; обширные разрывы диафрагмы. Отсроченная торакотомия показана (до 7 суток и более): рецедивный пневмоторакс; неустранимый свернувшийся гемоторакс, некупируемый хилоторакс; посттравматические нагноения (абсцессы и гангрена) легких, в т.ч. с легочным кровотечением или при угрозе его возникновения; хронические абсцессы легких; посттравматический пиопневмоторакс; посттравматическая эмпиема плевры, ригидное легкое; посттраматические бронхоэктазии; острый и хронический гнойный сдавливающий перикардит; острый гнойный медиастинит; остеомиелиты ребер, грудины, позвоночника; хондриты; септикопиемические очаги различной локализации; рубцовые стриктуры пищевода; инородные тела плевры, легких и средостения диаметром более 1 см, осложнения, связанные с инородными телами; травматические диа-фрагмальные грыжи.

О.В. Воскресенским и др. (2009) установлено, что использование шокового индекса Альговера (ШИА) позволяет точно прогнозировать возможность выполнения видеоторакоскопии у пострадавших с ранением груди. Торакоскопию целесообразно выполнять пострадавшим с ШИА < 1,5. При этом частота конверсии у пострадавших с ШИА < 1,0 составиляет 13,5%, у пациентов с ШИА < 1,5 - 37,5%. Проведению миниинвазивного вмешательства должен предшествовать комплекс исследований, целью которого является исключение повреждений, требующих выполнения торакотомии или первоочередного вмешательства в другой анатомической области. Выполнение видеоторакоскопии противопоказано пострадавшим с ШИА > 1,5, а также пациентам с ШИА < 1,0, но с большим гемотораксом, развившимся менее чем за 4 ч от момента ранения.

Анализируя результаты торакоскопии, К.Г. Кубачев и А.В. Кукушкин (2009) определили следующие показания к видеоторакоскопии при травме груди: пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс, независимо от их объема и степени коллапса легкого, в том числе при наличии множественных и двойных переломов ребер с образованием реберного клапана; свернувшийся гемоторакс любого объема; гемоторакс с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения; пневмоторакс с массивным сбросом воздуха по дренажным трубкам в ранний период после травмы; пневмоторакс с нарастающей эмфиземой мягких тканей средостения и признаками экстраперикардиальной тампонады сердца; подозрение на гемоперикард при стабильной гемодинамике. Видеоторакоскопия не показана при тяжелом ушибе сердца, остром нарушении ритма, повреждении магистральных сосудов средостения и пищевода, расстройстве дыхания и гемодинамики центрального генеза, продолжающемся массивном внутрибрюшном кровотечении и обширном спаечном процессе в плевральной полости.

По литературным данным частота разрывов левого купола диафрагмы значительно выше, чем правого [6, 17,

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

71, 82, 116, 118, 166, 188, 191] и достигает по некоторым данным 81,8% [93, 94], двусторонние травматические повреждения диафрагмы, а также ранения сухожильной части достаточно редки - от 2 до 6% [116, 191].

Использование новых технологий, как правило, не удлиняет, а сокращает продолжительность операции. Время проведения видеоторакоскопических вмешательств составляет в среднем 92,4 мин., кровопотеря во время операции составила от 20 до 100 мл. Невыраженный болевой синдром отмечался лишь в 1-е сутки после ВТВ и обычно прекращался после удаления дренажей. Больные активизировались сразу после выхода из наркоза, а после удаления дренажей у них не отмечалось ограничений подвижности, больные выписывались из стационара в течение недели [4, 73]. Применение торакоскопии и лапароскопии для диагностики и лечения ТАР снижает летальность на 2,6% и частоту послеоперационных осложнений на 14,7%, длительность стационарного лечения сокращается на 2,5 дня [20].

Вмешательства при заболеваниях и повреждениях диафрагмы относятся к сложным реконструктивным операциям [17, 82]. Продолжаются дискуссии о выборе доступа при торакоабдоминальной травме, разные хирурги подходят к одному и тому же органу различными способами, при этом считая свой способ наиболее простым и рациональным [20, 22].

Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [5, 15, 26, 42, 123].

Важным условием рациональной хирургической тактики является не только своевременная диагностика повреждения диафрагмы, но и правильный выбор хирургического доступа. По литературным данным точка зрения исследователей о характере доступа при разрывах диафрагмы противоречива, используются трансторакальный, лапаротомный и комбинированный доступы. Вид доступа зависит от правильно установленного диагноза, предполагаемых поврежденных органах, сроков с момента травмы, возраста больного, фоновых заболеваний. Целесообразность применения торакального доступа признана при изолированных, правосторонних и поздно диагностированных разрывах диафрагмы [6, 46, 69]. Несомненные преимущества торакального доступа не могут быть использованы при внутрибрюшных повреждениях. Тяжело переносят торакотомию лица пожилого возраста с фоновыми заболеваниями. Лапаротомный доступ позволяет выполнить ревизию и вмешательство на поврежденных органах брюшной полости, ушить диафрагму [93, 94].

Лапаротомия считается оптимальным вариантом хирургического доступа при левосторонней локализации разрыва диафрагмы [3, 98]. Торакоабдоминальный доступ менее применим при повреждениях диафрагмы, но при наличии сочетанных торакальных и абдоминальных по-

вреждений незаменим [14, 16, 207]. Некоторые авторы [95] для обеспечения полноценной ревизии органов обеих полостей предпочитают раздельное выполнение торакотомии и лапаротомии. Выбор хирургического доступа определяется по мнению С.А. Алиева и др. (2010) в зависимости от преобладания симптомов повреждения органов брюшной или плевральной полости, сроков, прошедших с момента травмы, а также с учетом локализации (стороны) разрывов диафрагмы. О.В. Воскресенский и др. (2009) отмечают, что неадекватный доступ - атипичная торакотомия во втором-третьем межреберье часто приводит к развитию серьезных осложнений, вторичному кровотечению и эмпиеме плевры. Возникновение этих осложнений связано с форсированным расширением второго-третьего межреберья ранорасширителем и переломом ребра с повреждением МРА и развитием вторичного внутриплеврального кровотечения.

Лапароскопическая техника операций позволяет не только диагностировать, но и ликвидировать разрывы и раны диафрагмы с соблюдением всех вышеперечисленных принципов. Однако данная техника операции обусловливает необходимость высокой квалификации оперирующего хирурга [154, 172]. Применение синтетических материалов для закрытия раневого дефекта диафрагмы сделало возможным использование лапароскопической техники операции с фиксацией имплантатов степлером или подшиванием. Наиболее целесообразным считается применение имплантатов с односторонней адгезией, что обеспечивает не только закрытие дефекта, но и предотвращение осложнений, связанных с развитием спаечного процесса в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости [14, 16, 124, 135, 145, 165, 180, 187, 197, 200]. Наибольшие трудности возникают при устранении отрыва диафрагмы от грудной стенки, при котором, как правило, имеют место множественные переломы ребер в зоне отрыва диафрагмы. В данной ситуации диафрагму фиксируют к грудной стенке на одно ребро выше, либо используют полипропиленовую сетку [74].

В послеоперационном периоде тяжелой травмы торакоабдоминальной области количество осложнений достигает 35% [10, 20, 34, 38], из них ателектазов легкого от 11 до 68%, пневмоний и плевритов от 10 до 23%, септические состояния и полиорганная недостаточность от 2 до 10%. Частота их развития у пациентов с закрытой торакоабдоминальной травмой выше (почти 60%), чем при проникающих торакоабдоминальных ранениях с повреждениям диафрагмы - 40% [14, 16, 124, 165, 205], также достаточно часто развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, сепсис, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых [38]. После проникающих ранений груди гнойно-септические осложнения установлены у 2,96% от общего числа доставленных раненых [57], умерло в послеоперационном периоде 7,4% пострадавших [74].

Из литературы [57] известно, что у 63,8% пострадавших с гнойными осложнения наблюдалась крово-потеря в среднем 1781,9 мл, длительная экспозиция патологического содержимого в полости плевры у 11,6%, инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта у 8%, инфицирование послеоперационных ран грудной стенки у 18,7% больных. У 13,8% пострадавших с ранениями ребер и грудины отмечено развитие воспалительного очага в зоне ранения, что явилось причиной остеомиелита ребер, эмпиемы плевры, медиастинита или флегмоны грудной стенки. У 10,3% больных после хирургической обработки ран и дренирования плевральной полости отмечено развитие вторичного внутриплеврального кровотечения и инфицированного свернувшегося гемоторакса. Свернувшийся гемоторакс явился причиной развития различных гнойных осложнений у 12,9% пациентов.

Специфическую группу осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, составляют осложнения, непосредственно связанные с раной диафрагмы или с дефектами хирургических манипуляций - несостоятельность шва диафрагмы, частичный паралич диафрагмы при травматическом или ятрогенном повреждении диа-фрагмального нерва, формирование поддиафрагмальных абсцессов или эмпиемы плевры. Частота развития подобных осложнений колеблется от 30 до 68%, а при применении эндовидеохирургических методик диагностики и лечения снижается до 12-32%, [14, 16, 205].

Гнойные осложнения при ранениях груди включают поражение как плевральных полостей и легких, так и средостения, грудной стенки [1, 185, 198], они чаще развиваются после огнестрельных, реже - после колото-резаных ранений [32]. В литературе освещены вопросы профилактики и лечения наиболее часто наблюдающихся осложнений - эмпиемы плевры и перикардита [5, 57, 60, 112, 134, 151, 164, 190, 203]. Эмпиема плевры встречается в 1,39-15% наблюдений травмы груди [5, 57, 112, 134, 147, 151, 176]. Перикардиты наблюдаются у 14-33% выживших пострадавших после ранений сердца и перикарда [108, 144, 152, 201]. По литературным данным [164] независимым фактором риска развития эмпиемы плевры является свернувшийся гемоторакс, при ранней и адекватной эвакуации гемоторакса частота гнойного плеврита не превышает 1,6%. Другие исследователи считают, что развитие гнойных осложнений напрямую зависит от длительности дренирования полости плевры или наличия травмы легкого [133, 151, 198].

Частота развития медиастинита, абсцесса легкого и остеомиелита ребер после ранений груди не превышает 2% [32, 53, 57, 113, 181, 185].

Вторичное кровотечение, а также неэффективное первичное дренирование плевральных полостей и отсутствие полноценного гемостаза при первичной торакотомии были основными причинами повторных вмешательств, выполненных в 22,3% наблюдений. При этом в 14,3% наблюдений было произведено много-

кратное дренирование полости плевры. Экссудатив-ный плеврит после ранений груди, потребовавший пункции или дренирования плевральных полостей, был диагностирован у 83,9% пациентов, нагноение отмечено лишь в 3,6% наблюдений [57].

Гнойные осложнения развиваются в 23,2% наблюдений после повторных хирургических вмешательств, предпринятых в связи с вторичным внутриплевральным кровотечением, свернувшимся гемотораксом и неадекватным дренированием плевральной полости. Адекватное дренирование гнойных очагов позволяет добиться выздоровления и предотвратить развитие хронических форм нагноения у подавляющего большинства пострадавших. Исключение составляет остеомиелит костного каркаса грудной клетки, при котором необходимость в обширных хирургических вмешательствах достигает 73,1% [57].

Отдаленными осложнениями торакоабдоминальной травмы являются посттравматические диафрагмаль-ные грыжи. Этиологическими факторами развития посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма груди и живота, торако-абдоминальное ранение и ятрогенные повреждения [17, 18, 71, 82, 128].

А.С. Ермоловым и др. (2006) установлено, что для госпитальной летальности при сочетанной травме характерно два пика: в первые 24 ч с момента травмы - 34,3% умерших, в сроки свыше 4 сут. и более - 53,2%.

Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3% [10, 20, 34].

Развитие гнойных осложнений, как правило, связано с генерализацией инфекции, что влияет на продолжительность и стоимость лечения и является одной из причин смерти пациентов после ранений груди [190, 198]. По литературным данным умирает 9,8% больных с гнойными осложнениями. Летальность при гнойных осложнениях после сочетанных ранений груди составиляет 10,8%, при изолированных - 8,8%. Гнойная интоксикация была непосредственной причиной смерти у 22,7% пострадавших, в других наблюдениях основными причинами смерти были кровопотеря, пневмония, острая сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии [57].

Летальность при травматических повреждениях диафрагмы, в первую очередь, обусловлена некупированным геморрагическим шоком и полиорганной недостаточностью, а также тяжестью развивающихся осложнений и составляет примерно 25-28% [14, 16, 93, 94, 177].

По данным А.С. Ермолова и др. (2006) общий уровень летальности при сочетанной травме за последние 10 лет снизился с 26-30% до 18,5-18,9%. Это произошло за счет сокращения сроков дооперационного обследования, внедрения в круглосуточном режиме метода реин-фузии, совершенствования реанимационных методик, использования современной дыхательной аппаратуры, применения миниинвазивного остеосинтеза, своевременного предупреждения и лечения отека головного

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

мозга, применения антибиотиков последнего поколения, иммунокоррекции.

Применение малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с абдоминальной и торакальной травмой является чрезвычайно перспективным направлением, позволяющим в значительном количестве наблюдений избежать напрасных лапаро- и торакотомий, снижая тяжесть и частоту операционной травмы и улучшая результаты лечения больных этой тяжелой категории. Вопросы показаний и противопоказаний, возможности и ограничения метода в настоящее время являются предметом дискуссии и должны стать целью дальнейших исследований в этой области [103].

Современная тактика лечения травм торакоабдоми-нальной области должна способствовать раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, предотвращать необоснованно широкие лапаротомии и торакотомии, особенно при торакоабдоминальных ранениях, а также снижать травматичность операций у пострадавших в критическом состоянии [73]. Уменьшение травматичности операции способствует снижению болевой реакции, ослаблению шока, ранней активизации больных в послеоперационном периоде и соответственно уменьшению осложнений как в области ран, так и связанных с гиподинамией, что в свою очередь позволяет резко сократить как длительность пребывания в стационаре, так и общие сроки нетрудоспособности, уменьшить расход медикаментов и операционного материала.

В подавляющем числе публикаций авторы, подчеркивая сложность принятия решений при торакоабдо-минальных ранениях, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально. Однако подобная позиция не дает практическому врачу критериев для оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений. Лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.

Представленные данные свидетельствуют о сохранившихся сложностях ранней диагностики разрывов диафрагмы, являющейся залогом дальнейшего успешного лечения, регистрируемые с большой частотой диагностические ошибки и позднее оперативное лечение обусловливают высокую летальность - все это диктует необходимость совершенствования методов своевременной диагностики разрывов диафрагмы у пострадавших с тяжелой политравмой. Ведется активный поиск альтернативных способов диагностики и лечения. Использование лапароскопии и торакоскопии открывает новые перспективы в развитии хирургии повреждений [103].

Методически верно и по показаниям выполняемые эндовидеохирургические операции позволяют точно диагностировать повреждения органов брюшной полости, диафрагмы, выбрать оптимальный доступ и выполнять радикальное вмешательство, а в ряде случаев - избежать травматичного операционного доступа (лапаротомии или

торакотомии). Имея достаточный опыт как в открытой, так и в эндохирургии и соответствующее современное оборудование, можно достоверно оценить характер полученной травмы и перевести диагностическую операцию в лечебную. Целесообразность внедрения эндовидеохирур-гии в лечение пострадавших с закрытыми повреждениями живота и груди при стабильном состоянии пациента, при отсутствии убедительных клинических и лабораторно-инструментальных признаков массивного кровотечения и повреждения полых органов не вызывает сомнений [90].

У пострадавших с проникающими ранениями груди целесообразность торакоскопии прямо пропорциональна времени от момента ранения и обратно пропорциональна объему гемоторакса, безопасное выполнение торакоскопии при внутриплевральном кровотечении из сосудов грудной стенки основано на тщательной дооперационной оценке тяжести повреждений и темпа внутриплеврально-го кровотечения, оптимального способа гемостаза [4].

Эндовидеохирургические технологии позволяют не только диагностировать травматические повреждения, но и более чем в 30% случаев выполнить операцию. Опыт выполнения эндовидеохирургических операций и, соответственно, количество сообщений о них невелики, наиболее часто данные хирургические диагностические и лечебные вмешательства выполняются в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях [ 14, 16, 137]. Одной из причин несвоевременной диагностики разрывов диафрагмы и тактических ошибок является недостаточное обследование больных и неправильная оценка результатов клинико-диагностических методов исследования. Тяжелое состояние лиц с разрывами диафрагмы затрудняет обследование, но обязывает хирурга к быстрой постановке диагноза. Недостаточная информативность лучевой диагностики обязывает врача шире прибегать к лапароскопии и торакоскопии [93, 94]. При торакоабдоминальных ранениях лапароскопия и торакоскопия позволяют снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах обеих серозных полостей у 30,2% раненых или один из этапов у 19,3% пациентов. При критическом состоянии пострадавших оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов, не выполняя реконструктивных и восстановительных операций [74].

Опыт специалистов хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к созданию программы «damage control», позволяющей спасать значительную часть пострадавших в критическом состоянии, погибавших ранее на этапах эвакуации. Все подходы должны быть четко регламентированы, предусматривать сортировку раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, с оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также включать технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Регла-

ментация всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок. Программа «damage control» предусматривает осуществление запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии [38].

Это касается, в первую очередь, множественных проникающих ранений, взрывной травмы, тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией [38, 55, 92]. Внедрение программы «damage control» в практику ведущих специализированных центров по лечению со-четанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, ранее считавшихся «безнадежными». Выживаемость таких пострадавших достигает 50 и даже 70% [38, 81].

Литература

1. Абакумов М.М. Инфекции в торакальной хирургии. Хирургические инфекции: Руководство для врачей (Под ред. И.А. Ерюхина и др.). - СПб.: Питер, 2003. - С. 509-560.

2. Абакумов М.М. Клиника, диагностика и лечение абдоминоторакальных ранений // Вестник хирургии. - 1988. № 4. - С. 79-82.

3. Абакумов М.М., Абдуллаев С.А., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. Разрывы диафрагмы при сочетанных повреждениях груди и живота // Вестник хирургии. - 1991. № 5-6. - С. 64-68.

4. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Жестков К.Г. Торакоскопия в лечении внутриплеврального кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки // Хирургия. - 2007. - № 2. - С. 4-9.

5. Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Булава Г.В. Применение цитокинов в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры // Хирургия. - 2005.

- № 2. - С. 4-8.

6. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. [и др.] Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. - 2000. - № 7. - С. 28-33.

7. Абакумов М.М., Исфахани А.К. Хирургическая тактика при ножевых левосторонних торакоабдоминальных ранениях // Вестник хирургии. - 1997. - №. 156(1). - С. 86-90.

8. Абакумов М.М., Лебедев М.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. - М.: Медицина, 2005. - 175 с.

9. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Баранов Г.А. и др. Лапароскопия как метод профилактики диагностических ошибок при закрытых травмах живота (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 5. - С. 42-43.

10. Авилова О.М., Макаров А.В., Ватлин А.В. Торакоабдоминальные ранения мирного времени // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 60-64.

11. Алиев С.А., Рафиев С.Ф., Зейналов Б.М. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. - 2010. - № 10. - С. 22-28.

12. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Отлыгин Ю.В. и др. // Эндоскопическая хирургия.

- 2004. - № 1. - С. 2-3.

13. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. [и др.] Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой соче-танной травме // Хирургия. - 2006. - № 1. С. 34-37.

14. Алишихов А.М., Абдулжалилов М.К., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Возможности эндовидеохирургии в выявлении и ликвидации травматических повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 5. - С. 9-11.

15. Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндови-деохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 5. - С. 7-14.

16. Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Абдулжалилов М.К. Проблемы диагностики и лечения травматических повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. 2009. - № 6. - С. 43-47.

17. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая операция при посттравматической диафрагмальной грыже, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью // Хирургия. - 2010. - № 5. - С. 82-85.

18. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 89.

19. Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 180 с.

20. Афендулов С.А., Ковалев М.В. Тактика хирургического лечения торакоабдоминальных ранений // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.

- 2009. - Т. 2, № 3. - С. 214-223.

21. Багдасарова Е.А. Лечебная тактика у пострадавших с гемотораксом при закрытых сочетанных торакоабдоминальных повреждениях 3-й Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»: Тез. докл. - М., 2009. - С. 121-122.

22. Багдасарова Е.А. Особенности хирургической тактики при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 63-66.

23. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. [и др.] Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся шоком (диагностика, хирургическая тактика и лечение) // Учебно-метод. СПбНИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе. - СПб., 2006. - 160 с.

24. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. [и др.] Эндовидеохирургические вмешательства в диагностике и лечении сочетанных шокогенных повреждений груди и живота // Метод. рек. СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

- СПбМАПО. - СПб., 2006. - 29 с.

25. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н., Карташкин В.Л. Закрытые травмы живота, сопровождающиеся шоком (диагностика, хирургическая тактика и лечение) // Учебно-метод. пособие СПбНИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе. - СПб., 2006. - 102 с.

26. Бебуришвили А.Г. Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки. 3-й Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2000 // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 9.

27. Бебуришвили А.Г., Баранова О.А., Нестеров С.С. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 27.

28. Беляев А.А., Кузнецов А.А., Попов В.А. Медико-социальное значение мини-инвазивной хирургии колото-резаных ранений груди // Экология человека.

- 2007. - № 12. С. 13-16.

29. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. - СПб., 1995. - 234 с.

30. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. - СПб., 2004. - 1918 с.

31. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К., Чуприна А.П. Торакоскопия при повреждениях груди // В кн.: 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - СПб., 2003. - С. 39-41.

32. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. - СПб.: Logos, 1997. - 221с.

33. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. [и др.] Неотложная хирургия груди и живота. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 560 с.

34. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений с позиции торакального хирурга // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1998. - № 6. - С. 43-46.

35. Борисов А.Е., Митин С.Е. [и др.] Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота. Актуальные проблемы неотложной хирургии. - Пятигорск, 2005. - С. 195-196.

36. Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Гончаров А.В., Суворов В.В. Клинико-ста-тистическое обоснование эндовидеохирургических неотложных операций при ранениях и травмах груди // Тез. докл. 6-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С. 24.

37. Бояринцев В.В., Юанов А.А. Некоторые аспекты лечения повреждений живота при сочетанной травме // Мат-лы 2-го съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 42.

38. Брюсов П.Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме // Хирургия. - 2009. - № 10. - С. 42-46.

39. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Н.Ю. Уразовский Н.Ю., Таривердиев М.Л. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №3. - С. 10-14.

40. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. (ред.) Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР-Ме-диа: 1996. - 415 с.

41. Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю. Новые технологи в диагностике и хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди // Хирургия. - 2001.

- № 3. - С. 46-51.

42. Бурчуладзе П.О., Жестков К.Г. Сравнительный анализ возможностей неин-вазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 25.

43. Буянов А.Л. [и др.] Торако- и лапароскопии при сочетанной травме // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 26.

44. Буянов А.Л., Некрасов А.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 4(1). - С. 10.

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

45. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. - М., Медицина: 1969.

- С. 66-71.

46. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М., Медицина: 1981. - 288 с.

47. Васютков В.Я., Челноков В.С., Васютков А.В. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и посттравматических диафрагмальных грыж // Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь, 1998. - С. 64-66.

48. Воскресенский О.В. [и др.] Торакоскопия в лечении ранений легких // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 30.

49. Воскресенский О.В., Абакумов М.М. Возможность видеоторакоскопии при ранении сосудов грудной клетки // Мат-лы 3-го съезда Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2009. - С.115.

50. Воскресенский О.В., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Значение шокового индекса Альговера в выборе хирургической тактики при ранении груди // Хирургия. - 2009. - № 12. - С. 43-48.

51. Воскресенский О.В., Жестков К.Г., Абакумов М.М., Гуляев А.А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 22-28.

52. Галлингер Ю.И., Русаков М.А., Гудовский Л.М. Первый опыт видеотора-коскопических операций на легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.

- 1995. - № 2. - С. 50-52.

53. Гетьман В.Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - № 5. - С. 52-55.

54. Гринберг А.А., Ступин В.А. Синайко В.В. Первый опыт применения видеолапароскопии при проникающих ранениях брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. - С. 15-16.

55. Гуманенко Е.К. Материалы к концепции по оказанию неотложной медицинской помощи и лечению политравм в Российской Федерации // Мат-лы межд. конф. «Новые технологии в военнополевой хирургии и повреждений мирного времени». - СПб. - 2006. - С. 4-14.

56. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. Летальность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторых терминологических аспектах хирургии повреждений // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи. Сб. науч. трудов, посвященный 70-летию НИИСП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы.

- СПб. НИИСП им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2002. - С. 58-63.

57. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Воскресенский О.В. [и др.] Гнойные осложнения проникающих ранений груди // Хирургия. - 2010. - № 10. - С. 2935.

58. Ермолов А.С. [и др.] Диагностика и лечение сочетанных повреждений // Мат-лы 2-го Съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 48.

59. Ермолов А.С., Абакумов А.М., Погодина А.Н. [и др.] Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 22-28.

60. Ермолов А.С., Абакумов А.М., Погодина А.Н. [и др.] Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса // Хирургия. - 2002. - № 10. - С. 4-9.

61. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 18-21.

62. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., [и др.] Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. - 2006.

- № 9. - С. 16.

63. Ермолова И.В., Абакумов М.М., Погодина А.Н. [и др.] Диагностика и лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме // Тез. докл. конгресса московских хирургов. - М., 2005. - С. 174.

64. Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Уразовский Н.Ю. Диагностическая и лечебная видеоторакоскопия при ранениях и повреждениях груди // Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -2003. - С.54-55.

65. Жестков К.Г. Торакоскопическая хирургия. Современное состояние вопроса: успехи, проблемы, перспективы // Обзор материалов, представленных на VII съезд РОЭХ. - М., 2005. - 19 с.

66. Жестков К.Г., Гуляев А.А. Абакумов М.М. [и др.] Роль торакоскопии в хирургии ранений груди // Хирургия. -2003. - № 12. - С. 19-23.

67. Завгорорднев С.В., Корниенко В.И., Русяева Т.В. [и др.] Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом // Хирургия. -2007. - № 2. - С. 55.

68. Зарецкий В.Т., Топалов К.П., Мятлик А.В. Разрыв перикарда при тупой травме груди // Хирургия. - 2004. - № 4. - С. 46-47.

69. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. - М.: Медицина, 1988. - С. 191-195.

70. Королев М.П. Некоторые вопросы диагностики и хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях // Вестник хирургии. - 1997. - № 2. - С. 83-86.

71. Котив Б.Н. Диафрагмальные грыжи травматического происхождения. Торакальная хирургия (Под ред. Л.М. Бисенкова). - СПб.: Гиппократ, 2004. - С. 1812-1818.

72. Кочергаев О.В. Распознавание повреждений легких при сочетанной травме груди // Хирургия. - 2002. - № 10. - С. 4-9.

73. Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Ганиев Ш.А. [и др.] Опыт выполнения различных видеоторакоскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия.

- 2009. - № 5. - С. 3-8.

74. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме // Сибирский медицинский журнал.

- 2009. - № 8 - С. 145-149.

75. Кубачев К.Г., Омаров И.Ш., Гаджиев Ш.А. Эндовидеохирургические вмешательства при закрытой и открытой торакоабдоминальной травме // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».

- Ростов-на-Дону, 2005. - С. 21.

76. Курицин А.Н., Немытин Ю.В., Пинчук О.В., Семенцов В.К. Эндоскопическая хирургия боевой травмы. - Владивосток: Дальпресс, 2005. - 157 с.

77. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. - Л.: Медицина, 1984. 246 с.

78. Лобанов С.Л., Терехов О.Н., Филатов А.А. Диагностические возможности лапароскопии при закрытой травме живота // Эндоскопическая хирургия.

- 1998. - № 1. - С. 8.

79. Макаров А.В., Мясников Д.В. Диагностика и лечение закрытого повреждения диафрагмы // Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь, 1998.

- С.66-68.

80. Мещеряков В.Л. [и др.] Видеоэндоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 89.

81. Пасько В.Г. Интенсивная терапия полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2008. - 41 с.

82. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Козак А.Р. [и др.] Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа с полной эвентрацией печени в правую плевральную полость // Медицина. XXI век. - 2009. - № 1. - С. 81-82.

83. Плечев В.В. [и др.] Малоинвазивная хирургия ранений груди // Мат-лы 3-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2009. - С. 116-117.

84. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 1996. - 36 с.

85. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б. [и др.] Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки // Анналы хир. - 2001. - № 2. - С. 44-49.

86. Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложненной травмы груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - № 5-6. - С. 32-35.

87. Розанов В.Е. [и др.] Возможности диагностической и лечебной неотложной видеоторакоскопии при осложненных травмах груди // Мат-лы 3-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2009. - С. 117.

88. Самохвалов И.М., Завражнов А.А. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей // Военно-полевая хирургия: национальное руководство (Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

- С. 690-710.

89. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин А.Н. Травматическая болезнь и ее осложнения. - СПб.: Политехника, 2004. - 414 с.

90. Семенцов В.К., Лычев А.Б., Зачиняев Г.В., Сорока А.К. Эндоскопическая хирургия в диагностике и лечении сочетанной травмы груди и живота // Pacific Medical Journal. - 2006. - № 1. - С. 95-96.

91. Сигал Е.И. Оперативная видеоторакоскопия при заболеваниях органов грудной полости: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1999. - 41 с.

92. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

93. Сотниченко Б.А., Васильченков А.В., Макаров В.И. [и др.] Диагностика и хирургическая тактика при разрывах диафрагмы // Pacific Medical Journal.

- 2007. - № 3. С. 32-35.

94. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Калинин О.Б. [и др.] Диагностика и хирургическая тактика при разрывах диафрагмы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.

- 2007. - №4(56). - С. 101-106.

95. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Калинин О.Б. [и др.] Ошибки диагностики и хирургической тактики при разрывах диафрагмы // Вестник хирургии. - 2008.

- № 3. - С. 19-23.

96. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Сотниченко А.Б. [и др.] Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 67-71.

97. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Сотниченко А.Б. [и др.] Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 67-71.

98. Уткин А.К., Майоров М.И., Волков Б.А. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений груди и живота // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону.

- 2005. - С. 38.

99. Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Тимербулатов В.М. [и др.] Малоинвазивная хирургия травматических повреждений живота // Эндоскопическая хирургия.

- 1998. - № 1. - С. 9.

100. Филонов Л.Г., Мельянов А.В., Касеев Г.Т., Сидорня В.Ч. Торакоабдо-минальные повреждения // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 40.

101. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. - Харьков: Основа, 1998. - 437 с.

102. Францев Ю.В. Диагностика повреждений диафрагмы // Хирургия. - 2003.

- № 9. - С. 46-48.

103. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Панкратов А.А. [и др.] Первый опыт применения малоинвазивных технологий в хирургии травматических повреждений грудной клетки и брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 9.

104. Цибуляк Г.Н., Бечик С.Л. Ранения и травмы груди // Хирургия. - 1997. - № 3. С. 5-10.

105. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.

106. Черкасов М.Ф. [и др.] Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости // Мат-ля 2-го съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 72-73.

107. Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Шабанов Ю.А. О значении современного ультразвукового исследования и лапароскопии в диагностике сочетанной травмы паренхиматозных органов брюшной полости // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. - 2005.

- С. 43.

108. Шевченко Ю.Л., Кучеренко А.Д. Перикардит. Диагностика, лечение и профилактика. - СПб.: Наука, 1999. - 192 с.

109. Штарко В.И. Лечебно-диагностическая лапароскопия при проникающей травме живота и торакоабдоминальных ранениях мирного времени: Дис. ...канд. мед. наук. - Хабаровск, 2000. - 324 с.

110. Шулутко А.М. [и др.] Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2006. - 391 с.

111. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. - М.: Медицина, 2006. - С. 391-392.

112. Aguilar M.M., Battistella F.D., Owings J.T., Su T. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis // Arch Surg. - 1997. - Vol. 132, N 6. - P. 647-650.

113. Athanassiadi K.A. Infections of the mediastinum // Thorac Surg Clin. - 2009.

- Vol. 19, N 1. - P. 37-45.

114. Bekassy S.M., Dave K.S., Wooler G.H. [et. al.] «Spontaneous» and traumatic rupture of the diaphragm: Long-term results // Ann Surg. - 1973. - Vol. 177. - P. 320.

115. Bender J.S., Lucas C.E. Management of close-range shotgun injuries to the chest by diaphragmatic transposition: Case reports // J Trauma. - 1990. - Vol. 30. - P. 1581.

116. Bergin D., Ennis R., Keogh C. [et. al.] The «dependent viscera» sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture // AJR Am J Roentgenol. - 2001.

- Vol. 177. - P. 1137.

117. Blaivas M., Brannam L., Hawkins M. [et. al.] Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma // Am J Emerg Med. - 2004. - Vol. 22. P. 601.

118. Boulanger B.R., Milzman D.P., Rosati C. [et. al.] A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture // J Trauma. - 1993. - Vol. 35. - P. 255.

119. Brandt M.L., Raghu G., Rudd T.G. [et. al.] Diagnosis of right hemidiaphragmatic rupture by liver scintigraphy // J Trauma. - 1992. - Vol. 32. - P. 298-301.

120. Brandt M.L., Raghu G., Rudd T.G. [et. al.] Diagnosis of right hemidiaphragmatic rupture by liver scintigraphy // J. Trauma. - 1992. - Vol. 32. - P. 298-301.

121. Brandy C.P., Priebe P.P., Jacobs D.J. Potential of laparoscopy to reduce non-therapeutic trauma laparotomies // Am Surg. - 1994. Vol. 60, N 6. - P. 416-420.

122. Brasel K.I., Borgstrom D.C., Meyer P. [et. al.] Predictors of Outcome in blunt Diaphragm Rupture // J Trauma. - 1996. - Vol. 41, N 3. - P. 484-487.

123. Casos S.R., Richardson J.D. Role of thoracoscopy in acute management of chest injury // Curr Opin Crit Care. - 2006. - Vol. 12, N 6. - P. 584-589.

124. Chen J.C., Wilson S.E. Diaphragmatic injuries: Recognition and management in sixty-two patients // Am Surg. - 1991. - Vol. 57. - P. 810. 48.

125. Chmatal P., Novotny M., Kupka P. [et. al.] Tension gastrothorax as a late consequence of a undiagnosed rupture of the diaphragm // Rozhl Chir. - 2005. - Vol. 84.

- P. 3-6.

126. Chol Y.B., Lim K.S. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma // Surg Endoscopy. - 2003. - Vol. 17, N 3. - P. 421-427.

127. Ciftci F. The evaluation of 250 patients with thoracoabdominal injuries // Ulus. Trauma Acil. Cerrahi Derg. 2008. - N 3. - P. 231-238.

128. Crandall M., Popowich D., Shapiro M., West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature // Am Surg 2007. - Vol. 73, N 9. - P. 845-850.

129. Cupitt G.M., Smith M.B. Missed diaphragm rupture following blunt trauma // Anaesth. Intensive Care. - 2001. - Vol. 29. - P. 292-296.

130. Demetriades D., Kakoyiannis S., Parekh D. [et. al.] Penetrating injuries of the diaphragm // Br J Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 824.

131. Drott C., Gothherg G., Ciaes G. Endoscopic transthoracic sympathectomy: an effi cient and safe method for the treatment of hyperhidrosis // J Am Acad Dermatol.

- 1995. - Vol. 33, - P. 78-81.

132. Edington H.D., Evans S., Sindelar W.F. Reconstruction of a functional hemidiap-hragm with use of omentum and latissimus dorsi fl aps // Surgery. 1989. - Vol. 105.

- P. 442.

133. Eren S., Esme H., Sehitogullari A., Durkan A. The risk factors and management of posttraumatic empyema in trauma patients // Injury. - 2008. - Vol. 39, N 1. - P. 44-49.

134. Etoch S.W., Bar-Nathan M.F., Miller F.B. Tube thoracostomy: factors related to complication // Arch Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 521-526.

135. Fallazadeh H., Mays E.T. Description of the diaphragm by blunt trauma: New dimensions of diagnosis // Am Surg. - 1975. - Vol. 41. - P. 337.

136. Feliciano D.V., Cruse P.A., Mattox K.L. [et. al.] Delayed diagnosis of injuries to the diaphragm after penetrating wounds // J Trauma. - 1988. . - Vol. 28. - P. 1135.

137. Feliciano D.V., Mattox K.L., Moore E.E. Trauma, 6th Edition // McGraw-Hill.

- 2008. - P. 1380.

138. Flancbaum L., Dauber G., Demas C. [et. al.] Early diagnosis and treatment of blunt diaphragmatic injury // Am Surg. - 1988. - Vol. 54. - P. 195-199.

139. Friese R.S., Coln C.E., Gentilello L.M. Laparoscopy is suffi cient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma // J Trauma. - 2005. - Vol. 58. - P. 789.

140. Gelman R., Mirvis S.E., Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of plain chest radiographs //Am. J. Roentgenol. - 1991. - Vol. 51. - P. 156.

141. Guth A.A., Pachter H.L., Kim U. Pitfalls in the Diagnosis of blunt Diaphragmatic Injury // Am J Surg. - 1995. - Vol. 170, N 1. - P. 5-9.

142. Halldorsson A., Esser M.J., Rappaport W. [et. al.] A new method of diagnosing diaphragmatic injury using intraperitoneal technetium: case report // J Trauma.

- 1992. - Vol. 33. - P. 140-142.

143. Hanvesakul R. [et. al.] A role for video assisted thoracoscopy in stable penetrating chest trauma // Emerg Med J. - 2005. - Vol. 221. - P. 386-387.

144. Harris D.G., Janson J.T., Wyk J.V. [et. al.] Delayed pericardial effusion following stab wounds to the chest // Eur J Cardiothorac Surg. - 2003. - Vol. 23, N 4. - P. 473-476.

145. Hoffman E. Strangulated diaphragmatic hernia // Thorax. - 1968. - Vol. 23. - P. 541.

146. Hood R.M., Boyd A.D., Culliford A.T. Injuries involving the diaphragm // Thoracic Trauma. Philadelphia: Saunders. - 1989. - Vol. 267. - P. 25.

147. Hoth J.J., Burch P.T., Bullock T.K. [et. al.] Pathogenesis of posttraumatic empyema: the impact of pneumonia on pleural space infections // Surg Infect (Larchmt).

- 2003. - Vol. 4, N 1. - P. 29-35.

148. lochum S., Ludig T., Frederic W. [et. al.] Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? // Radiographics. - 2002. - Vol. 22 - P. 103-116.

149. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma // J Trauma. - 1993. . - Vol. 34. - P. 822.

150. Johnson C.D. Blunt injuries of the diaphragm // Br J Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 226-230.

151. Karmy-Jones R., Holevar M., Sullivan R.J. [et. al.] Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury // Can Respir J. - 2008. . - Vol. 15, N 5. - P. 255-258.

Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

152. Karmy-Jones R., Yen T., Cornejo C. Pericarditis after trauma resulting in delayed cardiac tamponade // Ann Thorac Surg. - 2002. . - Vol. 74, N 1. - P. 239-241.

153. Kawahara N., Zantut L.F., Poggetti E.S. [et. al.] Laparoscopic treatment of gastric and diaphragmatic injury produced by thoracoabdominal stab wound // J Trauma.

- 1998. - Vol. 45, N 3. - P. 613-614.

154. Kearney P.A., Rouhana S.W., Burney R.E. Blunt rupture of the diaphragm: Mechanism, diagnosis and treatment // Ann Emerg Med. - 1989. - Vol. 18. - P. 1326.

155. Kim E.E., McConnel B.J., McConnel R.W. [et. al.] Radionuclide diagnosis of diaphragmatic rupture with hepatic herniation // Surgery. - 1983. - Vol. 94(1). - P. 36-40.

156. Kim H.H., Shin Y.R., Kim K.J. [et. al.] Blunt traumatic rupture of the diaphragm: Sonographic diagnosis // J Ultrasound Med. - 1997. - Vol. 16. - P. 593.

157. Lang-Lazdunski L., Mouroux J., Pons F. [et. al.] Role of Videothoracoscopy in Chest Trauma // Ann Thorac Surg. - 1997. - Vol. 63. - P. 327-333.

158. Larici A.R., Gotway M.B., Litt H.I. [et. al.] Helical CT with sagittal and coronal reconstructions: accuracy for detection of diaphragmatic injury // Am J Radiology.

- 2002. - Vol. 179. - P. 451.

159. Leiber A., Pons F., Dusel W. [et. al.] Hat die Thorakoskopie beim Thoraxtrauma einen Platz? // Chirurg. - 2006. - Vol. 77(11). - P. 1014-1021.

160. Lesser T., Bartel M. Stellenwert der Thorakoskopie beim Thoraxtrauma-Erste Erfahrungen // Zentralbl Chir. - 1997. - T. 122, N 8. - S. 61-65.

161. Lieber A. The value of thoracoscopy in thorax trauma // Chirurg. - 2006. - Vol. 10.

- P. 8-11.

162. Liu D.W., Liu H.P., Lin P.J., Chang C.H. Video assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma // J Trauma. - 1997. - Vol. 42(4). - P. 670-674.

163. Lomanto D., Poon P.L., So J.B. [et. al.] Thoracolaparoscopic repair of traumatic diaphragmatic rupture // Surg. Endosc. - 2001. - N 3. - P. 323-328.

164. Mandal A.K., Thadepalli H., Mandal A.K., Chettipalli U. Posttraumatic empyema thoracis: 24-year experience at major trauma center // J Trauma. - 1997. - Vol. 43(5). - P. 764-771.

165. Meyers B.F., McGabe Ch.J. Traumatic diaphragmatic hernia: occult murker of serious injury // Ann Surg. - 1993. - Vol. 218, N 6. - P. 783-790.

166. Mihos P., Potaris K., Gakidis J. [et. al.] Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients // Injury. - 2003. - Vol. 34. - P. 169-172.

167. Miller L., Bennett E.V., Root H.D. [et. al.] Management of penetrating and blunt diaphragmatic injury // J Trauma. - 1984. - Vol. 24. - P. 403.

168. Mirvis S.E., Shanmuganathan K. Trauma radiology: part II. Diagnostic imaging of thoracic trauma: review and update // J Intensive Care Med. - 1994. - Vol. 9. - P. 179.

169. Moore E.E., Burch J.M., Franciose R.J. [et. al.] Staged physiologic restoration and damage control surgery // World J Surg. - 1998. - Vol. 22(12). - P. 1184-1191.

170. Morales C.H., Villegas M.I., Angel W., Vasques J.J. Value of Digital Exploration for Diagnosing Injuries to the Left Side of the Diaphragm Caused by Stab Wounds // Arch Surg. - 2001. - Vol. 136. - P. 1131-1135.

171. Murray J.A., Demetriades D., Asensio J.A. [et. al.] Occult injuries to the diaphragm: Prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the lower left chest // JACS. - 1998. - Vol. 187. - P. 26.

172. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E. [et. al.] Penetrating left thoracoabdominal trauma: The incidence and clinical presentation of diaphragm injuries // J Trauma. - 1997. - Vol. 43. - P. 824.

173. Nagahiro I. [et. al.] Penetrating chest trauma in which thoracoscopy was helpful; report of a case // Kyobu Geka. - 2005. - Vol. 58, N 3. - P. 248-250.

174. National Trauma Data BaseR (NTDB). American College of Surgeons, years 2000 to 2004.

175. Nchimi A., Szapiro D., Ghaye B. [et. al.] Helical CT of blunt diaphragmatic rupture // Am J Radiology. - 2005. - Vol. 184. - P. 24.

176. O'Brien J., Cohen M., Solit R. [et. al.] Thoracoscopic drainage and decortication as definitive treatment for empyema thoracis following penetrating chest injury // J Trauma. - 1994. - Vol. 36(4). - P. 536-539.

177. Ochsner M.G., Rozycki G.S., Lucente F. [et. al.] Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: A preliminary report // J Trauma. - 1993. - Vol. 34. - P. 704.

178. Parreira J.G. Controversies in the management of asymptomatic patients sustaining penetrating thoracoabdominal wounds // Clinics. - 2008. - Vol. 5. - P. 695-700.

179. Payne J.H., Yellin A.E. Traumatic diaphragmatic hernia // Arch Surg. - 1982.

- Vol. 117. - P. 18.

180. Pomerantz M., Rodgers B.M., Sabiston D.C. Traumatic diaphragmatic hernia // Surgery. - 1968. - Vol. 64. - P. 529.

181. Prnjavorac B., Ajanovic E., Binakaj D. [et. al.] Pulmonary abscess treated with postural drainage // Med Arh. - 1996. - Vol. 50, N 1-2. - P. 39-40.

182. Rees O., Mirvis S.E., Shanmuganathan K. Multidetector-row CT of right hemi-diaphragmatic rupture caused by blunt trauma: a review of 12 cases // Clinical Rad.

- 2005. - Vol. 60. - P. 1280.

183. Renz B.M., Feleciano D.V. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity // J Trauma. - 1995. - Vol. 38. - P. 350-353.

184. Renz B.M., Feliciano D.V. Gunshot wounds to the right thoracoabdomen: A prospective study of nonoperative management // J Trauma. - 1994. - Vol. 37, N 5. - P. 737-744.

185. Richardson J.D., Carrillo E. Thoracic infection after trauma // Chest Surg Clin N Am. - 1997. - Vol. 7, N 2. - P. 401-427.

186. Rotondo M.F. Damage control. The trauma manual (Ed. A.B. Peitzman [et. al.])

- Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998. - 599 p.

187. Saber W.L., Moore E.E., Hopeman A.R. [et. al.] Delayed presentation of traumatic diaphragmatic hernia // J Emerg Med. - 1986. - Vol. 4. - P. 11.

188. Sacco R., Quitadamo S., Rotolo N. [et. al.] Traumatic diaphragmatic rupture // Acta Biomed. Ataneo Parmense. - 2003. - Vol. 2. - P. 71-73.

189. Sarna S., Kivioja A. Blunt rupture of the diaphragm // Ann Chir Gynaec. - 1995.

- Vol. 84, N 3. - P. 261-265.

190. Sato T.T., Geary R.L., Ashbaugh D.G., Jurkovich G.J. Diagnosis and management of pericardial abscess in trauma patients // Am J Surg. - 1993. - Vol. 165, N 5.

- P. 637-641.

191. Shanmuganathan K., Killeen K., Mirvis S.E. [et. al.] Imaging of diaphragmatic injuries // J Thorac Imaging. - 2000. - Vol. 15. - P. 104.

192. Shanmuganathan K., Mirvis S.E., White C.S. [et. al.] MR imaging evaluation of hemidiaphragms in acute blunt trauma: Experience with 16 patients // AJR Am J Roentgenol. - 1996. - Vol. 167. - P. 397.

193. Sharma O.P. Traumatic diaphragmatic rupture: non an uncommon entity-personal experience with collective review of the 1980 // J Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 768.

194. Shreck G.I., Toalson T.W. Delayed presentation of traumatic rupture of the diaphragm // J. Okla Med. Assoc. - 2003. - Vol. 96. - P. 181-183.

195. Shugar I., Turcsanyi G., Vajda V. [et. al.] Gastric wall necrosis owing to its incarceration through a rupture of the diaphragm into the leftthoracic cavity // Mady Seb.

- 2005. - Vol. 58. - P. 42-46.

196. Shugar I., Turcsanyi G., Vajda V. [et. al.] Gastric wall necrosis owing to its incarceration through a rupture of the diaphragm into the left thoracic cavity // Mady Seb.

- 2005. - Vol. 58. - P. 42-46.

197. Skinner E.F., Carr D., Duncan J.T. [et. al.] Strangulated diaphragmatic hernia // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1958. - Vol. 36, N 102. - P. 52.

198. Stewart R.M., Corneille M.G. Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment // Semin Thorac Cardiovasc Surg. - 2008. - Vol. 20, N 1. - P. 69-71.

199. Strittmatter B., Lausen M., Salm R., Kohlberger E. Die Wertigkeit der Ultrasc-halldiagnostic beim stumpften Bauch-und Thoraxtrauma // Lang Arch Chir. - 1988.

- T. 373. - S. 202-205.

200. Sullivan R.E. Strangulation and obstruction in diaphragmatic hernia due to direct trauma // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1966. - Vol. 52. - P. 725.

201. Tabatznik B., Isaacs J.P. Postpericardiotomy syndrome following traumatic hem-opericardium // Am J Cardiol. - 1961. - Vol. 7. - P. 83-96.

202. Trupka A., Nast-Koeb D., Schweiberger L. Das Thoraxtrauma // Unfallchirurg.

- 1998. - T. 101. - S. 244-258.

203. Ustunsoy H., Celkan M.A., Sivrikoz M.C. [et. al.] Intrapericardial fibrynolytic therapy in purulent pericarditis // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002. - Vol. 22, N 3.

- P. 373-376.

204. Villavicencio R.T., Ancar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma // Surgical Endoscopy Issue. - 1999. - Vol. 13, N 1. - P. 3-9.

205. Wiencek R.G., Wilson R.F., Steiger Z. Acute injuries of the diaphragm: An analysis of 165 cases // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1986. - Vol. 92. - P. 989.

206. Wong M.S., Tsoi E.K.M., Henderson V.J. [et. al.] Videothoracoscopy: an effe-cive method for evaluating and managing thoracic trauma patients // Surg Endosc.

- 1996. - Vol. 10, N 2. - P. 118-121.

207. Zellweger R., Navsaria P.H., Hess F. [et. al.] Trans-diaphragmatic pleural lavage in penetrating thoracoabdominal trauma // Br J Surg. - 2004. - Vol. 91. - P. 1619.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru