CC BY
15
26
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
Пластика посттравматического дефекта основания черепа фасцией височной мышцы Тахокомбом
Эбель С.В., Егорин А.Ю., Недбайло Д.Ю.
Отделение нейрохирургии КГП на ПХВ «Усть-Каменогорская городская больница №1».
Представляется случай успешного излечения базальной ликво-реи после огнестрельного диагонального ранения головы.
Больной К. получил сквозное огнестрельное ранение головы из охотничьего ружья, нестандартной пулей. Входное отверстие в левой подскуловой области, выходное отверстие в правой височной области. Через 12 часов после ранения проведена первичная хирургическая обработка раны. Края раны височной области иссечены, удалены костные отломки, отмыт и удалён детрит, сгустки крови по ходу раневого канала, ушита твердая мозговая оболочка над конвекситальной поверхностью височной доли. Челюстно - лицевыми хирургами поведена первичная хирургическая обработка входного отверстия. В послеоперационном периоде наблюдалось улучшение, снижение критики, парез глазодвигательного нерва справа, риноликворея. Через трое суток после операции, менингиальный синдром (общий анализ ликвора мутный, красный цитоз - 2200, нейтрофилов 86%, лимфоциты - 14). Заживление раны первичное. На фоне ликвородинамических мероприятий и антибактериальной терапии сохраняется базальная ликворея и симптоматика ме-нингоэцефалита. При компьютерной томографии отмечается дырчатый перелом передней черепной ямы, посттрепанаци-онный дефект правой височной кости. Ушиб головного мозга по ходу раневого канала.
На 7- ые сутки от ранения больному проведена повторная операция - резекционная краниотомии птериальной области, пластика дефекта твёрдой мозговой оболочки на основании черепа внутренней фасции височной мышцы с сохраненным питанием. Фасция височной мышцы медиально подклеена пластиной Тахокомб, латерально фиксирована швами. Продолжены люмбальные пункции с выведением ликвора и введением антибиотика, антибактериальная, имунокоректирующая терапия, стандартное лечение с применением нейротропных, метаболических, противосудорожных препаратов.
На фоне комплексной терапии состояние больного значительно улучшилось, купирована ликворея и симптоматика менингоэнцефалита. Рана зажила первично. Больной выписан на 24 сутки с момента ранения. Через три месяца больному проведена краниопластика титановой сеткой «конмед». Состояние больного на момент выписки по шкале Карновского соответствует 90 баллам.
Особенности данного случая. Хороший исход достигнут благодаря проведённой пластике дефекта основания черепа фасцией височной мышцы с сохранённым питанием, что на фоне вторичного менингита в большей степени исключало возможность отторжения. Использование Тахокомба в данном слу-
чае позволило уменьшить травматичность и продолжительность операции и обеспечило герметизацию.
Литература
1. Коновалов А.Н. и др. Показания и техника хирургического лечения дефектов черепа после огнестрельных ранений. Госп дело 1947; 8: 3.5.
2. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий. Вопр нейрохир 1994; 4: 18—25.6.
3. Папин М.В. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий. Вопр нейрохир 1996; 1: 35—37.7.
4. Рапопорт М.Ю. Анализ структуры и оценка
последствий огнестрельной травмы челюстно-лицевой области в условиях мирного времени: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 2002.8.
5. Оболочечно-мозговые рубцы, слипчивые арахноидиты, суба-рахноидальные кисты и рубцовые болевые синдромы твердой мозговой оболочки поздних периодов. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М 1950; 4: 489—497.9.
6. Умеров Е.Х. Пластика дефектов черепа в ранние сроки после огнестрельных ранений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Ст-Петербург 1992.10.
Опыт лечения травматических повреждений грудной клетки
Медетбеков Т.А., Мухаметкалиев А.С., Баймагамбетов Г.К., Тилеген Г.У., Абдыкадыров Б.И. ГКБ ПХВ городская клиническая больница № 7, г.Алматы
В условиях мирного времени торакальная травма составляет 8-10% всех механических повреждений [1, 2]. Из этого числа в значительной части случаев при открытой травме (до 90,6%), а при закрытой (до 80,4%) регистрируется повреждения легких [1, 3]. До сих пор спорной и нерешенной является проблема хирургической тактики при травмах грудной клетки: одни травматологи и хирурги стоят на позициях широких торакотоми [3, 4]; другие,
наоборот, более склоны к выжидательной тактике [1, 2]. Наконец, третьи отстаивают практику тактического маневра, определяемого особенностями каждого конкретного случая [5]. Поэтому тактические вопросы по-прежнему остаются дискутабельными, далекими от своего окончательного решения.
Целью настоящего исследования явился анализ результатов лечения травматических повреждений грудной клетки.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
27
В хирургическом отделении и сочетанной травмы №7 городской клинической больнице в 2007-2010 годах находилось на лечении 88 больных с различными травмами грудной клетки. Подавляющее большинство составляли лица мужского пола в возрасте от 19 до 35 лет. Из них 59 (67,1%) больных были с закрытыми травмами и 29 (32,9%) - с проникающими ранениями грудной клетки.
Закрытые травмы грудной клетки у 36 (61,0%) больных сочетались с переломами ребер: в том числе — у 19 (52,8%) справа, у 17 (47,2%) слева. В 10 (16,9%) случаях ранения грудной клетки носили непроникающий характер. Наиболее частым осложнением в этой группе больных был пневмоторакс, который наблюдался в 32 (69,6%) случаях; в 15 (25,4%) случаях сопровождался подкожной эмфиземой. У 10 (21,7%) больных имелся гемопневмоторакс, у остальных 13 (22,9%) наблюдениях повреждения груди носили характер поверхностных ран и ушибов мягких тканей.
Среди проникающих ранений груди осложненные травмы наблюдались у 22 (48,3%) больных. Из них, у 5 (17,2%) имели место ранения с повреждением легкого, у 5(17,2%) больных
— ранения носили торакоабдоминальный характер, у 1(3,4%) больного — ранение сердца и перикарда. У 3 (10,3%) больных ранение плевральной полости в послеоперационном периоде осложнилось эмпиемой плевры. У остальных 15 (51,7%) больных отмечались проникающие ранения грудной клетки без повреждения внутренних органов.
Всем больным при наличии колото-резаной раны грудной стенки с целью уточнения характера раны производилось первичная хирургическая обработка раны. В качестве обязательного метода диагностики выполнялась обзорная рентгенография грудной клетки, которая позволяла определить наличие или отсутствие пневмоторакса, его объем и распространенность, наличие гемоторакса, гемоперикарда, степень коллапса легкого.
Оперативные вмешательства произведены у 70 (79,5%) больных. Из них, у больных с закрытыми травмами грудной клетки
— в 47 (79,7%) случаях; у больных с проникающими ранениями грудной клетки — в 23 (79,3%) случаях.
При осложненных травмах груди мы являемся сторонниками активно-выжидательной тактики, заключающейся в том, что первым этапом оперативного лечения является пункция и дренирование плевральной полости. Показаниями к ней мы считаем наличие неосложненного пневмоторакса, гемопневмоторакс с уровнем жидкости только в синусе («малый гемоторакс»), общее стабильное состояние больного.
При неэффективности вышеописанного метода выполняли видеоторакоскопию. Показаниями к ней являются - нерасплавленное легкое, нарастание объема гемоторакса («средний гемоторакс») при контрольной рентгенографии легких после дренирования плевральной полости. Торакоскопия выполнена 11 пострадавшим, которая в 7 случаях носила диагностический характер, в 4 - произведены эндоскопические вмешательства. Все оперативные вмешательства проводились в условиях общей анестезии с использованием инструментария и аппаратуры фирмы "ЭТС^". Торакоскоп в плевральную полость вводился в 5-ом межреберье через троакар диаметром 10 мм. Учитывая
характер выявленных повреждений и предполагаемый объем оперативного пособия, вводилось дополнительно два манипулятора через троакары 5 мм.
При закрытых травмах грудной клетки с переломами ребер, повреждением париетальной плевры и незначительным кровотечением 4 пострадавшим выполнена коагуляция поврежденного участка плевры.
Показанием к выполнению экстренной торакотомии мы считали нестабильную гемодинамику, большой гемоторакс.
Пункционный метод лечения выполнен у 48 (68,7%) больных. Из них, у 5 больных на 3-е сутки при контрольном обследовании выявлен не разрешившийся гемопневмо-торакс и подозрение на продолжающееся кровотечение. Этим больным произведена видеоторакоскопия, при которой у 1 больного обнаружено ранение легкого, в остальных 4 случаях повреждения легкого не обнаружено, но имелся свернувшийся гемоторакс. В случае ранения легкого выполнялась традиционная торакотомия, ушивание раны легкого с последующим укрытием раны гемостатической пластиной Тахокомб. В данном случае Тахокомб был необходим для обеспечения аэростаза легкого, поскольку коллагеновая основа Тахокомба обеспечивет склеивание легочной ткани, и при этом не препятствует экскурсии легкого. У остальных больных произведена санация плевральной полости.
Торакотомия выполнена у 5 больных с ранением легкого и внутриплевральным кровотечением, 1 больному с ранением сердца. В 5 случаях ранение носило характер торакоабдоми-нального. Из них, в 3 случаях выполнена операция торакотомия в сочетании с лапаратомией. В 2 случаях - только лапаротомия и дренирование плевральной полости.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 3(4,3%) больных в виде посттравматической пневмонии, которая ликвидирована консервативными мероприятиями, летальных исходов не было.
Таким образом, как показывает наш опыт лечения больных с травмами грудной клетки, активно-выжидательная тактика лечения является обоснованной. Применение видеоторакоскопии как диагностического и лечебного метода при подозрениях на ранение органов грудной клетки обеспечивает своевременное распознавание характера повреждения, является малоинвазивным методом и позволяет избежать необоснованные торакотомии.
Литературные источники:
1 Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кан-дрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости. Атлас рентгено-компьютерно-томографических изображений: Г. Е. Труфанов, Г. М. Митусова - Москва, ЭЛБИ-СПб, 2008 г.- 366 с.
3.Вагнер Е.А.Хирургия повреждений груди. М. Медицина, 1981.
4.Мусалавтова Х.А., Юмашева Г.С. Травматология и ортопедия. Изд. 4-ос. М. .Медицина, 1995.
5.Мамакеев М.М. и др. Хирургическая тактика при ранениях и разрывах легких Б. Кыргыстан, 1994.
Опыт применения препарата Бетадин в комбинации с ксефокамом в лечении инфицированных ран
Мухаметкалиев А. С.
ГКП ПХВ городская клиническая больница №7, г.Алматы
Лечение ран издавна считалось искусством, которое покорялось не всем. Несмотря на постоянное внимание к лечению больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, частота хирургической инфекции в общей структуре хирургических заболеваний сохраняется на уровне 24-36%, а летальность достигает 25-50% Фундаментальные научные исследования последних десятилетий в области молекулярной и клеточной биологии
приоткрыли перед нами завесу механизмов заживления, в связи с чем вполне обоснованно стали появляться определенные стандарты по лечению того или иного вида ран [1-3]. Гнойные раны возникают в результате осложненного течения травматических повреждений кожи, хирургического лечения острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей (флегмона, абсцесс, остеомиелит и др.), при
