CC BY
24
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287 Оригинальная статья
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.6-089.87
Разумовский А.Ю.12, Смирнов А.Н.12, Холостова В.В.12, Алхасов А.Б.12, Митупов З.Б.12, Сергеева С.В.1
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра детской хирургии педиатрического факультета, 117997, г. Москва;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» ДЗ г. Москвы, 123001, г Москва
Введение. Массивные резекции печени у детей выполняют достаточно редко. В статье проанализированы клинические случаи лечения 6 пациентов в возрасте 3-14 лет с доброкачественными и злокачественными объёмными образованиями в печени.
Материал и методы. Диагностика достаточно трудоёмкая и требует применения как рутинных методов, так и высокоспециализированного оборудования. Всем детям была выполнена типичная или атипичная резекция печени отрытым путём с использованием современной хирургической техники.
Результаты. Длительность госпитализации составила в среднем 39 дней. Послеоперационные осложнения в виде повреждения жёлчного протока произошли у двоих детей, у одного ребёнка в месте операции возникла гематома. Заключение. Обширные резекции печени у детей относятся к сложным высокотехнологичным хирургическим вмешательствам, при которых основным осложнением является ранение холедоха. Раннее выявление осложнений способствует благоприятному течению послеоперационного периода.
Ключевые слова: печень; резекция печени у детей; дети; повреждение холедоха; холедохо-холедохоанастомоз.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Холостова В.В., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Сергеева С.В. Опыт применения обширных резекций печени у детей. Детская хирургия. 2018; 22(6): 284-287. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287
Для корреспонденции: Сергеева Светлана Валериевна, клинический ординатор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва. Е-mail: ss181219@mail.ru
Razumovsky A.Yu.1,2, Smirnov A.N.1,2, Kholostova V.V.1,2, Alkhasov A.B.l2, Mitupov Z.B.1,2, Sergeeva S.V.1 EXPERIENCE IN THE IMPLEMENTATION OF EXTENSIVE LIVER RESECTIONS IN CHILDREN
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
2N.F. Filatov Children Municipal Clinical Hospital No13, Moscow, 123001, Russian Federation
Aim of the study. The massive liver resection in children is executed very seldom. The article analyzes the clinical cases of six patients aged from 3 to 14 years with benign and malignant volume neoplasm of the liver.
Material and methods. Diagnosis is laborious enough and requires both, the application of routine methods and highly specialized equipment. All children underwent a typical or atypical liver resection through open access, using modern surgical techniques.
Results. The length of hospitalization averaged 39 days. Postoperative complications, like bile duct damage, occurred in two cases. One child had a hematoma at the site of the operation.
Conclusion. Extensive liver resections in children refer to comprehensive high-tech surgical interventions, in which the main complication is damaging of the bile duct. The early detection of complications contributes to the favorable course of the postoperative period.
Keywords: liver; liver resections in children; children; bile duct injury; biliary anastomosis.
For citation: Razumovsky A.Yu., Smirnov A.N., Kholostova V.V., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B., Sergeeva S.V. Experience in the implementation of extensive liver resections in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(6): 284-287. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287
For correspondence: Svetlana V. Sergeeva, MD, resident physician of the Department of Pediatric Surgery of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: ss181219@mail.ru
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received: 20 June 2018 Accepted: 01 October 2018
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287
Original article
Введение
Обширные резекции печени у детей выполняют достаточно редко [1-3], однако учитывая уникальную способность печени к активной регенерации [4, 5], особенно у маленьких пациентов, резекции может быть подвергнуто до 85% паренхимы органа. Поводом для такого хирургического вмешательства служат массивные объёмные образования печени. В детской хирургии частота встречаемости первичных доброкачественных опухолей печени составляет 4%, злокачественные опухоли встречаются несколько реже - до 1,7% [6]. Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречается гепатобластома - до 57,8% случаев, гепатома - 33,4%, саркома - 8,8% [7].
Материал и методы
В ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в 2013-2018 гг. находилось на лечении 6 пациентов с объёмными образованиями печени в возрасте 3-14 лет (средний возраст - 9 лет), в том числе 4 мальчика и 2 девочки; из них 3 пациента с доброкачественными образованиями (1 больной - с абсцессом печени и хронической гранулематозной болезнью; 1 - с мезенхимальной гамартомой печени; 1 - с эхинококкозом) и 3 пациента со злокачественными (2 пациента - с гепатоцеллюлярным раком; 1 - с гепатобласто-мой). С целью диагностики применялись лабораторные методы исследования (клинические, биохимические анализы крови, определение уровня онкомаркеров), инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием органов брюшной полости, грудной полости, головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, ангиография (мезентерикография, целиакография). Всем детям выполняли обширную резекцию печени. В качестве хирургического доступа применяли лапаротомию параллельно подрёберной дуге слева (3 ребенка). При процессах, распространяющихся на обе доли печени, или при массивном одностороннем поражении выполняли разрез типа «Мерседес» (3 ребенка). В ходе операции использовали широкий набор хирургических способов гемостаза: электронож, моно- и биполярную коагуляцию, крупные сосуды пересекали на зажимах, затем клипирова-ли (титановые, Hem-o-lok клипсы) или лигировали. Кровотечение из паренхимы купировали аргоноплазменным коагулятором или гемостатическим порошком (PerClot). Аргоноплазменный коагулятор применялся также для обработки фиброзной выстилки кист. Остаточные полости в случаях атипичной резекции, например при эхинококкозе, ушивали с помощью печёночных игл.
Результаты и обсуждение
В экстренном порядке госпитализировано 4 ребёнка, 2 пациента поступили в плановом порядке. Поводом для обращения одного ребёнка явилась распространённая гнойничковая сыпь, гнойный конъюнктивит. Длительная
некупируемая лихорадка до 39,0 °С отмечалась у 2 детей. На боль в животе, беспокоящую в течение 1,5 года, жаловался 1 пациент. Увеличение размеров живота отмечалось у 2 пациентов (рис. 1), у 1 больного имелась выраженная деформация грудной клетки. И только у 1 ребёнка образование являлось случайной находкой во время планового УЗИ.
У 2 пациентов отмечался лейкоцитоз и анемия I степени; у остальных - все показатели были в пределах возрастной нормы. По данным биохимического анализа, уровень билирубина в крови у всех детей был в пределах нормы, уровень общего белка и альбумина был снижен у половины пациентов, повышение уровня АЛТ и АСТ отмечалось также в половине случаев, уровень гамма-глута-милтрансферазы не превышал норму.
Первичным инструментальным методом диагностики во всех случаях было УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого обнаружено образование в брюшной полости той или иной локализации (рис. 2, 3). В 3 случаях была поражена правая доля печени, в двух - левая, и в 1 случае изменения имелись в сегментах как правой, так и левой доли (эхинококкоз печени). Объём поражения во всех случаях составлял более двух сегментов (размеры от 47 х 45 х 42 до 160 х 93 х 122 мм).
Всем детям также выполнялась МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (рис. 4, 5), при которой оценивали топику образования, точные размеры, плотность, камерность, наличие капсул, прилегание к крупным сосудам. Четырём пациентам с целью исключения метастазирования выполняли МСКТ органов грудной клетки и головного мозга. Метастазы не были выявлены. Полученные данные позволили прогнозировать объём дальнейшего хирургического вмешательства.
В случаях с солидными образованиями в первую очередь исключали наличие гепатоцеллюлярного рака. В протокол обследования данных детей дополнительно входили МРТ, ангиография, пункционная биопсия печени. На МР-томмограмме (рис. 6) определялось слабогипертенсив-ное объёмное образование округлой формы с нечёткими контурами с изоинтенсивными и рубцовымиучастками внутри него. Для дифференциальной диагностики с гемангио-мой печени у 2 пациентов проводили ангиографию (рис. 7). Визуализировано гиповаскулярное образование без питающего сосуда к нему, ангиоархитектоника данного образования печени представлялась в виде огибания его сосудами и мелкой капиллярной сетки внутри.
Доброкачественность образования оценивали при па-томорфологическом исследовании.
Учитывая плохой ответ гепатоцеллюлярной карциномы на химиотерапию, радикальное хирургическое
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287 Оригинальные статьи
Рис. 4. МСКТ-картина мезенхимальной гамартомы печени у девочки 3 лет.
лечение может выполняться в хирургических стационарах общего профиля.
Характер хирургического вмешательства определялся объёмом поражения, локализацией образования и его структурой. В 4-х случаях произведена типичная резекция печени (2 случая - типичная резекция правой доли, 1 - левой доли и 1 - резекция 2-3-х сегментов), в 2-х случаях - атипичная резекция правой или левой доли.
Двум пациентам произвели диагностическую лапароскопию (рис. 8, см. на вклейке), однако объём поражения печени не позволял осуществить хирургическое вмешательство выбранным методом, в связи с этим выполнена конверсия. После пересечения крупных сосудов (рис. 9, см. на вклейке) по сформировавшейся демаркационной линии выполняли разделение паренхимы (рис. 10, см. на вклейке).
В 2-х случаях во время операции произошло повреждение жёлчного протока (в 1 случае - общий жёлчный проток, в другом - общий печёночный проток), которое было выявлено интраоперационно (в ране определялось истечение жёлчи). В связи с этим через дополнительное отверстие перед впадением в двенадцатиперстную кишку холедох был интубирован катетером № 16 G (рис. 11), на котором наложен холедохо-холедохоанастомоз. Диаметр протока составлял 1,5-2,0 мм. Дистальный конец интуба-
Рис. 5. МСК-томограмма у девочки 8 лет с гепатобластомой.
Рис. 6. МР-томограмма. Абсцесс печени, хроническая грануле-матозная болезнь у мальчика 12 лет.
тора выведен на кожу через отдельный прокол брюшной стенки.
Детям с осложнениями потребовалась более длительная антибактериальная и гепатопротекторная терапия. В послеоперационном периоде отмечался ахоличный стул в среднем в течение 20 ± 3,5 сут.
Одному ребенку на 25-е послеоперационные сутки выполнена холедохография (рис. 12), при которой контра-стирован проксимальный отдел протока, затем контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку, затёка не получено. Интубатор перекрывали в течение 2-3 дней, накопления жидкости в подпечёночном пространстве не происходило, затем он был перекрыт окончательно.
У 1 ребёнка произошло самоудаление интубатора через 2 мес после операции. При контрольном УЗИ расширения жёлчных протоков не обнаружено, жидкости в подпечёночном пространстве и правом латеральном канале не было. Стул окрашен. У второго ребёнка интубатор удалён спустя 3,5 мес после хирургического лечения.
У 1 ребёнка имела место гематома в области резекции размерами до 100 мл, которая организовалась и рассосалась самостоятельно.
Перитонеальный дренаж удаляли в среднем на 16-е послеоперационные сутки (6-27 сут).
Рис. 7. Ангиограмма у мальчика 14 лет с диагнозом гепатоцел-люлярного рака.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-6-284-287
Original article
Рис. 11. Схема дренирования жёлчного протока при полном его пересечении.
У ребёнка с хронической гранулематозной болезнью в отдалённом послеоперационном периоде отмечалось обострение хронического панкреатита, в связи с чем он получал соответствующую терапию. Послеоперационный период у остальных детей протекал гладко, в соответствии с тяжестью перенесённого хирургического вмешательства.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 39 (16-76) койко-дней, послеоперационный период - 22 (8-49) дня. Увеличение длительности послеоперационного лечения было обусловлено вышеописанными осложнениями.
В раннем послеоперационном периоде у всех детей отмечалось снижение уровня общего белка за счёт альбумина, что потребовало коррекции трансфузией, а также резкое повышение печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) при нормальном уровне билирубина. Биохимические показатели нормализовались в среднем к 12-му послеоперационному дню (7-21).
Во всех случаях после проведённого хирургического вмешательства наступило выздоровление.
Заключение
Диагностика объёмных образований печени - достаточно трудоёмкий процесс. Обязательным первичным методом выявления патологии является, безусловно, УЗИ. Важная роль отводится КТ с внутривенным контрастированием, которая во всех случаях позволяет оценить масштабы поражения, чёткую локализацию и прогнозировать характер и объём оперативного вмешательства. Выполнение магнитно-резонансной томографии и ангиографии необходимо в качестве методов дифференциальной диагностики, особенно при выявлении солидных образований.
Послеоперационное ведение больных было направлено на предупреждение возникновения ограниченного и разлитого жёлчного перитонита, коррекцию печёночной недостаточности, предотвращение присоединения вторичной инфекции.
При возникновении осложнений требуется более длительная антибактериальная и гепатопротекторная терапия. Течение послеоперационного периода в таком случае более затяжное, однако при своевременном выявлении прогноз благоприятный.
Рис. 12. Контрастное вещество, введенное в интубатор, сбрасывается в двенадцатиперстную кишку.
Таким образом, опыт применения обширных резекций печени у детей невелик в связи с достаточно редкой встречаемостью патологий, при которых показан данный вид хирургического лечения. Возможность выполнения лапароскопии оказалась неочевидной в связи с недостаточным опытом её применения при данной патологии у детей и требует дальнейшего изучения. Выполняя подобное хирургическое вмешательство, следует помнить о высоком риске случайного повреждения жёлчного протока ввиду его малого диаметра (1,5-2,5 мм) и частых случаев аномального отхождения. Однако, несмотря на все технические сложности, при внимательном ведении больного в послеоперационном периоде результат остаётся положительным.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Beard R.E., Wang Y., Khan S., Marsh W., Tsung A., Geller DA. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in early advanced cirrhosis. HPB Surgery. 2017; 1-9: DOI: https://doi. org/10.1016/j.hpb.2017.11.011.
2. Vaos G. Segmental liver resection in a child using intraoperative ultrasound-guided radiofrequency energy. Journal of Pediatric Surgery. 2007; 42(8): e5-e8 .DOI: https://doi.org/10.1016/jjped-surg.2007.05.011.
3. Mohkam K., ManichonA.F., JouvetJ.C., Boussel L., Merle P., Ducerf C., LesurtelM., Rode A., MabruJ.-Y. No-touch multibipolar radio-frequency ablation vs. surgical resection for solitary hepatocellular carcinoma ranging from 2 to 5 cm. Journal of hepatology. 2018; 68 ( 6):1172-80. DOI: https://doi.org/10.1016/jjhep.2018.01.014.
4. DudejaV., SabistonY.F. The Liver. Chapter 53.Textbook of Surgery. ELSEVIER, Canada 2017 20th-ed: 1418-81.
5. Steen M.W., Bakx R., Tabbers M.M., Wilde J.C., Lienden K.P., Ben-ninga M.A., Heij H.A., Rauws E.A. Endoscopic management of biliary complications after partial in children. Journal of Pediatric Surgery. 2013 ;8(2):418-24. DOI: https://doi.org/10.1016/jjped-surg.2012.10.075.
6. Galle P.R., Forner A., Llovet J.M., Mazzaferro V., Piscaglia F., Raoul J.-L., Schirmacher P., Vilgrain V. Management of hepatocellular carcinoma. EASL Clinical Practice Guidelines. 2018 art. in press DOI: https://doi.org/10.1016/jjhep.2018.03.019.
7. Honeyman J.N., La QuagliaM.P. Malignant liver tumors.Seminars in Pediatric. Surgery. 2012 ; 21(3):245-54 DOI: 10.1053/j.semped-surg.2012.05.007.
Поступила 20 июня 2018 Принята к печати 01 октября 2018
