CC BY
37
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.36-006.04-089.87
Сидоров Д.В.2, Рябов А.Б.2, Врублевский С.Г.13, Трунов В.О.13, Ложкин М.В.2, Глазунов А.А.1, Горохов Д.В.1, Мордвин П.А.13, Манукян С.Р.1, Гурзо Ю.Д.1
ДВУХЭТАПНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ (ALLPS) У РЕБЕНКА С ГИГАНТСКОЙ ЭМБРИОНАЛЬНОЙ САРКОМОЙ
ТБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва;
2ГБУЗ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», 125284, г. Москва; 3Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва
Двухэтапная резекция печени (ALLPS) является новой и многообещающей методикой, направленной на достижение быстрой гипертрофии остающейся паренхимы печени и снижение риска пострезекционной печеночной недостаточности у пациентов с условно резектабельными опухолями печени. В России проведено 70 операций ALPPS у взрослых пациентов, при этом сообщений о выполнении данного типа резекций печени у детей в отечественной литературе нет. В Морозовской ДГКБ выполнена данная операция у ребенка 3 лет с гигантской эмбриональной саркомой печени T2bNlMx, III стадия, IRS-III, группа высокого риска. В послеоперационном периоде было проведено 7 циклов поддерживающей полихимиотерапии (ПХТ) по программе CWS-2002. В настоящий момент катамнестическое наблюдение составляет ll мес; по данным контрольного обследования, признаков наличия неопластического процесса нет.
Ключевые слова: ALLPS; двухэтапная резекция печени у ребенка; эмбриональная саркома печени.
Для цитирования: Сидоров Д.В., Рябов А.Б., Врублевский С.Г., Трунов В.О., Ложкин М.В., Глазунов А.А., Горохов Д.В., Мордвин П.А., Манукян С.Р., Гурзо Ю.Д. Двухэтапная резекция печени (ALLPS) у ребенка с гигантской эмбриональной саркомой. Детская хирургия. 2017; 21(1): 47-50. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-l-47-50 Для корреспонденции: Рябов Андрей Борисович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена, 125284, г. Москва. E-mail: ryabovdoc@mail.ru
Sidorov D.V., Ryabov A.B., Vrublevsky S.G., Trunov V.O., Lozhkin M.V., Glazunov A.A., Gorokhov D.V., Mordvin P.A., Manukyan S.R., Gurzo Yu.D.
TWO-STEP RESECTION OF THE LIVER (ALLPS) IN A CHILD WITH GIANT EMBRYONIC SARCOMA
1Morozovskaya Children's Clinical Hospital, 119049, Moscow
2P.A.Hertsen Moscow Research Oncological, 125284, Moscow
3N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
Two-step resection of the liver (ALLPS) is a new promising method to rapidly achieve hypertrophy of the remaining hepatic parenchyma and reduce the risk of post-resection hepatic insufficiency in patients with conventionally-resectable liver tumours. A total of 70 APPS operations have been performed on adult patients in Russia, but reports on similar interventions in children are absent. We describe ALLLPS on a child with hepatic sarcoma (T2bN1Mх, stage III, IRS-III) of a high risk group. The postoperative treatment included 7 cycles of maintenance polychemotherapy following the CWS-2002 program. At present, the follo-up period reached 11 months; no signs of neoplastic process are thus far apparent.
Keywords: ALLPS; two-step resection of the liver; child; embryonic sarcoma.
For citation: Sidorov D.V., Ryabov A.B., Vrublevsky S.G., Trunov V.O., Lozhkin M.V., Glazunov A.A., Gorokhov D.V., Mordvin P.A., Manukyan S.R., Gurzo Yu.D. Two-step resection of the liver (ALLPS) in a child with giant embryonic sarcoma. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(1): 47-50. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-47-50
For correspondence: Ryabov Andrei Borisovich, dr med sci prof., head, Dpt. of Pediatric Surgery, P.A.Hertsen Moscow Research Oncological, Moscow, 125284, Russian Federation. E-mail: ryabovdoc@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 06 September 2016 Acceptid 26 September 2016
Введение
Двухэтапная (ALLPS - Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) резекция печени является новой и перспективной методикой, нацеленной на быстрое достижение гипертрофии остающейся паренхимы печени и снижение риска пострезекционной печеночной недостаточности у пациентов с условно резектабельными опухолями печени. По данным литературы, после резекции печени должно остаться не менее 25% от общего объема органа неизмененной паренхимы. Проблема выполнения пре-
дельно допустимых резекций печени решается применением ALLPS-технологии. Впервые данная методика была применена Schlitt в 2007 г. У пациента с воротной холангиокарци-номой во время проведения правосторонней гемигепатэк-томии было установлено, что объем необходимой резекции превышает допустимые значения, и риск развития острой печеночной недостаточности в постоперационном периоде слишком велик. Тогда было принято решение о выполнении паллиативной операции, пересечена паренхима вдоль серповидной связки с деваскуляризацией IV сегмента, перевязка
Рис. 1. Компьютерная томография с контрастным усилением, выполненная при поступлении.
Рис. 2. Компьютерная томография с контрастным усилением, выполненная после проведения 4 курсов ПХТ.
Рис. 3. Магнитно-резонансная томография, выполненная после проведения 4 курсов ПХТ.
правой ветви воротной вены с целью стимуляции гипертрофии левых сегментов печени. На 8-е сутки после операции пациенту была проведена компьютерная томография (КТ), в ходе которой было обнаружено, что левые сегменты печени значительно увеличились в объеме.
В апреле 2011 г 3 аналогичных клинических случая были представлены Baumgart на 9-AHBA Meeting in Cape Town, South Africa (9-AHBA совещании в Кейптауне, ЮАР).
В 2012 г. А. Schnitzbauer и соавт. [1] впервые описали операцию ALLPS.
Доступные в литературе публикации по ALLPS посвящены лечению взрослых пациентов, в частности при метастазах колоректального рака и первичном раке печени [2-4]. Суммарное число опубликованных операций данного типа к началу 2016 г. не превышало 600 вмешательств [5, 6]. В России проведено 70 операций ALLPS у взрослых пациентов [7, 8]. В педиатрической практике в России впервые это вмешательство выполнено у ребенка с гепатобластомой в 2013 г. [9].
Приводим собственное клиническое наблюдение, иллюстрирующее первый успешный опыт выполнения ALLPS-резекции печени у ребенка в России.
Больной Д., 2 года 5 мес, поступил в Морозовскую ДГКБ с жалобами со стороны матери на увеличение объема живота, вялость, снижение аппетита, стойкий субфебрилитет. При обследовании по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением в правой доле печени выявлено многоузловое массивное новообразование гетерогенной структуры размерами 70x71x14 мм (рис. 1). Образование состояло из двух крупных округлых узлов 50 и 60 мм и прилежащих к ним кистозно-солидных конгломератов, расположенных в проекции IV, V, VII и VIII сегментов печени. Один из конгломератов имел вид гроздевидного кистозно-солидного разрастания размерами 32x33x45 мм, исходящего из второго крупного узла и направляющегося в подвздошную область между петлями кишечника. Накопление контрастного препарата в узлах неравномерное. Верхний узел расположен в толще паренхимы правой доли, медленно и неравномерно накапливает контраст. Второй крупный узел несколько выбухает на нижнем контуре правой доли печени, практически не накапливает контрастный препарат. Образование тесно прилежит к боковой брюшной стенке и ребрам ниже уровня VIII ребра по средней ключичной линии. С медиальной стороны к контуру нижнего крупного узла подходят ветви правой печеночной артерии. Остальная часть печени имеет четкие очертания, однородную структуру. По данным КТ-волюметрии, объем опухоли с прилежащими тканями составляет около 73% от общего объема печени.
Уровень онкомаркеров (альфа-фетопротеин и хориониче-ский гонадотропин человека) в крови был не повышен. Ребенку после обсуждения на консилиуме с онкологами выполнена пункционная игольная биопсия опухоли. По данным морфологического и иммуногистохимического исследования субстрата опухоли, установлен диагноз эмбриональной саркомы печени, Т2Ь№Мх, III стадия, Ш5-Ш, группа высокого риска.
Ребенку проведена полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу CWS-2009, группа высокого риска (подгруппа F), в течение 3 мес - 4 курса первой линии.
В связи с отсутствием ожидаемого эффекта, незначительным сокращением объема опухоли, а также высоким риском выполнения радикального хирургического вмешательства в связи с обширностью поражения правой доли было принято решение о продолжении ПХТ (рис. 2, 3).
Был проведен цикл ПХТ второй линии, которую ребенок перенес с явлениями гематологической токсичности в виде анемического синдрома (НЬ 78 г/л), геморрагического синдрома (тромбоциты 11 • 109/л). Выполнена трансфузия эри-троцитарной массы, трансфузия тромбоконцентрата по жизненным показаниям.
В связи с распространенностью опухолевого процесса расширенную правостороннюю гемигепатэктомию у данного ребенка расценивали в качестве оптимального объема оперативного вмешательства. Однако в связи с крайне малым остаточным объемом перенхимы печени (FLR) - менее 15% - риск развития острой печеночной недостаточности после выполнения предельно допустимой резекции на фоне проведенной ПХТ представлялся крайне высоким. Эти факторы определили показания к проведению двухэтапной резекции ALLPS.
Для выполнения первого этапа был использован J-образный доступ по Рио-Бранко в условиях комбинированной эндотрахеальной и эпидуральной анестезии. При осмотре брюшной полости выпота, а также признаков диссеми-нации опухолевого процесса не выявлено. Вся правая доля печени заполнена объемным образованием до 15 см в диаметре, свободная от опухоли паренхима печени цианотична, с явлениями постхимиотерапевтических изменений (рис. 4, см. на вклейке). Произведена мобилизация правой доли печени с лигированием коротких печеночных вен, выделены элементы гепатодуоденальной связки. После лигирования пузырной артерии и протока выполнена холецистэктомия. Выделена, лигирована и пересечена правая ветвь воротной вены. При интраоперационном УЗИ печени произведена разметка хода печеночных вен с целью определения точной границы резекции. С помощью УЗ-диссектора, гармонического скальпеля проведено рассечение паренхимы в плоскости предполагаемой гемигепатэктомии. Целостность правой пе-
Рис. 5. Компьютерная томография с контрастным усилением, выполненная через 1 нед после 1-го этапа.
ченочной вены сохранена. Окончательный гемостаз достигнут с использованием биполярного коагулятора. Правая доля печени погружена в полиэтиленовый контейнер. Брюшная полость дренирована. Рана послойно ушита. Объем интрао-перационной кровопотери не превысил 150 мл.
Течение послеоперационного периода гладкое, с первых суток начата энтеральная нагрузка, активизация пациента. Отмечено повышение уровня трансаминаз до 200 Ед/л. Необходимости во введении наркотических анальгетиков не было, так как обезболивание было достигнуто адекватным эпидуральным блоком. Проводилась антибактериальная, ин-фузионная и симптоматическая терапия. Необходимость в трансфузии компонентов крови отсутствовала.
По данным гистологического исследования операционного материала, выявлен посттерапевтический патоморфоз III степени, в краях резекции опухолевого роста нет.
По данным динамической УЗИ и КТ-волюметрии, проводимой в послеоперационном периоде, отмечено значительное увеличение размеров и объема левой доли печени и некоторое сокращение объема правой доли, несущей опухоль, -увеличение размеров левой доли печени на 93% (рис. 5).
Через 9 сут после первого этапа (in situ split) ребенку выполнен второй этап хирургического лечения - правосторонняя гемигепатэктомия. Проведена релапаротомия. При осмотре брюшной полости определялось умеренное количество мутной серозной жидкости. Правая доля печени извлечена из эн-домешка, визуализировались очаги нарушения микроциркуляции и наложения фибрина (рис. 6, см. на вклейке). Левая доля печени значительно увеличена в размерах. Прошиты, лигиро-ваны и пересечены правая ветвь печеночной артерии, правый желчный проток, правая печеночная вена. Правая доля печени удалена вместе с опухолью единым блоком из брюшной полости. После резекции правой доли левая заняла поддиафраг-мальное пространство. Признаков нарушения кровотока в сохраненной паренхиме нет (рис. 7, см. на вклейке).
В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия, на 6-е сутки после второго этапа ALLPS ребенок выписан домой для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
По данным контрольной КТ, выполненной через 6 мес после гемигепатэктомии, оставшаяся левая доля печени компенсаторно увеличена до размеров 138x88x80 мм. Структура преимущественно однородная за исключением участка 14x24x27 мм по задней поверхности, где определяются неправильной формы единичные крупные гиподенсивные участки, не накапливающие контрастный препарат. Других патологических образований в брюшной полости не выявлено (рис. 8).
Рис. 8. Компьютерная томография с контрастным усилением, выполненная через 6 мес после гемигепатэктомии.
Начата поддерживающая терапия по протоколу CWS-2002 длительностью 7 циклов. В настоящий момент продолжительность катамнестического наблюдения составляет 11 мес. По данным контрольного комплексного обследования, признаков рецидива заболевания не обнаружено. Ребенок прибавил в массе тела более 3 кг, ведет активный образ жизни.
Заключение
Таким образом, выполнение двухэтапной ALLPS-резекции печени у ребенка с гигантской эмбриональной саркомой правой доли позволило относительно безопасно решить проблему предельно допустимой резекции с возможностью последующего продолжения поддерживающей ПХТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-6 см. в REFERENCES)
7. Сидоров А.В., Чиссов В.И., Болотина Л.В., Ложкин М.В., Петров Л.О., Гришин Н.А., Пайчадзе А.А. Первый опыт двухэтапной резекции печени по типу in situ split у пациентки с билобарными метастазами колорек-тального рака. Онкология. 2014; 3: 67-9.
8. Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Петров Л.О., Гришин Н.А., Троицкий А.А., Москвичева Л.И. Клинический случай выполнения двухэтапной резекции печени по типу ALPPS у пациентки, ранее перенесшей анатомическую резекцию правой доли печени. Исследования и практика в медицине. 2015; 2(3): 93-7.
9. Ким Э.Ф., Филин А.В., Семенков А.В., Ушакова И.А., Бурмистров Д.С., Метелин А.В., Ховрин В.В., Крыжановская Е.Ю., Марченко А.Л., Вар-фоломеева С.Р., Качанов Д.Ю., Моисеенко Р. А., Ускова Н.Г. Двухэтапная обширная резекция печени при гепатобластоме: первый отечественный опыт. Клин. и эксперимент. Хирургия, 2013; 2: 28-35.
REFERENCES
1. Schnitzbauer A.A., Lang S.A., Goessmann H., Nadalin S., Baumgart J., Farkas S.A., Fichtner-Feigl S., Lorf T., Goralcyk A., Horbelt R., Kroemer A., Loss M., Rummele P., Scherer M.N., Padberg W., Konigsrainer A., Lang H., Obed A., Schlitt H.J. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann. Surg. 2012; 255(3): 405-14.
2. Papamichail M., Pizanias M., Yip V., Prassas E., Prachalias A., Quaglia A., Peddu P., Heaton N., Srinivasan P. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) procedure for hepatocellular carcinoma with chronic liver disease: a case report and review of literature. Korean J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2016; 20(2): 75-80.
3. Vivarelli M., Vincenzi P., Montalti R., Fava G., Tavio M., Coletta M., Vecchi A., Nicolini D., Agostini A., Ahmed E.A., Giovagnoni A., Mocchegiani F. ALPPS Procedure for Extended Liver Resections: A Single Centre Experience and a Systematic Review. PLoSOne. 2015; 23; 10(12): e0144019.
4. Amini N., Margonis G.A., Buttner S., Besharati S., Kim Y., Gani F., Sobhani F., Kamel I.R., Pawlik T.M. Liver regeneration after major liver hepatectomy: Impact of body mass index. Surgery. 2016; 160(1): 81-91.
5. Giglio M.C., Giakoustidis A., Draz A., Jawad Z.A., Pai M., Habib N.A., Tait P., Frampton A.E., Jiao L.R. Oncological outcomes of major liver resection following portal vein embolization: a systematic review and meta-analysis. Ann. Surg. Oncol. 2016; 8.
6. Louwers L., Schnickel G., Rubinfeld I. Use of a simplified frailty index to pre-
Moskvicheva L.I. Clinical case of two-stage liver resection by type «ALLPS» in patient, previously underwent anatomy resection of right lobe of the liver.
Research and practice of medicine. 2015; 2(3): 93-7. 9. Kim E.F., Filin, A.V., Semenkov A.V., Ushakova I.A., Burmistrov D.S., Matelin A.V., Khovrin V.V. Krizhanovskaya E.Y., Marchenko A.L., Varfolomeeva S.R., Kachanov D.Y., Moiseenko R.A., Uskova N.G. Two-stage extensive liver resection in cases of hepatoblastoma: first domestic experience. Clinical and experimental surgery. 2013; 2: 28-35
Поступила 23 сентября 2016 Принята в печать 26 сентября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.33-007.256-053.1-089 Фролов Е.А., Левочкин С.П., Назарова И.М., Галица В.В.
ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФОРМЫ КИСТОЗНОГО УДВОЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», 628609, г. Нижневартовск
diet Clavien 4 complications and mortality after hepatectomy: analysis of the National Surgical Quality Improvement Project database. Am. J. Surg. 2016; 211(6): 1071-6.
7. Sidorov A.V., Chissov V.I., Bolotina L.V., Lozhkin M.V., Petrov L.O., Grishin N.A., Paychadze A.A. The First experience two-stage liver resection by type «in situ split» in patient with biliary metastasis colorectal cancer. Oncology. 2014; 3: 67-9.
8. Sidorov D.V., Lozhkin M.V., Petrov L.O., Grishin N.A., Troitskiy A.A.,
Удвоение желудка - довольно редкая врожденная аномалия развития ЖКТ, частота 1:4500, чаще встречается у девочек и в 50% случаев сочетается с другими аномалиями развития ЖКТ. Этиологическую роль играет деформация хорды в виде ее расщепления. Удвоение имеет кистозную или цилиндрическую форму, общую с желудком стенку и может сообщаться с просветом желудка (или не сообщаться). Представленный клинический случай интересен редкостью патологии, а также тем фактом, что, несмотря на информативность примененных методов предоперационного обследования (КТ органов брюшной полости (ОБП) и УЗИ ОБП), диагноз и органопринадлежность образования установить перед операцией не представлялось возможным, они были интерпретированы лишь интраоперационно.
Ключевые слова: удвоение желудка; врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта; лапаротомия.
Для цитирования: Фролов Е.А., Левочкин С.П., Назарова И.М., Галица В.В. Опыт оперативного лечения изолированной формы кистозного удвоения задней стенки кардиального отдела желудка. Детская хирургия. 2017; 21(1): 50-51. DOI: htpp// dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-50-51
Для корреспонденции: Фролов Евгений Александрович, врач первой квалификационной категории, детский хирург, детский онколог. БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», 628609, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра Тюменской области, г. Нижневартовск. E-mail: FrolovEA@odbhmao.ru
Frolov E.A., Levochkin S.P., Nazarova I.M., Galitsa V.V.
EXPERIENCE WITH SURGICAL TREATMENT OF ISOLATED DUPLICATION CYST INVOLVING THE POSTERIOR WALL OF THE CARDIAC PART OF THE STOMACH
Duplication of stomach is a rare inborn pathology with the prevalence of 1:45000. It most frequently affects girls and in 50% of the cases is associated with gastrointestinal malformations. Deformation (splitting) of the chord is the main etiological factor. Duplication has either cystic or cylindrical shape and have a common wall with the stomach; it can or can not open into to its cavity. The case being reported is interesting in that it represents rare pathology that proved to be impossible to diagnose even by CT and US methods preoperatively. The affected organ was identified only during the intervention.
Keywords: stomach duplication; inborn gastrointestinal malformation; laparotomy.
For citation: Frolov E.A., Levochkin S.P., Nazarova I.M., Galitsa V.V. Experience with surgical treatment of isolated duplication cyst involving the posterior wall of the cardiac part of the stomach. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(1): 50-51. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-50-51
For correspondence: Frolov Evgeny Aleksandrovich, first category surgeon, oncologist, Nizhnevartovsk Regional Children's Hospital, Nizhnevartovsk, 628609, Khanty-Mansi Autonomous Okrug, Russian Federation. E-mail: FrolovEA@odbhmao.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 29 June 2016 Acceptid 26 September 2016
Больная П., 11 лет, поступила в детское хирургическое отделение Нижневартовской окружной клинической детской больницы (НОКДБ) с диагнозом: объемное образование неясной органопринадлежности верхних отделов брюшной полости слева.
В анамнезе: в начале декабря 2015 г. появились боли в левой половине живота. Находилась на обследовании по месту жительства, при выполнении УЗИ и КТ ОБП (без внутривенного контрастирования) выявлено двухкамерное образование размером 4x4 см в проекции верхнего полюса левой почки. По направлению поликлиники госпитализирована в хирургическое отделение НОКДБ для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.
11.01.2016 г ребенок госпитализирован, при поступлении состояние удовлетворительное, объективных жалоб не
предъявляла. Соматически без особенностей. Живот не вздут, не деформирован, пальпации доступен во всех отделах, безболезненный. Патологические образования не определяются. С целью установления органопринадлежности и топографического расположения образования 12.01.2016 г. выполнена КТ ОБП с внутривенным контрастированием; в забрюшин-ном пространстве по паравертебральной линии слева на уровне позвонков TX-L выявлено патологическое объемное многокамерное образование неправильной формы с четкими, бугристыми контурами размерами (max) 44,3x40x41,9 мм, интимно прилежащее к левому надпочечнику, желудку, ножке диафрагмы, верхнему контуру поджелудочной железы, почке, селезенке, оттесняющее левый надпочечник кпереди; КТ-плотность + 20-30 ед. После внутривенного контрастирования в венозную и отсроченную фазы определялось на-
