CC BY
41
socas C. Malrotation of the intestine and chronic volvulus as a cause of protein-losing enteropathy in infancy. Pediatrics. 2012; 129(2): 515-8.
10. Penco J.M., Murillo J.C., Hernandez A., de La CallePato U., Masjoan D.F., Aceituno F.R. Anomalies of intestinal rotation and fixation: con-seguences of late diagnosis beyond two years of age. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23(8): 723-30.
11. Eksarko P., Nazir S., Kessier E. Duodenal web associated with malrotation and review of literanure. J. Surg. Case Rep. 2013; 12: 110.
12. Akpharov N.N., Oinarbaeva E.A., Litosh V.E., Suleymanova S.B. Surgery of overhead departments of gastric intestinal highway for children. [Khirurgiya verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta u detey]. Almaty: 2013.
13. Geraskin A.V., Mokrushyna O.G., Morozov D.A., Ahunzyanov A.A.,
Gumerova A.A. State and prospects of perfection of surgical help newborn with teratosiss. Rossiyskiy vestnik perinatology I pediatrii. 2009; 54(6): 7.12. (in Russian)
14. Smirnov A.N. et al. Unbarbed turn of bowels for the children of senior age (clinic, diagnostics, treatment). In : 4th Russian congress «Modern technologies in paediatrics and child's surgery» (materials of congress). Moscow: 2005; 372. (in Russian)
15. Zhurilo I.P., Litotovka V.K., Latyshev K.V. Recrudescent malrotation on soil of reverse rotation of bowels for the child of 6 years old. Ukrainskiy zhurnal khirurgii. 2010; (1): 149-52. (in Russian)
16. Kozlov S.I. The inherited syndromes and medical are thegenetic advising. Moscow: 2007.
17. Rozynova N.N. Syndrome of Kartagenera for children. Moscow: 2007.
Поступила 18 апреля 2017 Принята в печать 22 мая 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТ0Р0В,2017 УДК 616.34/.361-005.1-02:617.55-001]-089 Разумовский А.Ю., Степаненко Н.С., Гуревич А.И., Галибин И.Е., Смолянкин А.А., Савельева М.С.
ГЕМОБИЛИЯ У РЕБЁНКА ПОСЛЕ ТУПОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Кафедра детской хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва
Мы представляем клинический случай ребенка 3-х лет, у которого гемобилия возникла в результате травмы печени и формирования ложной аневризмы правой печёночной артерии.
Описание клинического наблюдения. Гемобилия проявилась клиникой кровотечения из верхних отделов ЖКТ, а именно меленой и рвотой алой кровью после тупой травмы живота с повреждением печени, через 5 нед после травмы. По результатам ангиографии у ребёнка имелась псевдоаневризма правой печёночной артерии, а также патологическое сообщение аневризмы с билиарным трактом. Ребёнку выполнено оперативное вмешательство в объёме резекции аневризмы, перевязки повреждённого сосуда, интубации желчного протока и его ушивание.
Выводы. Гемобилия - редкое, но опасное осложнение. Возможность ее возникновения следует учитывать, как у больных после травмы живота, так и после выполнения диагностических инвазивных манипуляций. Постановка диагноза гемобилии - сложная задача ввиду достаточно редкой встречаемости и смазанности клинической картины. Все методы исследований должны выполняться в динамике, подкрепляться клинической картиной и изменениями лабораторных показателей. Ключевыми методами является УЗИ и компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Ангиографическое исследование должно выполнятся при подозрении на нарушение целостности сосуда, для выяснения гемодинамики и возможной эмболизации поврежденного сосуда.
Ключевые слова: гемобилия; псевдоаневризма печёночной артерии; тупая травма живота.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Степаненко Н.С., Гуревич А.И., Галибин И.Е., Смолянкин А.А.,Савельева М.С. Гемобилия у ребёнка после тупой травмы живота. Детская хирургия. 2017; 21(6): 325-328. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-325-328
Для корреспонденции: Разумовский Александр Юрьевич, д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАН, зав. кафедрой детской хирургии РНИМУ им. Н.Н. Пирогова, 117997, г. Москва. E-mail: 1595105@ mail.ru
RazumovskyA.Yu., Stepanenko N.S., Gurevich A.I., Galibin I.E., Smolyankin A.A., Savel'evaM.S.
HEMOBILIA IN A CHILD AFTER A ABDOMINAL INJURY
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Literature information. Hemobilia is a rare medical condition of bleeding into the biliary tree especially in children most frequently in association with a liver injury (2,5% of all cases). It is accompanied by damages to blood vessels and the adjacent bile duct that results in their pathological communication.
This article reports a case of hemobilia in a 3 year old child that developed 5 weeks after an injury to the liver with the formation of a pseudoaneurysm of the right hepatic artery. It was manifest as hemorrhage in the upper gastrointestinal tract with melanorrhea and vomiting blood. Angiography revealed a pseudoaneurysm of the right hepatic artery and its pathological communication with the billiary tract. The child underwent surgical intervention for the resection of aneurysm, ligation of the affected vessel, intubation and suturing of the bile duct. Conclusion. Hemobilia is a rare but dangerous condition. The possibility of its development should be kept in mind in patients with an abdominal injury or undergoing invasive manipulations. Diagnostics ofhemobilia encounters difficulty due to its rare occurrence and vague clinical symptoms. Dynamic observations need be confirmed by laboratory studies. The key methods include ultrasound studies and contrast-enhanced CT. Angiography is indicated in case of suspected damage to a blood vessel to elucidate hemodynamics and the risk of embolism.
Keywords: hemobilia; pseudoaneurysm of kidney artery; blunt abdominal injury.
For citation: Razyumovsky A.Yu., Stepanenko N.S., Gurevich A.I., Galibin I.E., Smolyankin A.A., Savel'eva. Detskaya khirurgiya (Russian
Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 325-328. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-325-328
For correspondence: Razumovsky Aleksandr Yur'evich, dr.med.sci., prof., corr. member RAS, head. Dpt. Pediatric Surgery, N.I. Pirogov
Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: 1595105@ mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 17 March 2017
Accepted 20 March 2017
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
РО!: №р:/йх^о1огаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-6-325-328
Введение
Гемобилия - выделение крови с желчью через внутри-и внепечёночные жёлчные пути - является достаточно редким состоянием, особенно в детском возрасте. Причиной гемобилии у детей чаще всего является травма печени (2,5% всех травм), сопровождающаяся повреждением сосуда и рядом расположенного жёлчного протока, что приводит к формированию патологического сообщения между ними и как результат - к гемобилии [1]. Также ге-мобилия в детском возрасте может быть вызвана ятроген-ной травмой в результате инвазивных диагностических процедур (3-7%) [2]. Гораздо реже встречаются случаи гемобилии при калькулёзном холецистите при миграции камня, полипозе жёлчного пузыря, злокачественных заболеваниях. В большинстве случаев гемобилия возникает примерно через 3-4 нед после травмы, при ятрогенном повреждении эти сроки сокращаются до 7 дней [3, 4]. Классическая триада симптомов при гемобилии (схваткообразная боль, кровавая рвота или появление крови в стуле и желтуха) отсутствует в 70% случаев [3-5]. Диагноз гемобилии достаточно затруднителен и является скорее диагнозом исключения при сохранении клиники кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и исключении всех других источников кровотечения. Мы представляем клинический случай у ребенка 3-х лет, у которого гемобилия возникла в результате травмы печени и формирования ложной аневризмы правой печёночной артерии.
Клиническое наблюдение
Больного, 3 года 11 мес, 03.07.2016 ударил в живот жеребёнок, ребёнок был госпитализирован в стационар по месту жительства (Курск). На момент поступления состояние ребенка было тяжёлым, обусловленным клиникой закрытого повреждения печени и развитием кровотечения в брюшную полость. Ребенку была выполнена лапароскопия: выявлен чрескапсульный звёздчатый разрыв правой доли печени (сегменты IV, V, VII), а также кровотечение из прядей сальника. Произведена остановка кровотечения из тканей печени и прядей сальника, санация брюшной полости.
На 8-е послеоперационные сутки (11.07.2016) состояние ребёнка с отрицательной динамикой: возникли боли в животе, головокружение, отмечено падение гемоглобина, нарастание количества свободной жидкости в брюшной полости. Ребёнок был повторно оперирован: выполнена лапаротомия, выявлено кровотечение из пряди сальни-
Рис. 3. Целиакография. а - чревный ствол; б - печёночная артерия.
Рис. 4. Мезентерикография а - верхняя брыжеечная артерия; б - ветвь к правой доле печени; в - псевдоаневризма.
ка, которая была резецирована, санация и дренирование брюшной полости. Для дальнейшего лечения 17.07.2016 ребёнок был переведен в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва).
УЗИ от 18.07.2016: в правой доле печени определяются 2 гематомы: в VI сегменте 13*17 мм (рис. 1, см. на вклейке); в V сегменте 40*32 мм (рис. 2, см. на вклейке), к ней прилежит аневризма диаметром 15 мм, кровоток в ней артериальный. Жёлчный пузырь с утолщённой стенкой и неоднородным содержимым.
Ребёнку решено выполнить ангиографию и попытаться эмболизировать питающий аневризму сосуд.
Целиакография: печёночная артерия кровоснабжает только левую долю печени (рис. 3).
Мезентерикография: от верхней брыжеечной артерии отходит сосуд, кровоснабжающий правую долю печени. В проекции IV и V сегментов, в толще паренхимы печени контрастируется полость округлой формы размером 18*15 мм (рис. 4). Селективная катетеризация артерии, кровоснабжающей аневризму, технически крайне затруднена.
На фоне проводимого консервативного лечения состояние ребёнка стабилизировалось, дренаж был удален. Размеры гематомы, по данным УЗИ, уменьшились.
Ребёнок в стабильном состоянии выписан на медицинскую паузу сроком 1 мес.
13.08.16 у ребёнка появились резкие схваткообразные боли в животе, обильный стул с большим количеством алой крови. В экстренном порядке он госпитализирован в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.
При поступлении состояние тяжёлое, обусловленное массивным кровотечением из ЖКТ, падением гемоглобина до 65 г/л. Кожа бледная, ребёнок вялый. Живот болезненный в правом подреберье. Диурез адекватный. Стул с примесью алой крови. На фоне гемостатической терапии кровотечение было купировано.
УЗИ от 18.08.2016: в проекции УТ-УЛ сегментов печени сохраняется гематома размером 35*40 мм, к ней прилежит аневризма диаметром 11,5 мм. Стенки жёлчного пузыря не утолщены. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Ребёнку выполнена фиброэзофагогастроду-оденоскопия: патологии не выявлено.
21.08.2016 у ребёнка вновь возник приступ болей в животе схваткообразного характера, затем появилась рвота большим количеством алой крови.
22.08.2016 мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием: КТ-признаки гематомы правой доли печени. В артериальной фазе происходит контрастирование жёлчевыводящих путей. Ребёнку решено выполнить оперативное вмешательство.
23.08.2016 операция: разрез в правом подреберье по старому рубцу. Правая доля печени мобилизована и выведена в рану (рис. 5). Выполнено УЗИ, визуализирована гематома в толще паренхимы печени. Пе-чёночно-двенадцатиперстная связка пережата турникетом, и паренхима над гематомой рассечена. Извлечён сгусток крови размером 8*8 см. В глубине полости повреждённый жёлчный проток диаметром 5 мм и рядом с ним кровоточащая артерия. Артерия перевязана. Проток интубирован катетером, последний выведен через ткань печени. Полость гематомы ушита отдельными швами. Оставлен дренаж в брюшной полости, рана ушита. Общая схема операции представлена на рис. 5.
Послеоперационный период протекал достаточно гладко. Дренаж из брюшной полости был удален на 3-и сутки после операции. На 7-е сутки ребенку выполнена холангиография, которая показала, что интубатор располагается в правом долевом жёлчном протоке, жёлчные пути свободно проходимы, наблюдается поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Затёков контрастного вещества не обнаружено. Интубатор был перекрыт, и на 12-е сутки после операции ребёнок выписан домой.
Больной госпитализирован повторно для контрольного обследования через 1 мес.
На рис. 6 представлена холангиография через 1 мес, перед удалением интубатора. Четко визуализируются правый и левый долевые протоки, общий жёлчный проток и поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. Жалоб у ребёнка на момент повторной госпитализации не было, стул оставался окрашенным, по данным лабораторных исследований отклонений выявлено не было. Ребёнок выписан через 7 сут после удаления интубатора.
Обсуждение
Гемобилия - довольно редкое осложнение тупой травмы печени. В данном случае произошел разрыв ветви правой печёночной артерии и разрыв достаточно крупного жёлчного протока, располагающегося рядом с ней. В результате сформировался свищ между артериальным сосудом и крупным жёлчным протоком.
Типичными у этого ребёнка были сроки появления ге-мобилии: первый эпизод возник спустя 5 нед после получения травмы. Каждый эпизод начинался с приступа резких болей в животе, затем появлялась либо обильная рвота алой кровью, либо обильный стул с примесью алой крови, после чего боли в животе прекращались.
Клинический диагноз базировался на анамнестических данных, указанных выше симптомах, исключении другого источника кровотечения, данных эндоскопии и характерных изменениях в лабораторных показателях (завышенные маркёры цитолиза, признаки холестаза). Надо отметить, что эндоскопическое исследование играет важную роль в постановке диагноза гемобилии. Чрезвычайно важно проводить исследование в динамике как непосредственно в момент кровотечения, так и в межприступный период, при этом крайне желательно визуализировать фатеров сосок, так как можно уловить момент выделения
крови из него, что является подтверждением гемобилии [2, 5]. Очень важным, но достаточно сложным для интерпретации было УЗИ, в ходе которого можно было чётко визуализировать гематому, саму аневризму и питающий ее сосуд, однако при проведении исследования сразу после эпизода гемобилии полость аневризмы не могла быть визуализирована, что было обусловлено опорожнением ее в жёлчные пути. В связи с этим важным является УЗИ в динамике, что может помочь в постановке диагноза. КТ- исследование в диагностике гемобилии играет одну из решающих ролей, так как позволяет визуализировать и сосудистую архитектонику [1, 5, 6]. Однако в данном случае исследование оказалось не полностью информативным, так как выполнялось в период кровотечения, адекватно визуализировать саму аневризму не удалось.
«Золотым стандартом» диагностики является ангио-графическое исследование, которое может иметь не только диагностическую, но и лечебную ценность, при возможности эмболизации питающего сосуда, что делает его достаточно безопасным, малоинвазивным и эффективным методом лечения [3, 7-10]. В данной ситуации имело место аномальное отхождение правой печёночной артерии от верхней брыжеечной, что сделало невозможным проведение селективной катетеризации и эмболизации питающего аневризму сосуда [6, 11].
Говоря о методах хирургической коррекции, стоит отметить, что, по данным литературы, объём хирурги-
Рис. 6. Холангиография через месяц после операции: а - правый жёлчный проток; б - левый жёлчный проток; в - общий жёлчный проток.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
ческого вмешательства сводится к резекции аневризмы, восстановлению целостности или перевязке повреждённого сосуда [9, 11]. В данном случае ввиду небольшого диаметра сосуда была выполнена его перевязка. Учитывая достаточно большой диаметр повреждённого жёлчного протока, решено выполнить его интубацию и ушивание.
Заключение
Гемобилия - редкое, но опасное осложнение. Возможность ее возникновения следует учитывать как после травмы живота, так и после выполнения диагностических инвазивных манипуляций. Следует обратить внимание на типичные сроки возникновения данного осложнения и оставлять пациента под наблюдением в течение этого времени.
Постановка диагноза гемобилии - сложная задача ввиду достаточно редкой ее встречаемости и смазанности клинической картины. Все методы исследований должны выполняться в динамике, подкрепляться клинической картиной, изменениями лабораторных показателей. Ключевыми методами являются УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием. Ангиографическое исследование должно выполняться при подозрении на нарушение целостности сосуда, для выяснения гемодинамики и возможной эмболизации повреждённого сосуда.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bloechle C., Izbicki J.R., Rashed M.Y. Hemobilia: presentation, diagnosis, and management. Am. J. Gastroenterol. 1994;.89:.1537-40.
2. Curet P., Baumer R., Roche A., Grellet J., Mercadier M. Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: recent advances in diagnosis and therapy, review of the literature from 1976 to 1981. World J. Surg. 1984; 8: 2-8.
3. Cattan P., Cuillerier E., Cellier C., Cuenod C.A., Roche A., Landi B. et al. Hemobilia caused by a pseudoaneurysm of the hepatic artery diagnosed by EUS. Gastrointest. Endos. 1999; 49: 252-5.
4. Chigot V., Lallier M., Alvarez F., Dubois J. Hepatic artery pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Pediatr. Radiol. 2003;.33:.24-2612.
5. Sidhu M.K., Shaw D.W., Daly C.P., Waldhausen J.H., Coldwell D. Post-traumatic hepatic pseudoaneurysms in children. Pediatr. Radiol. 1999; 29: 46-52.
6. Madanur M.A., Battula N., Sethi H., Deshpande R., Heaton N., Rela M. Pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2007; 6: 294-8.
7. Finley D.S., Hinojosa M.W., Paya M., Imagawa D.K. Hepatic artery pseudoaneurysm: a report of seven cases and a review of the literature. Surg. Today. 2005; 35: 543-7.
8. Horton K.M., Smith C., Fishman E.K. MDCT and 3D CT angiography of splanchnic artery aneurysms. AJR Am. J. Roentgenol. 2007; 189: 641-7.
9. Samek P., Bober J., Vrzgula A., Mach P. Traumatic hemobilia caused by false aneurysm of replaced right hepatic artery: case report and review. J. Trauma. 2001; 51: 153-8.
10. Forlee M.V., Krige J.E., Welman C.J., Beningfield S.J. Haemobilia after penetrating and blunt liver injury: treatment with selective hepatic artery embolisation. Injury. 2004; 35: 23-8.
11. Hylton J.R., Pevec W.C. Successful treatment of an iatrogenic right hepatic artery pseudoaneurysm and stenosis with a stent graft. J. Vasc. Surg. 2010; 51:1510-3.
Поступила 17 марта 2017 Принята в печать 20 марта 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2017 УДК 616.712-007.24-06:616.24-007.63]-089 Кузьмичёв В.А., Пыхтеев Д.А., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Гацуцын В.В.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В СОЧЕТАНИИ С ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) - редкое заболевание, связанное с дисплазией соединительной ткани, характеризующееся локальным килевидным выпячиванием передней грудной стенки и приводящее к визуальному дефекту. Довольно часто сопровождается диспластичными изменениями со стороны сердечно-лёгочной системы, что требует более тщательного и глубокого предоперационного обследования. В отделении детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского находился на лечении подросток 16 лет с этой патологией. Детский хирург должен владеть знаниями о данном заболевании, методами обследования и диагностики, чтобы избежать возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: килевидная деформация грудной клетки; грудная клетка; деформация;эмфизема лёгких; буллы; дети.
Для цитирования: Кузьмичёв В.А., Пыхтеев Д.А., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Гацуцын В.В. Лечение деформации грудной клетки в сочетании с эмфиземой легких. Детская хирургия. 2017; 21(6): 328-332. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
Для корреспонденции: Машков Александр Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., 129110, г. Москва. E-mail: malexe@yandex.ru Kuz'michev V.A., PykhteevD.A., NalivkinA.E., MashkovA.E., Gatsutsyn V.V.
THE TREATMENT OF PIGEON THORAX WITH CONCOMITANT PULMONARY EMPHYSEMA M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute, 129110, Moscow, Russia
Pigeon thorax is a rare disease associated with connective tissue dysplasia and characterized by local keeled protrusion of the anterior chest wall producing a visual defect. This condition is frequently accompanied by dysplastic changes of the cardiopulmonary system which implies the necessity of comprehensive preoperative examination. We observed a 16 year old patient admitted to Moscow
