CC BY
18
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831-005-036.1-085:615.217.3 DOI: 10.22141/2224-0586.7.78.2016.86093
ТЕЩУК В.Й.
Вйськово-медичний i<л1н1чний центр ГИвденного рег'юну Укра'/ни, м. Одеса, Укра'/на
ДОСВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ МЕДОТИЛ1НУ ПРИ Л1КУВАНН1 ПАЦ16НТ1В З ГОСТРИМИ ПОРУШЕННЯМИ
МОЗКОВОГО КРОВООБ1ГУ
Резюме. Уcmammi викладенорезультати клтчних дослджень Медотилшу — засобу з центральною холiномiметичною дieю, що мае яскраво виражений позитивний вплив на когншивт та мнес-mu4Hi функщ мозку, проведених в умовах ангiоневрологiчного вiддiлення клжки нейрохiрургii й неврологи Вшськово-медичного клшчного центру Швденного регону Украши з травня2016 р. Ключовi слова: гостре порушення мозкового кровообку; лжування; холшу альфосцерат
Актуальнють
Проблема цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) е одшею з найбшьш актуальних у сучаснш клжчнш медицин у зв'язку зi значною частотою 1х розвитку, великим вщсотком iнвалiдизацГi та смертность Цереброваскулярна патоло^ та ц ускладнення е найбiльш поширеними за сво'iм пе-ребiгом та прогнозом щодо подальшого активного життя людини [5—9]. У свiтi щорiчно захворю-ють на iнсульт 7 млн мешканщв планети, i майже 4,5 млн помирають внаслiдок нього [9]. До найбшьш поширених iз сучасних захворювань належать невролопчш, що е однiею з основних причин швалщизацп та смертност населення Украши [10]. За останш 10 рокiв вiдмiчаеться значне зростання неврологiчноi патологи в крашк захворювашсть на нервовi хвороби, а також поширешсть ЗСх збшьши-лись майже вдвiчi [11]. Звертае на себе увагу поши-ренiсть цереброваскулярних захворювань за остан-нi десять роюв: вона зросла в 1,6 раза. Це означае, що понад 3 млн украшщв звернулися по допомогу з приводу рiзних форм ЦВЗ. Найбiльшi показни-ки поширеностi були зареестроваш в Полтавськiй (12 971 на 100 тис. населення), Запорiзькiй (11 080,7 на 100 тис. населення) та Одеськш (10 056,8 на 100 тис. населення) областях [12]. Надзвичайно важливо те, що серед хворих, яю виживають, 75— 80 % стають iнвалiдами, 1/3 з них повшстю зале-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © Видавець Заславський О.Ю., 2016
жать вщ допомоги оточуючих, потребують тривалоi дорогоi медико-соцiальноi реабшггацп. За нашими даними, не бшьше н1ж 30 % iз числа пацiентiв, яю виживають, повертаються до попереднього мюця роботи без обмежень. Також надзвичайна медич-на та соцiальна значимють судинних захворювань головного мозку пояснюеться тим, що 30 % пащ-енпв iз гострими порушеннями мозкового крово-обiгу (ГПМК) — це особи, повш творчих сил та можливостей. За нашими даними, у 2015—2016 рр. з уах госпи^зованих тiльки 7—8 % були достав-ленi в стацiонар спецiалiзованими невролопчними бригадами. 1з числа хворих на ГПМК, доставлених у 2015—2016 рр. у Вшськово-медичний клжчний центр Швденного регюну Украши (ВМКЦ ПРУ), 55 % пащенпв госпiталiзованi пiзнiше вщ першо'i доби захворювання. Значним також е число шваль дiв. I хоча iнвалiдизацiя через рiк тсля ГПМК сягае понад 70 %, на реабштацшне лiкування з уах осiб, якi перенесли iнсульт, направляеться тшьки 5 % пацiентiв ^з цього числа — тiльки 8 % хворих пра-цездатного вжу), для 15 % пацiентiв реабштацшне лжування було розпочато через 8—12 мгсящв, а для 20 % — через рж i бшьше.
Реабштац1я хворих з руховими та мовленневими порушеннями доступна незначнш юлькосп пашен-тiв, не мае системного характеру та не завжди поед-нуеться iз застосуванням необхщних фармаколопч-них засобiв корекцГi.
© «Emergency Medicine», 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Тещук В.Й., Вiйськово-медичний клiнiчний центр Швденного perioHy УкраТни, вул. Пироговська, 2/4, м. Одеса, 65000, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: V. Teshchuk, Military Clinical Medical Center South region of Ukraine, Pirogovska st., 2/4, Odesa, 65000, Ukraine; e-mail: [email protected]
Cy4acHÍ експериментальнi роботи та патомор-фологiчнi спостереження свщчать на користь ic-нування неоднорiдного характеру шем1чних ура-жень мозково! речовини. Природним стало думати про наявнicть значно! перифокально! д1лянки — penumbra, що оточуе зону iнфарктy та наявний ма-сив нейронiв, якi фiзiологiчно загинули. Боротьба за життездатнicть ще! д1лянки була предметом на-шого цiлеcпрямованого лiкyвання. У зв'язку з цим ми очжували, що терапевтичш зусилля, якi дозво-ляють знизити енергозатрати нейронiв, допоможуть !м пережити несприятливий перiод та зберегти свою структуру [4]. Очевидно, що основне мюце в л1ку-ваннi ГПМК в перюд реперфуз!! повинна займати метаболiчна терапiя.
Детальне вивчення процес1в дегенерац!! нейро-нiв при гострих порушеннях мозкового кровообiгy дозволило констатувати той факт, що процес за-гибелi нейрошв розтягнутий в чаci [1]. У патогенезi прогредiентного перебiгy цих захворювань основне значення мае патологiчна (некроз) та фiзiологiчна (апоптоз) загибель значно! частини диференцшо-ваних нейронiв при екзо- або ендогенних впливах [2, 3]. Некроз завершуе процес нейродегенерац!!, що супроводжуеться набряком, набуханням, роз-падом та лiзиcом нейронiв. Плазматична мембрана зазнае морфолопчних та хiмiчних змiн, що роблять Ti сприйнятливою до фагоцитiв, якi включають-ся в процес незапально! санац!! мозково! тканини в скомпрометованш дiлянцi. Нейрони, що вижи-вають, формують аномальш зв'язки, новi клани нейронiв, як1 cхильнi до патолог!! за рахунок не-доcтатнiх фyнкцiональних можливостей та слаб-ко! резиcтентноcтi до впливу нових патогенних чинниюв [2, 3]. З метою метаболiчного захисту головного мозку при ГПМК застосовуються засоби ргзномаштних фармакологiчних груп: блокатори кальщевих каналiв, антиоксиданти, ноотропи; за-соби, що зменшують iнтенcивнicть в!льноради-кального та перекисного окислення лшщв, галь-м!вн! нейромедiатори (гл!цин). Проте б!льш1сть з них мають !нш! додатков1 фармакологiчнi власти-вост!, що знижують безпеку !х застосування в го-строму пер!од! ГПМК, а !х метабол!чна активн!сть не завжди достатня. Починаючи з травня 2016 р. при л1куванш пац!ент!в з ГПМК ми активно почали застосовувати в ангюневролопчному в1дд!лен-н! клшки нейрох1рург!! та невролог!! ВМКЦ ПРУ Медотилш (альфа-GPC, хол1ну альфосцерат, L-a glicerylphosphoryllcholin). Це новий зас1б, що м1с-тить 40,5 % холшу, який здатний проникати через гематоенцефал1чний бар'ер i служить донором для бюсинтезу нейротрансм1тера ацетилхол1ну в преси-наптичних мембранах хол1нерг1чних нейрон1в [4]. Вщсутшсть токсичност1 та достатня широта тера-певтично! дози перетворюють Медотилш на прю-ритетний зас1б при л1куванш ГПМК.
У кл1н1ц1 нейрох1рург!! та невролог!! ВМКЦ ПРУ проведено щлеспрямовану роботу з вивчення ефективност1 Медотил1ну в метабол1чн1й терап!! ГПМК.
Матер1али та методи
Для здiйснення комплексного контролю за станом пащенпв та надання бiльш в1рогщно! ощнки ефективностi лiкувальних заходiв, що проводилися, нами були використаш такi методи:
— комп'ютерна томографiя головного мозку, магнiтно-резонансна томограф!я головного мозку, ультразвукова допплерографiя, транскранiальна допплерограф!я, електроенцефалограф!я викорис-товувались для уточнения локалiзащi та характеру патолопчного процесу головного мозку, звуження або стенозування судин головного мозку, наявносп зон iритац!i кори головного мозку, ощнки бюелек-трично! активностi кори головного мозку та медю-базальних структур;
— шкали NIH Stroke Scale та Глазго використо-вувались для об'eктивiзац!i клшчно! картини (р1вня розладiв св!домост1 та ступеня неврологiчного деф1-циту).
КлШчна характеристика хворих. Нами було обстежено 117 пащенпв з ГПМК, як1 проходили л1кування на баз! клшжи нейрох!рургп та неврологи В1йськово-медичного кл!н1чного центру П1вденного регюну Украши з травня 2016 року по жовтень 2016 року включно. З них 89 пащен-т1в (76 %) — з шем1чним !нсультом; 10 пац1ент1в (8,6 %) — з геморапчним !нсультом, 18 (15,4 %) — з1 змшаним.
Пац1енти нами були розд!лен1 на дв1 групи. Основна група — пащенти, як1 отримували Медотилш. Контрольна група — пац1енти, як1 отримували л1кування без Медотил1ну. Щ групи складалися з пац1ент1в (n = 21), доставлених у в1дд!лення реаш-маци та iнтенсивноi терапп для терапевтичних хворих у перш1 часи захворювання (до 12 годин), та па-ц1ент1в (n = 96), як1 над1йшли шзшше в1д 24 годин п1сля виникнення ГПМК, але до 5 д1б в1д початку захворювання.
Середн1й в1к пащент1в становив 67,5 року. Сту-тнь вираженост! неврологiчноi симптоматики у хворих в момент надходження за шкалою NIH Stroke Scale вщображено в табл. 1.
Вираженють порушень св1домост1 за шкалою Глазго для вс!х пац1ент1в була не вище в1д 11 бал1в, а для 35 пащенпв — не вище в!д 9 бал1в.
Дозування Медотилiну. У жршо! групи пащенпв нами був застосований препарат Медотилш. У най-гостр1ший пер1од мозкового шсульту (1-ша — 5-та доба) — по 1—2 г/добу внутршньом'язово, з штерва-лом у 12 годин, у перюд «пробудження» (при необ-х1дност1 п!дтримки спонтанних в!тальних функц1й при глибокому порушенн! свщомосп доза препарату була зб!льшена до 3 г/добу р1вном1рно протягом усiеi доби).
П1сля завершення найгостршого пер1оду (на 6-14-ту добу), у перюд раннього вщновлення, при-значали Медотил1н внутр1шньом'язово по 2 г/добу. Починаючи з 15-i доби призначали Медотил1н внутр1шньом'язово по 1 г/добу протягом 6—8 тиж-н1в.
Оригинальные исследования / Practical Recommendations
У контрольнiй rpyni Медотилiн не вводився. Уам пацieнтам проводилось лiкyвання комплексом медикаментiв, що застосовуються при ГПМК за iшемiчним типом (вшпоцетин, кавiнтон, солкосе-рил, актовепн, NaCl, KCl, MgSO4, еyфiлiн, гепарин, фраксипарин, дексаметазон, глщерин); нiмотоп — при субарахно'щальних крововиливах, етамзилат — при геморапчних ГПМК.
Результати
Анaлiз резyльтатiв лiкyвання дозволив встанови-ти, що пащенти з основно! групи легше переносили нaйгострiший перiод ГПМК. Це 6уло пов'язано з бшьш рaннiм та активним вiдновленням свщомос-тi, зменшенням ступеня коми. В основнш грyпi хворих за шкалою Глазго рiвень свiдомостi був не нижчим вiд 11—12 бaлiв на 4-5-ту добу, у той час як хворi контрольно! групи досягли цього рiвня пiзнiше вiд 7-ï доби. Динaмiчне спостереження за хворими дозволило визначити в Медотилшу вира-жений дозозалежний ефект. Стан свщомосп пащ-ентiв чiтко вiдповiдaв факту прийому Медотилшу. Внутршньом'язове застосування 1 г Медотилшу чинило пробуджуючий вплив вже через 30—40 хви-лин, що зберпався протягом 6—8 годин. Клшчно це супроводжувалось появою четких орiентовaних реaкцiй, чiтким слiдкyвaнням очима за вам, що вщбуваеться в палап, вiдновленням кашльового рефлексу, бшьш рiвним та глибоким диханням. Застосування великих доз (2—3 г внутршньом'язово) незначно знижувало частоту серцевих скорочень та в деяких випадках посилювало перистальтику кишечника.
Нейропротективш влaстивостi Медотилшу про-являлися позитивним впливом на дшянку стов-бурових структур, що мало значення в пiдтримцi ветальних фyнкцiй: дихання та кровообiгy. Ми спо-стерiгaли ефективнiсть застосування Медотилшу в 3 пащенетв зi стовбуровою локaлiзaцiею ГПМК. Вони нaдiйшли з явищами aфaгïï, анартрщ дисфо-mï, гшотензщ брадикардщ брадипное. Вiдмiчaлaсь позитивна динaмiкa протягом 7—8 дiб прийому Медотилшу, у контрольнш грyпi змши такого роду спостерiгaлися в кшщ 3-го тижня. У пaцiентiв осно-вноï групи також спостерiгaлося вкорочення перю-ду проведення штучно! вентиляцИ легень.
Контроль тяжкостi стану пащентш за розрахун-ковим методом ощнювали двiчi — на 7-му добу та тсля 3 тижнiв л^вання (табл. 1). Розвиток пози-тивноï динaмiки помiтно рaнiше вiдмiчено в пащен-тiв основноï групи (отримували Медотилш). При-йом Медотилiнy супроводжувався в yсiх пaцiентiв комплексом aктивноï та пaсивноï лiкyвaльноï гiм-настики й масажем.
Призначення Медотилiнy в ранньому вщновно-му перiодi сприяло зростанню спонтaнноï рyховоï aктивностi хворих, зменшенню афатичних розлaдiв, покращенню переносимостi емоцiйного напружен-ня, впорядковaностi розyмовоï дiяльностi, покращенню пам'яет, зростанню критичностi хворих до влaсноï поведiнки.
I
Таблиця 1. Показники сумарних кл1н1чних бал'в за шкалою NIH Stroke Scale серед пролкованих пац1ент1в (М ± m)
Перюд реестрацГГ Групи
Медотилш (основна) Звичайна терашя (контрольна)
До л^вання 23,3 ± 5,6*, # 21,7 ± 6,9*
7-ма доба вщ початку лкування 18,9 ± 4,8**, # 17,4 ± 6,1**
21-ша доба вщ початку лкування 11,7 ± 4,2**, # 14,1 ± 5,3**, #
Примтки: * — вщмНност в основн1й i контрольнй групах HeBipo^Hi; ** — вiдмiнностi Bipor^Hi; # — вДмнност значень у групах за термнами л'1кування вipoгiднi.
KpiM того, полегшувалось стлкування з хворими, у яких вщмчалися девiащi поведшки (експлозив-HicTb, акайричнiсть) та виражен прояви деменци.
Висновки
Отже, клшчна та iнструментальна оцiнка Медотилшу дозволила охарактеризувати його як безпеч-ний та високоефективний препарат для лiкування пацieнтiв з рiзними видами ГПМК, що мае власти-восп метаболiчного захисту.
Медотилiн здатний:
— змшювати ступiнь тяжкостi, тривалiсть пере-бiгу ГПМК;
— вкорочувати перюд та знизити стутнь вира-женост тяжкого розладу свiдомостi за рахунок акти-вiзацГi кiркових та стовбурових структур головного мозку;
— впливати на виживання пацiентiв, вирiзняю-чись бшьш вираженим, н1ж iншi засоби, пробуджу-ючим ефектом;
— запобiгати ветальним порушенням, знижува-ти летальнiсть;
— вщновлювати свiдомiсть, спонтанне дихання, зменшувати стутнь вираженост загальномозково^ та вогнищево^ невролопчно^ симптоматики;
— знижувати кшьюсть переходiв у вегетативний стан, знижувати вщсоток пацiентiв, якi мають у пщ-гострому та резидуальному перюдах ознаки швалщ-ностi тяжкого ступеня;
— вiрогiдно покращувати когнiтивнi, емоцшш та поведiнковi функци.
У той же час Медотилш значно дешевший вщ гаатилшу в аптечнiй мереж1, хоча за ефективнiстю йому не поступаеться.
Список лггератури
1. Гусев Е.И., Виленский Б.С., Скоромец А.А. и др. Основные факторы, влияющие на исход инсультов // Журнал неврологии и психиатрии. — 1995. — Т. 95, вып. 1. — С. 4-7.
2. Hatanaka H., Enokido Y. Neuronal apoptosis // Tan-pakushitsu Kakusan Koso. — 1995. — Vol. 40, № 3. — P. 263272.
3. Yan G.M., Lin S.Z., Irwin R.P., Paul S.M. Activation of muscarinic cholinergic receptors blocks apoptosis of cultured cerebellar granule neurons // Section on Molecular Pharmacol, National Institute of Mental Health, Bethesda, Mol. Pharmac. — 1995. — P. 47-49.
4. Schettini G. et al. Effecto del trattamento in vivo con a GFC (colina alposcerato) sull'attividei sistemi di trasduzione a livello cerebrale// J. Le basi razionali della Terapia, Marzo. — 1990. — Vol. XX, № 3, Suppl. 1. — P. 23-30.
5. Leys D. Atherotrombosis: a major health burden // Cerebrovasc. Dis. — 2001. — 11, Suppl. 2. — 1-4.
6. Wolfe C.D. The impact stroke // Br. Med. Bull. — 2000. — 56. — 275-286.
7. Argentine C., Prencipe M. The burden of stroke: a need for prevention // Prevention of Ischemic Stroke / Eds. C. Fieschi, M. Fisher. — London: Martin Dunitz, 2000. — 1-5.
8. Wolfe C.D.A., Giroud M., Kolomisnky-Rabas P. et al. Variations in store incidence and survival in 3 areas of Europe // Stroke. — 2000. — 31. — 2074-2079.
9. Мщенко Т. С. Eniдемюлогiя цереброваскулярних за-хворювань в Украж // Судинш захворювання головного моз-ку. — 2006. — № 1. — С. 3-7.
10. Волошин П.В., Мщенко Т.С., Здесенко 1.В. Ет-демюлогiя мозкового тсульту в Украгш // Матерiали науково-практичног' конференци з мiжнародною учас-тю <Дагностика, лжування, профыактика гострих та хрошчних порушень мозкового кровообиу». — Хартв, 2005. — С. 74.
11. Мщенко Т. С. Стан та перспективи розвитку не-врологiчноï служби в Украгш // Матерiали науково-прак-тичног конференци «Фармакотератя захворювань нервовог' системи». — Хартв, 2005. — С. 167.
12. Волошин П.В., Мщенко Т.С., Лекомцева 6.В. Аналiз nоширеностi та захворюваностi на нервовi хвороби в Украг-ш //Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2006. — № 3. — С. 9-13.
Отримано 18.10.2016 ■
Тещук В.И.
Военно-медицинский клинический центр Южного региона Украины, г. Одесса, Украина
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДОТИЛИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Резюме. В статье изложены результаты клинических ис- ангионеврологического отделения клиники нейрохирур-
следований Медотилина — средства с центральным хо- гии и неврологии Военно-медицинского клинического
линомиметическим действием, которое оказывает ярко центра Южного региона Украины в 2015—2016 гг.
выраженное положительное влияние на когнитивные и Ключевые слова: острое нарушение мозгового крово-
мнестические функции мозга, проведенных в условиях обращения; лечение; холина альфосцерат
Teshchuk V.Y.
Military Medical Clinical Center of the Southern Region of Ukraine, Odesa, Ukraine
EXPERIENCE OF MEDOTILIN USE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENTS
Abstract. The article presents the results of the clinical studies and neurology of neurosurgery hospital of the Military medical
of Medotilin — a drug with central cholinomimetic action that clinical center of the Southern region of Ukraine in 2015—2016.
has a pronounced positive effect on cognitive and mnestic func- Keywords: acute cerebrovascular accident; treatment; cho-
tions of the brain, which were conducted in the unit of angiology line alfoscerate
