CC BY
17
А. М. Жусупова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИЗИНОПРИЛА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Кафедра терапии, трансфузиологии, патологической анатомии, фармации с курсом повышения педагогической квалификации Карагандинского государственного медицинского университета
В современной медицине ожирение имеет большое медико-социальное значение в силу высокой распространенности в общей популяции (до 30%) и существенной роли в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом [1]. Вероятность развития артериальной гипертензии (АГ) у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-3 раза, а мозговых инсультов в - 7 раз [2]. В настоящее время четко прослеживается причинно-следственная взаимосвязь ожирения с первичной артериальной гипертензией, нарушением углеводного (инсулинорезистеность) и липидного (дислипопротеидемия) обмена, что послужило основанием для выделения специалистами указанной комбинации в «Метаболический синдром Х». Кроме названных проявлений в его рамках в настоящее время рассматривают повышение в крови мочевой кислоты (гиперурикемия), фактора системы свертывания крови фибриногена (гиперфибриногенемия) и утолщение (гипертрофию) миокарда левого желудочка [3].
В этой связи первостепенной задачей является своевременно начатое лечение метаболических нарушений и артериальной гипертензии. При выборе антигипертензивного препарата лечебная тактика должна балансировать между максимальным охватом патогенетических звеньев АГ, подавлением прессорных нейрогумораль-ных систем и минимальным «метаболическим вредом», обусловленным возможным нежелательным действием ряда лекарственных средств на углеводный и липидный обмен.
Для эффективной коррекции АГ у пациентов с ожирением максимум преимуществ имеют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), обладающие выраженными гидрофильными свойствами. Ряд рандомизированных клинических исследований продемонстрировал положительное влияние этих лекарственных средств на выживаемость больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом, а также безопасность при их использовании и благоприятное влияние на ли-пидный и углеводный обмен [4, 5, 6].
Целью исследования явилось изучение влияния ИАПФ лизиноприла на уровень артериального давления, показатели углеводного, ли-пидного обмена у больных с артериальной гипер-тензией и ожирением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 60 больных в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 46,6±3,8 г.), из них 46 (76,7%) женщин и 14 (23,3%) мужчин, с артериальной гипертензией 1 и 2 степени (в среднем длительность АГ 5,8±2,0 лет). Больных с АГ 1 степени было 7 (11,7%), с АГ 2 степени - 53 (88,3%). Все исследуемые пациенты имели ожирение, средний индекс массы тела равнялся 33,6±1,2 кг/м2 (ожирение I-II степени), а также проявления абдоминального ожирения (окружность талии у женщин и мужчин 91,8±2,2 и 104,5±2,6 см соответственно). С учетом данных предыдущих исследований у 36 (60%) больных установлено сочетание АГ с ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения I-II ФК). У 31 (51,7%) пациента диагностированы различные проявления нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа. Нарушения липидного обмена (гипер-холестеринемия, гипертриглицеридемия) обнаружены у всех (100%) больных. Исключались больные со стенозом почечных артерий, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в течение 6 мес. до включения в исследование, с хронической почечной и сердечной недостаточностью.
Всем пациентам назначалась терапия лизи-ноприлом в дозе 10 мг/сут (с 8.00 до 10.00 утра). Исходно проводилось 3-кратное офисное измерение артериального давления (АД) анероидным сфигмоманометром, далее больные осуществляли самостоятельные ежедневные 2-кратные измерения АД, результаты которых записывали в дневник. Каждую неделю на протяжении месяца выполнялись амбулаторный осмотр пациентов, оценка динамики АД по дневнику, офисное измерение АД, выявление больных, ответивших и не ответивших на лечение по достижению целевых значений АД ниже 130 и 80 мм рт. ст. Пациентам, не ответившим на лечение, дозу препарата увеличивали еженедельно на 5 мг/сут.
Исходно и через 1 мес. терапии измеряли окружность талии и бедер, исследовали липид-ный профиль и уровень глюкозы в крови натощак. Пробы крови для выполнения биохимического анализа брали между 8 ч 30 мин и 9 ч утра после не менее чем 10-часового голодания. Из показателей липидного обмена определяли концентрацию общего холестерина (ХС), ХС липо-протеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП), триглице-ридов (ТГ).
Перед включением в исследование и спустя 4 нед. лечения проводили суточное монито-рирование артериального давления (СМАД) с помощью комплекта ТМ-2425/ТМ-2025 (AND). Анализировались следующие показатели: средние значения АД в дневные и ночные часы; суточный индекс - степень ночного снижения АД, суточная вариабельность систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), «нагрузка
исходно
2 недели
4 недели
САД ДАД
Рис. 1. Динамика САД и ДАД у больных АГ и ожирением на фоне терапии лизиноприлом
180 -.
160 -
н с 140 -
I-СР 120 -
S 100 -
80 -
60 -
давлением» по индексу времени. Обязательным условием было ведение больным дневника с подробным характером своей деятельности и субъективных ощущений.
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, критерия достоверности t Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На фоне лечения по данным клинических измерений АД у пациентов во время контрольных явок отмечено достоверное снижение офисного САД и ДАД (рис. 1), причем целевой уровень АД через месяц терапии достигнут по САД у 45 (75%) больных, по ДАД - у 38 (63,3%). Только 12 (20%) больных получали лизиноприл в дозе 10 мг/сут, остальным пациентам доза препарата была увеличена: 16 (26,6%) больным - до 15 мг/ сут, 28 (46,7%) больным - до 20 мг/сут, 4 (6,7%) больным - до 25 мг/сут.
При анализе исходных данных СМАД отмечено повышение среднесуточных САД (156,4±11 мм рт. ст.) и ДАД (88,2±6,4 мм рт. ст.) при выраженном индексе времени гипертонии - 78,6±5,0 и 69,2±3,8% соответственно. При оценке суточного ритма патологический профиль выявлен у 44 (73,3%) больных, большинство из них относились к категории «нон-дипперов» (пациенты с недостаточным ночным снижением АД) и «найт-пикеров» (пациенты с ночной гипертензией).
Известно, что патологический профиль АД сопряжен с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ [6]. Через 4 нед. лечения лизиноприлом получено достоверное снижение среднесуточных САД и ДАД на 28,4±1,0 и 12,3±0,8 мм рт. ст. соответственно (р<0,05). Достигнуто снижение индекса времени гипертонии САД и ДАД за 24 ч с 80,4±4,9% до 32,2±5,1% и с 66,6±3,3% до 22,4±2,6% соответственно (р<0,05). Отмечено также статистически значимое уменьшение вариабельности САД и ДАД за сутки с 22±2,7 до 15,1±1,6 мм рт. ст. и с 16,6±2,3% до 9,9±1,0 мм рт. ст. соответственно (р<0,05). В исследуемой группе больных наблюдалась нормализация суточного профиля АД у 35 (58,3%) человек.
При анализе результатов биохимических исследований к концу 4-недельного курса терапии отмечена тенденция к снижению общего ХС
на 3,3%, ХС ЛПНП - на 4,4%, ТГ - на 5% и тенденция к повышению ХС ЛПВП - на 9,1%. Уровень глюкозы в крови натощак существенно не изменился. Индекс массы тела, окружность талии, отношение окружности талии к окружности бедер на фоне монотерапии лизиноприлом остались прежними. Переносимость лизиноприла была хорошей.
ВЫВОДЫ
1. Монотерапия лизиноприлом в дозе 1025 мг/сут у больных артериальной гипертензией и ожирением по данным суточного мониториро-вания АД обеспечивает высокую антигипертен-зивную эффективность на основании снижения показателей нагрузки давлением, модификации патологических вариантов циркадного ритма АД в сочетании с уменьшением вариабельности АД.
2. Метаболическая нейтральность и хорошая переносимость лизиноприла делает его препаратом выбора для лечения артериальной ги-пертензии у больных с ожирением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kurukulasuriya L.R., Stas S., Lastra G. et al. Hypertension in Obesity. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2008; 37: 647-62.
2. Чазова И.Е. Артериальная гипертензия и ожирение: ответы на наиболее часто задаваемые вопросы. Consilium medicum 2010; 10: 5-9.
3. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атероскле-ротических заболеваний. междунар. мед. журн. 2001; 7 (3): 6-10.
4. Abuissa H., Jones P.G., Marso S.P., O'Keefe J.H. Jr. Angiotensinconverting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes. A meta-analysis of randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardial. 2005; 46: 821-826.
5. Mancia G., Grassi G., Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J. Hypertens. 2006; 24 (1): 3-10.
6. Aksnes T.A., Kjeldsen S.E., Mancia G. The effect of antihypertensive agents on new-onset diabetes mellitus: time to amend the guidelines? Am. J. Cardiovasc. Drugs 2006; 6 (3): 139-47.
7. Шальянова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2005; 4: 4-9.
Поступила 31.10.2011 г.
A. M. Zhusupova
EXPERIENCE OF LISINOPRIL USE IN PATIENTS WITH OBESITY AND HYPERTENSION
The paper presents the results of the effect of Lisinopril on blood pressure, carbohydrate, lipid metabolism in patients with hypertension and obesity. It is shown that Lisinopril according to the daily blood pressure monitoring provides a high antihypertensive efficacy throughout the day, significantly reduces the performance load pressure modifies the pathological variants of the circadian rhythm of blood pressure, a positive effect on blood pressure variability. The drug is characterized by metabolic neutrality and good tolerability.
А. М. Жустова
СЕМ1ЗД1КПЕН ЖЭНЕ АРТЕРИАЛДЬЩ ГИПЕРТЕНЗИЯМЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРГА ЛИЗИНОПРИЛ КОЛДАНУДЬЩ ТЭЖ1РИБЕС1
Макалада артериалдык гипертензиямен жэне семiздiкпен ауыратын наукастардыч артериалдык кысымыныч дечгешне, квмiр кышкылы, липидтiк алмасу кврсеткiштерiне лизиноприл препараты эсершщ нэтижелерi келтiрiлген. Лизиноприл артериалдык кысымды тэулiктiк мониторингтау мэлiметтерi бойынша тэулiк бойы жорары гипотензивтiк тшмдшкт камтамасыз етедi, кысымра жYктеме кврсетюштерш едэуiр твмендетедi, артериалдык кысымныч циркадты ыррарыныч патологиялык нускаларын модификациялайды, оныч вариабелдiгiне оч эсер етедi. Препарат метаболикалык бейтараптырымен жэне арзара жарымдылырымен сипатталады.
Г. М. Мулдаева
АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Кафедра общей врачебной практики №1 Карагандинского государственного университета
В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала три основные причины смертности во всем мире: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - 29%, инфекционные заболевания - 16,2% и рак - 12,6%. Смертность от инфекционных заболеваний в течение последних 5 лет сокращается по сравнению со смертностью в 2002 г., тогда как смертность от ССЗ сохраняется на высоком уровне [1].
Одним из важнейших составляющих качества медицинской помощи является клиническая работа врачей первичного звена здравоохранения: участкового врача-терапевта, врача общей практики, врача-кардиолога и рациональное применение лекарственных средств. Рациональная фармакотерапия ишемической болезни сердца (ИБС) решает стратегическую задачу вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения смертности от них. При этом в практике лечения ИБС продолжают применяться устаревшие лекарственные средства (ЛС), недостаточно используются селективные, пролонгированные препараты. Не учитываются противопоказания для назначения ЛС. В связи с этим изучение практики назначения ЛС при лечении больных с ИБС представляются весьма актуальными.
В целях получения и предоставления объективной информации о качестве проводимого лечения больным с ИБС проведен фармакоэпиде-миологический анализ медикаментозной терапии у данной категории пациентов в амбулаторной практике.
Цель работы - изучение фармакотерапии пациентов с ИБС, стабильной стенокардией на
амбулаторном этапе и оценка рациональности использующейся терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе отделения поликлиники города. Ретроспективно анализировались амбулаторные карты пациентов старше 16 лет, обращавшихся за амбулаторной помощью в 2006 г. по поводу ИБС.
Диагноз ИБС был основан на жалобах пациентов, данных анамнеза и инструментальных методах исследования. Эффективность медикаментозной терапии оценивалась в течение года на основании динамики субъективных данных: уменьшение количества и интенсивности приступов кардиалгий, повышение толерантности к физическим нагрузкам, развитие осложнений и результатов дополнительных методов исследования, отмеченных в амбулаторной карте (ЭКГ, ОАК, ОАМ, биохимических анализов крови, ЭХОКС).
Проанализировано 125 амбулаторных карт больных с ИБС, из них мужчин было 59 (47,2%), женщин - 66 (52,8%), средний возраст больных составил 66,5±1,5 г. (от 35 до 88 лет).
При ретроспективном анализе фармакотерапии больные были разделены на 4 группы, согласно функциональному классу (ФК) стенокардии. В I группу были включены пациенты с ИБС, стенокардией напряжения (СН) ФК I - 3 (2,4%) больных, во II - ИБС СН ФК II - 33 (26,4%) больных, в III - ИБС СН ФК III - 77 (61,6%) пациентов и в IV - ИБС ФК IV - 8 (6,4%). У 3 (2,4%) больных в диагнозе не указывалась форма ИБС, у 1 больного верифицирован диагноз ИБС впервые возникшая стенокардия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Выявлено, что при лечении ИБС врачами использовались более 20 групп лекарственных средств. Общее количество назначений составило 582. Каждый пациент получал за курс лечения в среднем 4,6±1,6 ЛС. Полипрагмазия (применение у одного пациента 5 и более ЛС) встречалась
