CC BY
15
Препарат хорошо переносится больными. Побочных реакций и ухудшения в состоянии больных на фоне лечения противовирусным препаратом «Арбидол» не выявлено. Препарат может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику с целью интенсификации клинической и санирующей эффективности общепринятой базисной терапии ротавирусной инфекции у детей. Оптимальным курсом лечения является — 5—7 дней.
Выводы
1. Дополнительное назначение к базисной терапии среднетяжелых форм ротавирусной инфекции у детей препарата «Арбидол-Лэнс» (табл. 0,05 г) способствует:
— достоверному сокращению средней продолжительности симптомов токсикоза и интоксикации (с
з,90 + 0,18 дня до 2,88 + 0,13 дня); продолжительности рвоты, явлений метеоризма, болевого и диарейно-го синдромов (с 4,85 + 0,25 дня до 2,70 + 0,12 дня);
— исчезновению на 3-й день лечения у 85% больных клинических симптомов токсикоза и интоксикации
и, в 65% случаев — выздоровлению с нормализацией частоты и характера стула, в то время как в группе сравнения эти симптомы исчезают на 3-й день лечения лишь у 30 и 15% больных соответственно;
— достоверному сокращению сроков элиминации ротавируса (в том числе аденовируса) из организма больного (с 6,52 + 0,64 дня до 3,22 + 0,27 дня);
— санации на 5-й день лечения в 70%, а на 7-й день — практически у всех больных (95%) от рота-и аденовируса, в то время как в группе сравнения в эти сроки санация от этих возбудителей ОКИ наступает лишь в 15 и 35% случаев соответственно, и выделение рота- и аденовирусов продолжается вплоть до 10—18 дня, что представляет эпидемиологическую опасность.
2. Учитывая наличие выраженной клинической и санирующей эффективности, препарат «Арбидол» может быть использован в педиатрической практике не только с лечебной, но и профилактической целью в очагах ротавирусной инфекции.
Литература:
1. Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста / Н. П. Куприна и др. // Мат. II конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2003. — С. 101.
2. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О. В. Тихомирова и др. // Детские инфекции. — 2003. — № 3. — С. 7—10.
3. Мескина Е. Р. Применение рекомбинантных альфа-2-интер-феронов в лечении острых кишечных инфекций различной этиологии у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 1996. — 22 с.
4. Клиническое применение лекарственного препарата «Кип-ферон» // Пособие для врачей. — М. — 2002. — 32 с.
Опыт ПРИМЕНЕНИЯ ИРС 19 В КОМПЛЕКСЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА
О. Ю. Карпова, В. А. Аксенова, Ю. Л. Мизерниукий, Р. П. Селиукая
Институт фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
В сравнительном исследовании оценено влияние ИРС 19 на частоту острых респираторных инфекций (ОРИ) у ослабленных часто болеющих детей групп риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория. Изучалась переносимость физических нагрузок (проба по Шалкову), показатели секреторного иммуноглобулина А в слюне, частота ОРИ при годичном наблюдении в катамнезе. Доказана клиническая эффективность, безвредность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза, сезонного курса местного иммунокорректора ИРС 19, что позволяет рекомендовать более широкое использование этого препарата вакцинного типа у данного контингента детей. Ключевые слова: дети, тубинфицированностъ, реабилитация, иммунокоррекция, ИРС 19
В последнее время в России, как и во всем мире, произошло ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу [1]. По данным М. В. Шиловой с 1991 г. по 2001 г. заболеваемость туберкулезом в Российской федерации повысилась с 34,0 до 88,2 на 100 тыс. населения [2].
Одновременно с ухудшением общей картины значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Наблюдается рост детской заболеваемости туберкулезом с 7,8 на 100 тыс. детского населения в 1990 г. до 18,6 в 2001 г. [1, 2].
В России в группах риска по заболеванию туберкулезом на диспансерном учете в противотуберкулезных диспансерах состоит не менее 700 тыс. детей [1], но, несмотря на это, заболеваемость детей и подростков продолжает расти. Рост числа здоровых детей, находящихся под наблюдением фтизиатрической службы, связан с профилактической направленностью ее деятельности и с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу среди взрослого населения. Ежегодный рост заболеваемости туберкулезом взрослых и высокая заболеваемость туберкулезом детей из групп риска, которая в 5 раз выше, чем средняя заболеваемость туберкулезом детей в России, требует постоянного поиска новых подходов к выявлению и про-
дкгские инфекции 3 • 2004
39
Таблица 1. Динамика функциональных проб у детей при наблюдении в течение 12 месяцев после сезонного курса ИРС 19
Результаты пробы по Шалкову до/после курса ИРС 19 Основная группа, М ± m, ИРС 19 «+» Контрольная группа, М ± m, ИРС 19 «_»
Инфицированные МБТ (n = 18) Неинфицированные МБТ (n = 22) Инфицированные МБТ (n = 23) Неинфицированные МБТ (n = 25)
ЧСС в покое (в мин) 23,2 ± 0,4/22,2 ± 0,5*** 25,5 ± 0,4/22,0 ± 0,5 25,6 ± 0,6/24,2 ± 0,4*** 25,1 ± 0,4/23,4 ± 0,4
ЧСС после нагрузки (в мин) 31,7 ± 0,7/28,3 ± 0,6* 32,6 ± 0,5/28,1 ± 0,5*** 32,7 ± 0,6/30,4 ± 0,5* 31,6 ± 0,4/30,2 ± 0,2***
Время восстановления (мин) 4,2 ± 0,3/2,7 ± 0,2*** 5,1 ± 0,1/2,8 ± 0,2** 5,5 ± 0,2/3,6 ± 0,1*** 5,2 ± 0,1/3,3 ± 0,1**
* — р < 0,01; ** — р < 0,005; *** — р < 0,001 ЧСС — частота сердечных сокращений
филактике заболевания [1, 3]. При этом встает задача дифференцированного подхода к наблюдению детей групп риска в общепедиатрической сети и повышения эффективности реабилитационных мероприятий [4]. Заболевание туберкулезом детей, как правило, обусловлено ослаблением общей сопротивляемости инфекциям под влиянием различных факторов риска [5]. Хорошо известен факт повышенного риска развития активного туберкулеза у детей, часто болеющих респираторными инфекциями [6]. Мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма, могут снизить риск заболевания туберкулезом. В частности, в литературе имеются данные о положительном влиянии пневмококковой вакцины на снижение заболеваемости туберкулезом детей групп риска [7].
В соответствии с нормативными документами Российской федерации к группам риска, состоящим на учете в противотуберкулезных диспансерах, относят также практически здоровых детей, имеющих кроме латентной туберкулезной инфекции, подтвержденной положительной туберкулиновой пробой, дополнительные факторы риска (сопутствующие заболевания других органов и систем, частые ОРИ в анамнезе, отягощенный аллергоанамнез, неблагоприятные социальные условия и низкий уровень материального благосостояния семей), которые могут при снижении защитных сил организма, способствовать переходу от носительства микобактерий туберкулеза к развитию болезни [7]. Попытки уменьшить частоту респираторных заболеваний методами закаливания и повышения иммунологической резистентности с помощью разного рода иммуномоду-ляторов, не всегда приводят к ожидаемому эффекту.
С учтом высокой частоты выделения патогенных микроорганизмов при инфекциях дыхательных путей — Н. influenzae (15—78%), Str. pneumoniae (13—74%), Staph, aureus (0—16%), Str. pyogenes (0—6%), повышение резистентности часто болеющих детей к этой условно-патогенной флоре может оказаться весьма результативным [8—12].
В настоящее время педиатрами широко используются такие иммунокорригирующие вакцинные бактериальные препараты, как ИРС 19, Бронхомунал, Рибомунил, ВП-4, которые стимулируют неспецифические факторы защиты и одновременно повышают продукцию специфических антител к входящим в препарат антигенам наиболее частых возбудителей респираторных инфекций.
Для профилактики и лечения бактериальных инфекций носа и дыхательных путей мы использовали имму-номодулирующий респираторный спрей ИРС 19 (Solvey Pharma). Важной особенностью ИРС 19 является местное действие. Не оказывая влияния на показатели системного иммунитета, ИРС 19 является абсолютно безопасным препаратом, что позволяет применять его без предварительного дорогостоящего иммунологического обследования. Будучи иммуномодулятором вакцинного типа, ИРС 19 включает антигенные фракции 19 наиболее распространенных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей. Попадая на слизистую оболочку, препарат стимулирует реакции местного иммунитета, подобные тем, которые развиваются в ответ на интервенцию реального возбудителя. При этом ИРС 19 образует на поверхности оболочки тонкий равномерный слой, что создает оптимальные условия для всасывания антигенов, их захвата макрофагами и дендритными клетками под-слизистого слоя и последующей презентации [8—12].
По технологии изготовления микроорганизмы, входящие в состав ИРС 19 разрушаются с использованием оригинальной биологической методики лизиса, что позволяет получать растворимые и неденатурированные их антигены, которые абсолютно не патогенны и в то же время высоко иммуногенны.
ИРС 19 обладает десенсибилизирующим действием: он содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител. Механизм действия ИРС 19 связан, прежде всего, с влиянием на систему местного иммунитета респираторного тракта, выражающемся в повышении активности макрофагов, продукции лизоцима, увеличении числа иммунокомпетентных клеток в слизис-
Таблица 2. Показатели местного иммунитета (секреторного иммуноглобулина А в слюне у детей) в динамике приема ИРС 19
Показатель slgA в слюне до/после курса ИРС 19 (мг%) Основная группа, М ± m, ИРС 19 «+» Контрольная группа, М ± m, ИРС 19 «_»
Инфицированные МБТ Неинфицированные МБТ Инфицированные МБТ Неинфицированные МБТ
lgA1 39,2 ± 5,9/34,0 ± 3,4 25,5 ± 2,5/33,7 ± 4,5* 39,4 ± 5,0/34,3 ± 5,9 38,3 ± 4,7/21,7 ± 4,3**
lgA2 26,9 ± 2,62/37,9 ± 3,85** 19,8 ± 3,36/20,0 ± 1,61 24,1 ± 4,60/13,9 ± 5,32 15,7 ± 2,47/16,8 ± 5,89
* — р < 0,05; ** — р < 0,01
40
Äetckhe инфекции 3 • 2004
той оболочке, индукции специфического секреторного IgA и фиксации последнего в виде защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Очень важно, что препарат действует местно, непосредственно в области входных ворот инфекции, что повышает его эффективность. Так, R. Clavel и соавт. при оценке эффективности ИРС 19 в двойном плацебо контролируемом исследовании показали, что у детей, страдающих рецидивирующими ринотрахеобронхитами, применение препарата привело к снижению в 6 раз по сравнению с контрольной группой частоты и тяжести заболевания, а также позволило в большинстве случаев полностью отказаться от использования антибиотиков [12].
Результаты исследования М. Р. Богомильского и соавт. показали, что при курсовом лечении ИРС 19 у детей происходила нормализация концентрации секреторного IgA и IgG в слюне. Клиническое улучшение отмечено у 100% детей с острыми катаральными формами синуситов и воспалением органов лимфоид-ного кольца и у 81% детей с хроническими гнойными деструктивными процессами [8].
В работе С. В. Рязанцева и соавт. изучено влияние препарата на сывороточные концентрации иммуноци-токинов [11]. На примере острых ринофарингитов показано формирование изначального иммунного ответа, направленного не только против антигенов, содержащихся в препарате, но и против типологических объектов заболеваний [9].
В работе О. В. Кладовой и соавт. [10] также показан положительный клинический эффект от ИРС 19, сопровождавшийся усилением фагоцитарной активности макрофагов, стимуляцией интерфероногенеза, сокращением в 1,8 раза частоты ОРЗ, уменьшением частоты осложнений и рецидивов.
Побочных реакций при использовании ИРС 19 исследователями не отмечено.
Таким образом, доказана целесообразность применения назального вакцинального спрея ИРС 19 для лечения и профилактики острых и рецидивов хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы у детей.
Материалы и методы исследования
В нашем сравнительном исследовании мы предприняли попытку оценить влияние ИРС 19 на частоту ОРИ у ослабленных часто болеющих детей групп риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория. Это могло бы способствовать профилактике развития туберкулеза у этих детей.
Исследование проводилось в группе детей (88 человек) в возрасте 2—7 лет, проходивших курс реабилитации на базе Яхромского детского туберкулезного санатория и в отделении восстановительного лечения при ДГП № 55 СВАО г. Москвы. Все дети часто и длительно болели ОРИ, имели сопутствующие заболевания со стороны ЛОР и других органов. Часть детей (41) были тубинфицированы, другие (47) — нет. Всех детей случайным образом разделили на две группы. Первую группу составили 40 человек, в общепринятый комплекс реабилитационных мероприятий у которых был включн 2-х недельный курс местного иммунокорректора ИРС 19 в период сезонного
подъема заболеваемости ОРИ в рекомендованных дозах. Остальные 48 детей (2 группа) получили общий курс санаторных мероприятий (без включения ИРС 19). Дети с виражом туберкулиновых проб также получали стандартную химиопрофилактику туберкулеза изониазидом [7]. При поступлении в санаторий каждый ребенок обследовался по общепринятой схеме (общий анализ крови и мочи, при необходимости рентгенотомографическое обследование, бак. анализ кала и др.). Для оценки адаптационных возможностей в динамике наблюдения проводились функциональные пробы (по Шалкову). О состоянии местного иммунитета судили по уровню секреторного иммуноглобулина А (IgAl и lgA2) в слюне, который определяли методом радиальной иммунодиффузии перед началом применения имму-номодулятора и через 2—4 недели после завершения курса.
Все дети наблюдались в катамнезе в течение года.
Результаты и их обсуждение
Данные, полученные при исследовании, представлены в таблицах 1 и 2.
Следует отметить, что ни у кого из наблюдавшихся детей не развился туберкулез, реакция Манту не нарастала, размеры папул имели тенденцию к уменьшению. У всех детей, получивших курс реабилитации, возросла переносимость физических нагрузок, они стали реже болеть ОРИ. Однако дети, получившие сезонный курс ИРС 19, за период последующего наблюдения достоверно реже болели респираторными инфекциями, по сравнению с детьми, не получившими в комплексе реабилитации такого курса. Частота ОРИ после курса иммунокоррекции в группе тубинфициро-ванных детей составила 2,8 + 0,2 в течение года, в группе неинфицированных — 2,7 + 0,2. У детей, получивших курс реабилитации без использования иммунокоррекции, она составила 4,3 + 0,3 (р < 0,001) и 3,7 + 0,2 (р < 0,005) соответственно. Таким образом, уменьшение частоты последующих ОРИ было особенно существенным в группе тубинфицированных детей. Адаптивные возможности у детей, получивших курс иммунокоррекции, также в динамике возросли более выражено, чем у получивших стандартный реабилитационный комплекс (таблица 1).
После проведения курса иммунокоррекции в слюне повысился уровень секреторного иммуноглобулина А (особенно у детей в возрасте старше 4 лет). ИРС 19 способствовал увеличению уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне как у тубинфицированных, так и у неинфицированных детей, в то время, как после стандартного комплекса реабилитационных мероприятий восстановления этого показателя в группе тубинфицированных детей не происходило (таблица 2).
Проведенные исследования доказывают клиническую эффективность, безвредность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза сезонного курса местного иммунокорректора ИРС 19, что позволяет рекомендовать более широкое использование этого препарата вакцинного типа у данного контингента детей [13].
Äetckhe инфекции 3 • 2004
41
Литература:
1. Аксенова В. А. Туберкулез у детей в России // Пробл. туб. — 2001. — № 6. — С. 14—17.
2. Шилова М. В. Туберкулез в Российской Федерации в 1998 г. — Инф.письмо. — М., 2002. — 21 с.
3. Аксенова В. А. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков / В. А. Аксенова, Л. И. Горовенко // Туберкулез и экология. — 1995. — № 2. — С. 9—14.
4. Туберкулезная инфекция у детей и возможности ее профилактики и активного выявления в современных условиях / О. И. Король и др. // III Российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров: Тез. докл. — М., 1997. — С. 7—8.
5. Учайкин В. Ф. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей // Детский доктор. — 1999. — № 1. — с. 33
6. Митинская Л. А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков / Л. А. Митинская, Г. А. Куфакова // Проблемы туберкулеза. — 1990. — № 9. — С. 17—19.
7. Аксенова В. А. Современные подходы к диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения (под ред. Ю. Л. Мизерницкого, А. Д. Царегородцева). — Вып. 2. — М., 2002. — С. 29—43.
8. Богомильский М. Р. Клиникоиммунологические обоснования применения топического бактериального иммунокор-ректора ИРС 19 при профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 5, спецвыпуск.
9. Караулов А. В. Применение иммуномодулятора ИРС 19 при рецидивирующих респираторных заболеваниях / А. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Э. В. Климов // Российский медицинский журнал. — 2000. — Том 8. — № 13—14. С. 552—553.
10. Результаты применения интраназальной вакцины (бактериального лизата) ИРС 19 у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолегочной системы / О. В. Кладова и др. // Детский доктор (спецвыпуск). — 2001. — № 4.
11. Рязанцев С. В. Новый иммуномодулятор ИРС 19 в лечении ЛОР-органов // Новости оториналарингологии и логопата-логии. — 1999. — № 2 (18). — С. 107—108.
12. Clavel R. Doble blind cross-matching investigation of IRS 19 afficacy / R. Clavel, F. Bamler, P. Ronin // Детский доктор. — 2000 г. — № 1. — С. 25—26.
13. Карпова О. Ю. Использование вакцинного типа ИРС 19 в комплексе реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза / О. Ю. Карпова, В. А. Аксенова, Ю. Л. Мизерницкий // Информ. письмо МЗ Рф № 13—16/34 от 12.05.2004.
Рациональная терапия токсоплазмоза
В. В. Васильев, В. Н. Тимченко, И. С. Васильева
ВОЕННО-МЕДИНИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Терапия — один из краеугольных камней проблемы токсоплазмоза. Сложные взаимоотношения в системе «паразит—хозяин», формирующиеся в результате заражения человека токсоплазмами, определяют многолетнюю персистенцию возбудителя, характер течения заболевания, особенности диагностических и лечебных подходов. Прямая зависимость между способностью иммунной системы макроорганизма к поддержанию баланса иммунного отвела и клиническими проявлениями токсоплазмоза обусловливает актуальность адекватного выбора стратегии и тактики терапии.
Лечение токсоплазмоза у детей является достаточно сложной задачей. Возрастные особенности формирования иммунного ответа, ограничения в использовании ряда этиотропных препаратов в педиатрической практике диктуют необходимость разработки строгих показаний к проведению терапии. В отличие от большинства инфекционных заболеваний в лечении токсоплазмоза может быть успешно использована специфическая патогенетическая терапия, которая в ряде случаев является серьезной альтернативой антипротозойной.
Анализ опубликованных материалов и клинической практики показывает, что нередко наблюдается недостаточное знание показаний и способов проведения терапии токсоплазмоза у детей, критериев эффективности проводимого лечения.
Токсоплазмицидное действие сульфаниламидов, пириметамипа и их комбинаций было доказано в экспериментальных исследованиях более 50 лет назад
[1]. В последние десятилетия установлено токсоплаз-мицидное действие ряда новых средств, таких как клиндамицин, азитромицин, мепрон, дапсон, применявшихся в комбинации с пириметамином или самостоятельно у больных СПИДом [2—4]. Однако клиническая эффективность этих препаратов оказалась недостаточной, особенно у пациентов без СПИД и больных с токсоплазменными хориоретинитами [5—6].
Сегодня все без исключения исследователи признают, что ни один из препаратов не позволяет достичь полной санации ни в эксперименте, ни в клинических наблюдениях, несмотря на различные дозы, курсы и пути введения.
Установлено, что все токсоплазмицидные препараты оказывают действие на внеклеточно расположенных возбудителей и, в меньшей степени, на «свежие» цисты [1,3, 4]. Применение антипротозойных средств в острую стадию заболевания снижает число формирующихся цист [7, 8], а у беременных на 50—60 % уменьшает риск рождения ребенка с манифестными проявлениями врожденного токсоплазмоза [9]. В то же время частота повторных обострений манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза при проведении терапии антипротозойными препаратами в любом режиме составляет до 79% [5, 10—13].
В последние годы появились работы, посвященные изучению возможности использования цитокинов и иитерферонов в терапии экспериментального токсоплазмоза и проявлений этого заболевания у больных
42
Детские инфекции 3 • 2004
