CC BY
20
■ С. С. Постников и ЛР. О БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ монофторхинолонов В ПЕЛИАТРИЧЕСКОй ПРАКТИКЕ
основанные на экспериментальных данных и перейти от
использования этих препаратов из сострадания к рациональному применению.
Возможные показания для применения фторхинолонов у детей в дозе 15— 30 мг/кг/сутки
1. Сепсис, вызванный Грамм (-) флорой.
2. Гнойный менингит и вентрикулит.
3. Тяжелые госпитальные пневмонии, вызванные Грамм (-) бактериями.
4. Бронхолегочные инфекции у больных муковисцидозом.
5. Инфекции на фоне нейтропении при лечении онкоге-матологических заболеваний.
6. Острые кишечные инфекции тяжелого течения.
7. Хронический остеомиелит, вызванный Грамм (-) возбудителями.
8. Хронический гнойный гайморит.
9. Гнойная инфекция мочевыводящих путей.
10. Коклюш (тяжелый).
Литература:
1. Schmidt М. The use quinolones in children— toxicological aspects / M. Schmidt, K. Hoffmann // Adv. Antimicrob. Antineopl. Chemother. — 1992. — V. 11. — P. 251 —255.
2. Урбах В. Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. — М.: Медицина, 1975.
3. Семыкин С. Ю. Эффективность и безопасность применения ципроф локсацина при лечении обострений бронхолегочного процесса у детей с муковисцидозом: Автореф. дис. ... к. м. н. — М., 2002.
4. Schaad U. Toxicity of quinolones in pediatric patients // Adv. Antimicrob. Antineopl. Chemother. — 1992. — V. 11. — P. 259—265.
5. Schaad U. Use qfthe quinolones in pediatrics // Drugs. — 1993. — V. 45. — Р. 37—41.
6. Stahlmann R. Quinolones in children: are concerns over arthropathy justified? / R. Stahlmann, C.Foster, D. Sickle// Drug Safety. — 1993. — V. 6. — Р. 397—403.
7. Schaad U. Use of the new quinolones in pediatrics // Jsr. J. Med. Sci. — 1994. — V. 30. — Р. 463—469.
8. Schaad U. Use of the quinolones in pediatrics. In: The quinolones. — New York: Academic press, 1998.
9. Dellamonica Р. Tolerability Or fluoroquinolones. Focus on pe-floxacin / P. Dellamonica, B. Dunais // Clin. Drug. Invest.— 1996. — V. 11. — Р. 36—42.
10. Wilson A. P. R., Griineberg R. Safety and pediatric use. In: Cipro-floxacin: 10 years of clinical experience. — Oxford: Maxim. Medical., 1997.
11. Wilcox M. A question of toxicity: antimicrobial development — the Libra approach // Antibiot. Chemother. — 1999. — V. 3. — P. 6—16.
1 2. Белобородова Н. В. Фторхинолоны в педиатрии — за и против / Н. В. Белобородова, Е. Н. Падейская, А. В. Бирюкова // Педиатрия. — 1996. — № 2. — С. 76—84.
13. Авцын А. П., Жаворонков А. А. Патология флюороза. — Новосибирск: Наука, 1981.
14. Авцын А. П., Жаворонков А. А. СтрочковаЛ.С Микроэлемен-тозы человека. — М.: Медицина, 1991.
15. Goodman L., Gilman A. Fluoride. In: The pharmacological basis of therapeutics. — New York: MacMillan Publishing Company, 1985.
16. Whitford G. Acute and chronic fluoride toxicity // J. of Dental Research. — 1992. — V. 71. — P. 1538—1540.
17. Gequeker I. Eluor in the treatment of osteoporosis. An over view of thirty years clinical research / I. Gequeker, K. Declerck// Schweiz. Med. Wochenschr. — 1993. — V. 27. — P. 2228—2234.
18. Schliiter G. Toxicology of ciprofloxacin. In: I Internat. Ciproflox. — Workshop Exerpta Medica, 1986. — P. 61—67.
1 9. Shahlmarm R., Lode H. Safety overview (toxicity, adverse effects and drug interactions). In: The quinolones. — New-York: Academic press, 1998.
20. Родин В. А. Геохимическая характеристика Читинской области по содержанию фтора в почвенной воде / В. А. Родин, Г. И. Фролова. — Тр. Читинского ГМИ. — 1990. — С. 133—134.
Бактериальные лизаты в комплексе реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза
О. Ю. Карпова, В. А. Аксенова, Ю. Л. МизЕРницкий
НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва
В нашем сравнительном исследовании предпринята попытка оценить влияние ИРС 19 на частоту острых респираторных инфекций (ОРИ) у ослабленных, часто болеющих детей из групп риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория.
Впервые в практике детской фтизиатрии предложено включение в общепринятую схему реабилитации детей из группы риска по развитию туберкулеза препарата ИРС 19. Необходимость поиска новых методик реабилитационных мероприятий обусловлена доказанной неэффективностью традиционного курса превентивной терапии. Включение в схему реабилитации иммуномодулятора ИРС 19 позволило получить положительные результаты в виде улучшения показателей местного иммунитета, увеличения частоты нормэргических реакций на туберкулин, существенного снижения частоты ОРИ в течение года. Проведенные исследования доказывают клиническую эффективность, безвредность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза сезонного курса местного им-мунокорректора ИРС 19.
Ключевые слова: инфицирование микобактериями туберкулеза, реабилитация, иммуномодулятор, бактериальные лизаты, ИРС 19
BactemaL Lysates in a CompLex of Rehabilitation Actions in Children of Tuberculosis Development Risk Group
0. Yu. Karpova, V. A. Aksenova, Yu. L. Mizernitsky
1. M. Setohenov Moscow Medical Academy Scientific Research Institute of phthisiopulmonology Ministry of Public Health of Russian Federation,
Scientific Research Institute of Pediatrics and Children Surgery, Moscow
In our comparative research we tried to evaluate influence of immunomodulating bacterial lysates preparation IRS 19 on frequency of acute respiratory tract infections (ARTI) in debilitated frequently ill children of tuberculosis development risk group who were taking a rehabilitation course in antituberculous sanatorium surrounding.
For the first time in children phthisiology practice adding up preparation IRS 19 in the standard regime of rehabilitation of children of tuberculosis development risk group is offered. Necessity of seeking for new procedures in rehabilitation actions is inspired by confirmed inefficiency of traditional preventive therapy course. Incorporating of immunomodulating IRS 19 in the rehabilitation scheme has enabled to obtain positive results in improved values of tissue immunity, in increase of normergic tuberculin reactions frequency rate, significant decrease of ARTI frequency within a year. Conducted research proved clinical efficacy, safety and practicability of including local immunocorrector IRS 19 in a complex of rehabilitation actions in children of tuberculosis development risk group. Key words: infected with tuberculosis micobacteria, rehabilitation, immunomodulator, bacterial lysates, IRS 19
Болезни органов дыхания у детей — проблема государственной важности. Они составляют половину общей заболеваемости детей и одну треть общей заболеваемости подростков и в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности. Высокая распространённость заболеваний органов дыхания среди детей и подростков, занимающих пятое ранговое место в нозологической структуре детской инвалидности, определяет актуальность и социальную значимость совершенствования реабилитационно-восстановительного лечения таких больных. Немаловажное место в структуре легочных заболеваний занимает туберкулез [1, 2].
Вследствие большого нерегистрируемого резервуара туберкулезной инфекции, инфицированность детей в России в 10 раз больше, чем в развитых странах. Как наиболее незащищенная группа населения, дети первыми (начиная с 90-х годов) ответили увеличением числа больных на негативную социально-экономическую обстановку в России [3]. И до настоящего времени (через 10 лет) мы отмечаем сохраняющиеся высокие показатели детской заболеваемости [4, 5].
На фоне высокой заболеваемости туберкулезом заболеваемость в группах риска остается главной проблемой детской фтизиатрии [6]. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в возрастной группе 3—6 лет — в 2006 году она на 50 % превышает показатель общей заболеваемости детей [7].
В этом возрасте ребенок начинает посещать организованные коллективы, расширяется круг его общения, а иммунная система именно в это время переживает свой критический период, когда резко возрастает количество респираторной патологии. Не случайно в ранний или дошкольный период в зависимости от возраста ребенка, социальных условий, окружающих его, дети с высокой заболеваемостью респираторными инфекциями составляют от 15 до 75 % [8].
Комплексная реабилитация детей с неспецифическими заболеваниями лёгких на всех этапах оздоровления (стационар, санаторий, поликлиника, семья) включает
Аксенова Валентина Александровна — д. м. н., профессор, главный детский фтизиатр, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, т. (495) 631-11-12
проведение профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений.
В процессе наблюдения за ребенком из группы риска по заболеванию туберкулезом в условиях ПТД течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует так же снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. Повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем создания иммунитета против наиболее часто встречаемых неспецифических заболеваний в этом возрасте.
Одним из составляющих комплексного лечения является иммунокорригирующая терапия, которая проводится на фоне обязательного соблюдения общих принципов реабилитации. Применение иммуномодуляторов обеспечивает повышение сопротивляемости организма и нормализует иммунный статус в группе ЧДБ.
Одним из современных направлений иммунореабили-тации является применение бактериальных препаратов, содержащих антигены бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей: ИРС 19, Рибомунил, Брон-хомунал, ВП-4 и др. [9—12].
Опыт применения этих препаратов в педиатрической практике дал хорошие результаты.
Однако с целью иммунореабилитации инфицированных МБТ детей препараты на основе лизатов антигенов бактерий до настоящего времени не применялись.
В нашем сравнительном исследовании оценено влияние ИРС 19 на частоту ОРИ у ослабленных часто болеющих детей групп риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория. Для профилактики и лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и бронхов мы использовали ИРС 19 (So^y Pharma). ИРС 19 — местный иммуномодулятор в виде аэрозоля для интра-назального введения, содержащая антигенные детерминанты 1 8 наиболее частых возбудителей респираторных инфекций.
Попадая на слизистую оболочку, препарат стимулирует реакции местного иммунитета, подобные тем, кото-
рые развиваются в ответ на интервенцию реального возбудителя. При этом ИРС 19 образует на поверхности оболочки тонкий равномерный слой, что создает оптимальные условия для всасывания антигенов, их захвата макрофагами и дендритными клетками подслизистого слоя и последующей презентации [1 3].
По технологии изготовления микроорганизмы, входящие в состав ИРС 19, разрушаются с использованием оригинальной биологической методики лизиса, что позволяет получать растворимые и неденатурированные их антигены, которые абсолютно непатогенны и в то же время высоко иммуногенны. ИРС 19 обладает десенсибилизирующим действием: он содержит элементы полипептидной структуры, введение которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител. Механизм действия ИРС 19 связан, прежде всего, с влиянием на систему местного иммунитета респираторного тракта, выражающемся в повышении активности макрофагов, продукции лизоцима, увеличении числа иммунокомпе-тентных клеток в слизистой оболочке, индукции специфического секреторного 1дА и фиксации последнего в виде защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Очень важно, что препарат действует местно, непосредственно в области входных ворот инфекции, что повышает его эффективность.
Работами многих авторов доказана целесообразность применения бактериального лизата ИРС 19 для лечения и профилактики острых и рецидивов хронических заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы у детей.
В нашем сравнительном исследовании предпринята попытка оценить влияние ИРС 19 на частоту ОРИ у ослабленных, часто болеющих детей из групп риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория. Снижение частоты респираторной заболеваемости могло бы повысить эффективность реабилитационных мероприятий у данной группы детей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в группе детей в возрасте 2—7 лет, проходивших курс реабилитации на базе детского туберкулезного санатория Московской области. Все они часто (более 4 раз в году) и длительно болели ОРИ, имели сопутствующие заболевания со стороны ЛОР-органов и других систем. Часть детей (41) были инфицированы микобактериями туберкулёза (МБТ), другие (47) — нет. Всех детей случайным образом разделили на две однородные по всем клиническим показателям группы. Первую группу составили 40 человек, в общепринятый комплекс реабилитационных мероприятий у которых был включён 2-х-недельный курс местного иммуно-корректора ИРС 19 в период сезонного подъема заболеваемости ОРИ в рекомендованных дозах. Остальные 48 детей (2 группа) получили общепринятый комплекс реабилитационных мероприятий (без включения ИРС 19). Методы обследования детей включали комплекс обще-
принятых клинико-рентгенологических исследований (сбор анамнеза, жалоб, физикальные обследования, клинический анализ крови, общий анализ мочи, обзорная и боковая рентгенография лёгких, по показаниям — томография средостения и лёгких), туберкулинодиагнос-тика (проба Манту с 2 ТЕ). Для оценки адаптационных возможностей в динамике наблюдения проводились функциональные пробы с определением переносимости дозированной физической нагрузки (по Н. А. Шалкову). О состоянии местного иммунитета судили по уровню секреторного иммуноглобулина 1дА в слюне, который определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, перед началом применения иммуномодулятора и через 2 — 4 недели после завершения курса. На каждого ребенка заполнялась специально разработанная карта с оценкой показателей здоровья ребенка. Каждый случай заболевания ребенка ОРИ регистрировался в истории болезни.
Все дети, инфицированные микобактерией туберкулеза, получали стандартный курс химиопрофилактики одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом) в дозе 10 мг/ кг веса ребенка. Следует отметить, что ни у кого из наблюдавшихся детей туберкулез не развился.
Результаты и их обсуждение
После проведения курса иммунокоррекции в слюне повысился уровень секреторного иммуноглобулина А (особенно у детей в возрасте старше 4 лет). ИРС 19 способствовал увеличению уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне как у инфицированных МБТ, так и у неинфицированных детей, в то время, как после стандартного комплекса реабилитационных мероприятий восстановления этого показателя в группе инфицированных детей не происходило.
Нами проанализирована заболеваемость детей в течение 6 и 12 месяцев после завершения использования препарата. Установлено, что частота ОРИ у детей, получавших ИРС 19, в течение первых 6 мес. последующего наблюдения составила 0,9 ± 0,2 в группе инфицированных и 1,1 ± 0, 2 у неинфицированных МБТ детей. В контрольной группе эти показатели составили 2,2 ± 0,3 и 2,3 ± 0,2 соответственно. Таким образом, достоверные различия были получены для обеих групп (р < 0,001).
За вторые 6 мес. наблюдения в динамике: 1,9 ± 0, 2 в группе инфицированных и 1,6 ± 0,2 у неинфицированных МБТ детей в основной группе, в контрольной группе соответственно 2,0 ± 0,2 и 1,5 ± 0,2 (р > 0,05). Суммарная частота ОРИ за год в основной группе составила 2,8 ± 0,2 у инфицированных и 2,7 ± 0,2 у неинфицированных, в контрольной группе соответственно 4,3 ± 0,3 и 3,7 ± 0,2, различия между группами инфицированных (р < 0,001) и неинфицированных (р < 0,005) были достоверными.
Чувствительность к туберкулину имела четкую тенденцию к снижению, причём в большей степени в основной группе. У детей, получавших ИРС 19, размеры папулы
при реакции Манту в течение года уменьшились в среднем с 7,9 ± 0,9 мм до 6,5 ± 0,9 мм (р > 0, 05), в контрольной группе соответственно с 9,8 ± 0,8 мм до 9,3 ± ± 0,8 мм (р > 0,05). Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают факт взаимосвязи между общей резистентностью и специфической сенсибилизацией организма, определяемой по чувствительности к туберкулину.
Заключение
Проводимая в нашем исследовании комплексная реабилитация повышала сопротивляемость организма инфицированных МБТ детей и способствовала увеличению числа нормергических реакций на туберкулин. Включение бактериального лизата в комплекс реабилитации инфицированных МБТ детей приводило к более эффективной иммунокоррекции, улучшению показателей местного иммунитета и существенному снижению частоты ОРИ в течение года. Проведенные исследования доказывают клиническую эффективность, безвредность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза сезонного курса местного иммунокорректора ИРС 19, что позволяет рекомендовать более широкое использование этого препарата у данного контингента детей [14].
На основании полученных в ходе исследования результатов разработана новая медицинская технология лечения детей с латентной туберкулезной инфекцией с включением иммунокорректоров. Методика и техника выполнения комплексного профилактического лечения с применением топических иммунокорректоров на основе бактериальных лизатов (ИРС 19) заключется в следующем:
■ К группам риска, состоящим на учёте в противотуберкулезных диспансерах, относят также детей, имеющих кроме латентной туберкулезной инфекции дополнительные неспецифические факторы риска (сопутствующие заболевания других органов и систем, частые ОРИ в анамнезе, отягощенный аллергоанамнез), которые могут при снижении защитных сил организма ребенка способствовать переходу от носительства микобактерий туберкулеза к развитию болезни. Число таких детей составляет до 70% от числа контингентов ПТД. В связи с этим целесообразно проведение профилактики и лечения данных неспецифических заболеваний.
■ Одним из профилактических методов воздействия на инфекции, применяемых в педиатрической практике, является введение ребенку различных местных иммунокорректоров. Поэтому для профилактики заболевания локальными формами туберкулеза детям, наблюдаемым в ПТД, показано включение в существующие схемы лечения латентной туберкулезной инфекции сезонных курсов введения топических иммунокорректоров на основе бактериальных лизатов (ИРС 19) местного воздействия для предупреждения ОРИ. В целях профилактики ОРИ — по 1 дозе препарата (1 доза = 1 короткое нажатие пульверизатора) в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 недель
(начинать курс лечения рекомендуется за 2—3 недели до ожидаемого подъема заболеваемости ОРИ в осенний период); рекомендован повторный курс препарата спустя 6 месяцев после окончания первого курса.
■ Место проведения: предпочтительно в санатор-но-оздоровительных учреждениях в комплексе с общепринятым курсом лечения латентной туберкулезной инфекции или в весенний и осенний период реабилитационных мероприятий.
Литература:
1. Аксенова В. А. Современные подходы к диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю. Л. Мизерниц-кого, А. Д Царегородцева. — М. , 2002. — Вып. 2. — С. 29—43.
2. Аксенова В. А. Туберкулез у детей в России // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 6. — С. 14—17.
3. Туберкулезная инфекция у детей и возможности её профилактики и активного выявления в современных условиях / О. И. Король и др. // III Российская НПК фтизиопедиатров: Тез. докл. — М. , 1997. — С. 7—8.
4. Аксенова В. А. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с вакцинопрофилакти-кой неспецифической инфекционной патологией верхних и нижних отделов респираторного тракта: Пособие для врачей /
B. А. Аксенова, А. П. Батура. — М. , 2002. — 10 с.
5. Аксенова В. А. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков / В. А. Аксенова, Л. И. Горовенко // Туберкулез и экология. — 1995. — № 2. — С. 9—14.
6. Митинская Л. А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков / Л. А. Митинская, Г. А. Куфако-ва // Проблемы туберкулеза. — 1990. — № 9. — С. 17—19.
7. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2003 году. — М., 2004. —
C. 19—28.
8. Клинико-иммунологические обоснования применения топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 при профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М. Р. Богомильский и др. // Детский доктор. — 2000. — № 5, спецвыпуск.
9. Караулов А. В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний / А. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Г. В. Бармотин // Иммунопатология. — 2000. — № 1. — С. 71—73.
10. Караулов А. В. Применение иммуномодулятора ИРС 19 при рецидивирующих респираторных заболевания / А. В. Караулов, С. И. Сокуренко, Э. В. Климов // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 13 — 14. — С. 552 — 553.
1 1. Результаты применения интраназальной вакцины (бактериального лизата) ИРС 19 у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолегочной системы / О. В. Кладова и др. // Детский доктор. — 2001. — № 4, спецвыпуск.
12. Рязанцев С. В. Новый иммуномодулятор ИРС 19 в лечении ЛОР-органов // Новости оториноларингологии и логопатоло-гии. — 1999. — № 2 (18). — С. 107—108.
13. Bergman K. S. Stimulation of secretory antibody following oral administration of antigen / K. S. Bergman, R. H. Waldman // Rev. Infect. Dis. — 1988. — V. 10. — Р. 939—950.
14. Карпова О. Ю. Использование иммуномодулятора вакцинного типа ИРС 19 в комплексе реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза / О. Ю. Карпова, В. А. Аксенова, Ю. Л. Мизерницкий. — Информ. письмо МЗ РФ № 13 — 16/34 от 12. 05. 2004.
