CC BY
32
В практику педиатра
В.А. Аксенова1, Ю.Л. Мизерницкий2, О.Ю. Сенчихина2
1 НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова
2 Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ
Новые подходы к проведению реабилитационных мероприятии у детей из групп риска по развитию туберкулеза
ИЗУЧЕНО ВЛИЯНИЕ ТОПИЧЕСКОГО ИММУНОМОДУЛЯТОРА (ИРС 19) НА ЧАСТОТУ ОРИ У ОСЛАБЛЕННЫХ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА, ПРОХОДИВШИХ РЕАБИЛИТАЦИЮ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО САНАТОРИЯ. ИЗУЧАЛИ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК (ПРОБА ПО ШАЛКОВУ), КОНЦЕНТРАЦИЮ СЕКРЕТОРНОГО IgA В СЛЮНЕ, ЧАСТОТУ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРИ) ПРИ НАБЛЮДЕНИИ В КАТАМНЕЗЕ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОСА И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ АВТОРЫ ИСПОЛЬЗОВАЛИ ТОПИЧЕСКИЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР (SOL^Y PHARMA) НА ФОНЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА. ПРОВЕДЕННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОВЫШАЛА СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ ОРГАНИЗМА ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА (МБТ) ДЕТЕЙ И СПОСОБСТВОВАЛА УВЕЛИЧЕНИЮ КОЛИЧЕСТВА НОРМЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ТУБЕРКУЛИН. УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ЧАСТОТА ОРИ У ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ ТОПИЧЕСКИЙ ИММУНОМОДУЛЯТОР, В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 6 МЕС НАБЛЮДЕНИЯ СОСТАВИЛА 0,9 ± 0,2 У ИНФИЦИРОВАННЫХ И 1,1 ± 0,2 У НЕИНФИЦИРОВАННЫХ МБТ ДЕТЕЙ. В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ЭТИ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТАВИЛИ 2,2 ± 0,3 И 2,3 ± 0,2 СООТВЕТСТВЕННО. ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ИММУНОКОРРЕКЦИИ В СЛЮНЕ ПОВЫСИЛАСЬ КОНЦЕНТРАЦИЯ СЕКРЕТОРНОГО IgA (КАК У ИНФИЦИРОВАННЫХ, ТАК И У НЕИНФИЦИРОВАННЫХ МБТ ДЕТЕЙ). ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДОКАЗЫВАЕТ КЛИНИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, БЕЗВРЕДНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ В КОМПЛЕКС РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА СЕЗОННОГО КУРСА МЕСТНОГО ИММУНОМОДУЛЯТОРА, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО СОБОЙ СМЕСЬ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ, ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ БОЛЕЕ ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭТОГО ПРЕПАРАТА У ДАННОГО КОНТИНГЕНТА ДЕТЕЙ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СМЕСЬ ЛИЗАТОВ БАКТЕРИЙ, ТУБЕРКУЛЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДЕТИ.
Контактная информация:
Аксенова Валентина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель туберкулезного детско-подросткового отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 127473, Москва, ул. Достоевского, д. 4/2, тел. (495) 631-11-12 Статья поступила 11.08.2007 г., принята к печати 15.10.2007г.
В настоящее время в России существует четкая схема диспансерного наблюдения за детьми из группы риска по развитию туберкулеза [1], однако, несмотря на это, заболеваемость среди детей и подростков продолжает расти. Наиболее высокую заболеваемость регистрируют в возрастной группе 3-6 лет — 23,7 на 100 000 населения, что обусловлено началом контакта с большим количеством людей. Все это обусловливает необходимость разработки программ для предупреждения распространения инфекции, дифференцированного подхода к наблюдению детей из групп риска по туберкулезу в педиатрической сети, а также повышения эффективности реабилитационных мероприятий [2, 3].
60
V.A. Aksionova1, Yu.L. Mizernitsky2, O.Yu. Senchikhina2
1 Research Institute of Phthisiopulmonology, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
2 Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
New approaches to rehabilitation among children from high risk groups of tuberculosis
THE RESEARCH STUDIED THE IMPACT OF THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES (IRS 19) ON THE RECURRENCE OF THE ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS AMONG THE WEAKENED AND SICKLY CHILDREN FROM TB HIGH-RISK GROUP WHO
UNDERWENT REHABILITATION AT THE ANTI-TB HEALTH CENTER. THE RESEARCHER STUDIED THE TOLERANCE TO THE PHYSICAL LOADS (SHALKOV
TEST), SECRETORY IgA CONCENTRATION IN THE SALIVA, RECURRENCE OF THE ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS UNDER SUPERVISION IN CATAMNESIS WITHIN A YEAR. TO PREVENT AND TREAT BACTERIAL NASAL AND RESPIRATORY INFECTIONS, THE AUTHORS USED THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES (SOLVAY PHARMA) ALONG THE SPECIFIC CHEMICAL TUBERCULOSIS PREVENTION. PERFORMED COMPLEX REHABILITATION INCREASED THE RESISTANCE OF THE CHILDREN'S BODY INFECTED WITH TB MYCOBACTERIA AND CONDUCED TO THE INCREASE OF THE NORMERGIC REACTIONS TO TUBERCULINE. THEY REVEALED THAT THE RECURRENCE OF THE ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS AMONG THE CHILDREN, WHO RECEIVED THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES, MADE UP 0,9 ± 0,2 AMONG THE CHILDREN INFECTED AND 1,1 ± 0,2 NON-INFECTED WITH TB MYCOBACTERIA WITHIN THE FIRST 6 MONTHS OF OBSERVATION. IN THE TEST GROUP THESE INDICES CAME TO 2,2 ± 0,3 AND 2,3 ± 0,2, RESPECTIVELY. AFTER THEY CARRIED ON THE IMMUNOCORRECTION COURSE, THE SALIVA WITNESSED THE INCREASE OF THE SECRETORY IgA CONCENTRATION (AMONG THE CHILDREN BOTH INFECTED AND NON-INFECTED WITH TB MYCOBACTERIA). PERFORMED RESEARCH PROVES THAT IT IS CLINICALLY EFFICIENT, SAFE AND EXPEDIENT TO INTRODUCE THE SEASONAL COURSE OF THE LOCAL IMMUNOCORRECTOR — THE MIXTURE OF BACTERIA LYSATES TO THE SET OF THE REHABILITATION ACTIONS AMONG THE CHILDREN FROM TB HIGH-RISK GROUPS, WHICH ALLOWS THEM TO RECOMMEND WIDER APPLICATION OF THIS MEDICATION IN CHILDREN.
KEY WORDS: MIXTURE OF BACTERIA LYSATES, TUBERCULOSIS, PREVENTION, CHILDREN.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Туберкулез у детей, как правило, развивается на фоне снижения общей сопротивляемости инфекциям под влиянием различных факторов риска [4]. Хорошо известен факт повышенного риска развития активного туберкулеза у детей, часто болеющих респираторными инфекциями [4]. Мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности детей этой группы, могут снизить риск заболевания туберкулезом.
В разные годы в педиатрии, фтизиатрии и иммунологии в лечебных целях применяли иммуномодуляторы различных групп. Так, 20-30 лет назад начали использовать натрия нуклеинат и левамизол, 15 лет назад — естественные модуляторы иммунологического гомеостаза: тимуса экстракт (Тактивин, Вилозен, Тималин), альфа-Глугамил-Триптофан (Тимоген) и др. Тем не менее, наиболее перспективными препаратами для иммунотерапии и иммунопрофилактики у детей, особенно часто болеющих, следует считать группу иммуномодуляторов микробного происхождения. В частности, в литературе существуют данные о положительном влиянии пневмококковой и противогриппозной вакцин на снижение заболеваемости туберкулезом детей из групп риска [5]. Известно, что многообразие этиологических агентов острых респираторных инфекций (ОРИ) не позволяет проводить их активную иммунопрофилактику с помощью только противогриппозной или пневмококковой вакцины. В связи с этим представляется актуальным применение местных иммуномодуляторов.
В настоящее время педиатры широко используют иммуномодулирующие препараты, например смеси лизатов бактерий. Эти препараты стимулируют неспецифические факторы защиты и одновременно повышают продукцию специфических антител к входящим в препарат антигенам наиболее частых возбудителей респираторных инфекций. Экспериментальными исследованиями подтверждена стимуляция системы местного иммунитета слизистых оболочек даже при пероральной иммунизации [6, 7].
В нашем сравнительном исследовании изучено влияние топического иммуномодулятора на частоту ОРИ у часто болеющих детей из группы риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория. Изучали переносимость физических нагрузок (проба по Шалкову), концентрацию секреторного IgA в слюне, частоту ОРИ при наблюдении в катамнезе в течение 1 года. Для профилактики и лечения бактериальных инфекций носа и дыхательных путей мы использовали препарат ИРС 19 (Solvay Pharma) — местный иммуномодулятор в виде интраназального спрея, содержащий антигенные детерминанты 18 наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, включая Streptococcus pneumoniae (типы I, II, III, V, VIII, XII), Streptococcus pyogenes (A, С, G), Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Neisseria fiava, Neisseria perfiava, Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumoniae и др.
Попадая на слизистую оболочку, препарат стимулирует реакции местного иммунитета, аналогичные таковым при инфицировании реальным возбудителем. Местный иммуномодулятор образует на поверхности оболочки тонкий равномерный слой, что создает оптимальные условия для всасывания антигенов, их захвата макрофагами и дендритными клетками подслизистого слоя и последующей презентации [8-10]. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, разрушаются с использованием оригинальной биологической методики лизиса, что позволяет получать их растворимые и неденатурированные антигены, которые непатогенны, но в то же время высоко иммуногенны. Данный иммуномодулятор обладает десенсибилизирующим действием: он содержит полипептидные компоненты,
• ринит
• синусит
• ларингит и трахеит
• фарингит, ринофарингит
• тонзиллит
• бронхит
• отит
• предоперационная подготовка
• послеоперационный период
-О
7к
“Ж1SOLVAY
SOLVAY PHARMA
119334, г. Москва, ул. Вавилова, 24, этаж 5 Тел.: (495)411-6911 Факс: (495)411-6910 Http^/www.solvay-pharma.ru E-mail: [email protected]
(П
а
введение которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител. Механизм действия препарата связан, прежде всего, с влиянием на систему местного иммунитета респираторного тракта, выражающемся в повышении активности макрофагов, продукции лизоци-ма, увеличении количества иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке, индукции специфического секреторного 1§Л и фиксации последнего в виде защитной пленки на поверхности слизистой оболочки. Очень важно, что препарат действует местно, непосредственно в области входных ворот инфекции, что повышает его эффективность. Так, R. С!ауе! е1 а1. при оценке эффективности данного иммуномодулятора в плацебо-контролируемом исследовании показали, что у детей, страдающих рецидивирующими ринотрахеобронхитами, применение препарата привело к снижению в 6 раз частоты и тяжести заболевания по сравнению с контрольной группой, а также позволило в большинстве случаев полностью отказаться от использования антибиотиков [11].
Мы предприняли попытку оценить влияние местного иммуномодулятора на частоту ОРИ у ослабленных часто болеющих детей из группы риска по развитию туберкулеза, проходивших реабилитацию в условиях противотуберкулезного санатория.
Исследование проводили в группе детей (88 человек) 2-7 лет, проходивших курс реабилитации на базе Яхромского детского туберкулезного санатория и в отделении восстановительного лечения при ДГП № 55 СВАО Москвы. Массо-ростовые показатели и психическое развитие
детей соответствовали возрасту. Все дети часто (более 4 раз в году) и длительно болели ОРИ, имели сопутствующие заболевания со стороны ЛОР-органов и других систем. Часть детей (41) были инфицированы микобактериями туберкулеза (МБТ), другие (47) — нет. Всех детей случайным образом разделили на две однородные по всем клиническим показателям группы. I группу составили 40 человек, которые, помимо общепринятого комплекса реабилитационных мероприятий, в период сезонного подъема заболеваемости ОРИ получили 2-недельный курс терапии ИРС 19 в рекомендованных дозах. Остальные 48 детей (II группа) получали только комплекс реабилитационных мероприятий. Все дети с виражом туберкулиновых проб дополнительно получали стандартную химиопрофилактику туберкулеза изониазидом [1]. При поступлении в санаторий каждого ребенка обследовали по общепринятой схеме (общий анализ крови и мочи, при необходимости рентгено-томографическое исследование, бактериологический анализ кала и др.). Для оценки адаптационных возможностей в динамике наблюдения проводили функциональные пробы с физической нагрузкой (по Н.А. Шалкову). Состояние местного иммунитета оценивали по концентрации секреторного 1^ (1^ и 1^2) в слюне, которую определяли методом радиальной иммунодиффузии перед началом применения иммуномодулятора и через 2-4 нед после завершения курса. Всех детей наблюдали в катамнезе в течение 1 года.
Данные, полученные при исследовании, представлены в табл. 1 и 2. Следует отметить, что ни у одного из наблюдав-
О
*
л
а
с
со
Таблица 1. Динамика показателей местного иммунитета (концентрация секреторного !^Л в слюне) у детей на фоне приема местного иммуномодулятора
Показатель(М ± т) Основная группа Контрольная группа
Инфицированные МБТ (п = 18) Неинфицированные МБТ (п = 22) Инфицированные МБТ (п = 23) Неинфицированные МБТ (п = 25)
1ёД1, мг% [до/после реабилитации] 39,2 ± 5,9/34,0 ± 3,4 25,5 ± 2,5/33,7 ± 4,5* 39,4 ± 5,0/34,3 ± 5,9 38,3 ± 4,7/21,7 ± 4,3**
1^Д2, мг% [до/после реабилитации] 26,9 ± 2,62/37,9 ± 3,85** 19,8 ± 3,36/20,0 ± 1,61 24,1 ± 4,60/13,9 ± 5,32 15,7 ± 2,47/6,8 ± 5,89
62
Примечание:
Значимость различий до/после курса реабилитации: * р < 0,05; ** р < 0,01.
Таблица 2. Динамика заболеваемости ОРИ в течение 12 мес после курса местного иммуномодулятора у детей исследованных групп
Показатель(М ± т) Основная группа Контрольная группа
Инфицированные МБТ (п = 18) Неинфицированные МБТ (п = 22) Инфицированные МБТ (п = 23) Неинфицированные МБТ (п = 25)
Заболеваемость за первые 6 мес исследования 0,9 ± 0,2** 1,1 ± 0,2** 2,2 ± 0,3** 2,3 ± 0,2**
Заболеваемость за вторые 6 мес исследования 1,9 ± 0,2 1,6 ± 0,2 2,0 ± 0,2 1,5 ± 0,2
Заболеваемость за 12 мес исследования 2,8 ± 0,2** 2,7 ± 0,2* 4,3 ± 0,3** 3,7 ± 0,2*
Примечание:
* р < 0,005; ** р < 0,001.
шихся детей туберкулез не развился. После проведения курса иммунокоррекции в слюне повысилась концентрация секреторного 1§Л (особенно у детей в возрасте старше 4 лет). Препарат способствовал увеличению концентрации секреторного 1§Л в слюне как у инфицированных МБТ, так и у неинфицированных детей, в то же время после стандартного комплекса реабилитационных мероприятий восстановления этого показателя в группе инфицированных детей не наблюдали (см. табл. 1).
Мы проанализировали заболеваемость детей в течение 6 и 12 мес после завершения использования препарата. Частота ОРИ у детей, получавших местный иммуномодулятор, в течение первых 6 мес наблюдения составила 0,9 ± 0,2 у инфицированных МБТ детей и 1,1 ± 0,2 у неинфицированных МБТ. В контрольной группе эти показатели составили 2,2 ± 0,3 и 2,3 ± 0,2 соответственно. Таким образом, значимые различия были получены для обеих групп (р < 0,001).
За последующие 6 мес наблюдения заболеваемость ОРИ в основной группе среди инфицированных МБТ детей составила 1,9 ± 0,2, среди неинфицированных — 1,6 ± 0,2; в контрольной группе — 2,0 ± 0,2 и 1,5 ± 0,2 соответственно (р > 0,05). Суммарная частота ОРИ за год в основной группе у инфицированных МБТ детей составила 2,8 ± 0,2, у неинфицированных — 2,7 ± 0,2, в контрольной группе — 4,3 ± 0,3 и 3,7 ± 0,2 соответственно; различия между группами инфицированных и неинфицирован-
ных были статистически значимыми (р < 0,001 и р < 0,005 соответственно) (см. табл. 2).
Чувствительность к туберкулину имела четкую тенденцию к снижению, причем в большей степени в основной группе. У детей, получавших местный иммуномодулятор, размеры папулы при реакции Манту в течение года уменьшились в среднем с 7,9 ± 0,9 до 6,5 ± 0,9 мм (р > 0,05), в контрольной группе с 9,8 ± 0,8 до 9,3 ± 0,8 мм соответственно (р > 0,05). Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают тот факт, что существует взаимосвязь между общей резистентностью и специфической сенсибилизацией организма, определяемой по чувствительности к туберкулину.
Таким образом, проведенное исследование показало, что комплексная реабилитация повышает сопротивляемость организма инфицированных МБТ детей и способствует увеличению частоты нормергических реакций на туберкулин. Включение ИРС 19 в комплекс реабилитации инфицированных МБТ детей приводило к более эффективной иммунокоррекции, улучшению показателей местного иммунитета и существенному снижению частоты ОРИ. Проведенное исследование доказывает клиническую эффективность, безопасность и целесообразность включения в комплекс реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза сезонного курса местного иммунокорректора, что позволяет рекомендовать более широкое использование этого препарата у данного контингента детей [12].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксенова В.А. Современные подходы к диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерниц-кого, А.Д. Царегородцева. — М., 2002. — Вып. 2. — С. 29-43.
2. Аксенова В.А., Горовенко Л.И. Новое в специфической профилактике туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и экология. — 1995. — № 2. — С. 9-14.
3. Король О.И., Степанов Г.А., Клочкова Л.В. и др. Туберкулезная инфекция у детей и возможности ее профилактики и активного выявления в современных условиях // III Российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров: Тез. докл. — М., 1997. — С. 7-8.
4. Митинская Л.А., Куфакова Г.А. Факторы риска первичного инфицирования туберкулезом детей и подростков // Проблемы туберкулеза. — 1990. — № 9. — С. 17-19.
5. Аксенова В.А., Батура А.П. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией в комплексе с вакцинопро-филактикой неспецифической инфекционной патологией верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пособие для врачей. — М., 2002. — С. 10.
6. Bergman K.S., Waldman R.H. Stimulation of secretory antibody following oral administration of antigen // Rev. Infect. Dis. — 1988. — V. 10. — R 939-950.
7. Намазова ЛС., Вознесенская Н.И. Острые респираторные инфекции у детей: что важнее — лечение или профилактика // Лечащий врач. — 2002. — № 1-2. — С. 4-7.
8. Богомильский М.Р, Маркова Т.П., Гаращенко Т.И. и др. Клинико-иммунологические обоснования применения топического бактериального иммунокорректора ИРС19 при профилактике заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор. — 2000. — №5, спецвыпуск.
9. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Принципы иммунопрофилактики и иммунотерапии рецидивирующих респираторных заболеваний // Иммунопатология. — 2000. — № 1. — C. 71-73.
10. Кладова О.В., Харламова Ф.С., Щербакова А.А. и др. Результаты применения интраназальной вакцины (бактериального лизата) ИРС 19 у часто болеющих детей с синдромом крупа и другими поражениями бронхолегочной системы // Детский доктор. — 2001. — № 4, спецвыпуск.
11. Clavel R., Bamler F., Ronin R Doble blind cross-matching investigation of IRS 19 efficacy // Детский доктор. — 2000. — № 1. — C. 25-26.
12. Карпова О.Ю., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Использование иммуномодулятора вакцинного типа ИРС 19 в комплексе реабилитационных мероприятий у детей из групп риска по развитию туберкулеза. — Информ. письмо МЗ РФ № 13-16/34 от 12.05.2004.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5
