CC BY
36© Коллектив авторов, 2013
опыт организации профессиональной уборки лечебно-профилактического учреждения
А.Я. Голышев1, Н.В. Туркина2, А.Ю. Апресян3, С.В. Карузин2
1Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург,
2Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ»,
3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
E-mail: FVSO@MAIL.RU
Указаны подходы к успешному внедрению и применению клининга (профессиональной уборки) в здравоохранении. Даны рекомендации по системному подходу к обучению сотрудников, подбору качественных технологий и эффективных методик уборки.
Ключевые слова: лечебно-профилактические учреждения, внутрибольничная инфекция, клининг, аутсорсинг.
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения всех стран мира. Социально-экономический ущерб от ВБИ огромен. Несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остается одной из наиболее острых, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость.
По данным официальной статистики, в нашей стране ежегодно регистрируется 40-50 тыс. случаев ВБИ; по экспертной оценке, эти инфекции переносят 7-8% пациентов, т.е. более 2 млн человек. По среднестатистическим данным официальной регистрации, в РФ уровень заболеваемости ВБИ составляет 1,9-2,5 случая на 1000 пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Из-за ВБИ длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 20 млн койко-дней. Комплекс профилактических и противоэпидемиологических мероприятий в ЛПУ может быть наиболее эффективным при условии вне-
дрения системы эпидемиологического наблюдения за эпидемическим процессом, обусловленным гнойно-септическими инфекциями, которые вызывают как традиционные возбудители, так и условно-патогенные микроорганизмы.
Одна из важных мер профилактики ВБИ - профессиональная уборка ЛПУ, в данном случае -больниц. В штатном расписании каждого их подразделения существуют должности либо санитарки-уборщицы, либо палатных санитарок, причем число таких должностей рассчитывают, исходя не из количества метров убираемой площади, а из количества коек в отделении. Штат любой больницы всегда характеризовался низкой укомплектованностью данным персоналом, а за последние 15 лет произошло «вымывание» этой специальности вообще - сегодня набрать полностью штат палатных санитарок, санитарок-уборщиц или просто уборщиц практически невозможно. Отчасти причина этого - низкая зарплата.
Помимо основной работы, а именно традиционной уборки ЛПУ с помощью воды, швабры, тряпки и стирального порошка, палатным санитаркам приходится выполнять различные поручения. Фактически на них возлагаются экспедиторские обязанности: отнести историю болезни, отвести или привести пациента, сходить куда-нибудь. По сути дела, санитарки превращаются в «девочек на побегушках». Специального образования для этого не требуется.
Санитарка-уборщица отвечает за уборку коридоров, мест общего пользования, ординаторских, сестринских и других кабинетов. Считается, что ей, как и «простым» санитаркам, не требуется никаких профессиональных знаний, в том числе в области уборки ЛПУ
Уменьшение количества санитарок и санитарок-уборщиц за последние 10 лет привело к тому, что медсестры вынуждены совмещать свои непосредственные профессиональные обязанности с работой санитарок, т.е. в свободное время убирать палаты, коридоры и другие помещения. Вполне понятно, что такой подход вызывает у пациентов отрицательные эмоции:
медсестра моет пол, после этого берет шприц и делает инъекцию. Пока не появились разовые перчатки и требование их использовать, никто не был застрахован от осложнений в виде ВБИ. Совмещение обязанностей медсестры и санитарки-уборщицы особенно рискованно в отделениях хирургии.
Традиционно всегда существовали СанПины, но жестких требований и стандартов по уборке ЛПУ не было: отсутствовала регламентированная технология уборки больницы; не было установлено, как мыть пол - до плинтуса или выше, и на какую высоту моются стены, моются ли дверь, ручки, подоконники, тумбочки, как обрабатываются кровати и т.д. По нашим наблюдениям, медсестра в лучшем случае мыла пол до плинтуса, а в худшем - протирала пол сухой или влажной тряпкой, и то только если у нее было время. Если времени не было, создавалась видимость уборки. И все равно приходилось расходовать средства на доплату медсестре, чтобы она хоть как-то убирала палату - ведь отсутствие уборки или несоблюдение ее технологии способствует появлению и распространению ВБИ.
Даже в современных СанПинах, принятых согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», к сожалению, приведены лишь общие понятия уборки стационара. В п. 11 «Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря» в общем виде раскрываются понятия «Влажная уборка помещений», «Генеральная уборка помещений палатных отделений», «Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, ма-нипуляционных, стерилизационных, и других помещений с асептическим режимом». При этом отсутствуют алгоритмы профессиональной уборки (кли-нинга) разных помещений больницы; указано лишь то, что «уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры) должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ и храниться в выделенном помещении. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря. Стиральные машины для стирки мопов и другой ветоши устанавливаются в местах комплектации уборочных тележек». Таким образом, в России отсутствуют нормативные акты, регламентирующие вопросы стандартизации профессиональной уборки медицинских объектов, понятие стандарта чистоты помещений медицинского назначения, алгоритм контроля качества клининга больницы, стандарты оснащения помещений медицинского назначения с точки зрения их уборки профессиональным инвентарем, вопросы обучения санитарок, старших
и главных медсестер профессиональной уборке больницы. Поэтому на базе Детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова (ДГКБ) и кафедры сестринского дела проводятся обучающие семинары и практические занятия «Профессиональная уборка - клининг в здравоохранении». Программа обучения позволяет слушателям получить необходимые профессиональные знания об организации клининга и системы обращения с отходами классов Б и В с учетом требований к обеспечению санитарно-гигиенического режима, современных технологий профессиональной уборки и дезинфекции. Даются рекомендации по составлению сервис-плана уборки лечебного учреждения, проводятся экономическое обоснование рентабельности и сроков окупаемости современной организации клининга в ЛПУ, расчет необходимого количества уборочного инвентаря, персонала, приводятся рекомендации по хранению, стирке, режимам мытья уборочного инвентаря. Рассматриваются алгоритм выбора химических очистителей, техника и очередность уборки помещений в зависимости от их функционального предназначения, сбора отходов.
Сегодня мы благодарны пациентам, которые начинают требовать применения новых технологий уборки ЛПУ, обеспечения чистоты и гигиены. Персонал осваивает современные технологии организации уборки. Если палата не убрана, это недопустимо.
В фонде оплаты труда (ФОТ) из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) учтена зарплата палатных санитарок, санитарок-уборщиц и уборщиц. Но если раньше их относили к медицинскому персоналу, то после принятия Закона об оплате труда в Санкт-Петербурге (Закон Санкт-Петербурга от 12.10.2005 № 531-74 «Об оплате труда работников государственных учреждений, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга», принят Законодательным собранием СПб 05.10.2005) их считают рабочими, а к медицинскому персоналу относят только врачей и медсестер.
Но если младший персонал - не «медики», возникает вопрос: зачем их содержать за счет ФОТ? ФОТ младшего персонала Детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова составляет порядка 30% всего ФОТ, а укомплектованность младшим персоналом в 2008-2011 г. в среднем составила 15-20%. Мы шли наповоду у персонала, лишь бы он что-то помыл или сделал видимость, что помыл, и платили зачастую неадекватную труду заработную плату. Т.е. человек выходил на 2-3 ч, что-то убирал, а в итоге получал 3 оклада, пусть даже невысоких. Когда мы стали анализировать структуру этих затрат, а также, какие штатные единицы и в каких подразделениях находятся, оказалось, что средства ФОТ распределены неравномерно. В одном отделении 1 сотрудник
получает 6 ставок санитарки, в другом другой человек тоже получает несколько таких ставок, а в 3-м -только 1 ставка или 0,5 ставки санитарки. Т.е. и работников немного, и эффективность низкая.
В 2008 г. инициативной группой ДГКБ №5 под руководством главного врача А.Я. Голышева было предложено перестроить Административно-хозяйственный отдел (АХО) в Центр сервисных услуг (ЦСУ). Нужно было создать не просто хозяйственную службу с другим названием, а придать ей другие роль и значение и начать отрабатывать в рамках ЦСУ новую услугу - уборку ЛПУ (клининг). В то время в штат ЦСУ входили дворники, уборщицы, которые убирали в основном административные помещения больницы. Было важно сконцентрировать финансовые и трудовые ресурсы, что мы и сделали. В новых условиях требовалась работа в течение полного рабочего дня.
Далее перевели в ЦСУ из хирургического корпуса палатных санитарок. Там в 7 отделениях, в которых было предусмотрено 38 ставок санитарок, работали 2 человека! Понятно, что они не могли убирать все, и работать приходилось медсестрам, которые, конечно, не убирали так, как следовало. Было очень сложно сформировать бригаду, которая убирала бы эти 7 отделений. Но, сконцентрировав здесь ресурсы и начав с укомплектованности штатов на 12%, к концу 2009 г. при работе по новой схеме мы получили 20% укомплектованность. Выросла заработная плата, и люди стали приходить.
Если при старой схеме работы зарплата уборщиков составляла порядка 8 000 руб. (исходя из того, что ставка - 4 200 руб.), то в ЦСУ она возросла до 15 000 руб. Но норматив был гораздо выше. Если раньше уборщица создавала видимость уборки, то в ЦСУ осуществлялся жесткий контроль за качеством работы. При концентрации ресурсов в ЦСУ у его руководителя появилась возможность распределять средства с учетом не только выполненной работы, но и качества. При формулировании требований к качеству заимствовали стандарты европейской уборки ЛПУ Следует отметить, что это не все выдержали, часть работников уволилась.
2008-2009 гг. были, пожалуй, самыми сложными для ЦСУ. Во-первых, нововведению сопротивлялись медсестры - они же получали деньги за якобы уборку. Однако по прошествии 3-4 мес их сопротивление сменилось благодарностью, так как их избавили от этой головной боли. Старшие медсестры тоже выиграли, так как при нынешней организации за контроль уборки отвечают не они, а начальник ЦСУ.
В больнице есть помощник эпидемиолога, который 1 раз в месяц обучает особенностям обработки
палат при гепатите, гастроэнтерите, ОРВИ и т.д. Все сотрудники, которые приходят на работу в ЦСУ, первым делом обязательно проходят обучение кли-нингу на курсах с получением соответствующего удостоверения. Технологии уборки больницы непосредственно обучает начальник ЦСУ вместе с сотрудниками кафедры.
Результаты работы по-новому приятно удивили пациентов и их родителей - палаты, наконец-то, стали чистыми. Медицинский персонал тоже доволен: отмыты стены, двери, дверные ручки, окна, подоконники, а также не только полы, но и сантехника.
На первом этапе внедрения современных кли-нинговых технологий не было современных орудий труда, используемых в профессиональной уборке ЛПУ: поломоечных машин, достаточного количества мопов. За прошедшие полтора года приобретено несколько поломоечных машин, современных швабр. Оборудование вначале приобреталось на средства из разных источников: в бюджете больницы есть статья «Дезинфекционные средства и расходные материалы»; часть средств давала предпринимательская деятельность. На деньги от предпринимательской деятельности покупалось оборудование, а расходные материалы - мопы, дезинфекционные средства, салфетки - на бюджетные средства. Сегодня, с внедрением одноканального финансирования, управлять процессом уборки больницы удобнее. Не надо ничего дробить, можно даже перейти к аутсорсингу .
При прежней многоканальной системе финансирования сокращение расхода средств ОМС (часть ФОТ санитарок-уборщиц и подобного персонала) не гарантировало увеличения финансирования из бюджета оплаты труда уборщиков. «Двухканальность» финансирования не позволяла сконцентрировать средства в одном месте. Расчет показал, что при переходе на аутсорсинг в больнице можно сократить порядка 300-350 штатных единиц (в экономической ситуации 2008-2009 гг. это - около 8 млн руб. в год) и увеличить бюджетную часть - все равно физических лиц мало: до появления ЦСУ на 38 ставок приходилось только 2 человека в 1 корпусе и 6 - в другом, итого 8 человек. Но чиновники не смогли этот вопрос решить, и главный врач был вынужден пойти по пути поэтапного перехода к эффективным методам уборки.
Уборочная бригада была создана для того, чтобы отработать правильную технологию организации уборки ЛПУ, и при готовности персонала и оборудования передать функцию уборки сторонней организации.
В основе взаимодействия между системой здравоохранения и клининговыми компаниями должно
* Аутсорсинг - передача традиционных неключевых функций организации другим исполнителям - аутсор-серам, субподрядчикам.
лежать совместное решение всех вопросов. Можно пойти по такому пути: клининговая компания предоставляет персонал, а больница закупает расходные материалы. Другой путь, очень популярный в наши дни, - аутстаффинг: имея свой персонал, можно давать его в «аренду» клининговой компании. Когда чиновники поймут, что одноканальная система финансирования - более гибкая и разумная, можно готовиться к передаче уборки ЛПУ внешней компании. Один из вариантов такой передачи: внешняя компания получает подряд на уборку офисных помещений, коридоров и других немедицинских объектов, а палаты, процедурные, операционные оставляет за собой соответствующий персонал ЛПУ
Варианты могут быть разными, например частичный аутсорсинг. Можно смоделировать 3 варианта аутсорсинга, отбросив старый классический вариант:
• инсорсинг - формирование за счет собственных ресурсов ЦСУ с концентрацией финансовых, трудовых ресурсов, включая оборудование (швабры, дезинфицирующие средства и т.д., разбросанные по отделениям; все оборудование собирается в одном месте);
• частичный аутсорсинг: передача части функций внешней компании; палаты отделения убираются собственными силами, а офисные, административные помещения, коридоры, проходные, холлы - внешней компанией;
• полный аутсорсинг: уборку ЛПУ осуществляет приглашенная клининговая компания.
Полный аутсорсинг следует рассматривать как стратегический, перспективный вариант. В итоге стационар приобретает технологии, персонал; эффективнее используются имеющиеся ресурсы и, что самое главное, - выше качество уборки.
В больнице есть платное отделение на 10 коек, в котором находятся пациенты, госпитализированные по системе добровольного медицинского страхования, или частные больные. Это отделение в 2009 г. было переведено на систему гостиничного обслуживания (ежедневная уборка, смена белья 1 раз в 2 дня, а не 1 раз в 10 дней). Задачи уборщицы здесь -застелить кровать, убрать палату, включая санузел, пополнить запас туалетной бумаги, мыла, шампуня. Уборка этого отделения производится до обхода врача - к 9.30-10.00.
Сегодня наши сотрудники понимают, что, по сути дела, специалист по уборке ЛПУ, прикрепленный к отделению, должен именно так и действовать: застелить кровать и т.д. Конечно же, на это уходит больше времени, но и впечатление совсем другое, создается хорошее настроение, что тоже способствует скорейшему выздоровлению.
Отдельно следует остановиться на вопросе взаимодействия клининговых компаний со стационаром. Главный врач не всегда может разобраться в клинин-говых компаниях, поскольку их много. Например, в 2011 г. в Санкт-Петербурге их работало около 500! По-видимому, чтобы сделать правильный выбор, прежде всего надо учитывать предлагаемую технологию уборки (например, с цветовой маркировкой помещений).
Когда компании обращаются с предложениями о покупке, например, машин для уборки ЛПУ, тоже необходимо обращать внимание не только на технические характеристики, но и на технологию уборки. Важно выбрать строго определенную технологию -наименее затратную и наиболее эффективную с точки зрения организации процесса.
Итак, организация профессиональной уборки ЛПУ сегодня возможна. Для решения задачи организации и внедрения клининга в ЛПУ следует понимать современные требования к уборке в здравоохранении, применять новейшие достижения индустрии клининга и использовать передовой опыт коллег из Европы и России.
Рекомендуемая литература
Голышев А.Я. Свет в конце туннеля. Практика уборки ЛПУ // Профессиональная уборка. - 2008; 3 (26): 38-39.
Гурьянова О.В. Уборка в медучреждениях // Клининг. -2008; 3 (4): 45.
Подготовка законодательных механизмов создания качественной среды обитания человека и развития клининговой деятельности // Профессиональная уборка. Оборудование, материалы, технологии. - 2011; 4 (39).
Подготовка кадров // Профессиональная уборка. Оборудование, материалы, технологии. - 2011; 3 (38).
Профессиональные стандарты в клининге // Профессиональная уборка. Оборудование, материалы, технологии. - 2012; 2 (41).
Руководство по уборке / Тии1а АаКопеп [и др.]. - СПб.: Рагшоэ, 2005. - 232 с.
EXPERIENCE IN ORGANIZING THE PROFESSIONAL CLEANING OF A THERAPEUTIC-AND-PROPHYLACTIC INSTITUTION
A.Ya. Golyshev1, N.V. Turkina2, A.Yu. Apresyan3, S.V. Karuzin2
JN.F. Filatov City Children's Clinical Hospital Five, Saint Petersburg; 2REAVIZ Samara Medical Institute; 3I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg
The paper indicates approaches to successfully introducing and using healthcare cleaning. It gives recommendations for a systems approach to training the staff and for the choice of high-quality technologies and effective cleaning procedures.
Key words: therapeutic-and-prophylactic institution, nosocomial infection, cleaning, outsourcing.
