CC BY
172
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ В РЕСПУБЛИКЕ АФГАНИСТАН
ЛОГВИНЕНКО с.м.
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Резюме. Статья посвящается 20-летию вывода Советских войск из Республики Афганистан. Пребывание Советских войск в Республике Афганистан стало новым этапом развития и приобретения огромного опыта оказания медицинской помощи инфекционным больным и противоэпидемического обеспечения личного состава войск в сложных условиях горно-пустынной местности.
Ключевые слова: военная медицина. инфекционные больные. противоэпидемическое обеспечение личного состава войск.
Abstract. The passage is dedicated to the 20-year anniversary of the withdrawal of the Soviet Army from the Republic of Afghanistan. The presence of Soviet Army there became a new stage of development and gaining great experience in medical emergency to infected patients and in preventing infectious diseases among the troops in the highland deserts.
Key words: military medicine. infectious patients. provision of the
troops.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр. Фрунзе, 27. Витебский государственный медицинский университет. кафедра военной подготовки и экстремальной медицины. тел.23-15-78-Логвиненко С.М.
Исторически инфекционная заболеваемость личного состава во время войн и вооруженных конфликтов существенно влияла на величину и характер санитарных потерь. Армии и болезни шли нога в ногу на
протяжении всей истории военных конфликтов. Смертность от болезней зачастую превышала смертность на поле боя. Тиф. чума. холера и дизентерия. а не генералы. предрешали исход многих военных кампаний. За все годы войны в Республике Афганистан число инфекционных больных в 40-й армии превысило число боевых санитарных потерь в 8 раз. составив 56.8% всех санитарных потерь.
Инфекционные болезни во многом определяли и уровень общей заболеваемости военнослужащих. Структура инфекционной заболеваемости военнослужащих во многом отражала эту патологию среди местного населения. Главной ее компонентой были кишечные инфекции (КИ). вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи (ВГ). тифо-паратифозные инфекции (ТПИ). шигеллезы и другие диарейные болезни не дизентерийной этиологии. малярия. амебиаз. В некоторые годы эти болезни занимали в структуре инфекционной патологии 58-75.4%. В большинстве районов Афганистана. особенно на востоке (провинция Нангархар. Лагман и Кунар). постоянно имелась угроза распространения холеры. Более чем из 80% частных колодцев выделялись холерные вибрионы. в том числе патогенные. В большинстве провинций страны имели место случаи тяжелых инфекционных заболеваний с диареей. рвотой. обезвоживанием и летальными исходами [1].
В системе оказания специализированной медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля ведущее место занимало лечение инфекционных больных. на долю которых приходилось от 45 до 70% от всех санитарных потерь. Вследствие слабой материальной базы военных госпиталей. дислоцированных на территории Афганистана. лечение основной массы инфекционных больных (45-75%) в 1980-1983 гг. было организовано за пределами страны в госпиталях ТуркВО. В 1985 г. в 40-й армии создается мощная госпитальная база для лечения таких больных. состоящая из четырех
инфекционных госпиталей (на 1250 штатных коек) и нескольких инфекционных отделений в трех многопрофильных госпиталях (на 420 коек).
Во всех инфекционных госпиталях были организованы отделения реанимации и интенсивной терапии. операционно-перевязочный блок с врачом-хирургом и операционной медицинской сестрой. В период с июня по декабрь. когда происходило резкое повышение инфекционной заболеваемости. число развернутых коек достигало 6000. Такая коечная емкость инфекционных стационаров армии позволяла обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся в полном объеме. несмотря на 3-4 кратную перегрузку. В октябре 1980 г. создан реабилитационный центр в г. Азаббаше (ТуркВО). а в ноябре 1983г. - в гарнизоне Баграм (Афганистан) [1].
Основными принципами медицинской помощи инфекционным больным были их раннее активное выявление и своевременная госпитализация. разработка и применение новых схем и методов комплексного лечения и интенсивной терапии. реабилитация и диспансеризация переболевших военнослужащих. В ходе войны доля своевременно госпитализированных инфекционных больных увеличилась с 10-15% (1982-1983гг.) до 70% (1984-1989 гг.).
Совершенствование действовавшей в 40-й армии системы оказания медицинской помощи способствовало улучшению исходов инфекционных заболеваний: общая смертность в 1983 - 1988 гг. снизилась в 16 раз. при вирусных гепатитах она уменьшилась в 8 раз. амебиазе - в 5 раз. В 1988 г. уже не было зарегистрировано смертельных исходов при брюшном тифе. малярии. дифтерии. В среднем за годы войны возвращено в строй 99.6% переболевших инфекционными заболеваниями.
Главным критерием эффективности деятельности военномедицинской службы является число раненых и больных. возвращенных
в строй. В Афганистане было возвращено в строй 77.9% раненых. Больше всего было возвращено в строй во втором периоде войны (1985-1988 гг.) - 82.4%. по сравнению с 74.1% за первый период (1980-1984 гг.). У больных по периодам войны эти показатели были следующими: первый -87.2%. второй - 91.4%. в среднем - 89%. Высокий уровень инфекционной заболеваемости личного состава воинских частей. ограниченные возможности изоляторов медицинских пунктов. сложности ранней диагностики болезней. связанные со своеобразием клинических
проявлений инфекционного процесса и частым сочетанием
инфекционных заболеваний (тифо-паратифозные инфекции + малярия. инфекция + обезвоженность организма. инфекция + ранение). отсутствие наземных путей эвакуации в горных регионах. трудности использование для этих целей авиатранспорта в значительной мере затрудняли деятельность медицинской службы. отрицательно сказывались на
эффективности медицинской помощи инфекционным больным [1].
В Республике Афганистан медицинская служба впервые столкнулась с совершенно особой медицинской обстановкой.
характеризовавшейся массовой заболеваемостью личного состава полиинфекцией. До этого. в периоды гражданской и Великой Отечественной войн и в мирное время. военные и гражданские медики имели опыт работы только при эпидемических вспышках какой-либо одной инфекции.
Во время войны в Афганистане в эпидемический период. с июня по декабрь. в большинстве войсковых частей отмечались эпидемические вспышки инфекций одновременно несколькими (3-5) нозологическими формами. Массовая инфекционная заболеваемость обусловила 79-88% трудопотерь от всех заболеваний и ранений.
Основными причинами многих дефектов на догоспитальном этапе являлись недостаточная квалификация войсковых врачей и отсутствие практических навыков ранней диагностики и неотложной помощи при
инфекционных заболеваниях. В целях улучшения организации оказания помощи инфекционным больным внедрялись новые формы и методы активного выявления заболевших: осмотры инфекционистом и врачами частей всего личного состава. вернувшегося с боевых действий. немедленная госпитализация больных и подозрительных на инфекционные заболевания. использование в войсковом звене пробы Розина для выявления желчных пигментов в моче при подозрении на вирусный гепатит. микроскопия «толстой» капли на малярийный плазмодий у всех больных с повышенной температурой тела и др.
Это позволило повысить число своевременно изолированных и госпитализированных больных (в 1986-1988 гг. до 65-70%). Эффективным оказалось создание в отдельных войсковых частях гарнизонных изоляторов на 60-100 коек при медицинских ротах или ОМедБ и расширение объема медицинской помощи инфекционным больным до квалифицированной в случаях вынужденной задержки их эвакуации в инфекционные госпитали.
На основании изучения клинической симптоматики начального периода актуальных нозологических форм в целях улучшения ранней диагностики инфекционных заболеваний с учетом особенностей их течения в условиях Афганистана были составлены диагностические
таблицы. их использование врачами медицинских пунктов способствовало уменьшению числа диагностических ошибок в 2-3 раза. Профессорско-преподавательским составом кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова. разработаны и внедрены в практику комплексные схемы неотложной помощи в войсковых частях при наиболее часто встречавшихся в Афганистане синдромах критических состояний (дегидратационный синдром. инфекционно-токсический шок. инфекционно-токсическая энцефалопатия) и больным в тяжелом состоянии при наиболее актуальных инфекциях (малярия. холера. менингококковая инфекция. дифтерия). Внедрение в практику в
войсковых частях новых методов и организационных форм раннего активного выявления. своевременной диагностики и оказания неотложной помощи инфекционным больным способствовало
уменьшению числа больных. поступавших в госпитали в тяжелом состоянии. например. при брюшном тифе с 1985 по 1988 г. с 20.5% до 3.1% больных.
На качество медицинской помощи инфекционным больным оказывало значительное влияние отсутствие адекватной госпитальной базы на территории Афганистана. Поэтому большая часть больных в 1980-1983 гг. эвакуировалась в госпитали Туркестанского военного округа. тем самым нарушался принцип выноса инфекции за пределы эпидемического очага. К 1986 г. на территории Афганистана была создана мощная. хорошо оснащенная госпитальная база для лечения инфекционных больных. В периоды эпидемического повышения заболеваемости число развернутых коек достигало 6000. Это позволило полностью прекратить эвакуацию инфекционных больных на территорию СССР и обеспечить оказание им медицинской помощи в полном объеме даже в условиях 4-кратной перегрузки.
На госпитальном этапе оказания медицинской помощи решающее значение в улучшении исходов заболеваний имели разработанные и внедренные профессорско-преподавательским составом кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова при активном участии главных инфекционистов 40-й армии новые методы медицинской сортировки. новые схемы комплексного лечения различных нозологических форм и новые организационные принципы интенсивной терапии. При массовом поступлении в госпитали больных из эпидемических очагов полиинфекции особую роль приобретала медицинская сортировка. которая проводилась с учетом степени эпидемической опасности больных. тяжести состояния и течения болезни. нуждаемости в неотложной и интенсивной терапии. На
сортировочной площадке выделялись группы больных по предназначениям: в отделение (блок) интенсивной терапии и реанимации (ОИТР. БИТ) - нуждавшиеся в интенсивной терапии и экстренных оперативных вмешательствах; в боксы диагностического отделения - с неясной клинической картиной; в профильные отделения (для брюшного тифа. вирусного гепатита. кишечных или сочетанных инфекций) и полубоксовое отделение - с воздушно-капельной инфекцией и малярией. В военных инфекционных госпиталях лечебные отделения профилировались не только для каждой отдельной нозологической формы. но и для наиболее массовых инфекций (вирусный гепатит. брюшной тиф) и по степени тяжести заболевания (для тяжелых. среднетяжелых и легких форм).
В профильных отделениях сортировка продолжалась по принципу «пропускной системы» с разделением больных в периодах разгара. реконвалесценции. нуждавшихся в интенсивном наблюдении. а также бактериовыделителей. Для всех потоков и групп больных в приемном. диагностическом. профильных отделениях. а также в ОИТР (БИТ) были составлены рациональные комплексные схемы обследования и лечения.
Разработка и внедрение системы медицинской сортировки при массовом поступлении больных с полиинфекцией в госпитали позволили улучшить организацию диагностических и лечебных мероприятий однородным группам больных. более рационально использовать медицинские силы и средства. улучшить эффективность лечебнодиагностической работы и уменьшить возможность внутригоспитального заражения. В целях улучшения исходов заболеваний потребовалась разработка новых комплексных схем лечения и интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях. а также новых организационных принципов их применения [1].
С учетом развития синдрома изотонической дегидратации. возникавшего у инфекционных больных под влиянием высокой
лихорадки и температуры воздуха и сочетавшегося при кишечных инфекциях с гипертоническим обезвоживанием. составлены эффективные схемы инфузионно-трансфузионной терапии различных инфекционных заболеваний.
Важное значение в этих схемах имело преобладающее использование изотонических кристаллоидных растворов и ограничение коллоидных растворов. приводивших к повышению осмотического давления крови. усилению клеточной дегидратации и сердечной недостаточности. С дезинтоксикационной и заместительной целью потребовалось повышение доз глюкокортикоидов. инсулина. аскорбиновой кислоты. При лечении больных с дефицитом массы тела применялось зондовое энтеральное введение белковых гидролизатов отечественного производства.
Существенное значение для восстановления трудо- и боеспособности переболевших инфекционными заболеваниями имело создание системы реабилитационных мероприятий. которые вначале осуществлялись в центре выздоравливающих на 1500 коек. а затем в филиалах (ротах) центров выздоравливающих при госпиталях. Последняя организационная форма оказалась оптимальной в связи с исключением безвозвратных потерь и материальных затрат на транспортировку выздоравливающих. В результате реабилитации трудопотери у переболевших вирусным гепатитом и брюшным тифом удалось снизить в среднем на 12.6 дня и возвратить в строй 98% реконвалесцентов после этих заболеваний [1].
Новая система оказания медицинской помощи инфекционным больным на догоспитальном и госпитальном этапах включавшая раннее активное выявление. неотложную помощь и своевременную госпитализацию больных. систему медицинской сортировки. новые комплексные схемы лечения и организационные принципы интенсивной терапии. систему реабилитации. способствовала улучшению исходов
инфекционных заболеваний и сокращению сроков восстановления трудо-и боеспособности. Общая летальность при эпидемических инфекционных заболеваниях с 1983 по 1989 г. снизилась в 16 раз (с 0.49% до 0.03%). существенно уменьшилась летальность при всех актуальных инфекциях. например. при вирусном гепатите - в 8 раз (с 0.33% до 0.04%). амебиазе -в 5 раз (с 1.2% до 0.22%). На фоне прогрессивного улучшения исходов заболевания в 1988 г. удалось предотвратить летальные исходы при брюшном тифе (1982 г. - 3.3%). малярии (1983 г. - 0.27%). дифтерии (1985 г. - 2.5%) [1].
Причины и условия высокой инфекционной заболеваемости в большинстве соединений и частей были весьма разнообразными. Использование для питьевых и хозяйственных нужд загрязненной воды рек. арыков. кяризов. употребление овощей. зелени и фруктов. приобретенных у местного населения. поддерживало постоянный занос инфекции в военные городки. а низкий уровень коммунального обустройства способствовал «закреплению» возбудителей инфекций и создавал условия для активной их циркуляции в коллективах.
Наиболее значимым эпидемиологическим фактором. снижающим заболеваемость личного состава. являлось обеспечение. достаточным количеством доброкачественной воды. учитывая одну из главных природных особенностей Афганистана - жаркий климат и горнопустынная местность.
К сожалению. коммунальное обустройство гарнизонов велось недостаточно быстрыми темпами. Так. в 1980 г. обеспечение личного состава водой даже по полевым нормам составило лишь 54.7%. В отдельных гарнизонах воду подвозили из местных водоисточников. имевших признаки фекального загрязнения. Лишь в 1984 г. в большинстве мест была достигнута достаточная водообеспеченность. К исходу 1987 г. дебит артезианских скважин уже двукратно превышал норму водообеспечения.
В то же время в большинстве гарнизонов около половины скважин имели признаки фекального загрязнения воды. а из-за частого выхода из строя глубинных насосов и срывов в энергообеспечении городков наблюдались значительные по времени перебои в подаче воды. Загрязнение воды артезианских скважин обусловливалось проникновение в водоносные горизонты нечистот. чему способствовала повышенная проницаемость грунтов в большинстве гарнизонов. Водонепроницаемые слои здесь залегают на глубине более
100 м. а многие скважины. особенно в первые годы. оборудовались на меньших глубинах. Именно в таких местах отмечались крупные вспышки кишечных инфекций. связанные с попаданием фекалий в водоносные горизонты. Загрязнению водоисточников способствовало также бесконтрольное строительство наружных туалетов поглощающего типа. После наполнения их закапывали без обеззараживания и строили новые. Лишь с 1985 г.. по настоятельному требованию военномедицинской службы. в военных городках началось строительство туалетов с бетонированными выгребами.
Практически за все время войны в Афганистане решалась проблема обеспечения водой мелких групп военнослужащих на сторожевых заставах. Для этой цели использовались в основном открытые водоемы. вода которых без предварительной очистки и обеззараживания была непригодна для питьевых и хозяйственных нужд. Имеющиеся в достаточном количестве технические средства очистки и обеззараживания воды использовались на заставах редко и с серьезными нарушениями технологии. что приводило к возникновению групповых инфекционных заболеваний.
Существенное влияние на распространение кишечных инфекций оказывали многочисленные нарушения санитарно-гигиенических норм и правил при организации питания личного состава. В первые годы пребывания войск в Афганистане приготовление пищи организовывалось
на полевых пунктах питания. где проявлялось отсутствие опыта приготовления пищи в полевых условиях со стороны личного состава продовольственной службы. По мере строительства стационарных столовых питание личного состава стало осуществляться из столовой посуды. Централизованное обеспечение водой и условия для мытья посуды и кухонного инвентаря имелись только в каждой третьей столовой. а местная канализация - в 72%.
Недостатки в организации питания сопровождались загрязнением разделочных столов. кухонного инвентаря и посуды кишечной микрофлорой. Обсемененность кишечной палочкой в разные годы составляла 10-40%. Отсутствия условий для мытья и обеззараживания столовой посуды приводило к росту заболеваемости вирусным гепатитом и дизентерией. По требованию медицинской службы и эпидемическим показаниям в солдатских столовых стали использоваться индивидуальные котелки. с целью разрыва механизма передачи инфекции.
Крайне негативное влияние на санитарно-эпидемическую обстановку оказывало несвоевременное выявление и изоляция инфекционных больных. В отдельные годы первые 3 суток изолировалось не более 55-80%. В условиях низкого санитарногигиенического состояния воинских частей длительное пребывание заболевших в подразделениях. как правило. имело следствием возникновение новых заболеваний. Осложняло эпидемическую обстановку и несвоевременное проведение в эпидемических очагах заключительной дезинфекции. особенно при размещении личного состава в палатках. Отсутствие в подразделениях необходимых условий для соблюдения правил личной гигиены. в частности умывальников. приводило к использованию для умывания и чистки зубов воды из открытых водоемов.
Строительство военных городков не отличалось комплексностью. Особенно отставала прокладка канализационных сетей. которая так и не была завершена в большинстве военных городков. Обычно сточные воды в военных городках собирались в септики и вывозились ассенизационными машинами. Лишь в отдельных гарнизонах они по самотечной канализации выводились за пределы военных городков и сбрасывались в «арыки». реки или на грунт.
Из-за сложностей обстановки мусор и пищевые отходы вывозили на прилагающую к военным городкам территорию. К 1986 г. во многих гарнизонах свалки находились в непосредственной близости от мест размещения личного состава. Это. а также большое количество наружных туалетов поглощающего типа способствовало интенсивному выплоду мух. Существенным фактором. повышавшим восприимчивость личного состава к инфекционным заболеваниям. стал так называемый синдром эколого-эмоционального перенапряжения. приводивший к
иммунодепрессивным состояниям. На этом фоне существенно снижались резистентность организма к возбудителям инфекций и эффективность иммунопр офил актики.
Анализ противоэпидемической работы в Афганистане. в условиях недостаточной обустроенности военных городков в районах с жарким климатом. указывает на возрастание практического значения медицинских мероприятий. направленных на выявление и нейтрализацию источников инфекции. разрыв путей передачи возбудителей и повышение невосприимчивости личного состава к инфекционным заболеваниям. Необходимы дальнейшие научные исследования механизмов развития эпидемического процесса в воинских коллективах. поиск эффективных средств и методов профилактики возникновению и распространению инфекционных заболеваний. Реализованный в 40-й армии комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. связанных с обустройством войск. совершенствованием
функционирования и улучшением санитарного состояния объектов тыла и жизнеобеспечения. в конечном счете. обеспечил вначале стабилизацию. а затем и снижение инфекционной заболеваемости.
Опыт профилактической работы медицинской службы. приобретенный в Афганистане. положен в основу ряда руководящих документов. в том числе и вновь изданного руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил. В Афганистане медицинская служба приобрела огромный опыт борьбы с инфекционными заболеваниями.
Наиболее сложной задачей было проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и состояний. вызываемых специфическими природными факторами данного региона. Опыт оказания медицинской помощи инфекционным больным в Афганистане необходимо использовать всем врачам. врачам-инфекционистам. для оказания медицинской помощи военнослужащим и населению в стационарных и полевых условиях. в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени.
Литература
1. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины: материалы
Всеармейской науч. конф.. Москва. 6-8 апр. 1992 г.
