CC BY
9
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Салимов Ш.Т.1, Абдусаматов Б.З.2, Вахидов А.Ш.2, Умаров К.М.1, Бердиев Э.А.2, Элмурадов Ш.Х.2
Опыт лечения перфораций желудочно-кишечного тракта у новорождённых в Республике Узбекистан
Ташкентская медицинская академия, 100109, Ташкент, Республика Узбекистан;
Республиканский научно-практический центр малоинвазивной и эндовизуальной хирургии детского возраста, 100109, Ташкент, Республика Узбекистан
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА. Представленная на суд читателя работа посвящена «вечной теме» - лечению пациентов с некротизирующим энтероколитом. Авторы предлагают дифференцированную тактику лечения с применением лапароскопии. Современные взгляды на лечение пациентов в хирургической стадии НЭК предусматривают резекцию пораженного сегмента кишки с формированием энтеростомы. Задача - спасти жизнь ребенку. В связи с этим, в работе есть несколько принципиальных моментов, на которых следует заострить внимание.
Первое. Вопрос о формировании первичного анастомоза у детей с критически низкой массой тела весьма дискутабелен. Исходя из общей стратегии лечения, выполнение кишечного анастомоза у нестабильных пациентов, особенно недоношенных, нецелесообразно. Поскольку это удлиняет время операции и увеличивает агрессивность хирургического лечения у пациентов с явлениями шока и полиорганной недостаточности и, соответственно, поддерживает нарушения мезентериального кровотока.
Второе. Применение лапароскопии в лечении НЭК весьма ограничено, поскольку технически крайне сложно, связано с усилением абдоминального компартмент-синдрома и удлиняет время хирургического вмешательства. К тому же лапароскопии ничего не меняет в тактике -все равно пораженный сегмент надо удалять и хирург вынужден выполнить лапаротомию с резекцией пораженного сегмента. Третье. Включение в исследуемую группу детей с изолированными перфорациями желудка методологически не верно. Изолированная перфорация желудка относится к другой нозологической группе - спонтанным перфорациям желудочно-кишечного тракта (spontaneous intestinal perforations (SIP)) и причины возникновения этой патологии отличаются от НЭК.
Таким образом, редколлегия журнала Детская хирургия считает нецелесообразным использование лапароскопии, как и первичного анастомоза при лечении НЭК у недоношенных детей с критически низкой массой тела.К.
РЕЗЮМЕ
Введение. Несмотря на то, что некротический энтероколит является распространённым хирургическим заболеванием у новорождённых, значительного прорыва в лечении этой болезни добиться пока не удалось.
Цель работы - проанализировать результаты оперативного лечения некротического энтероколита хирургической стадии у новорождённых.
Материал и методы. Проведён анализ результатов оперативного лечения 71 новорождённого с диагнозом некротического энтероколита хирургической стадии, поступивших в период с 2015 по 2020 г.
Результаты и обсуждение. Необходимость диагностической лапароскопии возникала в случаях, когда хирургическая стадия болезни не была осложнена пневмоперитонитом. 37 больным была выполнена диагностическая лапароскопия, из них 11 (29,7%) проведена конверсия - лапаротомия. У 26 (70,3%) больных диагностическая лапароскопия была завершена лечебной лапароскопией посредством мини-лапаротомии с видеоассестированием, в том числе 7 (26,9%) больным была ушита перфорация желудка, 8 (30,7%) выполнена резекция некротизированного участка кишки с наложением анастомоза конец в конец, 11 (42,3%%) наложена кишечная стома.
У 45 новорождённых с некротическим энтероколитом хирургической стадии была выполнена традиционная тактика оперативного лечения. 34 (75,5%) был установлен пневмоперитонеум, этим больным с целью декомпрессии выполнен лапаро-центез, 8 (17,7%) при этом умерли. 37 (82,2%) больным выполнена лапаротомия, при этом 5 (11,1%) ушиты перфорации желудка; 32 (71,1%) наложены кишечные стомы. При сравнительной характеристике полученных результатов после лапароскопических операций с видеоассестированием умерли 6 (23,1%) больных, соответственно после традиционных оперативных вмешательств - 64,4%%.
Заключение. По результатам диагностической лапароскопии при хирургической стадии некротического энтероколита можно строить дальнейшую тактику радикального оперативного лечения, возможность трансформации её в лечебную минимизирует интраоперационную травму, что положительно сказывается на послеоперационной выживаемости больных.
Ключевые слова: некротический энтероколит; новорождённые; оперативное лечение; лапароскопия
Для цитирования: Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Умаров К.М., Бердиев Э.А, Элмурадов Ш.Х. Опыт лечения перфораций желудочно-кишечного тракта у новорождённых в Республике Узбекистан. Детская хирургия. 2021; 25(1): 68-73. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73
Для корреспонденции: Абдусаматов Бобир Закирович, доктор мед. наук, директор Республиканского научно-практического центра малоинвазивной и эндовизуальной хирургии детского возраста, 100109, Ташкент, Республика Узбекистан. E-mail: endocentr.uz@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов. Все соавторы внесли равнозначный вклад в исследование и подготовку статьи к публикации. Поступила в редакцию 20 мая 2020 Принята в печать 23 ноября 2020
Salimov Sh.T.1, Abdusamatov B.Z.2, Vakhidov A.Sh.2, Umarov K.M.1, Berdiev E.A.2, Elmuradov Sh.Kh.2
Experience in treating gastrointestinal tract perforations in newborns in the Republic of Uzbekistan
1Tashkent Medical Academy, Tashkent, 100109, Republic of Uzbekistan;
2Republican Scientific and Practical Center of Little-invasive and Endovisual Surgery in Children, Tashkent, 100109, Republic of Uzbekistan
COMMENT OF THE EDITORIAL BOARD. The work presented to readers is devoted to the "eternal topic" - treatment of patients with necrotizing enterocolitis (NEC). The authors propose a differentiated treatment modality using laparoscopy. Modern views on the treatment of patients with NEC at its surgical stage consider the resection of affected intestinal segment with the formation of an enterostomy to be quite a reasonable approach. The goal is to save the child's life. In this regard, the work had several fundamental points that should be focused on.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73
Clinical practice
First. Formation of the primary anastomosis in children with critically low body weight is a highly controversial point. Given the general strategy of treatment, it is not quite right to put intestinal anastomoses in unstable patients, especially in premature ones. Because it prolongs the surgical time and increases surgical aggressiveness in patients with symptoms of shock and multiple organ failure and, accordingly, maintains disorders in the mesenteric blood flow.
Second. The application of laparoscopic technique in NEC treatment is very limited, since it is technically extremely difficult, is associated with the increase of abdominal compartment syndrome and prolongs the time of surgical intervention. In addition, laparoscopy does not change anything in the tactics - anyway, the affected segment must be removed, and the surgeon has to perform laparotomy with the resection of affected segment. Third. The inclusion of children with isolated gastric perforations in the study group is methodologically incorrect. The isolated gastric perforation belongs to another nosological group - spontaneous intestinal perforations (SIP), and causes of this pathology differ from NEC. Thus, the Editorial Board of the journal Detskaya khirurgiya considers it not to be reasonable to use laparoscopy, as well as primary anastomosis in the treatment of NEC in premature infants with critically low body weight.
SUMMARY
Introduction. Despite of the fact that necrotic enterocolitis (NEC) is a common .surgical disease in newborns, a .significant breakthrough in its treatment has not been made yet.
Purpose. To analyze outcomes of surgical treatment at the NEC surgical stage in newborns.
Material and methods. Outcomes after surgical treatment of 71 newborns with necrotic enterocolitis at its surgical stage, who were admitted to the hospital in 2015-2020, have been analyzed.
Results and discussion. Diagnostic laparoscopy (DL) was prescribed if the surgical stage of the disease was not complicated with pneumoperitonitis. 37 patients had DL; of them 11 (29.7%) had conversion to laparotomy. In 26 (70.3%) patients, diagnostic laparoscopy was ended with therapeutic laparoscopy and video-assisted mini-laparotomy; among them there were 7 (26.9%) patients in whom gastric perforation was sutured. Resection of the necrotic part of the intestine with followed end-to-end anastomosis was made in 8 (30.7%) patients; in 11 (42.3%) patients, an intestinal stoma was created. In 45 newborns with the NEC surgical stage, surgeons chose the traditional surgical tactics. 34 (75.5%) patients with diagnosed pneumoperitoneum had laparocentesis to achieve decompression; 8 (17.7%) patients out of them died. 37 (82.2%) patients had laparotomy; in 5 (11.1%) out of them stomach perforations were sutured. In 32 (71.1%) patients, intestinal stomas were created. If to compare the obtained results after video-assisted laparoscopic surgeries, the mortality rate was as follows: 6 (23.1%) patients after laparoscopic interventions and 64.4%% after traditional ones. Conclusion. Diagnostic laparoscopy at the surgical stage of necrotizing enterocolitis allows to select tactics for radical surgical treatment, to transfer surgical treatment into non-surgical one, thus minimizing surgical trauma what impacts positively the postoperative survival of patients.
Keywords: necrotizing enterocolitis; newborns; surgical treatment; laparoscopy
For citation: Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z., Vakhidov A.Sh., Umarov K.M., Berdiev E.A., Elmuradov Sh.Kh. Experience in treating gastrointestinal tract perforations in newborns in the Republic of Uzbekistan. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 68-73. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73
For correspondence: Bobir Z. Abdusamatov, MD, Dr.Sc.(med), Director of the Republican Scientific and Practical Center of Little-invasive and Endovisual Surgery in Children, Tashkent, 100109, Republic of Uzbekistan. E-mail: endocentr.uz@mail.ru Information about the authors: Salimov Sh.T., https://orcid.org/0000-0002-2065-6627;
Abdusamatov B.Z., https://orcid.org/0000-0002-4830-7453; Berdiev E.A., https://orcid.org/0000-0002-3244-6619
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgment. The study had no funding.
Contribution of the authors. All co-authors made an equal contribution to the research and preparation of the article for publication. Received: May 20, 2020 Accepted: November 23, 2020
Введение
В период новорождённое™ некротичекий энтероколит (НЭК) встречается в 2-16% случаев в зависимости от гестационного возраста, около 80% из них приходится на недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У доношенных детей НЭК встречается в 10-25% случаев [1, 2]. Заболеваемость НЭК у новорождённых, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Учитывая неспецифичность и полиморфность признаков НЭК на ранних стадиях заболевания, заподозрить эту патологию и легко, и трудно одновременно [3, 4]. Состояние пациентов с НЭК, находящихся на интенсивном лечении в отделении реанимации, бывает настолько тяжёлым, что вовремя заметить признаки надвигающейся катастрофы со стороны желудочно-кишечного тракта не всегда представляется возможным [5, 6]. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорождённых, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития, и колеблется в пределах от 28 до 54%, а после оперативных вмешательств - от 60 до 75% несмотря на интенсивные совместные усилия неонатологов, детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, а также на внедрение современных технологий выхаживания и лечения новорождённых. Подавляющее большинство этих детей (90%) - недоношенные с массой тела при рожде-
нии менее 1500 г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». Перитонит является наиболее частым (86,5%) его осложнением [7, 8]. В лечение, если выбрана лапаротомия, хирургическая процедура включает варианты резекции с анастомозом или без него, создание наружной кишечной стомы, применение техники «клипирования и опускания». По данным большинства авторов, операцией выбора является резекция некроти-зированного участка кишки с выведением двойной кишечной стомы, а при тотальном поражении толстой кишки - выключение ее путем наложения противоестественного заднего прохода на подвздошную кишку [9, 10].
Цель - проанализировать результаты оперативного лечения некротического энтероколита у новорождённых.
Материал и методы
Проведён анализ результатов лечения 71 новорождённого - 41 (57,7%) мальчик, 30 (42,3%) девочек - с диагнозом НЭК хирургической стадии, поступивших в отделение хирургии новорождённых Республиканского научно-практического центра малоинвазивной и эндовизуальной хирургии детского возраста (Республика Узбекистан) за период с 2015 по 2020 г. В большинстве случаев поводом для перевода новорождённых в наш центр было резкое ухудшение состояния детей: срыгивание и рвота застойным содержимым, часто «кофейной гущей», резкое вздутие,
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73 Клиническая практика
50-1 45-х 40-ЕЁ 35-
R 30 о
& 25
ш
о
* 20
о
5 15
10-| 5 0
46 (64,8%)
12 (16,9%)
13 (18,3%)
II-Б III-A III-Б
Хирургическая стадия НЭК
Рис. 1. Распределение больных по хирургическим стадиям некротического энтероколита
Fig. 1. Distribution of patients by surgical stages of necrotizing enterocolitis.
локальная пастозность, напряжение и болезненность живота, расширение подкожной венозной сети передней брюшной стенки. В ряде случаев наблюдали гиперемию кожи и отёчность в нижних отделах живота и на половых органах, скудный стул с примесью крови либо его отсутствие, выраженные гемодинамические нарушения - централизация кровообращения, дегидратация, инфекционный токсикоз. Возраст детей варьировал от первых часов жизни до 24 сут. В первые 3 сут жизни поступили 16 (22,5%) новорождённых с клинической картиной НЭК, на 5-10-е сутки жизни -34 (47,9%), в более поздние сроки - 21 (29,6%).
44 (61,9%) ребёнка были недоношенными, средний ге-стационный возраст - от 26 до 37 нед (преимущественно 32-36 нед). Родоразрешение с помощью кесарева сечения было у 13 (18,3%) женщин. В анамнезе состояние внутриутробной гипоксии и асфиксии перенесли 65 (91,5%) детей, внутриутробное инфицирование - 62 (87,3%). У 58 (81,7%) новорождённых было перинатальное поражение ЦНС, у 7 (9,8%) - критически низкая масса тела (менее 1000 г). У 13 (18,3%) детей при рождении были проведены реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи и ИВЛ.
Всем детям при поступлении наряду с клинико-био-химическими анализами крови проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорную рентгенографию органов брюшной полости (ОБП).
По результатам клинико-биохимических анализов крови больных был установлен различной степени выраженности ацидоз, лейкопения - у 21 (29,6%) ребёнка, тромбоцитопе-ния - у 40 (56,3%), признаки ДВС-синдрома - у 27 (38%), сепсис - у 50 (70,4%) и олигоанурия - у 61 (85,9%) ребёнка.
Результаты и обсуждение
Как и большинство исследователей, в настоящей работе мы использовали рабочую классификацию M. Bell в модификации M. Walsh и Kliegman (1987), которая позволяет не только своевременно поставить диагноз НЭК, но и определить стадию развития заболевания, в соответствии с которой мы выбирали тактику лечения. II-Б- стадия НЭК была установлена у 12 (16,9%), III-А - у 13 (18,3%) и III-Б - у 46 (64,8%) новорождённых (рис. 1).
Как известно, прогноз лечения НЭК во многом зависит от хирургической стадии заболевания, степени выраженности симптомов и складывается из предоперационной подготовки, оперативной тактики, конкурирующих заболеваний и осложнений основного заболевания на фоне недоношенности и незрелости организма больного в целом.
При поступлении в наш центр все новорождённые с НЭК хирургической стадии были госпитализированы в ОРИТ, где им проводилась интенсивная предоперационная подготовка.
Предоперационная подготовка включала: декомпрессию желудка и толстого кишечника с помощью зондов, подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающих нормальный газообмен, коррекцию гемо-динамических нарушений, стабилизацию артериального давления, коррекцию электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, гиповолемии, восстановления или поддержания диуреза на уровне не менее 1,5-2,0 мл/кг/ч, гемо- и плазмотрансфузии (по показаниям), интравенозное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Критериями стабилизации состояния больного были: восстановление диуреза, появление пульса на периферических артериях, улучшение показателей артериального давления, сатурации ^рО2) не менее 90-94%.
Оперативная тактика лечения у детей с хирургической стадией НЭК была избирательной и планировалась в зависимости от клинической стадии болезни, исхода предоперационной подготовки, результатов диагностической лапароскопии (ДЛ), особенно у больных во 11-Б и Ш-А-стадиях НЭК.
Одним из главных рентгенологических показаний к оперативному лечению при П-Б-стадии НЭК было расширение кишечных петель с множественными горизонтальными уровнями, пневматоз, утолщение кишечной стенки, газ в портальной системе печени, асцит. Во всех 12 (14,1%) случаях НЭК П-Б-стадии оперативному лечению предшествовала ДЛ, по результатам которой строилась дальнейшая хирургическая тактика, но она была успешной не во всех случаях, в 4 (33,3%) из-за технических трудностей была выполнена конверсия.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Первый троакар 3 мм вводили параумбликально. Углекислый газ инсуфлировать начинали под давлением 3-5 мм рт. ст. со скоростью потока 1-2 л/мин при стабильной гемодинамике, затем постепенно давление углекислого газа поднимали до 7-8 мм рт. ст. После введения 3-мм оптики, проводили ревизию брюшной полости (БП). При необходимости вводили дополнительные 3-мм троакары.
Как правило, при эндовизуальной ревизии ОБП, при П-Б-стадии НЭК признаков гангрены кишечника не было, но его состояние было пограничным - присутствовали признаки нарастающего некроза: кишечник местами резко гиперемирован, отсутствует перистальтика. Сосуды брыжейки на соответствующих участках прогрессирующего НЭК, постепенно тромбируются, что усугубляет процесс. В нашем случае при ограниченных участках кишки, подвергшихся необратимым процессам (до 30-40 см), через мини-разрез под контролем оптики мы выводили в рану пораженный участок кишки и после его резекции на уровне здоровой ткани накладывали анастомоз конец в конец. Подобная операция при НЭК П-Б-стадии была успешно выполнена у 5 (41,7%) больных, у 3 (25,0%) - так же через мини-лапаротомный разрез поражённая часть кишечника была выведена в рану, резецирована в пределах здоровой ткани, наложена двойная энтеростома. 4 (33,3%) пациентам из-за обширности зоны поражения, то есть инфильтрации тканей, спаечного процесса, была выполнена кон-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73
Clinical practice
3 (23,1%)
7 (53,8%)
3 (23,1%)
1
■ Резекция - анастамоз конец-в-конец □ Резекция - формирование энтеростомы Н Конверсия - наложение кишечных стом
Рис. 2. Оперативная тактика при НЭК II-Б-стадии у новорождённых.
Fig. 2. The surgical tactics in NEC II-B-stage in newborns.
■ Резекция - анастамоз конец-в-конец □ Резекция - формирование энтеростомы I Конверсия - формирование кишечной стомы
Рис. 3. Оперативная тактика при НЭК Ш-А-стадии у новорождённых.
Fig. 3. The surgical tactics in NEC III-A -stage in newborns.
версия - лапаротомия, резекция пораженной части кишки с наложением кишечной стомы (рис. 2).
В послеоперационный период несостоятельность анастомоза наблюдалась в 1 (8,3%) случае - была выполнена релапаротомия и наложена двуствольная энтеростома. Всего среди больных, оперированных во П-Б-стадии НЭК, в 2 (16,6%) случаях был летальный исход из-за нарастания полиорганной недостаточностью, что было обусловлено нарастающим отёком легких, сердечно-сосудистой, печёночно-почечной недо статочно стью.
Состояние детей Ш-А и Б-стадии НЭК при поступлении в клинику чаще квалифицировалось как крайне тяжёлое. В Ш-А и Б-стадиях болезни длительность доопе-рационной подготовки составляла от 6 до 12 ч с момента поступления ребёнка в стационар (в среднем 8,5 ± 1,2 ч).
Новорождённым, которым на основании клинической симптоматики, данных УЗИ и рентген-исследований органов БП был установлен НЭК Ш-А-стадии (13; 18,3% больных), после интенсивной предоперационной подготовки была выполнена ДЛ.
В 3 (23,1%) случаях на фоне ограниченного перитонита ДЛ завершалась переходом на микро-лапаротомию для выполнения резекции поражённой части кишки с наложением анастомоза конец в конец. В 3 (23,1%) случаях через мини-лапаротомию была наложена двуствольная энте-ростома. В остальных 7 (53,8%) случаях из-за разлитого перитонита и обширности пораженной части кишки была выполнена конверсия - лапаротомия, резекция поражённого участка кишки с выведением двойной стомы (рис. 3).
В ранний послеоперационный период из-за нарастающей полиорганной недостаточности летальность была отмечена в 4 (30,8%) случаях.
Таким образом, во П-Б и Ш-А-стадиях НЭК было выполнено всего 25 диагностических лапароскопий, которые в 14 (56%) случаях завершились лечебной лапароскопией через мини-лапаротомию, в 11 (44%) была выполнена конверсия - лапаротомия, резекция поражённой части кишки с выведением кишечной стомы.
У 46 (64,8%) новорождённых Ш-Б-стадии НЭК при поступлении объективно были выявлены следующие клинические признаки: кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Из-за вздутия живота и высокого стояния купола диафрагмы дыхание учащённое, поверхностное.
Сердечные тоны приглушены, тахи- или брадикардия. У 28 (60,9%) детей в нижних отделах кожи живота и половых органов отмечалась гиперемия и отечность. Живот вздут, резко увеличен в объеме, отмечалась выраженная подкожная венозный сеть передней брюшной стенки, при пальпации резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, перистальтика кишечника не выслушивалась. У 34 (72,3%) перкуторно над печенью отмечался коробочный звук - симптом исчезновения печёночной тупости. По желудочному зонду выделялось застойное содержимое, стул и газы не отходили, часто из прямой кишки выделялась кровь. На обзорной рентгенограмме ОБП: пневматоз кишечника, симптомы пнев-моперитонеума - свободный газ под куполом диафрагмы (в 34-72,3% случаях), асцит, газ в портальной системе, статичная петля кишки с уровнями (чаши Клойбера), затемнение в нижних отделах БП, что свидетельствовало о скоплении свободной жидкости в большом количестве, был установлен перитонит, непроходимость кишечника.
У 12 (26,1%) больных с НЭК Ш-Б-стадией при поступлении общие и локальные клинические признаки соответствовали признакам разлитого перитонита. По данным рентген и УЗ-исследований, визуализировались расширенные кишечные петли с множественными горизонтальными уровнями, пневматоз кишечника, в малом тазу определялось скопление свободной жидкости. Впоследствии ДЛ позволила определить, что в 7 (15,2%) случаях причиной перитонита была прикрытая перфорация желудка, которую удалось ушить лапароскопически через мини-лапаротомию с видеоассестированием.
В 5 (10,8%) случаях ДЛ позволила установить, что причиной перитонита была прикрытая перфорация подвздошной кишки. После санации и ревизии БП был выявлен протяжённый некроз стенки кишки, в связи с чем была выполнена мини-лапаротомия в правой подвздошной области. В операционную рану выведена поражённая часть кишки, некротически измененная часть резецирована на границе с жизнеспособной частью, затем операция завершилась формированием кишечной энтеростомы.
Больным с Ш-Б-стадией НЭК с пневмоперитонеумом (34-47,9% детей) с целью декомпрессии БП экстренно был выполнен лапароцентез и дренирование БП. При этом под давлением выходил воздух, затем отходила чаще
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73 Клиническая практика
Таблица 1 / Table 1 Результаты диагностических лапароскопий в хирургической стадии некротического энтероколита у новорождённых (n = 26)
Outcomes after diagnostic laparoscopes at the NEC surgical stage in newborns (n = 26)
Клиническая стадия НЭК Мини-лапаротомия с видеоассестированием: Число больных, n = 26
резекция кишки, анастомоз конец в конец, n = 8 ушивание перфорации желудка, n = 7 наложение кишечной стомы, n = 11
II-Б 5 (1) - 3 8 (1)
III-А 3 (1) - 3 6 (1)
III-Б - 7 (2) 5 (2) 12 (4)
Всего:
абс. 8 (2) 7 (2) 11 (2) 26 (6)
% 30,8 (7,7) 26,9 (7,7) 42,3 (7,7) 100 (23,1)
Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках указаны летальные исходы после оперативных вмешательств.
Таблица 2 / Table 2 Результаты лапаротомий в хирургической стадии НЭК у новорождённых (n = 45)
Outcomes after laparotomies at the NEC surgical stage in newborns (n = 45)
Клиническая стадия НЭК Летальность без радикальной операции Ушивание перфорации желудка, n = 5 Наложение кишечной стомы, n = 32 Число больных, n = 45
II-Б - - 4 (1) 4 (1)
III-А - - 7 (3) 7 (3)
III-Б 8 5 (1) 21 (16) 34 (25)
Всего:
абс. 8 5 (1) 32 (20) 45 (29)
% 17,8 11,1(2,2) 71,1 (44,4) 100 (64,4)
кровянистая или мутно-коричневая, зеленоватая жидкость. Одновременно проводилась интенсивная предоперационная подготовка. В 8 (17,4%) случаях, несмотря на проведённый лапароцентез и декомпрессию БП, полиорганная недостаточность прогрессивно нарастала, вследствие чего эти новорождённые умерли.
После стабилизации общего состояния остальным 26 (52,2%) больным Ш-Б-стадии, которым был выполнен лапароцентез, выполнена лапаротомия, и дальнейшая оперативная тактика зависела от результатов ревизии ОБП. В 5 (10,8%) случаях установлена перфорация желудка, которая была ушита. У 21 (44,6%) больного операция завершились резекцией некротически изменённых участков кишки и наложением кишечной стомы. Общая летальность Ш-Б-стадии НЭК составила 29 (63%) случаев.
В хирургической стадии НЭК у новорожденных было выполнено 37 ДЛ, 26 (70,3%) из которых завершились мини-лапаротомией в том числе; у 8 (30,7%) больных резекцией кишки с анастамозом конец в конец, у 7 (26,9%) -ушиванием перфорации желудка, а остальным 11 (43,2%) больным были наложены различные стомы (табл. 1).
Как видно из табл. 1, летальность хирургической стадии НЭК вследствие лапароскопических вмешательств с мини-лапаротомией и выполненных операций с видиоас-сестированием составляла 23,1%, что значительно меньше, чем после традиционных лапаротомий (табл. 2).
Для большей объективизации полученных результатов оперативного лечения в сравниваемых группах необходимо отметить, что ДЛ мы проводили у детей с массой тела
Таблица 3 / Table 3 Поражённый орган у новорождённых при некротическом энтероколите хирургической стадии
A diseased organ in newborns with the NEC surgical stage
Поражённый орган Тип операции Всего
традиционная открытая диагностическая лапароскопия абс. %
Желудок 5 7 12 16,9
Тощая кишка 8 5 13 18,3
Подвздошная кишка 19 12 31 43,7
Толстая кишка 13 2 15 21,1
Итого, абс. (%) 45 (64,4) 26 (36,6) 71 100
не менее 1500 г, в большинстве случаев это были больные с П-Б и Ш-А-стадиями болезни, поэтому такая большая разница между показателями летальности в сравниваемых группах не совсем объективна и требует дальнейших исследований.
Вместе с тем преимущества эндовизуальных вмешательств несомненны - широкий обзор состояния ОБП для определения тактики и объёма предстоящего оперативного вмешательства, минимизация оперативной травмы, практическая сохранность целостности передней брюшной стенки (что исключает такие осложнения как эвентрация кишечных петель, образование вентральных грыж, минимизирует инфицирование послеоперационной раны и др.). Не менее важно и сокращение длительности операции, которое, несомненно, благоприятно сказывается на исходе хирургического лечения, оно в свою очередь способствует сокращению нежелательных осложнений, и летальности (до 23,1%).
По анализу оперированных пациентов и результатам аутопсии выяснилось, что наиболее часто при НЭК поражалась: подвздошная кишка у 31 (43,7%) больного, тощая кишка у 13 (18,3%), желудок у 12 (16,9%), у 15 (21,1%) детей была поражена толстая кишка (табл. 3).
В послеоперационном периоде всем детям проводилась инфузионная поддержка, коррелировался эксикоз и электролитные нарушения. Энтеральное кормление начинали через 3-5 сут после операции, когда у ребёнка восстанавливалась перистальтика и пассаж по кишечнику, купировалось вздутие живота, появлялась стойкая тенденция к улучшению и нормализации лабораторных показателей, УЗИ и рентгенологических данных. Но эти сроки абсолютно индивидуальны для каждого больного ребёнка.
Все 32 (45,1%) новорождённых с хирургической стадией НЭК, после оперативного купирования основных симптомов болезни были переведены в отделение патологии новорождённых для дальнейшего лечения и реабилитации.
Рекомендации по срокам закрытия кишечной стомы даются строго индивидуально, в зависимости от многих объективных и субъективных факторов.
Общая летальность составила 39 (54,9%) из 71 больного, в том числе среди больных НЭК П-Б-стадии - 2 (16,6%) из 12, Ш-А-стадии - 4 (30,8%) из 13, и 3-Б-стадии -29 (63%) из 46 (рис. 4). Считаем, что в случае исключения ДЛ и операций, выполненных посредством видеооптики этот показатель летальности был бы выше.
Как видно из рис. 4, чем тяжелее клиническая стадия болезни, тем выше летальность. Необходимо отметить, что в ряде случаев летальность была обусловлена не только поздней диагностикой и хирургическими осложнениями, но и интеркурентными, сопутствующими
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-68-73
Clinical practice
Хирургическая стадия НЭК:
■ ll-Б
■ lll-A
■ 111-Е.
Рис. 4. Летальность после оперативного лечения новорождённых в зависимости от хирургической стадии НЭК. Fig. 4. Mortality rate after surgical treatment of newborns depending on the NEC surgical stage.
патологиями, аномалиями развития, осложняющими течение основного заболевания, обусловливающие фатальное нарастание полиорганной недостаточности с неблагоприятным исходом в независимости от предпринятой оперативной тактики.
Как показали результаты оперативного лечения в сравниваемых группах, минимизация операционной травмы и эндовизуализация состояния ОБП при НЭК хирургической стадии у новорождённых относительно положительно сказывается на результатах оперативного лечения.
Выводы
1. При хирургической стадии НЭК у новорождённых, особенно П-Б-стадии, диагностическая лапароскопия по возможности и показаниям должна предшествовать радикальной операции.
2. По результатам диагностической лапароскопии можно строить дальнейшую тактику предстоящего радикального оперативного лечения.
3. Возможности трансформации диагностической лапароскопии в лечебную через мини-лапаротомию минимизируют интраоперационную травму, что сказывается на послеоперационной выживаемости больных с некротическим энтероколитом в хирургической стадии.
4. Операцией выбора у больных с НЭК хирургической стадии, осложнившейся гнойным и/или каловым перитонитом, является экономная резекция поражённых некрозом отделов кишечника с наложением кишечной стомы.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 2, 9, 10 см. в REFERENCES)
3. Караваева С.А. Диагностика и особенности клинического течения некротического энтероколита у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002; (4): 41-4.
4. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Коальков К.А., Чубко Д.М., Баради-ева П.Ж., Тимофеева А.Д. и соавт. Некротизирующий энтероколит у новорожденных. Новые взгляды и тенденции. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 188-93.
5. Поддубный И.В., Харламов С.Ю. Красовская Т.В, Голоденко Н.В., Кучеров Ю.И., Романова Л.А. Консервативное лечение инфильтрата брюшной полости на фоне язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Детская хирургия. 1999; (4): 45-7.
6. Красовская Т.В, Новожилов В.А., Ионушене С.В., Кикина Е.И. Хирургические осложнения некротического энтероколита у новорождённых детей. Патогенетическое обоснование путей профилактики. Детская хирургия. 2004; (2): 15-9.
7. Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г. Эндохирургические операции у новорожденных. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2015: 344.
8. Чевжик В.П., Черпалюк Е.А. Язвенно-некротический энтероколит при многоплодной беременности. Детская хирургия. 2004; (6): 52-2.
REFERENCES
1. Hashem R.H., Mansi Y.A., Almasah N.S., Abdelghaffar S. Doppler ultrasound assessment of the splanchnic circulation in preterms with neonatal sepsis at risk for necrotizing enterocolitis. J Ultrasound. 2017. Mar; 20(1): 59-67.
2. Janssen Lok M., et al. Value of abdominal ultrasound in management of necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2018 Jun; 34(6): 589-612.
3. Karavaeva S.A. Diagnosis and clinical features of necrotic enterocolitis in children. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2002; (4): 41-4. (in Russian)
4. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Koal'kov K.A., Chubko D.M., Bara-dieva P.Zh., Timofeeva A.D., et.al. Necrotizing enterocolitis in newborns. New views and trends. Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (4): 188-93. (in Russian)
5. Poddubnyy I.V., KharlamovS.Yu. Krasovskaya T.V, Golodenko N.V., KucherovYu.I., Romanova L.A. Conservative treatment of abdominal infiltrate on the background of ulcerative necrotic enterocolitis in newborns. Detskaya khirurgiya. 1999; (4): 45-7. (in Russian)
6. Krasovskaya T.V., Novozhilov V.A., Ionushene S.V., Kikina E.I. Surgical complications of necrotic enterocolitis in newborns; pathogenetic substantiation of prevention methods. Detskaya khirurgiya. 2004; (2): 15-9. (in Russian)
7. Razumovskiy A.Yu., Mokrushina O.G. Endosurgical operations in newborns [Endokhirurgicheskie operatsii u novopozhdennykh]. Moscow: Limited liability company «Izdatel'stvo "Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo"». 2015: 344. (in Russian)
8. Chevzhik, V.P., Cherpalyuk E.A. Ulcerative necrotic enterocolitis in multiple pregnancy. Detskaya khirurgiya. 2004; (6): 52-2. (in Russian)
9. Hall N.J., Eaton S., Pierro A. Royal Australasia of Surgeons. Guest. Lecture. Necrotizingenterocolitis: prevention, treatment, and outcome. J Pediatr Surg. 2013; 48: 2359-67.
10. Chandler J.C., Hebra A. Necrotizing enterocolitis in infants with very low birth. Semin pediatr. surg. 2000; 9(2): 63-72.
